Схема АВС. Человек – исследователь. Расстройство личности является, вероятно, одной из наиболее ярких иллюстраций разработанной Беком концепции «схемы» (Beck, 1964, 1967; Beck et al., 1979; Freeman, 1987; Freeman et al., 1990). Схемы (определенные правила, которые управляют обработкой информации и поведением) могут быть разделены на ряд категорий, таких как личностные, семейные, культурные, религиозные, гендерные или профессиональные схемы. Схемы могут быть выведены из поведения или оценены в ходе беседы и при сборе анамнеза. В случае пациентов с диагнозом Оси II психотерапевтические усилия направлены именно на работу со схемами. Положение определенных схем на континууме от активных (гипервалентных или валентных) к неактивным (скрытым или латентным) и их положение на континууме от «непроницаемых» до изменчивых является для психотерапевта важным параметром, который можно использовать в понимании проблем пациента и при выработке стратегии лечения.

Учитывая хронический характер проблем и цену, которую эти пациенты платят в смысле их изоляции, зависимости от других или внешнего одобрения, напрашивается вопрос: почему поддерживаются эти дисфункциональные формы поведения? Они могут создавать трудности на работе, в школе или в личной жизни. В некоторых случаях они подкрепляются обществом (например, преподаватели поощряют ребенка, который «настоящий работник», «мальчик, не валяющий дурака», «мальчик, не лодырничающий, как другие», «старательный мальчик, получающий только "отлично"»). Часто пациент «знает», что схемы ошибочны, но ему очень сложно их изменить. Здесь особенно важны два фактора: во-первых, как указал Диджузеппе (DiGiuseppe, 1986), проблема может отчасти состоять в том, что людям (включая психотерапевтов, ориентированных на научный подход) трудно осуществить «сдвиг парадигмы» и сменить иногда подходящую гипотезу на менее знакомую; во-вторых, как отметил Фримен (Freeman, 1987; Freeman & Leaf, 1989), люди часто приспосабливаются к существенно искаженным схемам и извлекают из них краткосрочные выгоды, несмотря на то что эти схемы ограничивают способность справляться с жизненными трудностями в отдаленной перспективе. При работе с пациентами, страдающими расстройствами личности, необходимо прежде всего осознавать, что психотерапия вызовет тревогу, так как людей просят более чем об изменении конкретного поведения или восприятия. Их просят перестать быть теми, кем они являются и кем они считали себя многие годы. Хотя схематическая структура может быть неудобна, создавать ограничения и вызывать чувство одиночества, для пациента изменить ее — значит оказаться на новой, чужой территории: «Мне могут причинить вред, я чувствую серьезную угрозу, и поэтому я встревожен». Признание тревоги, вызванной изменением, является решающим фактором успешного лечения пациента с расстройствами личности. Пациент должен быть информирован о возможности возникновения тревоги, чтобы это не было неожиданностью и не вызвало шок. Приложение. Содержание схем при расстройствах личности

Ниже перечислены некоторые типичные убеждения, связанные с каждым из расстройств личности.¹Хотя имеются некоторые неизбежные и необходимые пересечения между нозологическими категориями, эти перечни полезны при постановке диагноза. Кроме того, они помогут психотерапевту наметить основные убеждения для психотерапевтического вмешательства.

I. Избегающее расстройство личности

1. Я социально непригоден и нежелателен в ситуациях работы или общения.

2. Другие люди потенциально критически настроены, безразличны, склонны унижать или отвергать меня.

3. Я не могу выносить неприятные чувства.

4. Если люди сблизятся со мной, они обнаружат, кто я такой, и отвергнут меня.

5. Невыносимо, когда меня считают низшим или неадекватным.

6. Я должен любой ценой избегать неприятных ситуаций.

7. Если я чувствую что-то неприятное или думаю об этом, я должен попытаться забыть об этом или отвлечься, например подумать о чем-нибудь еще, выпить, принять таблетку или посмотреть телевизор.

8. Я должен избегать ситуаций, в которых я привлекаю внимание, или быть как можно более незаметным.

9. Неприятные чувства усилятся и выйдут из-под контроля.

10. Если другие критикуют меня, они, видимо, правы.

11. Лучше не делать ничего, чем пытаться делать то, что может закончиться неудачей.

12. Если я не думаю о проблеме, мне не нужно ее решать.

13. Любые признаки напряженности в отношениях указывают на то, что отношения испортились; следовательно, их нужно разорвать.

14. Если я буду игнорировать проблему, она исчезнет.

II. Зависимое расстройство личности

1. Я нуждающийся и слабый.

2. Я нуждаюсь в ком-то, кто всегда доступен, чтобы помочь мне справиться с тем, что я должен сделать, или если случится что-то плохое.

3. Мой помощник может опекать, поддерживать меня и доверять мне — если захочет.

4. Я беспомощен, когда действую самостоятельно.

5. Если мне не удается привязаться к более сильному человеку, я остаюсь в полном одиночестве.

6. Самое плохое, что может со мной случиться, — это если меня бросят.

7. Если меня не полюбят, я всегда буду несчастен.

8. Я не должен делать ничего, что может обидеть того, кто поддерживает меня или помогает мне.

9. Я должен находиться в зависимом положении, чтобы поддерживать его хорошее отношение.

10. Я должен всегда иметь доступ к нему.

11. Я должен поддерживать как можно более близкие отношения.

12. Я не могу сам принимать решения.

13. Я не могу справляться с проблемами, как это делают другие.

14. Мне нужны другие люди, чтобы помогать мне принимать решения или говорить мне, что делать.

III. Пассивно-агрессивное расстройство личности

1. Я самодостаточен, но я нуждаюсь в других, чтобы они помогли мне в достижении моих целей.

2. Единственный способ сохранить чувство собственного достоинства — косвенно утверждать себя, например не выполнять инструкции.

3. Я люблю привязываться к людям, но я не хочу, чтобы при этом мной управляли.

4. Люди, наделенные властью, обычно навязчивы, требовательны, назойливы и склонны командовать.

5. Я должен сопротивляться доминированию властей, но в то же время добиваться от них одобрения и принятия.

6. Невыносимо находиться под контролем или во власти других.

7. Я должен все делать по-своему.

8. Установление крайних сроков, исполнение требований и приспособление — прямая угроза моей гордости и самодостаточности.

9. Если я подчиняюсь правилам, как того ожидают люди, это ограничивает мою свободу действий.

10. Лучше не выражать свой гнев прямо, но показывать неудовольствие путем неподчинения.

11. Я сам знаю, что мне нужно и что для меня хорошо, и окружающие не должны указывать мне, что делать.

12. Правила произвольны и ограничивают меня.

13. Другие люди часто слишком требовательны.

14. Если я считаю людей слишком властными, я имею право игнорировать их требования.