1) Переношена вагітність, пізні пологи,3 період, плоскорахітичний таз, внутрішньоутробна загибель плода

2)Лапоротомія, кесарів розтин

88. До фельдшера ФАПу звернулась вагітна 18 років, вагітність – 8 тижнів. Розміри тазу нормальні, фізично добре розвинута. При першому обстеженні виявлена вагітність та кіста правого яєчника, величиною з чоловічий кулак.

1. Діагноз?

2. Тактика фельдшера при веденні вагітності? Які можуть бути ускладнення?

3. Продемонструвати техніку бімануального обстеження та визначити вірогідні ознаки

вагітності.

1) Вагітність 8 тижнів, кіста правого яєчника

2) Направити до гінеколога. Ускладнення: неправильне положення плода, передлежання плаценти, слабкість пологової діяльності, розрив матки, гіпотонічна кровотеча

Вірогідні ознаки вагітності: припинення менструації, ціаноз шийки матки і слизової піхви, збільшення і розм’якшення матки,зміна її форми.

3) Бімануальне обстеження - це продовження піхвового обстеження. При цьому одна рука (внутрішня) знаходиться у вагіні, а інша (зовнішня) – над лоном. Дослідження починають з матки. В нормі матка розміщена по середній лінії малого тазу, на одинаковій відстані від лобкового симфізу і крижової кістки. Матка дорослої жінки грушоподібна, сплющена в передньо-задньому напрямку, поверхня її рівна. При огляді матка неболюча, рухома у всіх напрямках, її консистенція в нормі тугоеластична.  Після обстеження матки пальпують додатки (яйники і маткові труби). Можливо пропальпувати яєчники у вигляді еластичних неболючих утворів. Труби, зв’язки, клітковина в нормі не визначаються.Найважливіші ознаки:1.Ознака Гентера: на передній поверхні матки, точно по середній лінії, знаходять гребенястий виступ, який не поширюється ні на дно, ні на задню поверхню матки, ні на шийку. 2.Ознака Горвіц-Гегара - розм'якшення в ділянці перешийка, 3.Ознака Піскачека- контури дна матки і області її кутів виявля

ються неправильними.Вся матка виявляється несиметричною. 4.Ознака Снєгірьова- внаслідок механічного подразнення починає скорочуватися під пальцями і стає більш щільною.

89. В ЦРЛ доставлена вагітна. 2 години тому в неї раптово заявились болі у животі, невеликі кров’янисті виділенняіз статевих шляхів

В анамнезі - гіпертонічна хвороба. Об-но: АТ 160/100 мм рт. ст., набряків немає. Сеча при кип'ятінні чиста. Матка напружена, болюча, збільшена до 38-39 тижнів вагітності. Пологової діяльності немає. Положення плоду повздовжнє. Позиція не визначається, передлежить голівка, серцебиття плода глухе, 150 уд/хв, ритмічне.

1. Діагноз? Ds.: вагітність 38-39 тижнів . Передчасне відшарування плаценти.  Діагноз встановила на підставі анамнезу( раптовість захворювання, поява болю в животі, наявність гіпертонічної хвороби), об'єктивного дослідження ( напружена болісна матка, локальний біль, з боку плода- глухе серцебиття).

2. Тактика ведення вагітності? Тактика: термінова госпіталізація.  *Якщо незначна кровотеча то термінова операція не потрібна. *Але, якщо надалі буде кровоточить то термінова операція-кесарив розтин, незалежно від стану плода. Операція виконується на тлі переливання свіжої донорської крові і утеротонічних препаратів

90. Вагітність 38 тижнів, госпіталізована у відділення патології вагітності. Скарг немає.

Об-но: Матка збільшена до розмірів доношеної вагітності, над входом в малий таз визначається велика небалотуюча частина плода.

Проводиться допологова підготовка.

1. Діагноз? Тактика ведення вагітної. Ds.: вагітність 38 тижнів, доношена, тазове передлежання

2. Виявити фактори ризику у пологах для вагітних з тазовими передлежаннями. фактори ризику:  - збільшення смертності дітей; - кровотечі у матері; - пороки розвитку плода( гідроцефалія); - низька вага при пологах дитини і т.д. !Тазове передлежання означає проводити кесарів розтин!

3. Продемонструйте біомеханізм пологів при тазових передлежаннях. І етап — народження сідниць плода Біомеханізм родів починається, коли сіднички своїм міжвертлюжним розміром вставляються в поперечний або косий розмір площини входу в малий таз і опускаються в цьому розмірі до тазового дна. Передня сідниця вставляється і просувається через площини малого таза дещо швидше, ніж задня. Провідною точкою є верхівка куприка плоду. При досягненні сідницями м’язів тазового дна виникає їх внутрішня ротація. При цьому міжвертлюжна лінія стає в прямий розмір площини виходу з малого таза. Передня сідниця затримується під симфізом. Утворюється точка фіксації між гребенем клубової кістки плода та нижнім краєм лобкового зчленування матері (перша точка фіксації) . Відбувається бокове згинання плоду в попереково-крижовому відділі хребта. В зв’язку з цим першою народжується задня сідниця, а після того — передня сідниця. ІІ етап — народження плечиків плода Плечики плоду своїм біакроміальним розміром вставляються в аналогічний з сідницями поперечний або косий розмір площини входу в малий таз. У зв’язку з цим відбувається зовнішня ротація сідниць плоду і крижі з прямого розміру виходу з малого таза повертаються до переду. Цей напрямок сідниць обумовлений більшою місткістю задньої частини порожнини малого таза для розміщення дрібних частин плоду. Подальше просування плечиків плоду викликає народження плоду до рівня пупка. При переході з широкої частини в вузьку площину малого таза починається ротація плечиків, яка закінчується на тазовому дні, в зв’язку з чим спинка плоду повертається до відповідного стегна матері. Верхня третина плечика плода фіксується під симфізом матері (друга точка фіксації) і відбувається бокове згиннаня хребта плоду в шийно-грудному відділі . Завдяки цьому згинанню першим народжується нижній кут передньої лопатки, заднє плечико, а після цього народжується переднє плечико. ІІІ етап — народження голівки плоду Голівка своїм стрілоподібним швом вставляється в поперечний або косий розмір площини входу в малий таз (протилежний тому, в який вставлялися сідниці і плечики плоду). У площині входу в малий таз відбувається згинання голівки плоду до малого косого розміру. При переході з широкої в вузьку площину малого таза починається внутрішня ротація голівки, яка закінчується на тазовому дні. При цьому повороті голівка переходить з поперечного або косого розміру в прямий розмір площини виходу з малого таза. Підпотилична ямка плоду підходить і фіксується під симфізом (третя точка фіксації) . При поступовому максимальному згинанні (до малого косого розміру голівки) спочатку народжується підборіддя, після того личко, лоб і тім’я голівки плоду. Череп дитини має круглясту форму При ножних передлежаннях біомеханізм родів відрізняється від попередньо описаного тим, що першими через площину входу в малий таз вставляються, а потім через статеву щілину прорізуються ніжки (при повному ножному передлежанні) або ніжка (при неповному ножному передлежанні). В останньому випадку розігнутою (передлежачою) ніжкою, як правило, буває передня. Родова пухлина при сідничних передлежання розташовується на сідницях (при першій позиції — на лівій сідниці, а при другій — на правій) та переходить на зовнішні статеві органи плода. При ножних передлежаннях родова пухлина розташовується на стопах, через що вони стають набряклими і синьо- багряного кольору.

91. До фельдшера ФАПу звернулась жінка 18 років зі скаргами на затримку менструації.

Піхвове дослідження: визначається ціаноз слизової піхви, матка збільшена до розмірів курячого яйця, округлої форми.

1. Діагноз? Ds.:вагітність 1, термін приблизно 4 тижні. 

2. Тактика фельдшера? Тактика: порекомендувати вагітній не палити,не вживати алкоголю,не ппереохолоджуватись до тих пір, поки не сформується остаточно плацента, ембріон беззахисний, тому паління матір'ю, вживання нею алкоголю, прийом деяких лікарських препаратів можуть заподіяти йому значна шкода, викликати його потворність і навіть загибель. Стати на облік в ЖК Вчасно проходити всі обстеження Дотримуватись рекомендацій лікарів

3. Продемонструвати піхвове обстеження на фантомі. Піхвові (пальцеве) дослідження вагітної. Пальцями лівої руки розсувають великі н малі статеві губи; пальці правої руки (II і III) вводять в піхву, I палець відводиться догори, IV і V-притиснуті до долоні, впираючись в промежину. Досліджується стан м'язів тазового дна, стінок піхви (складчастість, розтяжність, розпушування), склепінь піхви, шийки матки (довжина, форма, консистенція) і зовнішнього зіву шийки матки (закритий, відкритий, форма кругла або щелевидная).

92. Першовагітна Р. 22 років, поступила з доброю пологовою діяльністю, яка почалася 8 год. тому. Пологи в строк.

Із анамнезу: в дитинстві хворіла на кір, коклюш. Місячні з 14 років, в нормі. Вагітність перша. Обстежувалась в ЖК регулярно.

Об’єктивно: правильної тілобудови, зріст 145 см, вага 52 кг, АТ- 115/80 мм рт ст., ОЖ - 98см, ВСДМ - 28 см, розміри тазу: 24-27-29-18 см. Справжня кон’югата – 9 см. Ромб Міхаеліса витягну­тий зверху донизу. Положення плоду повздовжнє, передлегла голівка притиснута до входу в малий таз. Ознака Генкеля-Вастена негативна.

Піхвове дослідження : шийка матки згладжена, відкрита на три пальці. Плодовий міхур цілий. Діагональна кон’югата 12см.

1. Діагноз? План ведення пологів?  вагітність 1,пологи вчасні, початок родової діяльності, рівномірнозвужений таз

2. Особливості біомеханізму пологів? Особливості біомеханізму пологів: І момент — вставлення і максимальне згинання голівки. Голівка своїм стрілоподібним швом іноді вставляється в поперечний, а в більшості випадків в косий розмір площини входу в малий таз. У зв’язку з рівномірним зменшенням всіх розмірів таза в площині входу в малий таз відбувається максимальне згинання голівки до малого косого розміру, мале тім’ячко опускається донизу першим, займає центральне положення (асинклітизм Редерера) або навіть на провідній осі таза. Чим менші розміри таза і довше триває вставлення голівки в площину входу в малий таз, тим більше виражена зміна форми голівки. У деяких випадках родова пухлина голівки опускається на тазове дно, а череп ще перебуває в площині входу в малий таз. ІІ момент — внутрішній поворот голівки відбувається таким самим чином, як при нормальних розмірах таза Звертає на себе увагу доліхоцефалічна форма голівки, яка інколи займає всю піхву, опускаючись своєю верхівкою на тазове дно і викликає несправжні перейми ІІІ момент — розгинання головки відбувається не так, як при нормальних розмірах таза. При фізіологічних родах, коли лобковий кут прямий, утворюється точка фіксації між підпотиличною ямкою і нижнім краєм симфізу. При загальнорівномірнозвуженому тазі лобковий кут гострий і виникають дві точки фіксації, навколо яких і відбувається розгиннаня голівки, що відсуває її дозаду і підвищує тиск на промежину. Надто зігнута голівка, врізуючись і прорізуючись, розгинається довше, ніж це буває при нормальному тазі, коли вона зігнута мало. Незважаючи на те, що голівка народжується в стані максимального згинання і конфігурації, травматизм родових шляхів великий, тому краще зробити центрально-латеральну правосторонню епізіотомію. IV момент — внутрішній поворот плечиків і зовнішній поворот голівки відбувається як при нормальних розмірах таза.

93. Породілля на 7 добу після пологів поскаржилась на погіршення загального стану, озноб, болі у правій грудній залозі.

Об-но: Т-38,6ºС, права молочна залоза збільшена в розмірах, щільна, болюча при пальпації, на сосках тріщин немає. На латеральній поверхні участок ущільнення, шкіра над ним гіперемована, при пальпації болюча, живіт м’який, дно матки на 2см вище лона, лохії серозно-сукровичні без запаху.

1. Діагноз? Ds.: лактаційний мастит( грудниця) 

2. Тактика фельдшера? Тактика: пов'зка на молочну залозу, міхур з льодом на 20-30хв, сульфаніламідні ( по 1г 4- 6 разів на добу) , в/м бензилпеніцилін натрієва сіль (по 500 000 - 1 000 000 ОД через кожні 4 год 6разів на добу) Годувати дитину груддю ( навіть хворою)

94. . Жінка 26 р., звернулася на ФАП до фельдшера. Скарг немає. Остання менструація була 2 місяці тому. Цикл регулярний. Статеве життя регулярне, без засобів контрацепції.

Піхвове дослідження: Шийка матки ціанотична, тіло матки збільшене до розмірів гусячого яйця, округлої форми, перешійок розм'якшений.

1. Діагноз? Вагітна. Термін вагітності приблизно 8 тиж. 

2. Тактика фельдшера ФАПу. Тактика: стати на облік в ЖК, зробити УЗД. Під час цього УЗД лікар звертає пильну увагу на те, що початок чи плодове яйце розвиватися в матці або за її межами (якщо вагітність виявляється позаматкової, проводиться термінове хірургічне втручання). Також, на даному терміні вагітності УЗД робиться для того, щоб дізнатися, чи правильно розвивається дитина. Адже, відомо, що десь через 3 тижні після зачаття з маткової труби плодове яйце опускається в порожнину матки. Ембріон в 5-6 тижнів - смужка довжиною близько 4 мм Головка формується у дитини тільки на 9-й тиждень, хоча побачити, як скорочується його сердечко, можна вже на 4-5-му тижні. Перші рухи маля робить після 8-го тижня.

95. Породілля А, 22 років, звернулася на ФАП зі скаргами на різкий біль в правій молочній залозі і погіршення загального стану. 12 днів тому були перші нормальні пологи, народився хлопчик масою 3 200г. На 3-й день після пологів з’явилися поверхневі тріщини сосків, які лікувала оксикортовою маззю. На 5-й день після пологів та загоєння тріщин сосків, жінка виписана додому. Вранці наступного дня підвищілася температура тіла до 39,0ºС, появився озноб, біль у правій молочній залозі. Зник сон, апетит.

Об’єктивно: права молочна залоза збільшена в об’ємі в порівнянні з лівою, гаряча на дотик, напружена, боляча на дотик, шкіра у верхньо-зовнішньому квадранті набрякла, гіперемована з ціанотичним відтінком. Яскраво виражена поверхнева венозна сітка. При пальпації визначається щільний, різко болючий інфільтрат 3 x 8 см, в центрі якого визначається флюктуація.

1. Діагноз? Ds.: тріщини сосків. 

2. Тактика фельдшера? Тактика: перед годуванням дитини сосок обмивають 2% р-ном Борної кислоти. Потім витирають стерильним ватним жмутиком і вводять в рот малюка. Після годування сосок обробляють так само +змазують 1% спиртовим р-ном брильянтового зеленого. Годувати дитину цією груддю можна. За наявності глибоких болючих тріщин годувати через накладку.

3. Продемонструвати методику зціджування грудного молока. Якщо тріщини зумовюють нестерпний біль при смоктанні, то цією груддю не годують 1-2доби , але у відповідні години зціджуютььмолоко молоковідсмоктувачем або руками

96. Роділля м. 22 років, поступила у пологовий будинок із скаргами на перймоподібні болі у животі. Остання менструація 21.03., перше ворушіння 5.08., допологова відпустка з 20.11. Таз 25-27-31-20. ОЖ – 105 см, ВДМ – 40 см. Голівка притиснута до входу в малий таз слабо, кістки черепа щільні, шви та тім’ячка погано відчуваються.

1. Діагноз? Вагітна, нормальний таз, початок пологів. 

2. Ваша тактика при пологах?  1. Згинання і вставлення голови в поперечному або в одному із косих розмірів входу в малий таз (flecsio capitis). При першій позиції голова вставляється в правому, при другій – в лівому косому розмірі. Згинання голови відбувається за законом нерівномірного двоплечого важеля, на короткому кінці якого розташована потилиця, а на довгому — лоб і лице. Цей важіль виникає у зв'язку з тим, що хребет з'єднується з головою не в центрі, а ближче до потилиці. Сила тиску під час пологів передається через хребет на голову. При не  рівномірному важелі коротке плече (потилиця) опускається, довге (лоб) — піднімається вгору, тобто відбувається згинання голови. Унаслідок згинання голова вставляється в малий таз малим косим розміром (діаметр – 9,5 см, обвід – 32 см). Провідною, тобто найнижче розташованою точкою голови стає мале тім'ячко. Воно першим опускається у вхід у таз, просувається вперед і першим показується із статевої щілини. 2. Опускання і внутрішній поворот голови та тулуба (rotation capitis interna normalis). Під впливом тиску голова плода в зігнутому положенні проходить кісткове кільце входу, опускається в порожнину малого таза. При цьому сагітальний шов з косого переходить у прямий розмір і потилична кістка повертається в бік лобкового симфізу. Поворот завершується на тазовому дні. Внутрішній поворот голови відбувається внаслідок пристосування найменших її розмірів до найбільших розмірів таза. Має значення також опір поступальному руху голови плода з боку м'язів таза. 3. Розгинання голови (extensio, deflexio capitis). Голова підходить підпотиличною ямкою під лобковий симфіз. Відбувається додаткове згинання. Після утворення точки фіксації в ділянці підпотиличної ямки (гіпомохліон) голова розгинається, чому сприяє опір м'язів промежини. Клінічно це проявляється врізуванням, прорізуванням голови, народженням лобика, личка, і підборіддя. Отже, голова народжується личком вперед. Прорізування свідчить про закінчення внутрішнього повороту і початок розгинання голови. Прорізування, коли голова під час потуги з'являється із статевої щілини і більше не зникає, вказує на розгинання її. 4. Внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голови (rotation trunci internum et capitis externum). Після народження голова повертається личком до правого або лівого стегна матері (залежно від позиції). При цьому плечі, які вставились у вхід малого таза в поперечному або косому розмірі, здійснюють внутрішній поворот і переходять у прямий розмір виходу з малого таза. Це й зумовлює зовнішній поворот голови потилицею в бік одноіменної позиції. Потім народжується плече. Спочатку під лобкову дугу підходить переднє плече і впирається в нижній край лобкового симфізу (точка фіксації) . Відбувається згинання тулуба в шийно-грудному відділі. внаслідок чого народжується заднє плече. Потім народжуються тулуб, сідниці і ноги. Народження цих частин тіла плода не має спеціального механізму, оскільки за розмі  рами вони набагато менші за голову і плечі.

97. Повторновагітна Л. 26 років, звернулась до фельдшера ФАПу. Дату останньої менструації та першого ворушіння плоду не пам’ятає. З боку внутрішніх органів патологічних змін не виявлено, АТ – 110/80 мм рт ст.

Дані зовнішнього акушерсь­кого обстеження: дно матки на рівні мечоподібного віростка, в правій боковій стороні матки пальпується гладенька поверхня плода, в лівій - дрібні частини, часто змінюючи положення. Передлегла частина у вигляді великої округлої, балотуючої частини, має чіткі контури. Серцебиття плода ясне, ритмічне, частота 140 уд/хв, краще прослуховується справа нижче пупка.

1. Термін вагіттності за висотою стояння дна матки? приблизно 36 тижнів.

2. Положення, позиція і передлежання плода? положення- првздовжнє Позиція-2 Передлежанея- головне.

3. Продемонструвати методику вислуховування серцебиття плода? серце вислух. Нижчее пупка зправа Для цього необхідний нескладний прилад для прослуховування серцебиття плоду – акушерський стетоскоп. Від звичайного він відрізняється широкою лійкою, яку прикладають до живота майбутньої матері, а з іншого боку слухають. В процесі пологів акушер проводить вислуховування серцебиття плода кожні 15-20 хвилин, одночасно оцінюючи ритм до і після сутички, щоб визначити, як на неї реагує плід. Також лікар вислуховує ЧСС після кожної потуги, так як в цей час скорочуються м’язи матки, тазового дна і черевної стінки у породіллі, що веде до зменшення доступу кисню до плоду.

98. Роділля поступає на пологи, перейми по 45-50 секунд через 2-3 хв. Міжвертлюжна лінія сідниць в прямому розмірі площини виходу із малого тазу. Поча­лися потуги.

1. Діагноз? Ds.: початок пологів, тазове передледання, 1-ий етап пологів- народження сідниць

2. Тактика фельдшера? Тактика: Біомеханізм пологів при сідничому передлежанні: А) вставлення сідниць Б) бокове згинання тулуба В) народж.плечового пояса Г) народж.голови.  Ведення пологів:  1період - розкриття шийки матки стежимо щоб не допустити передчасного розриву плодового міхура, робимо вагінальні дослідження. Стежимо за станом породіллі, вислух.серцебиття плода.  2 період зганяння. Посилюємо нагляд за плодом. Для профілактики слабкості родових сил в/в крапельно "Окситоцин"  +Ручна допомога

99. Повторнороділля С. 27 років. Перші пологи передчасні. Дана вагітність доношена. Розміри тазу: 24- 27 -29- 18 см. Перейми почалися 19 годин тому. Води відійшли 3 години тому. Положення плоду поздовжнє. Голівка щільно притиснута до входу в малий таз. Серцебиття плоду справа нище пупка - 130 уд/ хв. Ознака Вастена «позитивна».

Піхвове дослідження: шийка відкрита на 4 п/пальці, плідного міхура немає. Голівка у вході в малий таз, стрілоподібний шов у поперечному розмірі площини входа в малий таз. Мале тім´ячко справа. Зліва досягається кут великого тім'ячка. Діагональна кон’югата 10,5см.

1. Діагноз? Ds.:вагітність 2пологи вчасні. Клінічнозвужений таз.

2. Тактика ведення пологів. 2) тактика: Перед початком родів спостерігається високе пряме стояння стрілоподібного шва. Після розриву плодового міхура чи початку родової діяльності голівка своїм сагітальним швом вставляється в прямий розмір площини входу в малий таз так, щоб мале тім’ячко було біля симфізу. Тут відбувається згинання голівки тим сильніше, чим коротша справжня кон’югата. Завдяки цьому утворюється доліхоцефалічна форма голівки і мале тім’ячко стає провідною точкою. Пройшовши площину входу, широкої і вузької частини малого таза, голівка, не виконуючи внутрішнього повороту, опускається на тазове дно. ІІ момент — розгинання голівки. Відбувається після утворення точки фіксації між підпотиличною ямкою і нижнім краєм симфізу. ІІІ момент — зовнішній поворот голівки. Після народження голівки плечики своїм міжакроміальним розміром вставляються в прямий розмір площини входу в малий таз і без внутрішнього повороту опускаються на тазове дно. Ці рухи плечиків викликають зовнішній поворот потилиці голівки в бік відповідної позиції. IV момент — народження тулуба плода . Між верхньою третиною передньго плечика і нижнім краєм симфізу утворюється друга точка фіксації. Навколо цієї точки відбувається згинання тулуба в шийно-грудному відділі — народжується заднє, а потім переднє плечико плода. Після народження плечиків без перешкод народжується друга частина тулуба плода, бо тазовий кінець набагато менший за розміром ніж плечики плода.

3. Продемонструвати та оцінити розмір Цангемейстера.

 Розмір Цангемейстера - відстань від надкрижової ямки до найбільш виступаючої над симфізом точки голівки, який порівнюють із зовнішньою кон'югатою. розмір менший зовнішньої кон'югати на 3 см - є відповідність між тазом і голівкою; розмір дорівнює зовнішній кон'югаті - відповідність між тазом і голівкою сумнівна; розмір більший зовнішньої кон'югати - нема відповідності між тазом і голівкою. Умови діагностики клінічно вузького таза: розкриття шийки матки більше 8 см; відсутність плідного міхура; випорожнений сечовий міхур; нормальна скорочувальна діяльність матки