4. Пенетрация язвы.

Пенетрация язвы – осложнение язвенной болезни в виде распространения деструктивного процесса из стенки желудка и 12-перстной кишки в толщу соседнего органа.

В развитии пенетрации язвы различают три стадии:

• внутристеночную пенетрацию язвы

• стадию фиброзного сращения

• завер­шенную пенетрацию в соседний орган.

Наиболее часто пенетрация язвы происходит в малый сальник, в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Возможна пенетрация язвы в печень, в желчный пузырь, в поперечную ободочную кишку и ее брыжейку.

Клинические проявления зависят от стадии пенетрации и органа, в который проникла язва. Прежде всего отмечается: утрата ритма эпигастральной боли (боль становится постоянной), нарастание интенсивности болевого синдрома, не поддающегося лечебным ме­роприятиям, иррадиация болей.

Появление боли в спине, боль опоясывающего характера наб­людаются при пенетрации язвы в поджелудочную железу. Для пенетрирующей язвы тела желудка характерна иррадиация бо­ли в левую половину грудной клетки, в область сердца. Развитие желтухи происходит при пенетрации язвы в головку поджелудоч­ной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку.

При исследовании больного выявляют напряжение мышц брюш­ной стенки, локальную болезненность. В анализе крови может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентге­нологическим признаком пенетрации язвы является наличие глубо­кой «ниши» в желудке или в двенадцатиперстной кишке, выходя­щей за пределы органа (при завершенной пенетрации).

Пенетрация язвы в полый орган приводит к образованию пато­логического соустья (фистулы) между желудком (двенадцатиперст­ной кишкой) и органом, в который произошло проникновение язвы.

Образованию фистулы чаще предшествует период выраженно­го болевого синдрома, сопровождающийся субфебрильной темпера­турой тела, лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом влево.

Пенетрация язвы в ткани забрюшинного пространства происхо­дит при локализации язв в местах, не покрытых брюшиной (кардиальный отдел желудка, задняя, стенка двенадцатиперстной киш­ки). Симптоматика этого вида осложнения характеризуется разви­тием забрюшинной флегмоны с образованием натечников в правую поясничную область, на боковую поверхность груди, в правую пахо­вую область. Выражены признаки тяжелого гнойного септиче­ского процесса — высокая температура тела, интоксикация.

Лечебная тактика: хирургическое лечение – прошивание язвы с ваготомией, резекция желудка.

5.Пилородуоденальный стеноз.

Причиной пилородуоденального стеноза чаще являются язвы двенадцатиперстной кишки, реже препилорические язвы и язвы пилорического канала. Сужение просвета с той или иной степенью непроходимости суженного участка происходит в результате отека, спазма и рубцевания язвы. Развитию рубцового стеноза предшествует различной длительности язвенный анамнез. Прогрессирующее уменьшение просвета суженного участка затрудняет эвакуацию из желудка. Сначала опорожнение желудка от содержимого осуществляется за счет усиления сокращений гипертрофированных мышц желудка. В дальнейшем сократительная способность мышц ослабевает и наступает расширение желудка (гастроэктазия).

Клиника и диагностика: в клиническом течении сте­ноза различают три стадии: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

Компенсированная стадия не имеет сколько-нибудь выраженных клинических признаков, так как желудок сравнительно легко преодолевает затруднение прохождения пищи через суженный участок.

Общее состояние больных удовлетворительное. На фоне обычных симптомов язвенной болезни больные отмечают чувство полноты и тяжести в эпигастральной области, преимущественно после обильного приема пищи. Несколько чаще, чем прежде, возникает изжога, отрыжка кислым и эпизодически рвота желудочным содержимым с выраженным кислым привкусом. После рвоты исчезает боль в эпигастральной области.

При рентгенологическом исследо­вании желудок нормальных размеров или несколько расширен, перистальтика его усилена, Пилородуоденальный канал сужен. Эвакуация из желудка своевременная или замедлена на срок до 6-12 ч

В стадии субкомпенсации у больных усиливается чувство тяже­сти и полноты в эпигастральной области, появляется отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц вследствие длительной задержки пищи в желудке. Больных часто беспокоят резкие коликообразные боли, связанные с усиленной перистальтикой желудка. Эти боли сопровождаются переливанием, урчанием в животе.

Почти ежеднев­но возникает обильная рвота, приносящая облегчение, поэтому нередко больные вызывают рвоту искусственно. Рвотные массы содержат примесь пищи, принятой задолго до рвоты.

Для стадии субкомпенсации характерны общая слабость, быстрая утомляе­мость, похудание, нарушение водно-солевого обмена и кислотно-щелочного состояния. При объективном исследовании обнаружива­ют натощак «шум плеска» в желудке. У худощавых больных видна волнообразная перистальтика желудка, меняющая контуры брюш­ной стенки.

При рентгенологическом исследовании желудок расши­рен, натощак содержит жидкость, перистальтика его ослаблена. Пилородуоденальный канал сужен. Выраженное замедление эваку­ации контрастной массы, через 6—12 ч в желудке имеются остатки контрастной массы, через 24 ч желудок не содержит контрастную массу.

Для стадии декомпенсации характерны чувство распирания в эпигастральной области, обильная ежедневная рвота, иногда много­кратная. При отсутствии самостоятельной рвоты больные вынужде­ны вызывать рвоту искусственно или прибегать к промыванию желудка через зонд. Рвотные массы содержат зловонные разлага­ющиеся многодневной давности пищевые остатки. После опорожне­ния желудка наступает облегчение на несколько часов. Возникает жажда, снижается диурез в результате обезвоживания. Недоста­точное поступление в кишечник пищи и воды является причиной запоров. У некоторых больных возникают поносы вследствие поступления продуктов брожения из желудка в кишечник.

Больные с декомпенсированным стенозом резко истощены, обезвожены, адинамичны. Кожа сухая, легко собирается в складки, тургор кожи снижен. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Через брюшную стенку видны контуры растянутого желудка, пе­реполненного содержимым, временами можно отметить судорож­ную перистальтику желудка. Толчкообразное сотрясение брюшной стенки рукой вызывает «шум плеска» в желудке.

При рентгеноло­гическом исследовании желудок значительно расширен, с большим количеством содержимого натощак. При субкомпенсированном и декомпенсированном стенозе выхода из желудка наступающие в организме нарушения обменных процессов обусловлены невозможностью адекватного питания через рот, потерями с рвотными массами больших количеств желудочного сока, содержащего электролиты. Эти факторы приводят к про­грессирующему истощению, обезвоживанию, расстройству баланса электролитов, нарушению кислотно-щелочного состояния.

Лечение: при рубцовом стенозе выходного отдела желудка независимо от тяжести клинических проявлений, степени расши­рения желудка и замедления эвакуации, выявленных при рентгено­логическом исследовании, показано хирургическое лечение.

Больным с признаками активной язвы необходимо провести курс противоязвенной терапии (2—3 нед), в результате которого исчезнет отек, инфильтрат и даже может насту­пить заживление язвы.

При компенсированном стенозе больные могут быть оперирова­ны после короткого (5—7 дней) периода подготовки (противояз­венного лечения, систематической, 1—2 раза в день, аспирации содержимого желудка).

Больным с субкомпенсированным и декомпенсированным стено­зом, имеющим выраженные расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, необходима комплексная предоперационная подготовка (лечение гиповолемических расстройств, восстановление водно-электролитного и кислотно-щелочного состояния, парентеральное питание, противоязвенное лечение, систематическая декомпрессия желудка – эвакуация содержимого 2-3 раза в день).

6. Малигнизация язвы.

Частота перехода язвы в рак составляет около 10-20 %. Малигнизируются каллезные, длительно не заживающие язвы, в основном язвы желудка.

Клиническая картина перехода язвы в рак не имеет четких критериев, поэтому следует обращать внимание на незначительные изменения в клиническом течении язвенной болезни:

• Теряется связь болей с приемом пищи, нет сезонности болей

• Боли становятся постоянными, более тупыми

• Диета и покой не снимают болей

• Появляется извращение аппетита (отвращение к мясу, рыбе)

• Снижается вес пациента, появляется слабость, вялость, быстрая утомляемость, отсутствие интереса к работе, хобби, адинамия (симптом «малых признаков»)

• Язва не поддается лечению комплексной консервативной терапии

• Снижается кислотность желудочного сока вплоть до ахилии, в связи с чем развивается ЖДА

Диагностика:

• Рентгенографическое исследование – дефект наполнения

• ФГДС – взятие биопсии

• Цитологическое исследование

Лечение:

• Основным методом лечения является хирургическое (выполняются радикальные и паллиативные операции).