1. Діагноз? Тактика фельдшера?

2. Продемонструвати на фантомі ознаки відокремлення посліду.

1. Третій період пологів.Ручне відділення плаценти

2. Спосіб Д. А. Абуладзе. Передню стінку живота беруть руками в складку і пропонують жінці потужи­тись. При цьому тиск на матку збільшується і плацента народжується. Цей спосіб фізіологічний і досить ефективний

Спосіб Креде —Лазаревича. Стоячи злівавід роділлі, лікар (акушерка) правою рукою через черевну стінку захоплює дно маткиі тисне в напрямку до входу в малий таз.При цьому наркоз не засто­совують.

Спосіб Г. Г. Гентера. Двома кулаками на­ тискають на матку по її кутах. При цьому під­ вищуються тиск і тонус матки. Спосіб травма­ тичний, треба бути дуже обережним .Звичайно послід народжується від­ разу цілком. Але іноді після на- родження плаценти оболонки затримуються в порожнині матки. У таких випадкахплаценту, що народилась, беруть в руки і поступово закручують у одному напрямку.При цьому оболонки скручуються, що сприяє їх відшаруванню від стінок матки івиведенню назовні Існує ще метод виділення оболонок за методом Г. Г. Гентера.Після народження плаценти роділлі пропонують підняти таз, опираючись на ступ­ні .При цьому плацента звисає вниз і під впливом її маси оболонки відша­ровуються.Перелічені способи звичайно дозволяють виділити відокремлену від стінок маткиплаценту, але в деяких випадках це не вдається.Причиною того можуть бути: спазм циркулярнихм’язів матки, неправильне розташування плацентитощо. У таких випадках доцільно вдатись до руч­ ного відокремлення плаценти. Цю маніпуляцію ви­конують також при кровотечі в послідовий періоді обов’язково під наркозом, щоб не зумовити бо­льового шоку. Бажано також зробити премедика-цію: ввести внутрішньовенно 1 мл 1 % розчинупромедолу і 1 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату.

31. Хвора доставлена в гінекологічне відділення машиною швидкої допомоги з сильною кровотечею. Останні місячні 8 тижнів тому. Хвора в'яла, скаржиться на загальну слабкість, нудоту, головокружіння. Шкіра й сли­зові бліді. Пульс 110 уд./хв., слабкого наповнення. Температура в нормі. Піхвове дослідження: зовнішній зів вільно пропускає палець, в ньому знаходиться частина плідного яйця. Матка збільшена відповідно 8-ми тижням вагітності. Придатки не пальпуються. Дослідження безболісне.

1. Діагноз?

2. Тактика фельдшера.

3. Продемонструвати методику проведення огляду шийки матки за допомогою

піхвових дзеркал.

1. Аборт входу

2. Вишкрібання порожнини матки

3. Після огляду зовнішніх статевих органів іслизової оболонки входу у піхву приступають до дослідження за допомогою піхвовихдзеркал. Цей метод дослідження дає змогу виявити ціаноз шийки матки і слизовоїоболонки піхви (імовірна ознака вагітності), а також їх ураження (запалення, еро­зія, поліп, рак). Можна користуватися двостулковим і ложкоподібним дзеркалами.Двотулкове дзеркало вводять до склепіння піхви у зімкнутому вигляді, а там стулки розкривають. Шийка матки стає доступною для огляду. Стінки піхви оглядають під час виведення дзеркала з піхви. Добрий доступ для огляду шийки матки й піхви створюється при використанні ложкоподібних дзер­ кал. Спочатку вводять заднє дзеркало, розташовують його на задній стінці піхви і трохи натискують на промежину. Потім паралельно до нього вводять переднє дзеркало (плоский підіймач). Ним піднімають передню стінку піхви

32. Роділля 23 років, на протязі 12 днів знаходилась у ВПВ з приводу преекламсія. Переведена в пологове відділення з приводу того, що розпочалися пологи при вагітності 36 тижнів. АТ 140/80 - 145/85 мм рт. ст., пульс 82 уд./хв., в сечі 0.3 г/л білка. Піхвове дослідження: шийка згладжена, відійшли світлі води, передлежа­ння головне, мис не досяжний. Почалися потуги, через 30 хв. народився живий хлопчик: маса 2400 г, послідовий період без ускладнень. АТ 140/90 - 140/ 95 мм рт. ст., з'явився головний біль, блювота, порушення зору, АТ 170/110 - 170/120 мм рт. ст., катетером отримано 100 мл мутної сечі, білок 6,6 г/л. Під нар­козом ефіру введено розчин глюкози, аміназіну, еуфіліну, віта­мін С. Під час введення розпочалося посмикування м’язів обличчя, тонічні судоми тіла. Під час припадку обличчя посиніло, із ротової порожнини з'явилася піна, зафарбована кров’ю. Приступ продовжу­вався 50 сек., після чого виник коматозний стан. Під час переведення роділлі у палату інтенсивної терапії приступ повторився та продовжувався більше 1хв., після чого знову наступила кома. Стан важкий АТ 190/120 - 200/І20 мм рт, ст., пульс 92 уд./хв., напружений.

1. Діагноз?

2.Помилки ведення? Подальші дії?

1) Еклампсія

2) Піхвове дослідження: шийка згладжена, відійшли світлі води, передлежа­ння головне, мис не досяжний. Почалися потуги, через 30 хв. народився живий хлопчик: маса 2400 г, послідовий період без ускладнень.

При еклампсії самостійне народження плоду не дозволяється.Потрібно було робити Кесарев розтин.

33. Первовагітна 20 років, поступила в пологовий будинок в кінці І періоду пологів. Положення плода повздовжнє, голівка рухома над входом в малий таз. Серцебиття плода ясне, ритмічне 136 уд./хв. Піхвове дослідження: розкриття маткового зіва повне, при дослідженні відійшли навколоплідні води. Голівка плода рухома над входом в малий таз.

1. Діагноз?

2. Тактика фельдшера?

3. Вислухати серцебиття плода

1. Клінічно вузький таз(голівка рухома над входом в малий таз,але не вставляється в нього,бо велика)

2. Кесарев розтин

3. Нижче пупка

34. Повторновагітна Н. 28 років, звернулась за консультацією до фельдшера ФАПу. Дату останньої менструації і першого шевеління не пам’ятає. При зовнішньому акушерському дослідженні: дно матки на рівні мечовидного відростка, в правій боковій стороні матки промацується гладка широка поверхя плода, в лівій - мілкі виступи. Передлегла частина промацується у вигляді великої, округлої , балотуючої час­тини, яка має виразні обриси. Серцебиття плоду ясне, ритмічне, краще прослуховується праворуч нижче пупка.

1. Строк вагітності за висотою стояння дна матки?

2. Положення та позиція плода? Передлегла частина плода?

3. Продемонструвати на фантомі.

1. Строк вагітності 9 місяців

2. Позиція друга..Положення повздовжнє, передлежання головне.

3. -

35. Роділля 25 років, поступила в пологовий будинок із регулярною пологовою діяльністю. Пологи перші, термінові. Жінка правильної тілобудови, зріст 151 см, вага 62, обвід живота 93 см, висота дна матки 34 см, поло­ження плода повздовжнє, голівка рухома над входом в малий таз. Серцебиття ясне, ритмічне 132 уд./хв. Розміри тазу 23 - 26 - 28 - 18. Води не відій­шли. Піхвове дослідження: шийка згладжена, розкриття 2см, плодовий міхур цілий, над входом в малий таз визначається голівка. Мис досягається, діагональна кон’югата 11 см.

1. Діагноз?

2. Тактика фельдшера?

3. Продемонструвати зовнішнє тазовимірювання.

1. Пологи перші,Клінічно вузький таз,перший ступінь,маса плода 3100.

2. Самостійні пологи можливі,дивлячись по обставинам ,оскільки вузький таз можливий Кесарев розтин

3. До поперечних належать такі розміри

4. а) distantia spinarum (відстань між передньоверхніми остями клубових кісток).Гудзики тазоміра притискають до зовнішніх країв передньоверхніх остей Звичайно він дорівнює 25—26 см;

б) distantia cristarum (відстань між найвіддаленішими точками гребнів клубових кісток). Гудзики тазоміра пересувають з остей зовнішнім краєм гребня клубових кісток доти, доки визначають найбільшу відстань Ця відстань і буде distantia cristarum, яка в середньому дорівнює 28—29 см;

в) distantia trochanterica (відстань між великими вертлюгами стегнових кісток) Відшукують найбільш випнуті точки великих вертлюгів і притискають до них гудзикитазоміра Цей розмір дорівнює ЗО—31 см.У повнявих жінок промацуванню заважає підшкірна основа. У таких випадкахжінці пропонують повернути ступні всередину і назовні. Цей прийом полегшує вияв­лення вертлюгів.За зовнішніми розмірами можна з певною обережністю зробити висновкипро розміри малого таза. Має значення також співвідношення між поперечнимирозмірами. Наприклад, у нормі різниця між distantia spinarum та distantia cristarumстановить 3 см. Менша різниця свідчить про відхилення від норми у будовітаза.

Conjugata externa (зовнішня кон’югата) — прямий розмір таза. При його визна­ченні жінку кладуть на бік, нижню ногу згинають у кульшовому і колінному сугло­бах, верхню випростують Гудзик однієї гілки тазоміра встановлюють насередині верхньозовнішнього краю лобкового симфізу, другий кінець притискують донадкрижової ямки, яка міститься між остистим відростком V поперекового хребцяі початком середнього крижового гребня (надкрижова ямка збігається з верхнімкутом попереково-крижового ромба). Зовнішня кон’югата в нормі дорівнює 20—21 см

36. Фельдшера ФАПу викликали до вагітної, у якої раптово з'явилась велика кіль­кість кров’яних виділень із статевих шляхів. Вагітність доношена, пологової діяльності немає. АТ 90/70 мм рт. ст. Пульс 98 уд./хв., ритмічний, положення плоду повздовжнє, голівка плоду високо над входом в малий таз. Серцебиття плоду приглушене, ритмічне. Кровотеча зупини­лась.

1. Діагноз?

2. Тактика фельдшера?

3. Продемонструвати 4-ри прийоми Леопольда /на фантомі /.

1) Передлежання плаценти,відокремлене

2)Кесарев розтин

3)Першим прийомом визначають частину плода, що лежить у дні матки. Найчастішеце тазовий кінець плода. Тазовий кінець — велика, але не така щільна й не такаокругла частина, як голова.Д р у г и м п р и й о м о м - з о в н і ш н ь о г о а к у ш е р с ь к о г о д о с л і д ­ж е н н я визначають положення спини й інших частин плода. За поло­женням спини роблять висновок про позицію і її вид При поздовжньому положенні плода з одного боку промацується спина, а з про­тилежного — кінцівки, інші частини плода. Спина промацується у вигляді рівномір­ної площини, дрібні частини — невеликих виступів, які часто змінюють положення.Іноді вдається зафіксувати швидкі, поштовхоподібні рухи кінцівок. При тонкій і в’я­лій стінці живота, як це буває у жінок, що багато разів народжували, мали багато­плідну вагітність, дрібні частини плода промацують особливо легко. За розташу­ванням спини і дрібних частин роблять висновок про позицію і її вид.Другий прийом зовнішнього дослідження дає змогу визначити тонус матки і їїзбудливість (скорочення у відповідь на подразнення, зумовлене пальпацією), прома­цати круглі зв’язки матки, встановити їхню товщину тощо. За розташуванням круг­лих зв’язок роблять висновок про місце прикріплення плаценти. Якщо круглі зв’язкидонизу розходяться, плацента розташована на передній стінці, якщо сходяться —на задній. При дослідженні треба уникати різких рухів, які можуть спричинити силь­не скорочення матки.

Т р е т і й п р и й о м з о в н і ш н ь о г о а к у ш е р с ь к о г о д о с л і д ж е н ­н я застосовують для визначення передлеглої частини плода При тазовому передлежанні промацується велика, м’якувата частина, яка не маєокруглої форми. При поперечному і косому положенні передлегла частина не паль­пується.Третім прийомом можна визначити рухомість голови. Короткими легкими по­штовхами намагаються зрушити голову справа наліво і навпаки. При цьому пальцямивизначають «балотування» голови, що особливо добре виражено у вагітних повторно.Що вище голова над входом у таз, то чіткіше виражене «балотування». Колиголова нерухомо стоїть у вході в таз, а також при тазовому передлежанні «балоту­вання» не буває.Третій прийом дослідження застосовують дуже обережно. Різкі рухи спричиню­ють біль і рефлекторне напруження м’язів передньої черевної стінки.

Ч е т в е р т и й п р и й о м з о в н і ш н ь о г о а к у ш е р с ь к о г о д о с л і д ­ж е н н я застосовується як доповнення і продовження третього. Він дає змогу ви­значити не тільки характер передлеглої частини, а й рівень її стояння

37. На ФАП до фельдшера звернулась першовагітна Н. 23 років, яка працює ветеринаром на птахофермі. Із анамнезу виявлено: менструації поча­лись в 13 років, встановились відразу, продовжувалися 3-4 дні з інтер­валом 28 днів. При піхвовому дослідженні виявлена вагітність терміном 7 тиж­нів.

1. Строк повторного відвідування вагітної фельдшера?

2. Об’єм назначеного обстеження у даної вагітної?

3. Показання до проведення поглибленого обстеження на токсоплаз­моз. Чи потрібне таке обстеження даній вагітній?

1. Через 2 тижні

2. ЗАК,група крові,біохімічні аналізи

3. Є показання,оскільки вагітна працює на птахофермі,може виникнути хламідіоз,токсоплазмоз від тварин

38. Роділля 26 років, направлена із ЖК у пологовий будинок зі слабкими нере­гулярними переймами. Пологи в строк. В дитинстві хворіла на кір, дорослою-грипом. Місячні з 14 років через 30 днів по 3 - 4 дні. 1-ша вагітність закін­чилась самопроізвольним викиднем на 4 місяці. 2-га - справжня. Знаходилась під наглядом в ЖК з 6 тижнів вагітності. Два роки проводилось проф. ліку­вання з приводу загрози переривання вагітності. Ріст 148см, вага 51кг, живіт гострокінцевий, овоїдної форми. ОЖ - 85см, ВСДМ - 32см. Розміри тазу - 23 - 26 - 28 -18. Положення плоду повздовжнє, передлежить голівка, балотує над входом в малий таз. Води не відходили. Справжня кон’югата 9см. Окружність тазу 73см. Ромб Міхаеліса - вертикальний 6,5см, горизонталь­ний 8см. Шийка не згладжена , пропускає кінець пальця, мис досяжний, діагональна кон’югата 11см.

1. Діагноз?

2. План ведення пологів?

3. Продемонструвати біомеханізм пологів при даному випадку?

1. Вагітнісь 2 ,Передвісники пологів, загальнорівномірно звужений таз.

2. Кесарев розтин,оскільки таз вузький, а маса плода 2 700,обтяжений акушерський анамнез

3. Механізм пологів залежить від анатомічних особливостей таза. Механізм пологів при загальнорівномірнозвуженому тазі подібний до такого при передньому виді потиличного передлежання, але відрізняється деякими особли­востями.

П е р ш а о с о б л и в і с т ь (в першому моменті механізму) — максимальнезгинання голови і вставлення її найменшим розміром (diameter suboccipitoparieta-lis — 9 см) у одному із косих розмірів таза залежно від позиції плода (мал. 200).Це так зване клиноподібне вставлення голови (механізм Редерера)

Д р у г а о с о б л и в і с т ь (в першому моменті механізму) — значна конфігурація голови внаслідок зменшення усіх, розмірів таза (доліхоцефалічна голова).При цьому голова стискається у поперечному і малому косому напрямах і витягу­ється по великому косому, набуваючи форми огірка. В ділянці малого тім’ячка утво­рюється велика пухлина (мал.201 ).Другий і третій моменти механізму пологів відбуваються, як звичайно, але дещоповільніше.

Т р е т я о с о б л и в і с т ь (в четвертому моменті механізму) — відхилення го­лови до промежини більшою мірою, ніж у нормі, внаслідок малих розмірів площинивиходу з малого таза, і вузькість лобкового кута. Підпотилична ямка голови плода непідходить щільно під лобковий симфіз, внаслідок чого виникають глибокі розривипромежини

39. Породілля К. 26 років. 10-й день післяродового періоду. Поступила на ФАП до фельдшера зі скаргами на підвищення температури тіла до 39,0ºС. Із анамнезу: други термінові пологи крупним плодом з розривом верхньої третини піхви 10 днів тому. Виписана в задовільному стані на 6-й день післяродового періоду. Піхвове дослідження: матка на 2 поперечні пальні вище лона, м’якуватої кон­систенції, визначається пастозність в області заднього склепіння піхви. Матка окремо від інфільтрата не пальпується, зміщена дещо до верху й до переду. Придатки без особливостей.

1. Діагноз?

2. Тактика фельдшера?

3. Продемонструвати методику піхвово-черевностінкового дослідження.

1. Післяпологовий ендометрит,субінволюція матки

2. Лікування захворювання,призначення етіотропної терапії,скорочуючих препаратів.Пологи треба було проводити кесаревим розтином

3. -

40. При зверненні пацієнтки К. до фельдшера ФАПу 10 січня з приводу затримки менструації /останні місячні 1 листопада/ встановлено: ціаноз входу у піхву, піхвової частини шийки матки, виділення із статевих шляхів слизу помірне. Тіло матки м’якої консистенції, асиметричне /трохи вип'ячений правий матковий кут/, перешийок розм’якшений. Придатки без особливостей.

1. Попередній діагноз?

2. Об’єм призначеного обстеження?

3.Термін повторної явки вагітної на прийом.

1. Ознаки вагітності

2. УЗД,тест на вагітність,огляд гінеколога для підтвердження діагнозу

3. Через тиждень,бо термін ще не досяг 4 тижнів

41. Вагітність 34-35 тижнів. 2години назад почалася пологова діяльність, з'яви­лась кровотеча, яка весь час посилюється. Шкіра й видимі слизові оболонки бліді, Р 112 уд/хв, слабкого наповнення. Положення плода повздовжне, голівка балотує над входом в малий таз, серцебиття плода ясне. Піхвове дослідження: шийка матки укорочена, розкрита на 4см на всьому протязі прощупується плацентарна тканина.

1. Попередній діагноз?

2. Тактика фельдшера?

3. Продемонструвати чотири прийоми Леопольда /на фантомі/.

1. Передлежання плаценти,перший період передчасних пологів,кровотеча

2. Кесарев розтин

3. Див в 36.

42. Повторновагітна М. 22 роки. Перша вагітність закінчилась штучним абортом. Теперішня вагітність друга, пологи вчасні. Перейми розпочалися 7 годин тому. Води відійшли 6 годин тому. Таз: 25-28-31-19,5см. Положення плода повздовжнє, над входом в малий таз, нерухома кругла частина, схожа на голів­ку, але не шаровидна, серцебиття плоду -126 уд/хв. Перейми 10-12 сек. Слабкі. Перше піхвове дослідження: шийка матки зглажена, відкриття зіву на 2,5 п/пальці, краї тоненькі. Голівка малим сегментом у вході в таз. Визначається ніс, перенісся, зліва від перенісся визначається лобний шов. Мис не досягається. Схватки продовжуються протягом усієї ночі. До ранку голівка глибоко у вході в таз. Серцебиття плоду -130 уд/хв. Друге піхвове дослідження: відкриття шийки матки на 4 п/ пальця. Голівка у широкій частині порожнини малого тазу. Визначається лице. Лицьова лінія в лівому косому розмірі, підборіддя справа, дещо до переду.

1. Діагноз?

2. Тактика ведення пологів?

1. Вагітність 2 ,пологи 2 вчасні, Другий період пологів,лобне передлежання

2. Можливі самостійні пологи,але краще кесарев розтин тому,що лобне передлежання можуть виникнути деформації та кефалогематоми у плода.

43. Багатородяща вагітна пришила на прийом до фельдшера ФАПу. Скарг не пред’являє. Шевеління плоду відчуває добре. При зовнішньому акушерському обстеженні виявлено: живіт збільшений за рахунок вагітної матки, вагітність становить 27 тижнів, над входом в малий таз передлегла частина не визначається, зліва вище гребня клубової кістки визначається кругла бало­туюча частина. Серцебиття плода вислуховується зліва на рівні пупка 136 уд/хв.

1. Діагноз?

2. Дії фельдшера з подальшим веденням даної вагітної?

3. Продемонструйте на фантомі чотири прийоми Леопольда.

1. Поперечне передлежання плода

2. Нагляд вагітної , за ускладення стаціонарний нагляд,корегуюча гімнастика за призначення лікаря

3. Дивись 36.

44. Фельдшер швидкої допомоги діагностував двійню у вагітній в терміні 38 тижнів з періодичними болями унизу живота та крижовій ділянці. Першій плід знаходиться у ніжному передлежанні, другий – у поперечному.

1. Діагноз?

2. Подальша тактика?

3. Продемонструйте методику вислуховування серцебиття на фантомі.

1. Перший період пологів,перший плід – ніжне предлежання,другий – поперечне

2. Кесарев розтин

3. Серцебиття першого плоду вислуховуємо –вище пупка. А при поперечному-на рівні пупка ближче до голівки.

45. Повторнородяща, перші пологи закінчилися народженням доношеного плоду. Положення плоду поздовжне, у дна матки визначається голівка плода. Відійшли навколоплідні води й почалися потуги. Серцебиття 170-190 уд/хв. Піхвове дослідження: в піхві визначається сідниці та стопа плода. Відкриття шийки матки повне.

1 Діагноз? Пологи, ІІ період пологів, тазове передлежання, сідничне, змішане/повне/.

2. Тактика фельдшера?

Консервативне ведення пологів:

• II період пологів вести з мобілізованою веною для внутрішньовенного введення 5 ОД окситоцину у 500,0 мл фізіологічного розчину NaCl (до 20 крапель за хвилину);

І. Народження сідниць та ніжок :

• під час врізування сідниць пропонуйте жінці тужитись;

• якщо промежина погано розтягується, проведіть епізіотомію;

• дозвольте сідницям народжуватись самостійно до пупка, підтримуючи ніжки витягнутими вдовж тулуба і приведеними до живота, відповідно до біомеханізму пологів;

• великі пальці рук лікаря знаходяться на задній поверхні стегон, а чотири пальці на попереково-крижовій області плода;

• обережно підтримуйте сідниці, але не тягніть їх

ІІ. Народження ручок

• плід, що народився до пупка захоплюють великими пальцями в області сідниць та крижів, чотири пальці розташовують у ділянці стегон спереду;

• тулуб відхиляється донизу (дозаду) поки не з’являється нижній кут лопаток. Плечики плода у цей час розташовані в прямому чи злегка косому розмірі виходу таза;

• під час тракції донизу (дозаду) із-під симфізу народжується передня ручка;

• після самостійного народження передньої ручки, піднімають сідниці до живота матері, щоб дати можливість задній ручці народитись самостійно;

• у разі, коли ручки плода не народжуються самостійно, цей стан розцінюють як закидання ручок і негайно переходять до надання класичної ручної допомоги для виведення плечового поясу плода.

Класична ручна допомога з виведення ручок плода:

• однією рукою (при І позиції – лівою) беруть ніжки плода в області гомілкових суглобів і відводять їх догори (вперед) та в сторону протилежну спинці плода, ближче до стегна роділлі (при І позиції – до правого стегна);

• вводять другу руку у піхву до крижової впадини роділлі по спинці плода, а далі по плечику доходять до ліктьового згину і виводять задню ручку;

• вивільнення ручки плода проводять за ліктьовий згин (не за плечову кістку!) таким чином, щоб вона зробила “вмивальний” рух;

• передню ручку виводять, після переведення її у задню, також зі сторони крижової впадини;

• захоплюють обома руками плід за таз та передню частину стегон (не торкатися живота плода – 4 пальці кожної руки на стегнах, а великі пальці на сідницях плода) і повертають його на 180;

• спинка плода у цей час проходить під симфізом;

• звільняють другу ручку аналогічно першій з боку крижової впадини.

ІІІ. Народження голівки

А. У разі неускладненого перебігу пологів, відсутності закидання ручок голівка плода народжується у стані згинання:

• підводять руку під тулуб плода, щоб він розташувався зверху вашої долоні та передпліччя;

• асистент допомагає народженню голівки плода шляхом помірного тиску над лоном, що попереджує розгинання голівки;

• опускають тулуб плода нижче рівня промежини для формування точки фіксації підпотиличної ямки з нижнім краєм лонного зчленування;

• піднімають тулуб плода вище рівня промежини;

• голівка плода народжується у стані згинання самостійно, навколо сформованої точки фіксації.

Б. Якщо в пологах надавалась класична ручна допомога для виведення

плечового поясу та ручок плода, народженню голівки допомагають

прийомом Морісо-Левре-Ляшапель:

• підведіть руку під тулуб плода, щоб він розташувався зверху вашої долоні та передпліччя;

• введіть вказівний та безіменний палець цієї руки на скулові кістки плода, а середній палець в рот плода для відведення щелепи вниз і згинання голівки;

• використовуйте іншу руку для захоплення плечиків плода з боку спинки;

• вказівним і середнім пальцями верхньої руки обережно зігніть голівку плода у напрямку до грудини, доки прикладений знизу тиск на щелепу не призведе до появи межі волосистої лінії голівки плода;

• зробіть тракцію на себе;

• асистент натискує долонною поверхнею руки над лонним зчленуванням роділлі, фіксуючи голівку плода у положенні згинання;

• обережно зробіть тракцію догори (вперед) для народження голівки плода у зігнутому положенні.

3. Продемонструйте надання акушерської допомоги за Цов’яновим на фантомі.

Методика: до надання ручної допомоги за методом Н.А.Цов’янова І приступають, коли сіднички прорізались у прямому розмірі виходу з малого таза. Акушер великими пальцями обох рук охоплює стегна плоду, притискаючи ніжки до передньої черевної стінки, а решту пальців розміщує на поверхні крижів і направляє сідниці догори . У міру народження плоду пальці обох рук поступово зісковзують по дитині в напрямку до задньої спайки вульви, утримуючи тим самим нормальне його членорозташування. У той час, коли акушер мізинцем доторкнеться до нижнього кута передньої лопатки, необхідно змінити напрямок народження плода вниз і в бік спинки плоду для того, щоб переднє плечико легше підійшло під лобкову дугу матері і не відбулось закидання ручок. Після утворення точки фіксації між верхньою третиною плеча і нижнім краєм лобкового зчленування тулуб плоду направляють вгору і над промежиною з’являється задній плечовий пояс. Для подальшого виведення голівки акушеру достатньо направити сідниці на себе і догори, а асистентові обережно натиснути на неї над лобком через передню черевну стінку. Найчастіше після цього голівка народжується самостійно.

Ведення пологів за Н.А. Цов'яновим ІІ

Для цього акушер сідає обличчям до промежини роділлі з правого боку від неї або безпосередньо перед нею, лікоть і передпліччя правої руки кладе на ліжко між розведеними стегнами, продезінфіковану статеву щілину роділлі прикриває стерильною пелюшкою, щільно її притискає долонною поверхнею цієї ж руки під час перейм, протидіючи тим самим передчасному народженню ніжок плода. Ніжки плода, просуваючись по пологовому каналу і зустрівши протидію, поступово згинаються в колінних та кульшових суглобах, а сідниці спускаються донизу і утворюють змішане (повне) сідничне передлежання. Ніжки разом з сідницями сильно тиснуть на крижово-маткові нервові сплетення, викликають посилення родової діяльності, в результаті чого відбувається повне розкриття шийкового зіва. Протидія народженню дитини викликає: випинання промежини, зяяння задньопрохідного отвору, болюче реагування жінки на кожну перейму, підйом контракційного кільця на ширину п’яти пальців (на 10-12 см) вище лобка, повне відкриття маткового зіва, широке розкриття статевої щілини, виступання ніжок з бокових сторін долоні чи пелюшки. З цього моменту протидія народженню ніжкам і сідницям припиняється. Плід, не зустрічаючи перешкоди при наступній переймі, швидко просувається родовими шляхами і одразу народжується до нижнього кута передньої лопатки. Після цього приступають до надання класичної акушерської допомоги.     При змішаному (повному) сідничному передлежанні роди треба вести так, як при повному (чистому) ножному передлежанні плода. До надання допомоги приступають, коли стопи і сідниці опустились на тазове дно. При появі ознак, які свідчать про повне розкриття зіва шийки матки, протидію просуванню таза і ніжок плоду припиняють. Після народження плода до нижнього кута передньої лопатки приступають до ручної допомоги за класичним способом.

46. У пологове відділення поступила вагітна зі скаргами на набряки, голов­ний біль, біль в епігастральній області, мерехтіння "мушок" перед очима. Вагітність 38 тижнів. Таз нормальний, серцебиття плода ясне. Пологової діяль­ності немає. Води цілі. АТ 170/100мм рт ст.. , білок в сечі 1%, набряки нижніх кінцівок.

1. Попередній діагноз? Вагітність 38 тиж., пізній гестоз, перееклампсія середньої тяжкості.Помірна АГ.

2. Тактика фельдшера? планова госпіталізація вагітної до стаціонару ІІ рівня для розродження.

Охоронний режим – напівліжковий, обмеження фізичного та психічного навантаження.

Раціональне харчування: їжа з підвищеним вмістом білків, без обмеження солі та води, вживання продуктів, які не викликають спраги (А).

Комплекс вітамінів та мікроелементів для вагітної, за необхідності – препарати заліза.

Дослідження проводять із встановленою кратністю динамічного спостереження показників (С):

– контроль АТ – кожні 6 годин першої доби, надалі – двічі на добу;

– аускультація серцебиття плода кожні 8 годин;

– аналіз сечі – щодоби;

– добова протеїнурія – щодоби;

– гемоглобін, гематокрит, коагулограма, кількість тромбоцитів, АлАТ і АсАТ, креатинін, сечовина – кожні три дні;

– моніторинг стану плода: кількість рухів за 1 годину, частота серцевих скорочень – щодня;

– оцінка біофізичного профілю плода (за показаннями);

– кардіотокографія (за показаннями).

При прогресуванні прееклампсії або погіршенні стану плода розпочинають підготовку до розродження:

- підготовка пологових шляхів у разі «незрілої» шийки матки - простагландини Е₂ (місцево).

4.10. Розродження.

4.10.1. Метод розродження у будь-якому терміні гестації визначається готовністю пологових шляхів або станом плода.

4.10.1.1. За умови неефективності проведеної підготовки пологових шляхів проста­гландинами проводять операцію кесаревого розтину.

4.10.1.2. Якщо шийка матки достатньо зріла, проводять родостимуляцію та пологи ведуть через природні пологові шляхи.

3. Продемонструйте методику вимірювання АТ у вагітних. Пацієнтка має перебувати у стані спокою щонайменше 10 хв., рука вільно лежить на твердій поверхні, манжетка розташована на рівні серця і обгорнута навколо плеча не менше, ніж на три чверті. Якщо окружність верхньої частини плеча перевищує 32 см, використовують нестандартну манжетку більшого розміру (у разі окружності 33–41 см манжетка 15х33 см, >41 см – спеціальна стегнова манжетка). Бажано застосовувати ртутний сфігмоманометр. Вимірювання АТ повторюють двічі, а у разі розбіжності результатів – тричі або більше. Для визначення діастолічного тиску використовують V тон за Коротковим (не IV, як раніше), беручи точку повного зникнення артеріальних шумів.

47. Двійня. Доношена вагітність. Через 5 хвилин після народження плоду почалась сильна кровотеча. Другий плід знаходиться у поперечному положенні. Голівка визначається справа, сідниці зліва. Серцебиття плоду на рівні пупка 110 уд/хв, ритмічне.

1. Діагноз? Двійня, Пологи, ІІ період, поперечне положення другого плода, передчасне відщарування плаценти, маткова кровотеча.

2. Тактика фельдшера? Маткова кровотеча є показанням до Кесерового розтину другого плода.

3. Продемонструйте методику зовнішньо-внутрішнього повороту плода.

Класичний зовнішньо-внутрішній поворот плода на ніжку./під знеболенням/

Моменти операції:

1) Вибір і введення руки в матку 2) Відшукання і захоплення ніжки плода 3) Власне поворот

• Перший момент. Акушер вводить в матку ту руку, що відповідає позиції (ліву при першій, праву при другій позиції). Якщо плідний міхур цілий, то його попередньо вскривають. Другу руку лікар кладе на дно матки.

• Другий момент. Відшукують ніжку плода, рухаючись рукою вздовж бока плода до сідниць, стегна та гомілки. Захоплюють ніжку в залежності від виду позиції: при передньому краще захоплювати задню (яка лежить нижче) ніжку, при задньому – передню (яка лежить вище). Ніжка захоплюється двома пальцями в ділянці гомілкового суглобу або всією рукою за гомілку. Захоплюючи ніжку плода, необхідно розрізнити її від ручки: на ніжці є велика п’яткова кістка,короткі пальчики, немає великого кута між великим пальцем стопи та іншими пальчиками, коліно має надколінник

• Третій момент – власне поворот проводять поза переймами. Зовнішньою рукою відсувають голівку плода до дна матки, внутрішня руки зводить ніжку в піхву і виводить її зі статевої щілини.

• Поворот вважають закінченим, коли ніжку виведено зі статевої щілини до коліна, а голівка знаходиться у дні матки.

• Одразу після закінчення цієї операції приступають до екстракції плода за тазовий кінець

48. До фельдшера ФАПу звернулася вагітна жінка з приводу визначення терміну вагітності. Із анамнезу – перші рухі плода відчула 4 тижні тому. Дно матки розташовано на рівні пупка.

1. Визначте термін вагітності. Сьогодні 21.12.15р.

• За першим ворушінням: перше ворушіння в 20 тиж, отже 20тиж +4 тиж =24тиж

• За рівнем стояння дна матки: 24 тиж /20 см вище лона/

2. Призначте термін повторної явки. До 04.01.16р /не пізніше 2-х тижнів після першої явки/

3. Продемонструвати методику чотирьох прийомів Леопольда.

Перший прийом. Мета - визначення висоти стояння дна матки та частини плода, яка знаходиться в дні матки. Для цього лікар стає праворуч від вагітної, обличчям до неї, долоні обох рук кладе на дно матки, визначає висоту її стояння над лоном та частину плода, розташовану в дні матки.

Другий прийом. Мета - визначення позиції і виду позиції плода. Обидві долоні переміщують з дна матки і почергово, то правою, то лівою рукою пальпують частини пло­да, звернені до бічних стінок матки. При цьому знаходять спинку плода, дрібні частини. При неправильному положенні до однієї з бокових стінок матки прилежить голівка.

Третій прийом. Мета - визначити характер передлеглої частини плода (передле­жання). Однією рукою, звичайно правою, що лежить трохи вище від лобка, охоплюють пе-редлежачу частину плода, після чого обережно роблять рухи цією рукою вправо і вліво. При головному передлежанні визначається щільна, куляста частина, що має чіткі контури. Якщо голівка плода ще не вставилася в площину входу до малого таза, вона легко переміщується ("балотує") між великим і рештою пальців. При тазовому передлежанні визначається об'ємна, м'якувата частина, вона не кругла за формою і не здатна "балотувати".

Четвертий прийом. Мета - визначити рівень стояння передлеглої частини (зокре­ма голівки) щодо площини входу в малий таз, і ступінь ії вставлення. Лікар стає праворуч, обличчям до нижніх кінцівок вагітної, обидві руки кладе долонями вниз на бічні відділи нижнього сегмента матки і пальпує доступні ділянки передлежачої частини плода, нама­гаючись проникнути кінчиками пальців між передлежачою частиною і бічними відділами входу в малий таз. Методом зовнішньрго дослідження IV прийомом Леопольда отримують такі дані:

• Голівка рухома над входом в малий таз - якщо пальці рук можна підвести під голівку

49. Первородяща С. 23років, знаходиться у передпологовій палаті. Після восьми годин нормальної пологової діяльності перейми стали недостатньо сильними і тривалими, проміжок часу між ними збільшівся.

1. Діагноз? Пологи, І період, вторинна слабкість пологової діяльності

2. Тактика ведення пологів? Активне ведення пологів. Стимуляція родової діяльності / в/в 1 мл окситоцину (5 ОД) у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Обов’язкове проведення катетеризації ліктьової вени. Починається введення зі швидкістю 6 – 8 крапель/хв. (0,5-1,0 мОД/хв). При досягненні ефекту через 30 хвилин швидкість введення залишається попередньою. Також 0,75 мл (1 ампула) простагландину Е₂ (випускається у вигляді концентрату для інфузій) розчиняють у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, вводять крапельно. Початкова швидкість інфузії, яку підтримують не менше 30 хв., складає 5 - 8 крапель/хв.

3. Продемонструвати біомеханізм пологів при передньому виді потиличного передлежання.

Необхідне обладнання: фантом жіночого тазу, лялька.

Провідна точка : мале тім’ячко

Розмір, яким голівка вставляється в таз: малий косий, 9,5см

Точка фіксації : підпотилична ямка – нижній край лона

Обвід, яким голівка народжується : 32 см

Конфігурація голівки : доліхоцефалічна (витягнута в напрямку малого косого розміру)

Родова пухлина: в ділянці малого тім’ячка

Моменти біомеханізму пологів

І момент. Згинання голівки.

Голівка фіксується у вході в малий таз. Стріловидний шов стоїть у поперечному розмірі площини входу в таз. Голівка згинається, проходить через малий таз своїм найменшим розміром (малим косим, 9,5 см; обвід - 32 см). Провідна точка - мале тім'ячко.

ІІ момент. Внутрішній поворот голівки.

Починається при переході з широкої частини тазу у вузьку. Стріловидний шов з поперечного переходить у прямий розмір площини виходу з тазу. Мале тім'ячко обернене до лона, а обличчя - до крижів. Внутрішній поворот голівки відбувається внаслідок пристосування найменших її розмірів до найбільших розмірів тазу (внаслідок конфігурації). Поворот завершується на тазовому дні.

ІІІ момент. Розгинання голівки.

Під нижній край лона підходить підпотилична ямка - точка фіксації голівки. Навколо неї голівка і розгинається. Клінічно це проявляється врізуванням, прорізуванням і народженням голівки.

IV момент. Внутрішній поворот тулуба, зовнішній поворот голівки.

Плічки переходять з косого розміру площини входу в таз у прямий розмір площини виходу з тазу. При цьому голівка обертається обличчям до стегна матері протилежного позиції, в якій лежав плід. Переднє плічко підходить під симфіз і фіксується. Народжується заднє плічко, потім – переднє, а за ним весь тулуб. Народження тулубу не має спеціального механізму, бо за розмірами його частини менше розмірів голівки.

50. Роділля К. 26 років, 10-та доба післяпологового періоду, скарги на підвищення температури тіла до 39ºС. Викликала фельдшера ШМД, В анамнезі: другі термінові пологи крупним плодом з розривом промежини другого ступеня.

1. Діагноз? Післяпологове септичне захворювання /сепсис????/

2. Тактика фельдшера? Госпіталізація в гінекологічне відділення.

3. Продемонструвати методику обробки швів у післяпологовому періоді. обробка швів промежини проводиться 3 рази на добу та після кожного акту сечовипускання та дефекації. Після туалету шви просушують стерильним марлевим тампоном і змащують розчином калію перманганату або 1% спиртовим розчином брильянтової зелені. Більш швидкому загоюванню рани сприяє ультрафіолетове опромінювання. Шкірні шви з промежини знімають на 5-й день, перед їх зняттям рекомендується призначення препаратів, які мають діарейний ефект. Сідати породіллі не рекомендується на протязі 2-3 тижнів після пологів. - при розриві промежини I-II ступеня на протязі 4-5 діб призначається рідка їжа;

51. До роділлі була викликана бригада "Швидкої допомоги". Вана скаржиться на головний біль, мерехтіння "мушок" перед очима. При огляді: АТ 150/100 мм рт. ст., гомілки набряклі, сеча при кип'ятінні мутна. Перейми через 4-5 хвилин середньої сили. Фельдшер провів піхвове дослідження, під час якого у жінки виник приступ судом з втратою свідомості.

Результати огляду: шийка матки зглажена, відкриття зіву - 4см, плідний міхур цілий, передлежить голівка.

1. Діагноз? Пологи, І період, АГ помірна, пізній гестоз, прееклампсія з еклампсією.

2. Яку помилку допустив фельдшер? Провів піхвове дослідження.

3. Продемонструвати методику визначення білка в сечі.

Експрес-тест на наявність білка у сечі

Середню разову порцію сечі доводять до кипіння у скляній пробірці з додаванням 2% оцтової кислоти. Поява стійкого осаду свідчить про наявність білка у се­чі, кількість осаду корелює із вираженістю протеїнурії.

52. Первородяща, пологи тривають 18 годин, головне передлежання, серцебиття плоду 180 уд/хв., розкриття ш/матки повне, голівка знаходиться у площи­ні виходу з малого тазу.

1. Діагноз? Пологи перші, ІІ період, дистрес плоду

2 .Тактика фельдшера? Термінове розродження: вакуум-екстракція або акушерські щипці;

3. Продемонструвати методику накладання вихідних акушерських щипців. Бранші акушерських щипців складаються і укладаються на стерильну серветку на горизонтальній поверхні, після цього легше відрізнити ліву та праву гілки. 1. Введення ложок: ліву гілку лівою рукою вводять в ліву половину тазу по правій руці, потім праву ложку вводять правою рукою в праву частину тазу по лівій руці. Щипці накладаються на голівку париетально. 2. Замикання замку (якщо розміри головки більшого розміру, ніж діаметр щипців, між гілками щипців вкладають серветку). 3. Пробні тракції (на замкову частина кладуть одну долоню, а на неї другу; невелике зусилля при тракції на себе, середній палець верхній руки витягнуть вперед для контролю за просуванням головки і зісковзуванням щипців). 4. Власне тракції відповідно напрямку осі родового каналу і биомеханизму пологів. Існує кілька прийомів для загарбання щипців, які вивчають на практиці. Напрямки тракції при вихідних щипцах спочатку спрямовані горизонтально, потім вгору (на підборіддя і, нарешті, на лоб). (У разі порожнинних щипців ложки лежаться атиповий і тракції спочатку вниз.) 5. Витяг ложок (спочатку правою та лівою, можливо виведення головки в ложках). Ускладнення: зісковзування щипців, травми м'яких родових шляхів матері, травма головки і шийного відділу у дитини.

53. До фельдшера ФАПу прийшла вагітна стати на диспансерний облік. Вагітність 10 тижнів. ОАА. Вузький таз.

1. Діагноз? Вагітність, 10 тиж, вузький таз.

2. Клінічні ознаки, які підтверджують діагноз? ОАА мабуть

3. Продемонструвати методику тазовимірювання.

1. Жінка лежить на кушетці на спині, випроставши ноги з оголеним животом;

2. Медпрацівник стає з правого боку від жінки. Тазомір береться таким чином, щоб пальці утримували його ґудзики;

3. Розміщуємо ґудзики тазоміра на передньо-верхніх остях клубових кісток;

4. Вимірюємо distantia spinarum (норма 25-26 см);

5. Переносимо ґудзики тазоміра на найвіддаленіші точки гребні клубових кісток distantia cristarum (норма 28-29 см);

6. Розміщуємо ґудзики тазоміра на найвіддаленіших точках великих вертлюгів стегнових кісток, distantia trochanterica (норма 30-31 см);

7. Пропонуємо жінці лягти на лівий бік, ліву ногу зігнути в коліні і в кульшовому суглобі, праву ногу випростати;

8. Розміщуємо один з ґудзиків тазоміру на середині верхнього краю симфізу, а інший в ділянці надкрижової ямки. Вимірюємо зовнішню кон'югату (норма 20-21 см).

54. У першовагітної 30 р., на черговому огляді на ФАПі фельдшером виявлено: підвищення АТ до 150/30 мм рт. ст., набряки нижніх кінцівок, передньої стінки живота. Самопочуття задовільне.

1. Ваш діагноз? Вагітність, пізній гестоз, ізольована систолічна АГ, прееклампсія.

2 .Тактика фельдшера? Госпіталізація.

3. Продемонструвати методику визначення білка в сечі. Середню разову порцію сечі доводять до кипіння у скляній пробірці з додаванням 2% оцтової кислоти. Поява стійкого осаду свідчить про наявність білка у се­чі, кількість осаду корелює із вираженістю протеїнурії.

55. Вагітна 21 року, звернулась на ФАП до фельдшера. Вагітність третя, 2 нор­мальних пологів, остання менструація почалася 25 грудня, перше ворушіння 9 травня. При першому відвідуванні ФАПу 16 лютого, була виявлена вагітність строком 6 тижнів.

1. Передбачений термін пологів за менструацією? ОМ + 40 тиж , 3 жовтня

2. Передбачений термін пологів за першим ворушінням плода? 3 жовтня

3. Передбачений термін пологів за першим зверненням на ФАП? 12 жовтня

4. Середня дата передбачення пологів? 3 жовтня

56. Первороділля Р. 22 роки, поступила з доброю пологовою діяльністю, яка почалася 8 годин тому. Пологи в строк. В дитинстві хворіла на кір, коклюш. Місячні з 14 років, в нормі. Вагітність перша. Жіночу консультацію відвідувала регулярно. Об’єктивно: правильної тілобудови, зріст 145 см, вага 52 кг, АТ 115/80 мм рт ст.. ОЖ – 98 см. ВСДМ 28см. Розміри тазу 22-25-27-17 см., окружність тазу 80см. Бічна кон’югата 14см. Індекс Соловйова 14,5см. Ромб Міхаеліса витягнутий зверху униз. Положення плоду поздовжне, передлегла частина голівка, притиснута до входу в малий таз. Ознака Генкеля-Вастена негативна. Шийка матки зглажена, відкрита на 3 пальці. Плідний міхур цілий, мис досяжний. Діагональна кон’югата 11 см.

1. Діагноз? Вагітність І, пологи І, Загальнорівномірнозвужений таз, звуження І ст.

2. План ведення пологів? Особливості біомеханізму пологів? Самостійні пологи. Механізм пологів при загальнорівномірнозвуженому тазі: .П е р ш а о с о б л и в і с т ь (в першому моменті механізму) — максимальнезгинання голови і вставлення її найменшим розміром (diameter suboccipitoparieta-lis — 9 см) у одному із косих розмірів таза залежно від позиції плода. Це так зване клиноподібне вставлення голови (механізм Редерера).Д р у г а о с о б л и в і с т ь (в першому моменті механізму) — значна конфігурація голови внаслідок зменшення усіх, розмірів таза (доліхоцефалічна голова).При цьому голова стискається у поперечному і малому косому напрямах і витягу­ється по великому косому, набуваючи форми огірка. В ділянці малого тім’ячка утво­рюється велика пухлина.Другий і третій моменти механізму пологів відбуваються, як звичайно, але дещоповільніше.Т р е т я о с о б л и в і с т ь (в четвертому моменті механізму) — відхилення го­лови до промежини більшою мірою, ніж у нормі, внаслідок малих розмірів площинивиходу з малого таза, і вузькість лобкового кута. Підпотилична ямка голови плода непідходить щільно під лобковий симфіз, внаслідок чого виникають глибокі розривипромежини

3. Продемонструвати методику визначення діагональної конюгати. Діагональну кон'югату (conjugata diagonalis) називають відстань від нижнього краю симфізу до найбільш видатною точки мису крижів (12-13 см). Діагональну кон'югату визначають при піхвовому дослідженні жінки, яке виробляють однією рукою.

57. У роділлі на 12-ту добу післяродового періоду з'явився біль у правій молочній залозі. Пульс 120 уд/хв, ритмічний, температура тіла 39,0ºС. У верхньо-зовнішньому квадраті правої молочної залози шкіра гіперемована, при пальпації визначають больове ущільнення з розм'якшенням в центрі.

1. Діагноз? Тактика фельдшера? Гострий лактаційний мастит.Застосування антибіотиків широкого спектра дії, сульфаніламідів,сціджування молока.накладання іммобілізуючої повязки, напівспиртовий компрес, новокаїново-пеніцилінова блокада молочної залози. При гнійному маститі 0- розкриття гнояка, введення турунди з маззю Вишневського, перевязка.