13

Одесский национальный медицинский университет кафедра Травматологии и Ортопедии

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИЗУЧЕНИЮ ТЕМЫ:

«Травматический шок. Синдром длительного сдавления»

(для студентов V курса медицинских факультетов)

УТВЕРЖДЕНО

на методическом совещании кафедры

«____» _______________ 201_ г.

Протокол №______

Заведующий кафедрой

д.мед.н., профессор __________ Сухин Ю.В.

Одесса Травматический шок

Делорез писал: "шок - легче распознать и описать, чем дать ему определение". Систематизируя всё разнообразие типов шока можно выделить следующие этиопатогенетические группы:

• Аллергический шок

• Анафилактический шок

• Геморрагический шок

• Кардиогенный шок

• Септический шок

• Травматический шок

Мы остановимся на рассмотрении этиологии и патогенеза травматического шока. Существовало множество теорий, объясняющих феноменологию шока. Почти все эти теории оставили хотя бы по одному патофизиологическому звену, которые со временем были проверены на практике и включаются в общую схему современного понимания шока. Если отказаться от подробностей и изучить как изменялось понятие о шоке с точки зрения крупных теорий можно различить несколько этапов.

Современный этап отмечается тенденцией вводить в изучение шока наряду с существующими представлениями, элементов кибернетики, в частности самоуправления эндокринной системой и системой внутриклеточного обмена, т.е. развития так называемой "шоковой клетки". Таким образом, сложилось современное "нейро-эндокринно-сосудисто-метаболическое" представление о патофизиологии шока. Согласно этого представления можно привести следующее определение шока.

Шок – это симптомокомплекс нарушений важнейших функций организма, возникающих в результате несоответствия низкого тканевого кровотока метаболическим потребностям тканей.

Для оценки степени тяжести шока в обычной клинической практике используются такие показатели, как максимальное артериальное давление, частота пульса, величина центрального венозного давления и почасовой диурез. Причем целесообразно усвоить понятие критическое артериальное давление. Это давление, при котором почки перестают выделять мочу. Вот почему пострадавшему, у которого возможен шок, хирург непременно должен катетеризировать мочевой пузырь. Если после выведения остаточной мочи она больше не вытекает по катетеру, значит, максимальное артериальное давление ниже критического, а если моча выделяется, то артериальное давление выше критического. Пользоваться понятием критическое артериальное давление целесообразно потому, что для каждого человека есть свой критический уровень артериального давления. У людей пожилого возраста и гипертоников критическое артериальное давление выше, чем у молодых и гипотоников.

Классическая патофизиология и общие хирурги различают две фазы течения травматического шока - фазу возбуждения (эректильную) и торпидную фазу. В первой фазе - эректильной - больной возбужден, эйфоричен, дыхание и пульс учащены, артериальное давление нормальное или даже повышено. В торпидной фазе он безучастен, заторможен, кожа бледная, может быть покрыта холодным потом; пульс учащен, артериальное давление снижено или не определяется. Степени тяжести торпидной фазы шока:

1 степень - легкий шок. Состояние больного средней степени тяжести, он слегка заторможен. Пульс учащен, но не более 100 в минуту, артериальное давление не ниже 100 мм рт. ст., почки выделяют мочу (она течет по катетеру, введенному в мочевой пузырь).

2 степень - шок средней степени тяжести. Состояние больного тяжелое, он заторможен. Пульс в пределах 100-120 в минуту, максимальное артериальное давление ниже 100 мм рт. ст., но больше критического (почки продолжают фильтровать мочу, хотя ее меньше, чем должно быть - менее 5- мл в час).

3 степень - тяжелый шок. Состояние больного крайне тяжелое. Он безучастен, не реагирует на прикосновения, изменение положения поврежденной конечности. Кожа бледная, холодная на ощупь, периферические вены запавшие. Артериальное давление определяется, но ниже критического уровня. Почки не выделяют мочу - анурия. Пульс чаще 120 в минуту.

4 степень - терминальный шок. Состояние больного терминальное, артериальное давление и пульс на конечностях не определяются, почки не выделяют мочу - анурия. Терминальный шок переходит в агонию, Она характеризуется нарушением ритма дыхания. Затем наступает клиническая смерть - с момента последнего вдоха (сердцебиения еще могут быть).

Следует отметить, что легкий шок не имеет четких объективных критериев. Показатели частоты пульса и максимального артериального давления не надежны, из-за централизации кровообращения они могут оставаться на обычных для больного цифрах. Если больной гипертоник, то его пониженное давление (скажем, 110-130 мм рт. ст.) хирургом оценивается как "нормальное". Некоторые травматологи и хирурги в таких случаях не диагностируют у пострадавших легкий шок и не проводят необходимую инфузионную терапию. Они могут принять необоснованное решение о допустимости транспортировки такого пострадавшего на этап специализированной помощи.

На основании большого клинического опыта мы считаем оправданным принять как аксиому, что при обычных цифрах артериального давления и пульса диагноз легкого шока непременно надо выставлять при любой политравме (множественные переломы или сочетанное повреждение), при возможной большой кровопотере (например, перелом заднего полукольца таза), при переломе бедренной кости, при вертельном переломе бедренной кости у пожилых и стариков, при переломе костей голени, если пострадавший доставлен без иммобилизации.

Мы также считаем, что нецелесообразно 1 степень торпидной фазы шока называть "легким шоком". Понятие "легкий шок" не мобилизует хирурга на строгую необходимость противошоковой инфузионной терапии. Поэтому необходимо торпидную стадию шока разделить на две фазы - фазу скрытой декомпенсации (синоним легкого шока), когда пульс и артериальное давление остаются в обычных пределах (декомпенсация тканевого кровообращения за счет спазма артериол и прекапиллярных сфинктеров есть, но мы ее пока обычными клиническими исследованиями определить не можем), и фазу явной декомпенсации, когда артериальное давление начинает падать ниже 100 мм рт. ст. В этой фазе надо различать шок средней степени тяжести - пульс чаще 100, но реже 120, артериальное давление меньше 100 мм рт. ст., но не больше критического, почки фильтруют мочу, и она вытекает по катетеру, введенному в мочевой пузырь; шок тяжелый - пульс чаще 120, артериальное давление ниже критического, почки не фильтруют мочу, и она не вытекает по катетеру, введенному в мочевой пузырь; шок терминальный - пульс и артериальное давление на периферии не определяются.

В.Ф. Пожарский (1989) также выделял понятие "скрытый шок". Опасность скрытого шока зависит не только от дефицита ОЦК и уровня гемодилюции, но в значительной степени - и от индивидуальных компенсаторных свойств сердечно-сосудистой системы больного. Поэтому обычные клинические тесты не дают полной информации о степени опасности скрытого шока. Для его выявления и количественного анализа он рекомендовал использовать тест со жгутом по Швальману. На правой руке измеряют артериальное давление и частоту пульса. Затем как можно выше на оба бедра накладывают манжеты аппарата для измерения артериального давления и в них нагнетают воздух до тех пор, пока давление не превысит на 10 мм рт. ст. диагностическое. Создается венозный застой (в каждой ноге от 400 до 700 мл), который имитирует внутреннее кровотечение. Здоровый человек переносит это без особых проявлений, но на фоне скрытого шока эта проба приводит к снижению артериального давления и учащению пульса. В.Ф. Пожарский накладывал манжету лишь на одно бедро, но перекрывал венозный отток на 40 минут.

Проба со жгутом является простым и ценным дополнительным методом исследования для определения фазы скрытой декомпенсации и временных границ операционного риска. Последовательность диагностики повреждений у больного в состоянии шока: оценка качества дыхания и проходимости дыхательных путей, наличие и качество пульса, оценка сознания, измерение артериального давления, диагностика наружного и внутреннего кровотечения, катетеризация мочевого пузыря (выделяют ли почки мочу?).

Прогноз при шоке. Легкий шок (фаза скрытой декомпенсации) - нужна терапия, возможно самоизлечение. Шок средней степени тяжести - необходима срочная инфузионная терапия. Шок тяжелый - необходима интенсивная терапия. Шок терминальный - нужна реанимация.

Пострадавший в состоянии травматического шока нетранспортабелен. Операция ему выполняется только по жизненным показаниям - остановка наружного или внутреннего кровотечения; трахеотомия при механической обструкции дыхательных путей. Лапаротомия при повреждении полых органов и кровотечении в живот; торакотомия при тампонаде сердца, внутриплевральном кровотечении или напряженном пневмотораксе, не устраняемом пункциями и торакоцентезом; трепанация черепа при сдавлении мозга; операция по поводу повреждения мочевого пузыря и уретры; операции по поводу повреждения магистральных сосудов (не сопровождающихся кровопотерей); первичная хирургическая обработка ран и открытых переломов; вправление вывихов, наложение скелетного вытяжения или аппаратов внешней фиксации для временной лечебной иммобилизации закрытых переломов выполняются после инфузионной терапии шока и обезболивания. Необходимо добиться стабилизации показателей центральной гемодинамики - пульс до 100 в минуту, артериальное давление больше 100 мм рт. ст., диурез более 50 мл в минуту.

Операции по поводу закрытых изолированных и множественных переломов - остеосинтез внутренний и наружный, наложение скелетного вытяжения при политравме, сопровождавшейся тяжелым шоком, по нашему убеждению, должны выполняться лишь после полноценной по объему и продолжительности противошоковой терапии и детального обследования на скрытое повреждение (например, ушиб сердца), возможные ранние осложнения шока (анурия, жировая эмболия) и сопутствующие заболевания, которые могут быть причиной осложнений при проведении обезболивания и операции.

Следует подчеркнуть, что выведение из шока не ограничивается несколькими часами. Даже после стабилизации пульса, артериального давления и диуреза противошоковая инфузионная терапия должна быть продолжена в последующие дни: при легком шоке - 3 дня, шоке средней степени тяжести - 6-7 дней, тяжелом шоке - 1-12 дней.