32. Клинико- фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств для терапии орл у детей.

Лечение острой ревматической лихорадки — комплексное, складывающееся из этиотропного, противовоспалительного и симптоматического лечения, этапное, предусматривающее лечение острого периода в стационаре (I этап), долечивание и реабилитацию в местном ревматологическом санатории (II этап) и катамнестическое наблюдение в кардиоревматологическом диспансере (III этап).

Этиотропное лечение направлено на эрадикацию β-гемолитического стрептококка группы А. Основной препарат для эрадикации — бензил-пенициллин в суточной дозе 1 500 000–4 000 000 ЕД для подростков и 400 000–600 000 ЕД для детей в течение 10–14 сут с последующим переходом на пролонгированную форму препарата бензатин бензилпенициллин. При непереносимости препаратов пенициллина показан представитель цефалоспоринов I поколения — цефадроксил. При непереносимости β-лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин). Линкозамины (линкомицин, клиндамицин) назначают при А-стрептококковых тонзиллитах и фарингитах только при непереносимости как β-лактамов, так и макролидов. (

Патогенетическое лечение острой ревматической лихорадки — применение глюкокортикоидов и НПВП.

Преднизолон используют преимущественно в детской кардиоревматологии при ярко и умеренно выраженном ревмокардите, хорее и полисерозитах. Препарат назначают в суточной дозе 0,7–0,8 мг/кг (не более 1 мг/кг) до достижения терапевтического эффекта с последующим снижением дозы на 2,5 мг каждые 5–7 сут под контролем клинико-лабораторных показателей вплоть до полной отмены. ГКС показаны детям при II и III степени активности острой ревматической лихорадки, а также всем пациентам из группы риска по формированию клапанных пороков сердца. ГКС отменяются постепенно, начиная с вечерней дозы, обычно рекомендуется отменять по 2,5 мг в 5-7 дней.

При I степени активности острой ревматической лихорадки в качестве противовоспалительных препаратов назначаются нестероидные противовоспалительные препараты. Используются диклофенак натрия (вольтарен, бетарен и др.), ибупрофен. Эти препараты подавляют биосинтез простагландинов, а в низких концентрациях – агрегацию тромбоцитов. Обладают противовоспалительным, анальгезирующим и антипиретическим действием.Их назначают из расчета 2 мг/кг массы тела в сутки в 2-3 приема. Курс лечения – 1-1,5 месяца.

При наличии у пациента признаков сердечной недостаточности дополнительно назначают: сердечные гликозиды: дигоксин из расчета 0,04-0,05 мг/кг. Доза насыщения распределяется на три дня, затем назначается поддерживающая доза (1/5 от дозы насыщения) до снятия клинических симптомов сердечной недостаточности; диуретические средства: петлевые диуретики – фуросемид: 1-3 мг/кг/сут в течение 2-3 дней; калийсберегающие – спиронолактон: 3-5 мг/кг/сут в течение 3 недель; кардиотрофные препараты – аспаркам (панангин) по 1 табл. 2-3 раза в день в течение трех недель; по показаниям – в/в курс неотона (креатинина фосфат); антиоксиданты (антиоксикапс, аевит, рыбий жир, эйконол и др.) по 1-2 капс. утром в течение 3-4 недель.

При клинических проявлениях малой хореи дополнительно к основной терапии назначают:

ноотропные препараты: пирацетам (ноотропил) – 0,2-0,4 г 2-3 раза в сутки, курс до 2 месяцев; анксиолитики (транквилизаторы): алпразолам (ксанакс) – 0,25 мг 2 раза в сутки, 10-14 дней, или

нейролептики: тиоридазин (сонапакс, меллерил) – дошкольникам 10-20 мг/сут, школьникам – 20-30 мг/сут, 10-14 дней.

33. Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению ЛС для терапии ревматоидного артрита у детей.

В период обострения лечение включает НПВС, в тяжёлых случаях в сочетании с глюкокортикоидами и иммунодепрессантами (хинолиновые производные, пеницилламин, метотрексат, циклоспорин), а также с Ig человеческим нормальным. Ниже приведены основные препараты, их дозы и длительность применения.

Средства лечения ревматоидного артрита у детей

I. Нестероидные противовоспалительные препараты

- Ацетилсалициловая кислота - 60-80 мг/кг/сут, не более 3 г/сут. Назначают после еды 3-4 раза в день. Длительность курса 1-3 мес в зависимости от индивидуальной переносимости.

- Индометацин - 2-3 мг/кг/сут. Детям раннего возраста назначают 25 мг/сут (по 1/2 таблетки 2 раза в день). Детям старшего возраста назначают до 100 мг/сут (2 таблетки по 50 мг в 2 приёма).

- Диклофенак - 2-3 мг/кг/сут, но не более 100 мг/сут в 2 приёма.

- Ибупрофен - 200-1000 мг/сут в зависимости от возраста из расчёта 40 мг/кг/сут в 3 приёма.

- Напроксен - 250-750 мг/сут в зависимости от возраста. Не рекомендуют детям до 10 лет. Длительность курса от нескольких месяцев до нескольких лет.

II. Глюкокортикоиды

- Преднизолон - внутрь из расчёта 1 мг/кг/сут (максимальная доза). Длительность курса - по показаниям.

- Метилпреднизолон (метипред), бетаметазон (дипроспан) - внутрисуставно. Доза зависит от величины сустава. В один и тот же сустав препарат вводят не более 5 раз с интервалом 5 дней. Курс можно повторить.

III. Базисные препараты для лечения ревматоидного артрита у детей

- Хинолиновые: гидроксихлорохин (плаквенил) и хлорохин (хингамин, делагил). Гидроксихлорохин в дозе 200-300 мг 1 раз в день, лучше перед сном после еды. Хлорохин в дозе 125-250 мг/сут в зависимости от возраста, 1 раз в день на ночь после еды.

- Метотрексат назначают внутрь 2-3 раза в неделю. Обычно недельная доза составляет от 2,5 до 7,5 мг/м2 поверхности тела.

- Сульфасалазин назначают по 0,5-1 г/сут в 2 приёма.

- Пеницилламин назначают внутрь по 60-125 мг в 1 приём за 1-2 ч до завтрака в течение 1,5-2 мес.

- Циклоспорин назначают в дозе 2-3 мг/кг/сут в 2 приёма под контролем уровня креатинина плазмы крови. При увеличении его более чем на 30% дозу препарата уменьшают или его отменяют. Курс лечения 2 мес и более по показаниям.

Базисные препараты назначают на длительный срок, от одного до нескольких лет в зависимости от клинической картины болезни. Проведение базисной терапии приводит к уменьшению потребности в НПВС и глюкокортикоидах (следовательно, снижает риск развития побочных эффектов, возникающих на фоне лечения этими препаратами), позволяет улучшить качество жизни, снизить инвалидность, улучшить отдалённый прогноз, увеличить продолжительность жизни.

IV. Иммунотерапия

Ig для внутривенного введения (например, пентаглобин, интраглобин, сандоглобулин) в дозе от 0,4-2 г/кг/сут в течение 45 дней. Вводят капельно по 10-20 капель в минуту в течение 15 мин, затем скорость увеличивают до 2 мл/мин. При необходимости инфузии повторяют каждые 4 нед.

Местная терапия

Широко применяют местное лечение поражённого сустава - внутрисуставное введение препаратов, преимущественно глюкокортикоидов, временную иммобилизацию сустава с помощью съёмной лонгеты, различные физиотерапевтические методы лечения, ЛФК, массаж. При наличии контрактур накладывают скелетное вытяжение, проводят механотерапию на специальной аппаратуре.

34.КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ И ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ

Хронический гастрит - это группа хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются воспалительными и дистрофическими процессами в слизистой оболочке желудка.

ЛЕЧЕНИЕ.

Ингибиторов H+, К+-АТФазы.

Препараты этой группы ингибируют H+-, К+-АТФазу (протонный насос) на апикальной мембране париетальных клеток слизистой оболочки желудка.

Ингибирование протонного насоса омепразолом, лансопразолом, пантопразолом необратимо, рабепразолом - частично обратимо. Ингибиторы протонного насоса дозозависимо подавляют секрецию соляной кислоты, как базальную (ночную и дневную), так и стимулированную (вне зависимости от вида стимула). Эффективно предупреждают усиление секреции после приема пищи.

Блокаторы Н2-гистаминорецепторов

Блокаторы Н2-гистаминорецепторов тормозят выработку париетальными клетками соляной кислоты, а также пепсина.К блокаторам Н2-гистаминорецепторов относят циметидин®, ранитидин, фамотидин, низатидин®.

Ранитидин и особенно фамотидин обладают более избирательным действием на гистаминовые Н2-рецепторы слизистой оболочки желудка, не влияют на процессы микросомального окисления в печени.

В настоящее время из блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов к применению для эрадикации Н. pylori рекомендуется только комбинированный препарат ранитидина висмута цитрат, объединяющий антисекреторный эффект и антихеликобактерную активность.

Гастропротекторы.

К гастропротекторам относят ЛС, повышающие резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к воздействию агрессивных факторов

В настоящее время применяются пленкообразующие гастропротекторы, к которым относятся препараты висмута (висмута субцитрат коллоидный, висмута субнитрат, висмута субсалицилат), препараты алюминия (сукральфат) и цитопротективные гастропротекторы (мизопростол).

Из препаратов висмута наиболее эффективен висмута субцитрат коллоидный. более эффективен, чем нормально выделяемая слизь) от воздействия кислоты, пепсина и желчи.

Антацидные средства

Антацидные средства (от лат. «anti» - против, «acidum» - кислота) - это ЛС, снижающие кислотность желудочного содержимого путем нейтрализации соляной кислоты.

Механизм действия современных комбинированных антацидных препаратов

• Нейтрализация соляной кислоты.

• Адсорбция соляной кислоты.

• Адсорбция пепсина.

• Снижение протеолитической активности желудочного сока.

• Обволакивающее действие (способность связывать лизолецитин и желчные кислоты).

М-холиноблокаторы

К М-холинолитикам относятся вещества, блокирующие М-холинорецепторы в области окончаний парасимпатических нервных волокон, результатом чего оказываются ослабление перистальтики пищевода, желудка и кишечника, уменьшение секреции желез (бронхиальных и пищеварительных). Они снижают базальную и ночную секрецию желудочного сока, а также в меньшей степени стимулированную секрецию.

Наиболее известный представитель этой группы препаратов - атропин. Атропин обладает сильным М-холиноблокирующим действием, проникает через ГЭБ.

Платифиллин по действию близок к атропину, но его активность в 5-10 раз меньше, чем у атропина. Платифиллин обладает прямым миотропным спазмолитическим действием.