Тобықтардың сынуы: Жіктелуі. Дюпюитреннің пронациялық сынығы. Негізгі клиникалық белгілерін атаңыз. Тобықтардың сынуы: Жіктелуі. Дюпюитреннің пронациялық сынығы.
Жіктелуі: пронациялық, супинациялық сынықтар және Потта – Десто сынықтары.Дюпюитреннің пронациялық сынығы (классикалық «аяқталған» Дюпюитрен сынығы) – бұл 1) ішкі тобықтың сынуы немесе дельта тәрізді байламның жыртылуы, 2) сыртқы тобықтың немесе кіші жіліншіктің төменгі үштен бір бөлігінен сынуы, 3) дистальды, жіліншік аралық синдесмоздың жыртылуы, 4) аяқ басының сыртқа қайырылуы немесе шығуы. Тобығының ауырсынуы, аяқтың тіректік қызметі толық бұзылады. Тобығы ісінген. Аяқ басы сыртқа қайырылған және табаны вальгустық қалыпта. Диагностикасы: 2 проекцияда рентгенография. Емі: гипстік байлам салумен бір мезетті репозиция. Қаңқалық тарту тері жамылғысының зақымдалуына байланысты бір мезетте репозиция жасалмайтын және жаңқаланған сынықтарда көрсетілген. Оперативті ем ашық сынықтарда және жабық репозиция сәтсіз болған жағдайларда көрсетілген. Тобықтардың остеосинезі бұранданың, сымның, сүйек және металл штифттердің көмегімен жасалады.
Пневмоторакс. Жіктелуі. Негізгі клиникалық белгілерін атаңыз. Диагностика әдістерін атаңыз. Негізгі емдеу принциптерін атаңыз. Пневмоторакс– өкпе тінінің қысылуы, көкірек-аралықтын сау жаққа ығысуы және қан тамырлардын басылуынаң жедел қан айналым және тыныс жетіпеушілігіне әкелетін плевра қуысына ауаның жиналуы. Пневматоракс жіктелуі Біріншілік спонтанды пневмоторакс – өкпе ауруларының анық жоқ кезінде дамиды. Көбінесе бойы биік жас ер адамдарда (20–40 жас) кездеседі. Шылым шегу ауру дамуының қаупін 22 есе күшейтеді. Екіншілік спонтанды пневмоторакс – өкпе аурулары бар адамда дамиды (ӨСОА, бронх демікпесі, пневмоцистті пневмония, туберкулез, өкпенің іріңді аурулары, бронхоэктазия, қатерлі ісіктер, т.б.). Ашық пневмоторакс – тыныстың екі фазасындада дефекттен ауа өтеді. Жабық пневмоторакс – дефекттің спонтанды жабылуы; мысалы, емдік пневмоторакс. Клапанды пневмоторакс – тынысты ішке алғанда дефект ашылады да тынысты шығарған кезде жабылады; әрбір тыныс алған сайын плевра қуысындағы ауа көлемі ұлғая түседі де ол өкпенің толық қысылуына (коллапсына), медиастинумның өте айқын ығысуына әкеледі де тыныс пен қанайналымының адам өміріне қауіпті бұзылыстарын дамытады. Таралуына байланысты: жайылған, жергілікті. Асқынудың бар-жоғына байланысты: асқынбаған, асқынған ( қан кету, плеврит, медиастинальді эмфизема). Ашық пневмоторакс кезінде плевра қуысының бронх тесігімен және атмосфералы қуыспен қатынасы болады. Дем алғанда ауа плевральды қуыс арқылы вистеральды плевраға өтеді. Осыдан өкпенің жұмысы баяулап, тыныс алудан шығады (өкпенің коллабирленуі). Жабық пневмоторакс кезіндеплевральді қуысқа түскен ауа өкпенің жартылай немесе толық коллабирленуін туғызады, содан кейін атмосферадағы ауамен байланысын үзеді, бірақ қауіпті жағдай туғызбайды. Клапанды пневмоторакс кезіндеауа плевральді қуысқа еркін түседі, бірақ оның шығуы клапанды механизмге байланысты қиындайды. Клиникасы: қан айналым және тыныс жетіпеушілік белгілері байқалады. Мәжбүр қалыпта ( жартылай отыру, зақымдалған жағына қарай иілуі, немесе ауырған жағына жату). Науқасты суық жабысқақ тер басады, цианоз және ентігу болады. Ккеуде клеткасы және қабырға аралықтары кенейеді. Кеуде клеткасының екскурсиясы төмендейді. АҚҚ төмендейді, тахикардия болады және жүрек шекарасы сау жаққа қарай ығысады. дауыс дірілі зақымдалған жақта төмендеген немесе жоқ;. зақымдалған жақта тыныс алуы қалып отырады, перкуторлы тимпанит анықталады, өкпенің төменгі бөлігі тыныс алғанда ығыспайды. аускультацияда зақымдалған жақта тыныс шуының едәуір төмендеуі немесе жоқ болуы, сондай-ақ сау жағында күшеюін анықтаймыз. Көкірек аралықтың едәуір ығысуында, жүрек қуысына құятын және жоғарғы қуыс венасындағы қысымның жоғарылауына алып келетін тамырлардың иілуінде мойындырық веналарының ісінуі байқалады. Қабырғалық плевраның зақымдануында ауа тері астылық клетчаткаға шығады, соның нәтижесінде тері астылық эмфизема дамиды. Ауа тез арада тері асты-май клетчаткасы арқылы кеуде клеткасына, мойынға, бетке, алдыңғы іш қабырғасына және т.б.тарайды, және де бірнеше сағаттан кейін адамдытанымайтын жағдайға ұшыратады. Пальпация кезінде тері асты эмфизема аймағында «қар сықыры» сияқты — крепитация сезілді. Ең қауіптісі кеуде аралықтың күштемелі эмфиземасы болып табылады, бұл көбінесе кеңірдектің және ірі бронхтардың жарылуында пайда болады. Бұл жағдай қуыс венасындағы қанның айдалуын бұзады және үлкен қан айналым шеңберінде қанның іркілуін тудырады — жүректің экстраперикардиальды тампонадасы. Диагностикасы кеудесінде кенеттен дамыған қарқынды ауырсыну; ентігу мен құрғақ жөтел; өңінің бозаруы, цианоз; тахикардия, гипотония, қатты тершеңдік; ортопноэ; зақымдалған жақ тыныс актісінен қалыс қалады, қабырғааралығы томпаяды, дауыс дірілі әлсірейді, тимпанит болады, тынысы қатты әлсірейді не жоғалады және бронхофония жоғалады; жүрек шекаралары сау жаққа қарай ығысады; Рентгендік белгілері: зақымдалған жақта өкпе суретінің жоғалуы, коллапсты (бүріскен) өкпе, диафрагманың төмендеуі мен осы жақтағы оның шаңырағының жайдақталуы, жүрек көлеңкесінің сау жаққа ығысуы; Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз: Өкпе аускультациясы Өкпе перкуссиясы. Салыстырмалы және топографиялық перкуссия Өкпеден қан кету кезіндегі жедел жәрдем Өкпе ісінуі. Жедел жәрдем
Ортан жіліктің проксимальды бөлімі сынықтарының жіктелуі. Ортан жілік мойнының медиальды сынықтары: Негізгі клиникалық белгілерін атаңыз. Диагностика әдістерін атаңыз. Негізгі емдеу принциптерін атаңыз. Ортан жілік зақымдалулары Санның проксимальды бөлігінің сынықтары Анатомо- физиологиялық ерекшеліктері. Санның (os femoris) проксимальды бөлігі ерекше анатомо-физиологиялық жағдайларда орналақан: Сан сүйегінің мойыны сүйек қабымен қапталмаған, ол ұршықтар аймығында жақсы қапталған. Жамбас-сан буын капсуласы санға ұршықаралық сызық (алдынан) және ұршықаралық қырынан (артынан) біршама проксимальды мойын негізінде бекітіледі. Сан сүйегі басы мен мойны келесі артериялармен қанмен қамтамасыз етіледі Сонымен, жамбас-сан буыны капсуласының санға бекитін орнынан сынық неғұрлым проксимальды болса, басының қанмен қамтамасыз етілуі нашарлайды. Сан ұршықтарының аймағы бұлшықеттерден келетін артериялар арқасында жақсы қанмен қамтамасыз етіледі. Сан диафизі мен мойын осьтерінен құралған мойын-диафизарлық бұрыш орта есеппен 120 0с – қа тең. (1150с-тан 1350с-қа дейін.) Осы бұрыш неғұрлым кіші болса, сан сүйегі мойнына жүктеме соғұрлым көп түседі, яғни жиі сынады. Егде жаста мойын-диафизарлық бұрыштың азаюы сан сүйегі мойнының сынығына әкелетінфактор болып есептеледі. Анатомиялық құрылымына сай санның проксимальды бөлігінің трабекулярлы құрылымының бұзылысына байланысты мықтылығы төмендейді. Сондықтан жүйелі остеопороз осы аймақтағы сынықтың негізгі себебі болып табылады. Осыған байланыст жүйелі остеопорозы бар егде адамдарда травмалық агенттің минимальды әсерінен сынық пайда болуы мүмкін. Жас жәнеорта жастағы адамдарда да санның проксимальды бөлігінің сынықтары әртүрлі этиологиялы остеопороз әсерінен жиі дамиды. Сан сүйегінің сынықтарының жіктелуі І. Сан сүйегі басының сынықтары (2а сур); ІІ. Сан сүйегі мойнының сынықтары: 1. Локализациясы бойынша: Субкапитальды (2б сур) Трансцервикальды (2 в сур) 2. Ығысуларға байланысты: Варусты (1 б сур); Вальгусты (1 в сур); ІІІ. Ұршық аймағы сынықтары: Сан сүйегі мойнының базальды сынығы (2 г сур); Изолирленген сынық/ үлкен немесе кіші ұршықтың ығысуымен немесе ығысуынсыз жұлынып сынуы (2 д сур); Ұршық арқылы сынығы (2 е сур.); Ұршықаралық сынығы (2 ж сур.); Ұршық асты сынығы (2 з сур.);
Сан сүйегі мойнының сынықтары жарақат кезіндегі аяқтың орналасуына байланысты абдукционды және аддукционды деп бөлінеді. Абдукционды сынықтар жамбас-сан буынында әкетілген аяққа құлағанда пайда болады. Бұл кезде мойын-диафизарлық бұрыш үлкейеді (1 в сур), сондықтан мұндай сынықтарды вальгусты деп атайды. Вальгусты сынықтар көбіне енген (вколоченные) сынықтар болады. Әкелінген аяққа құлағанда мойын-диафизарлық бұрыш азаяды (аддукционды немесе варусты сынықтар). Варусты сынықтар 4-5 есе жиі кездеседі. (1 б сур) Ұршық сынықтары енген және енбеген де болуы мүмкін. Айқын сүйек қабына және жарғышақтардың жиналу аймағының үлкен болуына байланысты қанмен жақсы қамтамасыз етілгендіктен бұл сынықтар жақсы бітіседі. Диагностика. Ауырсыну шап аймағында немесе ұршық аймағында пайда болады (артынан сираққа иррадирленуі мүмкін) және тыныштық жағдайында ауырсыну айқын емес. Жамбас-сан буынында қозғалыс жасағанда ауырсыну үдейе түседі. Аяқ тірегі енген сынықтарда әртүрлі дәрежеде бұзылған, енбеген сынықтарда – мүмкін емес. Аяқтың сыртқы ротациясы тізе үсті сүйегі мен табан сүйегінің орналасуына байланысты жеңіл анықталады және ұршық сынықтарында айқын білінеді. (4 сурет) Сынықтың айқын белгісі болып сынық аймағында активті ішкі ротация жасай алмауы болып есептеледі. Бұл екі симптом енген сынықтарда болмауы мүмкін. Енген және енбеген сынықтарда сан осі бойымен және үлкен ұршыққа жүктеме түсіргенде зақымдалған аймақта ауырсыну байқалады. Осы симптом үлкен ұршықты және түзу жатқан аяқтың өкшесін соққылағанда анықталады. «Жабысқан өкше» симптомы енбеген сынықтарға көбірек тән. Науқас түзу аяғын арқасына жатқан қалпында көтере алмайды. Санды бүккенде табан тірек бойынша сырғиды. Сондықтан, бұл симптомды «сырғымалы өкше» деп атаған дұрыс. Мойнының варусты сынықтарында үлкен ұршық жоғары ығысады, бұл үлкен ұршықтың жоғары орналасу симптомдар топтарының пайда болуын шарттайды. Сынықтарда жиі, үлкен ұршық төбесінен мықын сүйегінің алдыңғы-жоғары осінен іштің ортаңғы сызығына дейін өтетін, Шумахер сызығының жағдайын бағалайды.(Қалыптыда Шумахер сызығы кіндіктен жоғары немесе кіндік маңында өтеді, үлкен ұршық жоғары тұрса- кіндіктен төмен.) Сан сүйегі мойнының варусты сынығына 2-3 см-ге аяқтың салыстрмалы қысқаруы тән. Аталған симптомокомплекс мойын және ұршық сынықтарын анықтауда маңызды. Енген сынықтарды диагностикалауда белгілі бір қиындықтар туады. Мұндай сынықтарда көптеген симптомдар айқн емес немесе тіпті болмауы да мүмкін. Кейде пациенттер өздері зақымдалған аяққа жүктеме түсіріп қосымша тірексіз де жүре беруі мүмкін, ал бұл сынықтың ыдыруына әкеледі. Алайда, бұл науқастарда жүргенде шап аймағында, сынық аймағында үлкен ұршықты соққылағанда ауырсыну пайда болуы міндетті белгілер. Егер, остеопорозы бар пациентте жарақат механизміне тән (құлау немесе үлкен ұршық аймағындағы соққы) шап аймағында және үлкен ұршық аймағында аяқ осі бойынша жүктеме түсіргенде ауырсыну пайда болады. Диагностикалық қателіктің алдын-алу үшін рентгенологиялық зерттеу жасау қажет. Радиологиялық зерттеу. Ығысумен болатн сынықтарда тура және бүйір проекцияларда рентгенограмма жасау жеткілікті. Енген және «стресстік» сынықтарда рентгенограммалар интерпретациясын анықтауда қиындықтар пайда болуы мүмкін. Диагностикаға функциональды рентгенограммалар (тура проекцияда) әкелінген және әкетілген аяқ жағдайында, 10-14 күннен соң динамикадағы рентгенограммалар, КТ және МРТ көмектесуі мүмкін. Емханаға дейінгі көмек. Емханаға дейінгі көмек этапындағы емге жансыздандыру мен шинасыз иммобилизация кіруі керек. Осы этаптардағы сынықтарға жергілікті жансыздандыру жасап қажеті жоқ. Себебі, стерильді емес жағдай, ауырсыну синдромының айқын еместігі. Жансыздандыруды анальгетиктерді парентеральды жолмен енгізу көмегімен де жетуге болады. Тізе астына аяқтың сыртқы ротациясын шектеу үшін валик салады. Осы жағдайда науқастарды теңбілдермен (носилкалар) транспортирлейді. Сан сүйегі (ортан жілік) мойнының сынықтарының емі. Сан сүйегі мойнының сынығымен науқастарды оперативті емдейді, ал енген вальгусты сынықтарды және хирургиялық емге жалпы қарсы көрсеткіштері науқастарды консервативті емдейді. Стационарда сынықтарға жергілікті анестезия жасайды, новокаин немесе лидокаиннің 2% 20,0 мл ерітіндісі көмегімен. Мойын сынықтарында анестетиктерді буын қуысына енгізеді, сан артериясынан 2 көлденең саусаққа үлкен ұршықтан жұмыр байламның ішкі және ортаңғы 1/3 бөлігінің шекарасынан сыртқа қарай пунктирлер арқылы. Егер, операцияны бірінші күндері жасамаса, аяқтың 200 әкетілген күйінде, үлкен сан сүйегінің төмпешігіне қаңқадан тарту салынады. Сан сүйегі мойнының консолидациясы үшін сынықтарды жақсы жанастыру және мықты фиксациялау қажет, ал бұған тек хирургиялық жолмен қол жеткізуге болады.+ Сан сүйегі мойнының остеосинтезінің хирургиялық емде екі жолын қарастырады: ашық және жабық. Ашық түрінде жамбас-сан буынының артротомиясын жасайды, жалаңаштап сынықтарды репонирлейді. Содан кейін ұршық асты аймағынан штифт қағып, осы штифт көмегімен визуальды сынықтарды біріктіреді. Жараны тігеді.Ашық және сүйекішілік әдіс сирек қолданылады, өйткені артынан айқын косаартроз, сан сүйегі мойнының жалған буыны, сан сүйегі мойнының басының асептикалық некрозы дамиды. Әдіс жарақатты. Сан сүйегі мойнының жабық немесе буыннан тыс остеосинтез әдісі кеңінен қолданылады. Науқасты ортопедиялық столға жатқызып, жергілікті немесе жалпы анестезия көмегімен жансыздандырыпсынықтардың Уитмен бойынша репозициясын жасайды. Сан сүйегі мойнының сынықтарының Уитмен бойынша репозициясы: аяқты 15-200-қа әкетеді, табанның қалыпты қалпына осі бойынша тракция жасап 30-400-қа ішкі ротация жасайды. Ұршық асты аймағынан сүйеккке дейін жұмсақ тіндерді тіледі және осы нүктеден сан сүйегі мойнынан кетпей сынықтард бекіту үшін 3 лопастты штифт + дератационды винт немесе 3 спонгиозды винт салынады. 4 аптадан кейін науқас операция жасалған аяққа жүктеме түсірмей таяқ көмегімен жүруіне болады. Операциядан кейін 6 айдан соң ғана жүктемеге рұқсат. Еңбек қабылеттілігі 8-12 айдан соң қалпына келеді. Қазіргі кезде егде адамдардағы сан сүйегі мойнының сынықтарын эндопротез көмегімен емдеу кең қолданылуда. Ол бір полюсті сан сүйегінің тек басын алмастыру, екі полюсті – басы мен ұршық ойығын алмастыру болып екіге бөлінеді. Сан сүйегі мойнының буынішілік варусты сынықтарын тек қана, егер қосымша ауыр сырқаттары болса немесе науқас травмаға дейін де жүрмесе, консервативті ем тағайындалады. Бұл емнің мақсаты – сынық бітіспейтін жағдайда науқас өмірін сақтап қалу, яғни ерте мобилизация әдісі.Сынық анестезиясынан кейін науқасты кереуетке тізе астына валик салып жатқызып, ағына дератационды етік салады. Қаңқадан тарту жасалынбайды. Бірінші күннен бастап науқастарды төсекте елсенді қалыпқа ауыстырады. Науқастар тыныс алу гимнастикасымен шұғылданады, жиі бүйіріне ауысып жатады және түсірілген аяқпен отырады. Бірінші аптасында науқастар балдақпен манежде жүре бастайды. Науқастарға анальгетиктер тағайындалады. Тромбоэмболиялардың алдын – алу шараларын жүргізеді, қосымша ауруларын емдейді. Емдеудің бұл әдісінде сынықтардың бітісуі болмайды. Науқастар өмірінің аяғына дейін манежде, балдақпен жүруге немесе кресло көмегімен қозғалуға мәжбүр.
Қабырғалардың сынуы. Негізгі клиникалық белгілерін атаңыз. Негізгі емдеу принциптерін атаңыз. Мүмкін болатын асқынуларды атаңыз. Қабырға сынықтары. Қабырға сынықтары барлық сынықтардың 15%- н құрайды, ал кеуденің жабық жарақаттарының 67%-н. Анатомиялық- физиологиялық ерекшеліктері. Қабырға жіңішке иілген пластинка, артқы (ұзынырақ) бөлігі сүйектен, ал алдыңғы (кеңірек) бөлігі шеміршектен құралған. Қабырғаның артқы ұштарымен – басы және буындық бетімен омыртқалармен байланысады, ал қабырға денесіндегі төмпешікпен – омыртқалардың көлдеңен буындық тесіктерімен. Қабырға иілімі төмпешіктен латеральді орналасып, қабырғаның бұрышын түзеді. Жоғарғы жеті қабырға алдыңғы ұштарымен төспен симфиздар немесе жалпақ буындар арқылы қосылады. 7-9-10 қабырғалар (жалған) төске емес, шеміршек бөлігімен алдыңғы қабырғаның шеміршегіне қосылады. 11-12 қабырғалар бос жатады. Дем алғанда артқы бөліктерде қабырғалар айналымы жүреді, кеуде қуысы алдыңғы- артқы бөлігінде кеңейеді. Қабырғаларын көтерген кезде шеміршектердің түйіндік йілімдері түзеледі, шеміршек пен төс арасында қозғалыстар пайда болады. Шеміршек созылып және бұралады. Дем алу ағында қабырғалар төмен түседі. Жіктелуі. Қабырғалар сынықтары- жекеленген (1-2 қабырға), көптеген (3 және одан көп), біржақты немесе екі жақты, ығысумен және ығысусыз асқынумен және асқынусыз Асқынулары: Пневмоторакс- ашық, жабық, клапанды (қатайған) Гемоторакс- кіші, орташа, тотальді, инфицирленген, ұйыған. Өкпе соққысы (контузия) Жарақаттан кейінгі пневмония Еселенген сынық («флотирленген»). Жарақат механизмі. Тікелей ұрғанда сынық күш түскен жерде болады және сынған қабырғалар саны соққының күшіне байланысты, және де жарақаттаушы заттың мөлшеріне байланысты. Тікелей емес әсер еткенде қабырғалардың сынуы күш салынған жерден алыс болады. Жарақаттаушы заттың тікелей емес әсері көптеген сынықтарды шақырады. Кеуде қуысының қысылуы алдыңғы- артқы бағытта болғанда сынықтар әдетте көптеген, қолтық асты сызықтар астында орналасқан болады. Қырынан қысылуда қабырғалар сынығы жауырын линиясы бойымен немесе алдынан төс маңы бойымен қабырға- төс қосылыстары аймағында орналасады. Сынық кезінде қабырғаның қайта жиырылуынан алдымен ішкі капсула зақымданады, ол сүйек қабы және париетальді плеврамен тығыз жанасқандықтан жиі оларды зақымдайды. Бір уақытта висцеральді плевраның бүтіндігі өкпе жарақатымен қатар бұзылуы мүмкін. Оконч Сынықтарда кеуде қуысының қалпы бұзылады. Дем алу кезінде, бірнеше қабырғалардың екі еселенгген сынықтардан түзілген (қабырғалық клапан) қозғалмалы сегмент ішке тартылады, ал дем шығарған кезде, кеуде қуысының көлемінен тыс шығады. Оконч сынықтарда, науқастың ауыр жағдайы қабырғалық клапанның флотирленген қозғалысынан болған тыныс алу бұзылысы мен байланысты, ол парадоксальды тыныс алуды шақырады. Зақымданған жақтағы өкпе көлемінде дем шығару кезінде басқа өкпеден ауаның түсуі әсерінен ұлғаюы парадоксальдықты негіздейді. Дем алу кезінде, оконч сынықтың ішке қарай, түсуінде өкпе көлемінде кішірейеді және ауа одан қарама қарсы жаққа ( сау жақ ) ұмтылады. Бұл жағдай қабырғалық «терезе» қозғалысының көкет аралықтың ығысуының бірігуімен қиындай түседі. Мұндай тыныс алу өкпе – жүректік жетіспеушілік, плевропульмональді шок дамуына әкеледі. Қабырғалардың оконч сынығы кезінде көкет аралықтың және қабырғалалық клапанның ығысуы. а- дем алу кезінде, б- дем шығару кезіднде. Диагностика. Ең алдымен жарақаттың механизімен болу жағдайын анықтау керек. Дем алу, жөтел, қатты қозғалыстар кезінде күштілігі кенеттен ұлғаятын кеуде қуысындағы ауырсынуды анықтайды. Жиі науқас мәжбүр жағдайды қабылдайды, зақымдану жағына еңкейеді, кеуде қуысын қолымен көтермелейді. Тыныс алу беткей, жиі. Терең дем алуға тырысу кезінде ауырсынудың күшеюінен терең дем алу үзіледі ( « үзілген дем алу» белгісі ). Тері түсінің, сырылулар түсінің өзгерісі қанталаулар жарақаттаушы күштің түсу орнын көрсетеді. Сынықтың клиникалық дәл орналасуын төстен омыртқаға дейінгі қабырғаларды сипап сезу арқылы анықтайды. Ең ауырсыну нүктесі, ісіну, сықырлау тура сынықты көрсетеді. Тыныс алу бұзулуларының ауырлығы қабырғалардың сыну санына, орналасуына байланысты екі жақты бірнеше қабырғалардың сынуы әдетте тыныс алудың ауыр бұзылыстарымен қатар жүреді. Сүйек сынықтарының сықырын болжамалы сынық орнының пальпациясы мен аускультациясы кезінде анықтайды. Жоғарғы қабырғалардың ( 1-2 қабырға ) зақымдануы кезінде бұғана және бұғана асты тамырлардың ( артерия және көктамыр ) зақымдануы мүмкін, ортаңғы қабырғалар (3-9 қабырғалар) негізінен жүрек және өкпе жағынан асқынулар гемо-, пневмо-, гемопневмоторакс, өкпе соққысы, гемоперикардиум түрінде дамиды. Төменгі қабырғалардың ( 9-12 қабырғалар зақымдану кезінде іш қуысы мүшелері –бауыр жыртылуы көк бауыр, бүйрек т.б зақымдануы мүмкін. Радиологиялық диагностика. Кеуде қуысының «қорытынды» рентгенаграммасын алдыңғы артқы бағытта орындайды. Рентген суретіне тек қана оның жарақаттанған жағы ғана емес, бүкіл кеуде қуысының түсуі міндетті болып табылады. Қорытыңды рентгенограмада қабырғалардың артқұы бөлігі көлденең орналасқан немесе ішінен сыртына, жоғарыдан төмен жүреді; алдыңғы бөлігі-сыртынан ішке жоғарыдан төмен жүреді. Қабырғалардың сынуын анықтау үшін әр бір қабырғаны омыртқамен байланысқан жерінен бастап, төспен байланысқан жеріне дейін бөлік бойынша мұқият қарау керек. Тек қана сүйектік зақымдануларға ғана емес сонымен қатар плевра қуысындағы мүмкін болатын бос газдармен сұйықтарға назар аударады. Қорытыңды рентгенограммада қабырғалардың сынуы рентген көленкелерінің «түсуіне» байланысты әрқашан көріне қоймайды. Қабырғалардың сынуы кезінде зақымданған қабырғалар саны қорытыңда рентгенограммада анықталғандардан көбірек деп саналады. Және диагноз қоюда клиникалық мәліметттер басты болады. Рентгендік диагнозды дәлелдеу үшін бүйір проекцияда 30 және 45 градус иілімінде рентгенограммаларды жүргізу қажет. Қабырғалардың сынығын анықтау үшін жүргізілген рентгенограммалар өкпе тінінің жағдайы туралы толық мәлімет бермейді, сол үшінде басқа тәртіптегі рентгенограммаларды жүргізеді немесе рентгеноскопия жүргізеді. Емдеу. Оқиға болған орында алғашқы дәрігенрлік көмек көрсеткенде жансыздандыруды бұлшық ет ішілік ( анальгин+димедрол, кетонал, наркотикалық анальгетиктер) жүргіземіз. Одан кейін науқасты статционарға тасымалдаймыз. Стационар жағдайында асқынбаған қабырға сынықтары кезінде емдеуді сынық орнын блокададан бастаймыз ( 10 мл 1% новокаин немесе лидокаин ерітіндісін сынық аймағына ). Қосымша қабырға аралық жүйкелерді блокадалау жүргізу тағайындалады- қабырға аралық немесе паравертебральді блокада. Қабырға аралық жүйкелерді блокадалау Толық жансыздандыру кеуде қуысының экскурсиясын үлкеюімен бірге дем алу кезінде өкпенің толық жазылуына, вентиляция жақсаруына, бронхтарда жиналған шырышты шығаруға мүмкіндік береді. Бұл жарақаттан кейінгі пневмонияның алдын алуда өте маңызды. Аурсынудың ауыр қайталануында блокадалар қайта 2-3 рет жүргізілуі мүмкін. Көптеген және өкпенің зақымдануымен асқынған сынықтарда қосымша вагосимпатикалық блокадаларды А.В.Вишневский бойынша плеропульмональді шоктің алдың алу үшін – 0,25% 40-60 мл новокаин ерітіндісін ұзын инемен төс-бұғана –емізік тәрізді бұлшық еттің артқы қыры бойымен төртінші мойын омыртқасы алдыңғы бетіне дейін. Блокаданың нәтижелігі Горнер триадасының ( птоз, миоз, энофтальм) пайда болуымен дәлелденеді. А.В Вишневский бойынша вагосимпатикалық блокада. Көптеген қабырғалық сынықтар кезіндегі қатты ауырсыну синдромыңда перидуральді анестезия жүргізу нәтижелі болып табылады, перидуральді катетер арқылы анестетикті бөлшектеп енгізу арқылы пролонгирленген жансыздандыру жүргізуге мүмкіндік арқылы. Қабырғалардың сынығы арнайы емсіз– ақ бітісіп кетеді. Басты міндет- гипостатикалық асқынулардың алдын алу мақсатында адекватты өкпелік вентиляцияны ұстап тұру. Алғашқы күннен жүргізілетін емдік физкультураның (тыныс алу гимнастикасы) маңызы өте зор. Сынықтарды кеуде қуысын қысушы таңулар арқылы « иммобилизация» гипостатикалық пневмонияның дамуына жоғары қауып тудырады және адекватты медикаментозды жансыздандыру жағдайында жүргізілмеу керек. Терезелі қабырға сынықтарын емдеу кезінде кеуде қуысының қалыпін сынған қабырғаларды сыртқы фиксаторға қосу арқылы қайта қалпына келтіріледі ( Силин шинасы, пластиктан шина, пластмассалар -сурет 4а,б). Қабырғалардың еселенген сынығында тігетін қысқыштармен немесе металл пластиналарымен остеосинтез жүргізу де мүмкін. ( СГР-20, СРКЧ-22 аппараттарымен). Екі жақты парастернальді сынығы фонында флотирлеуші клапан болып төс табылса, төстік тартулар 1,5-3 кг салмақпен 2-3 аптаға жүргізілу қажет. Кеуде қуысының қалпін қайта келтіру көмегімен: а- телескопиялық Силин шинасы, б-пластмассалық шина, в-төстен тарту. Сынықтардың бітісуі әдетте 4 аптада жүреді, еңбекке жарамдылығы 5-6 апта ішінде. Асқынулары. Егер кеуде қуысының жұмсақ тіндерінің соғылуы, қабырғалардың сынығы көп қиындық тудырмаса, ал кеуде жарақатының қосымша асқынулары – окпе соғуы, пневмо-, гемо-, пневмогемоторакс көп назарды қажет етеді. Асқынғанқабырғаар сынығы кезінде жарақаттанғанның ауырлық жағдайын уақытында анықтаған маңызды, ол ішкі мүшелердің зақымдану сипатына байланысты болады. Кеуде қуысының асқынған жарақаттарында науқастар алғышқы тәуліктерде реанимация және қарқынды емдеу бөлімдерінде жүрек және тыныс алу жүйелерінің үнемі бақылауында, олардың бұзылыстарында түзетуші керекті шараларды жүргізу мақсатында болады (блокадалардың барлық түрлері, перидуральді анестезия, плевра қуысының пункциясы мен дренирлеуі). Екі жақтан 12 қабырғаның барлығының сынығы кезінде кеуде қуысының бүтіндігі (каркастығы) бұзылады. Науқас өздігінен тыныс алу қозғалыстарын жүргізе алмайды және оны ЖӨЖ ауыстыру керек. Бұл жакғдайда ЖӨЖ ішкі пневматикалық фиксация қызметін атқарады.
15..Плевральды пункция
Мақсаты: экссудаттты немесе пневмоторакс кезінде ауаны шығару мақсатында жасалады.
Экссудатты алу мақсатында пункция орны 7 не 8қабырғааралық, жауырын мен қолтық орта сызығы аралығында. Жоғары аймаққа пункция жасалса сұйықтық шығарылмайды, тым төмен жасаса органдарды зақымдау(бауыр) қаупі жоғары. Пневмоторакс кезінде ауаны шығару үшін 2 не 3 қабырға аралықта, бұғана орта сызығында жасалады. Екі жағдайда да инені төмен орналасқан қабырғанынң жоғарғы қыры арқылы енгізеді. Пункция жасағанда науқас орытған қалыпта, басы мен денесі сәл алға қарай еңкейген, пункция аймағындағы иығы жоғары және алдына бағытталған болуы керек.
Реттілігі
|
III деңгей
ЕСЕП № 1
Науқас автокөлікпен соқтығысып зардап шеккен, жарақаттық шок жағдайында жеткізілді. Шокты емдеу барысында клиникалық тексеріс өткізілді. Оң жақ мықын сүйегі қырының жоғары қарай ығысуы, сонымен қоса оң аяқтың қысқарғандығы анықталды.
Болжамды диагноз және әрі қарайғы тактика?
Диагноз: Переломовывих тазовой кости( Жамбас сүйегінің сынуы және шығуы). Себебі жарақаттың тек осы түрінде ғана мықын сүйегі жоғары ығысады, аяқтың қысқаруы анықталады.
Дәрігерлік тактика: 3-4апта көлемінде щитта төсектік тәртіпті сақтау. Зақымдалған аймақтың төменгі бөлігіне Белер шинасын орнатады. Зақымданудың алғашқы күнінен бастап ЕДШ тағайындалады. Еңбекке қабілеттілік 5-6аптадан соң қалпына келеді. Емнің ең тиімді әдісі – жамбас фрагменттерін шруптардың көмегімен фиксациялау операциясы. Операциядан соң науқас арқасымен жатқызылады. Тұрақтылық күмәнді болған жағдайда бұл қалыпты 10-14күн сақтайды.
ЕСЕП № 2
26 жастағы науқаста 3 жыл бұрын сол жақ иығының шығуы болған, ол амбулаторлы жағдайда орнына салынған. Дезо байламы салынған, бірақ науқас байламды өз еркімен 2 күннен кейін алып тастаған. Жұмысқа жарақаттан соң жеті күннен кейін шыққан. 2 айдан соң қолдың қатты қозғалысы кезінде (тас лақтырған) сол жақ иығы қайта шыққан. Науқас оны өзі орнына салған, көмекке жүгінбеген, бірақ кейін шамалы күш түскеннің өзінде шығулар жиілеп кеткен.
Осы жағдайға не әкелді? Емдеу тактикасы қандай?
Болжам диагноз: Иықтың үйреншікті шығуы.
Емдеу тактикасы: 2-3рет қайталанған иықтың шығуы кезінде емді консервативті әдістен бастауға болады. Ол үшін ЕДШ арнайы комплекс тағайындалады. Иықтың бұлшық еттерін қатайтатын массаж тағ. Сонымен қатар бұл кезде иық буынында сыртқы ротация мен абдукцияны шектеу қажет. Консервативті ем нәтижесіз болған жағдайда, көп рет қайталанған шығу кезінде тек оперативті ем тағайындалады. Бұл патологияны емдеудің 200жуық оперативті әдісі бар. Барлық хирургиялық әдістерді 4 топқа бөлір қарастыруға болады: 1. Буын қапшығын ныңайтуға бағытталған операция; 2. Сіңірлер мен бұлшық еттерге пластикалық араласу; 3. Трансплантаттармен жасалатын операциялар; 4. Комбинирленген операциялар. Жиі қолданылатын Банкарт операциясы. Бұл тәсілде хирург шеміршекті фиксациялап, буын капсуласынан дәнекер тінді валик жасап, иық басының шектен тыс қозғалысын бекітеді. Банкарт операциясы қарапайыс кесу арқылы не артроскопиялық құрал арқылы жасалады. Барлық операция түрі жоспарлы түрде, стационар жағдайында, қажетті тексеруден соң жасаладыү Операциядан соң массаж, ЕДШ, физиотерапия жүргізіледі.
ЕСЕП № 3
26 жастағы науқаста 3 жыл бұрын сол жақ иығының шығуы болған, ол амбулаторлы жағдайда орнына салынған. Дезо байламы салынған, бірақ науқас байламды өз еркімен 2 күннен кейін алып тастаған. Жұмысқа жарақаттан соң жеті күннен кейін шыққан. 2 айдан соң қолдың қатты қозғалысы кезінде (тас лақтырған) сол жақ иығы қайта шыққан. Науқас оны өзі орнына салған, көмекке жүгінбеген, бірақ кейін шамалы күш түскеннің өзінде шығулар жиілеп кеткен.
Осы жағдайға не әкелді? Емдеу тактикасы қандай?
Болжам диагноз: Иықтың үйреншікті шығуы.
Емдеу тактикасы: 2-3рет қайталанған иықтың шығуы кезінде емді консервативті әдістен бастауға болады. Ол үшін ЕДШ арнайы комплекс тағайындалады. Иықтың бұлшық еттерін қатайтатын массаж тағ. Сонымен қатар бұл кезде иық буынында сыртқы ротация мен абдукцияны шектеу қажет. Консервативті ем нәтижесіз болған жағдайда, көп рет қайталанған шығу кезінде тек оперативті ем тағайындалады. Бұл патологияны емдеудің 200жуық оперативті әдісі бар. Барлық хирургиялық әдістерді 4 топқа бөлір қарастыруға болады: 1. Буын қапшығын ныңайтуға бағытталған операция; 2. Сіңірлер мен бұлшық еттерге пластикалық араласу; 3. Трансплантаттармен жасалатын операциялар; 4. Комбинирленген операциялар. Жиі қолданылатын Банкарт операциясы. Бұл тәсілде хирург шеміршекті фиксациялап, буын капсуласынан дәнекер тінді валик жасап, иық басының шектен тыс қозғалысын бекітеді. Банкарт операциясы қарапайыс кесу арқылы не артроскопиялық құрал арқылы жасалады. Барлық операция түрі жоспарлы түрде, стационар жағдайында, қажетті тексеруден соң жасаладыү Операциядан соң массаж, ЕДШ, физиотерапия жүргізіледі.