22. Острый панкреатит. Этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение.

ПАНКРЕАТИТ ОСТРЫЙ — заболевание, в основе которого лежит аутолиз (самопереваривание) поджелудочной железы, обусловленный активацией ее ферментов-. Причина: нарушение оттока секрета и повышение давления в протоках поджелудочной железы. Примерно у ?/з больных (преимущественно: женщин) причина панкреатита — заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей. У мужчин основная причина — алкоголизм (стимуляция железы при нарушении оттока секрета за счет отека фатерова соска).

Классификация. По характеру изменений в поджелудочной железе выде­ляют: 1) отечный или интерстициальный панкреатит; 2) жировой панкреонекроз и 3) геморрагический панкреонекроз.

Отечная или абортивная форма панкреатита развивается на фоне незна­чительного, микроскопического повреждения клеток поджелудочной желе­зы. Фаза отека может в течение 1—2 дней превратиться в фазу некроза. При прогрессирующем панкреатите развивается жировой панкреонекроз, кото­рый по мере развития кровоизлияний превращается в геморрагический с образованием обширного отека в забрюшинной клетчатке и появлением ге­моррагического выпота в брюшной полости (панкреатогенный асептиче­ский перитонит). В ряде случаев наблюдаются смешанные формы панкретита: геморрагический панкреатит с очагами жирового некроза и жиро­вой панкреонекроз с кровоизлия­ниями (рис. 14.2).

В зависимости от распростра­ненности процесса различают оча­говый, субототальный и тотальный панкреонекроз.

По клиническому течению выде­ляют абортивное и прогрессирую­щее течение болезни.

По фазам те­чения тяжелых форм острого панкреатита выделяют период гемодинамических нарушений — панкреатогенного шока, функциональной недостаточности (дисфункции) внутренних органов и период гнойных осложнений, наступающий через10—15 дней.

Клиническая картина. После погрешности в диете появляется интенсивная тупая распирающая боль в эпигастрии. Интенсивность боли иногда столь велика, что больные теряют сознание. Боль может локализоваться в эпигастрии, правом и левом подреберьях, чаще носит опоясывающий характер. Рвота повторная, неукротимая, не приносит облегчения. Больные нередко лежат с приведенными к животу, ногами, кожа и слизистые оболочки бледные, возможен цианоз -(генерализованное воздействие кини-нов). Кожа и видимые слизистые оболочки могут быть иктерич ными за счет сдавления общего желчного протока отечной головкой поджелудочной железы или возникновения печеночной недостаточности. При осмотре живота — некоторое вздутие, при пальпации— болезненность в эпигастрии, по ходу поджелудочной железы, ригидность мышц в этой области. Болезненность в левом ре-берно-диафрагмальном углу (симптом Мейо — Робсона). При аускультации'— ослабление перистальтики.

При деструктивном панкреатите иногда отмечается цианоз в области пупка и боковой стенки живота (симптомы Каллена и Грея Тернера) за счет воздействия кининов на периферические сосуды. В крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, сгущение крови (высокий гематокрит). Повышение амилазы крови и диастазы мочи (при панкреонекрозе содержание этих ферментов может быть даже ниже нормы). Рентгенологически — выпот в левой плевральной полости, высокое стояние левого купола диафрагмы, явления паралитической кишечной непроходимости.

Лечение ОП. С самого начала проводят комплексную терапию: борьбу с болью, ферментной токсемией, коррекцию гидроионных расстройств, кислотно-щелочного состояния. Для борьбы с ферментной токсемией используют: 1) угнетение внешнесекреторной функции железы путем аспирации желудочного содержимого и промывания желудка холодным содовым раствором, атропинизации (осторожно, у больных алкоголизмом возможны психозы), внутрижелудочной гипотермии;

2) введение спазмолитиков, обеспечивающее эвакуацию ферментов естественным путем; 3) выведение попавших в кровеносное русло ферментов: форсированный диурез, лимфосорбция, плазмаферез; 4) инактивацию ферментов ингибиторами протеаз (контрикал, тразилол и др. ), однако они активны только в первые часы заболевания; необходимо введение очень больших доз, при возникновении некроза ткани железы использование их бессмыленно.

Для профилактики и лечения вторичных воспалительных изменений назначают антибиотики широкого спектра действия.

Хирургическое лечение показано: при сочетании панкреатита с острым деструктивным холециститом, при панкреатогенном перитоните и невозможности лапароскопического дренирования брюшной полости, при осложнениях острого панкреатита (абсцесс сальниковой сумки, забрюшинная флегмона).