2. Обов’язкове й добровільне медичне страхування.

Необхідність обов’язкового медичного страхування (ОМС) зумовлена потребою громадян в отриманні гарантованих державою рівня та обсягу медичних послуг, незалежно від рівня добробуту та соціального стану громадянина.

Принципи організації обов’язкового медичного страхування:

1. Всезагальність – всі громадяни країни незалежно від віку, статі, стану здоров’я, національності, місця проживання, рівня доходу, соціального становища мають право на отримання гарантованого державою рівня медичних послуг.

2. Некомерційний характер – отримані під час здійснення ОМС прибутки спрямовуються не туди, де вони швидше та інтенсивніше приростають, а власне на розширення страхових резервів для здійснення ОМС.

3. Обов’язковість сплати страхових внесків до фонду ОМС всіма юридичними особами та працюючими громадянами. Для непрацюючих осіб джерелом внесків до фонду ОМС є загальнодержавні фонди соціального страхування.

4. Забезпечення державою доступності медичної допомоги всім громадянам на визначеному законодавством рівні завдяки здійсненню контролю за збиранням, перерозподілом та використанням коштів фонду ОМС.

5. Встановлення законодавством розміру страхових платежів з ОМС, обсягу і порядку їх сплати.

6. Незалежність рівня страхового забезпечення від обсягу індивідуальних внесків застрахованого.

Обов’язкове медичне страхування реалізується через програми обов’язкового медичного обслуговування.

Предметом медичного страхування, незалежно від форми, в якій воно здійснюється, є майнові інтереси, пов’язані зі здоров’ям громадян.

Об’єктом медичного страхування є здоров’я.

Суб’єкти ОМС – страхувальники, застраховані особи; страховики; медичний заклад.

Страхувальники – це суб’єкти, що підписують договори страхування та сплачують страхові внески. Для працюючих страхувальниками є роботодавці (підприємства, організації, установи) та самі працівники, для непрацюючих – органи державного управління, виконавчої влади, місцеві адміністрації.

Застраховані – громадяни, на користь яких здійснюються платежі з ОМС і які, за умови настання страхової події, мають право на отримання безоплатної медичної допомоги в обсягах, визначених законодавством.

Страховики – це страхові організації (компанії), які отримали ліцензію на право здійснювати обов’язкове медичне страхування.

Медичний заклад – заклад охорони здоров’я, що надає застрахованим медичну допомогу, передбачену Програмою ОМС.

Програма ОМС спрямована на підтримання належного рівня здоров’я її учасників. Вона включає:

- перелік груп захворювань, травм та їх наслідків, лікування яких здійснюється за рахунок фондів ОМС;

- обсяги, методика та терміни лікування;

- профілактичні та реабілітаційні заходи;

- критерії якості медичних послуг та їхню вартість;

- відповідальність медичних закладів та медичних працівників за дотримання вимог та нормативів Програми ОМС.

Програма ОМС ґрунтується на законодавчо встановлених стандартах медичних послуг та нормативах використання ліків.

В Україні ще не прийнято Закону «Про обов’язкове медичне страхування», немає чіткого розмежуваня між проектом цього Закону та Законом України «Основи законодавства України про загальнобов’язкове державне соціальне страхування». У зв’язку з цим є підстави стверджувати, що в Україні система ОМС перебуває тільки на початку становлення.

Обов’язкове медичне страхування має особливе значення, оскільки воно є всеохопним, всезагальним. Це надзвичайно важливо у зв’язку з тим, що будь-яка людина живе в соціумі, і як жива істота, має право на отримання допомоги у разі втрати здоров’я, незважаючи на те, чи може вона оплатити цю допомогу.

Але в такий спосіб суспільство не може забезпечити надання допомоги у разі захворювання, лікування якого вимагає великих затрат; надання високо комфортних умов лікування. Саме тому систему ОМС доповнює система добровільного медичного страхування.

Добровільне медичне страхування. За призначенням медичне страхування є формою захисту інтересів громадян у разі втрати ними здоров’я з будь-якої причини. Воно пов’язане з компенсацією громадянами витрат, зумовлених оплатою медичної допомоги, та інших витрат, пов’язаних з підтримкою здоров’я:

- відвідуванням лікарів та амбулаторним лікуванням;

- придбанням медикаментів;

- лікуванням у стаціонарі;

- отриманням стоматологічної допомоги, зубним протезуванням;

- проведенням профілактичних та оздоровчих заходів.

Суб’єктами добровільного медичного страхування є:

- страхувальники – окремі дієздатні громадяни, підприємства, що представляють інтереси громадян, а також благодійні організації та фонди;

- страховики – страхові здійснення цього виду страхування;

- медичні заклади – що надають допомогу на засоби медичного страхування і мають ліцензію на здійснення лікувально- профілактичної діяльності, передбачену Програмою ДМС;

- аптеки – фармацевтичні установи, що забезпечують застраховану особу або медичний заклад медикаментами та матеріалами, необхідними для надання медичної допомоги, передбаченої договором ДМС;

- асистуюча компанія, яка є посередником між страховиком, медичним закладом та аптекою. Вона організує надання за

Страхованій особі медичної допомоги за Програмою ДМС.

Страхові фонди добровільного медичного страхування утворюються за рахунок добровільних внесків:

- підприємств та організацій;

- різних груп населення;

- окремих громадян.

Добровільне медичне страхування може бути індивідуальним і колективним.

За індивідуального страхування страхувальниками, як правило, є окремі громадяни, які укладали договір зі страховиком про страхування себе або третьої особи (дітей, батьків, родичів) за рахунок власних грошових засобів.

За колективного страхування страхувальником, як правило, є підприємство, установа, яка укладає договір зі страховиком про страхування своїх працівників або інших фізичних осіб (членів сімей працівників, пенсіонерів тощо) за рахунок їхніх грошових засобів.

Страхові організації укладають угоди з профілактично-лікувальними закладами (незалежно від форм власності) про надання ними медичної допомоги застрахованим за певну плату, яку зобов’язується гарантувати страховик.

Страховий поліс із добровільного медичного страхування обумовлює обсяг надання медичних послуг, можливість вибору умов отримання медичної допомоги. Програми добровільного медичного страхування розширюють можливості та поліпшують умови надання профілактичної, лікувально-діагнозтичної та реабілітаційної допомоги.

Договір з добровільного медичного страхування може передбачати:

- ширше право вибору застрахованим пацієнтом медичних установ, лікарів для обслуговування;

- поліпшення умов утримання застрахованого в стаціонарах, санаторіях, профілакторіях;

- надання спортивно-оздоровчих послуг та інших засобів профілактики;

- подовження тривалості після лікарняного патронажу та догляду за пацієнтом у домашніх умовах;

- діагностику, лікування та реабілітацією з використанням методів нетрадиційної медицини;

- розвиток системи сімейного лікаря;

- страхування виплат з тимчасової непрацездатності, вагітності, пологів та материнства на пільгових умовах за строками і розмірами грошових виплат;

- участь у цільовому фінансуванні технічного переозброєння й нового будівництва лікувально-профілактичних установ, підприємств з виробництва медичного устаткування, ліків з правом першочергового отримання послуг або продукції (протези, ліки, діагностика) цих підприємств та організацій.

Страховим ризиком за ДМС є певна подія, що має випадковий але вірогідний характер, на випадок якої здійснюється страхування.

Страховими ризиками за ДМС є:

- хвороба застрахованої особи;

- ушкодження здоров’я внаслідок нещасного випадку;

- смерть страхованої особи внаслідок хвороби під час перебування в медичному закладі.

Страховими випадками за правилами ДМС є:

1) звернення застрахованої особи з метою медичної допомоги в період дії договору страхування до медичного закладу, який обслуговує Програму ДМС, у зв’язку з:

- гострим захворюванням;

- загостренням хронічного захворювання;

- травмою;

- отруєнням;

- наслідком нещасного випадку;

2) звернення спадкоємців застрахованої особи у зв’язку з її смертю під час її перебування на лікуванні в медичному закладі, пов’язаних з необхідністю покриття затрат у зв’язку з репатріацією померлої застрахованої особи.

Сраховими випадками не визнаються звернення застрахованої особи до медичного закладу у зв’язку з:

- хворобою, на яку застрахована особа захворіла до набуття чинності договором ДМС;

- захворюванням на інфекційні, паразитарні та вірусні хвороби, якщо вони зареєстровані медичним закладом протягом першого місяця дії страхового договору;

- новоутвореннями, хворобами ендокринної системи, якщо діагноз встановлено медичним закладом протягом перших трьох місяців дії договору;

- вродженими хворобами;

- захворюваннями, пов’язаними з вагітністю та пологами, крім позаматкової вагітності, якщо факт позаматкової вагітності встановлено не раніше ніж через три місяці з дня набуття чинності договором ДМС;

- захворюваннями, пов’язаними з вживанням застрахованою особою алкоголю, наркотиків, токсичних речовин, самолікування;

- захворюваннями, пов’язаними із самогубством (за винятком ситуації, за якої застрахований був доведений до такого стану протиправними діями третіх осіб);

- захворюванням, пов’язаним з масовими епідеміями.

Страхова сума, тобто максимальна грошова сума, в межах якої страховик зобов’язаний здійснити виплату у разі настання страхового випадку, визначається за згодою страховика та страхувальника в договорі про ДМС.

Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медичного страхування встановлюються за згодою страховика і медичної установи, що обслуговує застрахованих.

Страховий платіж сплачується одноразово, якщо інше не передбачено договором, у строки, визначені договором, у готівковій або безготівковій формі.

Термін дії договору встановлюється за згодою сторін від 1 місяця до 1 року.

Розміри страхових внесків встановлюються на договірній основі страховика і страхувальника з урахуванням оцінки ймовірності захворювання страхувальника у зв’язку з віком, станом здоров’я тощо.

На українському ринку добровільного медичного страхування діють понад 90 страхових компаній, зокрема «Оранта», «Укрнафтатранс», «АСТРА», «Скайд», «Український страховий альянс».

Особливості договорів ДМС:

1. Предметом договору ДМС є зобов’язання страховика у разі настання страхового випадку здійснити виплату страхової суми (або її частини) страхувальнику (застрахованому) на оплату вартості медичної допомоги медичних послуг) певного переліку та якості в образі обраної страхувальником програми медичного страхування. Ці виплати здійснюються страховиком незалежно від суми, яку має отримати застрахована особа за державним соціальним страхуванням, соціальним забезпеченням, сум за договорами добровільного медичного страхування, укладеними з іншими страховиками, а також суми, що має бути сплачена як відшкодування заподіяної їй шкоди з боку третіх осіб згідно з цивільним законодавством України.

2. Одержувачем страхової виплати може бути не тільки застрахована особа, а й лікувальний заклад або асистанська компанія, яка забезпечує отримання допомоги (медичних послуг).

3. Договори ДМС передбачають обов’язковість конкретної застрахованої особи, майнові інтереси якої застраховано.

4. Договори мають тристоронній, а подекуди багатосторонній характер.

5. Територія дії договору ДМС не обмежується місцезнаходженням страховика.

З метою централізованого регулювання звернень застрахованх осіб за медичною допомогою страховики мають право створювати консультативно-диспетчерські пункти (КДП), які працюють цілодобово та без вихідних. Вони оснащені багатоканальним телефонним зв’язком, комп’ютерами з інформаційно-пошуковою системою, яка технологічно пов’язана з базою даних застрахованих.

Функції КДП:

- попередній запис застрахованого до лікаря по телефону;

- роз’яснення застрахованій особі її прав та можливостей, включаючи спірні та конфліктні ситуації;

- надання по телефону консультацій застрахованому та психологічної підтримки;

- організація швидкої та невідкладної допомоги застрахованим особам;

- організація розміщення застрахованої особи в стаціонарі як в екстрених ситуаціях, так і в плановому порядку;

- здійснення контролю за належним доглядом застрахованої особи.

Одержання страхової виплати передбачає надання страховику таких документів:

- заяви на страхову виплату;

- страхового поліса;

- довідки-рахунка з медичної установи із зазначеннями: прізвища, ім’я та по батькові, точного діагнозу хвороби, дати звернення до лікаря за допомогою, терміну лікування, переліку наданих послуг з розбиттям їх за датою та вартістю, загальної суми до виплати;

- рецептів, виписаних лікарем, у зв’язку із захворюванням, на придбання медикаментів зі штампом аптеки і зазначеною вартістю кожного препарату;

- направлення на проходження лабораторних досліджень у зв’язку з конкретною хворобою з переліком найменувань наданих послуг та їх вартості;

- документів, що підтверджують факт плати за лікування, медикаменти (розписка за одержання грошей, банківська квитанція із зазначеною сумою перестрахування).

Асистанські компанії, як правило, виокремлюються з аси стансу як підрозділу страхової компанії, що здійснює функції консультативно-диспетчерського центру, і мають значно ширші повноваження і можливості. Асистанські страхові компанії забезпечують організацію та координацію медичної, технічної, інформаційної, юридичної, повсякденної домашньої допомоги не тільки на всій території України, а й за кордоном.

В Україні однією з перших страхових компаній, яка утворила асистанський центр, була державна акціонерна страхова компанія «Укрмедстрах». Зараз цей центр став окремою компанією, яка підтримує найтісніші відносини з ПАТ «Укрмедстрах». Його назва – «Асістанс – Центр L.I.S.». Він має статус офісу-кореспондента «Europe Assistance» - лідера світового аси стансу, може надавати весь спектр допомоги застрахованим особам на європейському рівні.

З метою сприяння розвиткові відкритого та рівно доступного ринку медичного страхування в Україні в 1999 році було створено Асоціацію «Українське медичне страхове бюро», членами якої є 30 страхових компаній, які представляють 17 областей, Автономну республіку Крим та Київ.

Завдання Українського медичного страхового бюро (УМСБ):

1. впровадження єдиних правил, вимог і стандартів діяльності;

2. забезпечення необхідної допомоги страховим компаніям у здійсненні медичного страхування;

3. надання допомоги в організації юридичного захисту прав страховиків та страхувальників;

4. координація зусиль страховиків на ринку послуг медичного страхування.

Функції Українського медичного страхового бюро (УМСБ):

1. представлення інтересів своїх членів у відносинах з державними органами України, міжнародними організаціями;

2. розробка методології медичного страхування, стратегії й тактики його впровадження в Україні;

3. сприяння розвитку інфраструктури медичного страхового ринку в Україні;

4. аналіз чинного законодавства України з питань страхової діяльності та охорони здоров’я, підготовка пропозицій щодо його вдосконалення;

5. залучення членів УМСБ до участі у виконанні державних програм з питань поліпшення медичної допомоги населенню через медичне страхування;

6. вивчення та аналіз стану та перспектив розвитку медичного страхування в Україні та за ї межами, пропагування ідеї медичного страхування серед населення України;

7. сприяння залученню іноземних інвесторів до участі у програмах з медичного страхування та охорони здоров’я;

8. проведення конференцій, семінарів та інших заходів науково-практичного характеру;

9. здійснення іншої діяльності, що не суперечить чинному законодавству України.