19.Гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь. Классификация, клиническое течение, диагностика, лечение.

Заболевание обусловлено часто повторяющимся забросом желудочного содержимого в дистальную часть пищевода вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. Продолжительное воздействие на слизи­стую оболочку пищевода агрессивного желудочного сока, желчи, панкреа­тического сока приводит к воспалению, появлению язв, при рубцевании ко­торых образуется доброкачественная стриктура. Течение заболевания подострое или хроническое. Рефлюкс-эзофагит наиболее часто наблюдается у детей раннего грудного возраста.

Этиология и патогенез. Причиной рефлюкс-эзофагита является наруше­ние замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера и как след­ствие желудочно-пищеводный рефлюкс. Пептический эзофагит часто воз­никает при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, при язвенной бо­лезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазме, пилородуоде-нальном стенозе, холецистите, ожирении, после различных оперативных вмешательств (резекция желудка, эзофагогастростомия, гастрэктомия и др.).

Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят изжога, ощуще­ние жжения за грудиной, которые возникают или усиливаются при наклоне туловища вперед (происходит забрасывание желудочного сока в рот), боль вследствие воздействия на воспаленную слизистую оболочку пищевода же­лудочного сока и желчи, отрыжка. С течением времени появляется дисфагия, которая вначале обусловле­на функциональными нарушениями, а затем воспалением слизистой обо­лочки, пептической язвой или Рубцовыми изменениями в пищеводе.

Если заболевание возникает на фоне язвенной болезни, грыжи пищевод­ного отверстия диафрагмы и т. д., то в клинической картине могут превали­ровать симптомы основного заболевания.

Осложнениями эзофагита являются кровотечение, чаще скрытое, аспирационная, рецидивирующая пневмония, рубцовые изменения в пищево­де — стриктура его и укорочение.

Рентгенологическое исследование (особенно в положении Тренделенбурга — лежа на спине с приподнятым ножным концом) позволяет обнару­жить желудочно-пищеводный рефлюкс, симптомы эзофагита. Ценную ин­формацию дает внутрипищеводная рН-метрия в течение 24 ч. Снижение рН в нижнем отделе пищевода до 4,0 и ниже указывает на наличие желудочно-пищеводного рефлюкса. Сцинтиграфия пищевода с "Тс и подсчетом сигна­лов изотопной метки над пищеводом после введения препарата в желудок с высокой достоверностью выявляет рефлюкс желудочного содержимого.

Лечение. Первостепенным мероприятием является лечение основного за­болевания, создающего условия для желудочно-пищеводного рефлюкса (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пилородуоденальный стеноз, пилороспазм). Консервативное лечение направлено на снижение рефлюкса, уменьшение проявлений эзофагита, предупреждение повышения внутри-брюшного давления. Больным следует добиваться снижения массы тела до возрастной нормы, спать с высоко приподнятым изголовьем кровати. В за­висимости от стадии эзофагита назначают механически и химически щадя­щую диету, дробное питание (4—6 раз в деньДля снижения кислотности желудочно­го сока назначают блокаторы Н₂-рецепторов (ранитидин, фамотидин), омепразол, антацидные, спазмолитические препараты. Целесообразно на­значать обволакивающие средства (вентер-сукральфат), прокинетики (ме-токлопрамид, цизаприд, мотилиум), увеличивающие силу сокращения ниж­него пищеводного сфинктера и время эвакуации содержимого желудка. Для уменьшения болевых ощущений следует рекомендовать местноанестезирующие препараты, седативные, антигистаминные средства, витамины.

Хирургическое лечение показано при аксиальной грыже пищеводного от­верстия диафрагмы, сопровождающейся эзофагитом III—IV стадии, а также при кровотечении и стенозе. Безуспешность консервативного лечения также может служить показанием к операции. В настоящее время рекомендуют при­менять антирефлюксные операции, при которых корригируют угол Гиса. Ча­ще производят фундопликацию по Ниссену, Билсэй (Belsay) или терес-пластику по Хиллу (НШ).