3.Перфорация язвы.

Перфорация язвы возникает в период обострения язвенной бо­лезни, но может наступать у людей, не имевших ранее симптомов пептической язвы (частота «немой язвы» составляет около 20%).

Опасность открытой перфорации язвы связана с истечением в брюшную полость содержимого двенадцатиперстной кишки или желудка, действующего на брюшину как физический, химический и бактериальный раздражитель. Перфорация язвы быстро ведет к развитию перитонита.

В клиническом течении осложнения условно выделяют три периода:

• первый период - первичного шока

• второй период «мнимого благополучия»

• третий период - разлитого перитонита

Первый период — период первичного шока (длится 3-6 ч). Его продолжительность зависит от величины образовавшегося отвер­стия, степени наполнения желудка содержимым к моменту перфо­рации язвы.

Первый симптом перфорации язвы — боль, чрезвычайно резкая, постоянная, «кинжальная» возникает внезапно в эпигастральной области. Больные характеризуют боль как «удар ножом», «ожог кипятком». Боль настолько сильна, что больной остается прико­ванным к тому месту, где его застала перфорация язвы. Боль вызывает тяжелый абдоминальный шок.

Первоначально возникнув в эпигастральной области или в правом подреберье, боль распространяется на правую половину живота и быстро захватывает весь живот, следуя распространению излившейся жидкости и экссудата из подпеченочного пространства по правому боковому каналу брюшины в правую подвздошную ямку и другие отделы брюшной полости.

Рвота или позывы на рвоту - непостоянный симптом. Рвота может предшествовать перфорации язвы.

Внешний вид больного в первые часы после перфорации язвы характерен: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом.

Положение больного вынужденное на спине или чаще на правом боку с приведенными бедрами к резко напряженному животу. При малейшем движении больного боль в животе усиливается. Темпера­тура тела понижена или нормальная. Пульс вначале хорошего наполнения, замедлен до 50—60 в минуту (вагусный пульс) или умеренно учащен (80 в минуту), артериальное давление снижено.

Тип дыхания грудной, дыхание поверхностное, учащено. Язык и слизистые оболочки полости рта влажные. Живот втянут, имеет ладьевидную форму из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки - «живот как доска». Такого напряжения мышц живота, как бывает при прободении язвы, не наблюдается ни при каком другом остром заболевании органов брюшной полости.

Пальпация живота резко болезненна. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный.

Свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум) - характерный признак перфорации органа, содержащего газ. Выходя через перфорационное отверстие в язве, газ скапливается под печенью, под диафрагмой. Для выявления свободного газа в правом поддиафрагмальном пространстве надо в положении больного на левом боку произвести перкуссию по правой средней подмышечной линии. Вместо обычно выявляемого при­тупления над областью печени перкуторный звук будет тимпаническим - положительный симптом Спижарного (выявляется у 65— 70% больных).

Свободная жидкость в брюшной полости может быть опреде­лена при перкуссии (притупление перкуторного звука в боковых отделах живота). Перистальтические шумы выслушиваются, могут быть ослаблены.

Пальцевое ректальное и вагинальное исследования могут выявить болезненность тазовой брюшины в случае затекания в малый таз жидкости, излившейся в брюшную полость, и экссу­дата.

При рентгенологическом исследовании наблюдается ограниче­ние подвижности диафрагмы и свободный газ в брюшной полости (у 75—80% больных). При исследовании больного в положении стоя свободный газ определяют под диафрагмой в виде серповидной полоски просветления.

Второй период — период «мнимого благополучия» (через 6 ч) В результате адаптации к агрессии, разведения соляной кислоты в брюшной полости экссудатом, действия эндорфинов резко выражен­ные симптомы сглаживаются, самочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе.

Коварство периода «мнимого благополучия» заключается в том, что улучшение состояния больного может ввести в заблужде­ние как самого больного, так и врача. Однако при анализе клини­ческих данных можно выявить нарастание признаков развивающе­гося перитонита (учащение пульса, повышение температуры тела парез кишечника, лейкоцитоз).

Лицо больного приобретает нормальную окраску. Дыхание сво­бодное, но учащено. Температура тела нормальная или субфебрильная. Пульс умеренно учащен (70—80 в минуту), артериальное давление нормальное. Больной эйфоричен. Тошнота, рвота, сухость в полости рта, газы не отходят. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Живот вздут, напряжение мышц брюшной стенки ослабе­вает, метеоризм, перистальтика вялая. Пальпация живота болез­ненна, положительный симптом Блюмберга—Щеткина. Частота выявления свободного газа в брюшной полости возрастает. Опре­деляется свободная жидкость в брюшной полости. При исследова­нии через прямую кишку выявляется болезненность тазовой брю­шины.

Данные рентгенологического исследования такие же, как и в первом периоде клинического течения осложнения, появляется пневмотоз кишечника. Умеренный лейкоцитоз. Может быть сдвиг формулы белой крови влево.

Третий период — период перитонита (наступает после 6 ч, длит­ся 12 ч и более). Состояние больного тяжелое. Самостоятельная боль в животе умеренная. Многократная рвота. Температура тела понижена или высокая (38—40°С). Пульс значительно учащен (110—120 в минуту), слабого наполнения. Артериальное давление понижено, коллапс.

Вследствие обезвоживания и интоксикации черты лица заострены, глаза теряют блеск, становятся тусклыми. Дыхание поверх­ностное, частое. Кожные покровы сухие. Язык и слизистые обо­лочки полости рта сухие. Живот вздут вследствие пареза кишечника, брюшная стенка растянута и напряжена (эластическое напряжение), болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Блюмберга—Щеткина резко положительный. Перистальтика отсут­ствует. Имеется свободная жидкость в брюшной полости.

Скопление в малом тазе большого количества экссудата можно обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки (нависание и болезненность передней стенки кишки), при исследовании через влагалище (уплощение и болезненность сводов влагалища).

Снижается диурез вследствие обезвоживания, наступающего в результате рвоты, депонирования жидкости в кишечнике и в брюш­ной полости.

Данные лабораторных исследований: высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево, повышение показателей гемо­глобина и гематокрита (результат обезвоживания), гиперкалиемия, метаболический ацидоз.

Неотложная помощь:

1.Больному необходимо придать горизонтальное положение без подушки, с полусогнутыми конечностями, голова повернута на бок.

2. Вводят назогастральный зонд для аспирации желудочного содержимого

3.При наличии показаний сразу приступают к внутривенному влива­нию кровезаменителей.

4.Холод на живот.

5.Оксигенотерапия.

Лечение: перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к экстренной операции. Чем раньше установлен диагноз и произведена операция, тем больше шансов на выздоровление больного. Проводится прошивание язвы с ваготомией, резекция желудка.