1. Беременность.2. Гиперкалиемия.3. Двусторонний стеноз почечных артерий

Антагонисты рецепторов ангиотензина II.

Препараты, относящиеся к этой группе, блокируют рецепты в стенке артерий к ангионтезину II, препятствуя тем самым спазму сосудов и повышению артериального давления. Эпросартан назначается в дозе 300-600 мг/сут. в зависимости от уровня АД.

№17 Клин. Фарм. Подходы к выбору и применению ЛС при Инфекционный эндокардит – это инфекционное полипозно-язвенное воспаление эндокарда, сопровождающееся образованием вегетаций на клапанах или подклапанных структурах, их деструкцией, нарушением функции и формированием недостаточности клапана.

Антибактериальная (этиотропная) терапия (АБТ) является основой медикаментозного лечения ИЭ. Для проведения эффективной АБТ необходимыми условиями являются

1. Раннее начало лечения (промедление с назначением АБ от 2-х до 8 недель от начала заболевания снижает выживаемость в два раза).

2. Использование максимальных суточных доз 2-х или 3-х бактерицидных антибиотиков (АБ) с парентеральным методом введения.

3. Проведение АБТ не менее 4-6 недель при своевременно начатом лечении и 8-10 недель при поздно начатом лечении.

4. Использование АБ с учетом чувствительности к ним микроорганизмов.

5. Определение in vitro чувствительности патогенных микроорганизмов к АБ, выявление их минимальной подавляющей концентрации (МПК).

6. Коррекция дозы и интервалов введения АБ в зависимости от состояния выделительной функции почек.

7. Замена АБ при возникновении резистентности микроорганизмов в течение 3-4 дней.

8. Средняя продолжительность лечения при стрептококковом ИЭ должна составлять 4 недели, при стафилококковом и грамотрицательном ИЭ – 6-8 недель.

Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита, вызванного оральными стрептококками

- Пенициллин 12 – 18 млн. ЕД/день в/в в 4-6 приемов.

-Ампициллин 300 мг/кг/день в/в в 4 – 6 равно разделанных дозах.

- Цефтриаксон 100 мг/кг/день в/в или в/м в 1

- Гентамицин 3 мг/кг/день в/в или в/м в 1 дозе или 3 равно разделенных дозах.

У пациентов с аллергией на β – лактамы

Ванкомицин 40 мг/кг/день в/в в 2-3 равно разделенных дозах

-

Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита, вызванного Staphylococcus spp.

-Оксациллин-200 мг/кг/день в/в в 4-6 равно раздельных дозах.

-Гентамицином-3 мг/кг/день в/в или в/м в 3 равно разделенных дозах.

начала антибактериального лечения до установления возбудителя:

1) бензилпенициллин 12–20 млн. ед. в сутки (препарат вводится внутримышечно равными дозами каждые 3–4 ч) в сочетании с аминогликозидами (стрептомицином 0,5 г 2 раза в сутки или гентамицином по 0,08 г 2–3 раза в сутки внутримышечно).

при инфекционном эндокардите, вызванном грибами, можно применять также следующие препараты:

1) миконазол (при непереносимости амфотерицина В) вводят внутривенно по 200—1,200 мг 3 раза в день;

2) кетаконазал по 200 мг внутрь 1–2 раза в сутки;

3) интраконазол внутрь, внутривенно 200–400 мг 1 раз в сутки.

В случае необходимости назначают симптоматическое лечение:

1) при сердечной недостаточности – сердечные гликозиды и мочегонные средства;

2) при тромбоэмболии – фибринолитики и антикоагулянты, хирургическое удаление эмбола;

3) при анемии – препараты железа, при кахексии – анаболические стероиды;

4) при повышении артериального давления (АД) – гипотензивные препараты и т. д.

В последние годы применяется хирургическое лечение ИЭ.

Показания к хирургическому лечению ИЭ:

1) рефрактерная сердечная недостаточность в сочетании с ИЭ, устойчивым к антибиотикотерапии;2) инфицирование протезов клапанов;3) значительные вегетации на клапанах;4) полная резистентность к терапии;5) абсцессы миокарда.

№18 Клин. Фарм. Подходы к выбору и применению ЛС при Сердеч-ой Нед-ти.

Сердечные гликозиды — сложные органические соединения типа эфиров, содержащиеся в ряде растений и обладающие выраженной кардиотонической активностью. Также в эту группу входят похожие по своей структуре и действию лекарственные препараты, полученные полусинтетическим или синтетическим путем.

Существуют три метода лечения препаратами сердечных гликозидов:

1) метод быстрого насыщения. Данный метод рассчитан на создание необходимой концентрации препарата в организме в течение первых 24—36 ч. Для этого требуются достаточно большие дозы препарата, что может привести к передозировке. Этим методом пользуются только в условиях клиники, так как вероятно частое возникновение побочных эффектов;

2) метод умеренно быстрого насыщения. Он предусматривает применение средних доз препаратов. При этом наступление эффекта отмечается спустя 2—5—7 дней от начала лечения. Доза препарата для каждого пациента подбирается строго индивидуально и назначается дробно;

3) метод медленного насыщения. При этом применяются малые дозы препаратов.

Эти препараты вызывают усиление сокращений сердечной мышцы, способствуют изгнанию крови в сосуды и улучшению кровообращения. В случае передозировки сердечные гликозиды вызывают тошноту и рвоту, что объясняется их непосредственным влиянием на рвотный центр, расположенный в головном мозге, и раздражающим действием на слизистую оболочку желудка. К побочным эффектам сердечных гликозидов относятся также потеря аппетита, понос, головная боль, беспокойство, бессонница, депрессивные явления, нарушения зрения.

При передозировке сердечные гликозиды могут приводить к резкому замедлению частоты сердечных сокращений (брадикардии) и различным нарушениям сердечного ритма вплоть до остановки сердца.

В случаях длительного применения даже в обычных для пациента дозах в связи со способностью сердечных гликозидов накапливаться в организме также отмечается их токсическое действие.

Дигоксин. По сравнению с дигитоксином быстрее выводится и в меньшей степени накапливается в организме. 0,05—0,08 мг/кг. Данное количество препарата может быть введено методом быстрого насыщения за 1—2 дня либо в течение 6—7 дней путем медленного насыщения.

Диуретики.

Остаются одним из основных средств в лечении сердечной недостаточности, так как они наиболее быстро устраняют ее главные симптомы - отеки и одышку. Однако современные мочегонные средства не могут быть средствами монотерапии у больных СН, так как при их применении происходит выраженная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая отрицательно влияет на процесс ремоделирования миокарда. Еще одним недостатком этой группы лекарственных средств является их способность вызвать гипокалиемию, что может провоцировать развитие нарушений ритма. Поэтому, мочегонные препараты, как правило, применяются в сочетании с ингибиторами АПФ

Антагонисты альдостерона

• Спиронолактон (Верошпирон).

Так, спиронолактон в дозах 100-300 мг/сут однократно утром или в два приема (утро - обед), на период 1-3 недели успешно применяется как калийсберегающий диуретик в комплексной диуретической терапии при декомпенсированной ХСН, гипергидратации и необходимости лечения активными диуретиками.

В настоящее время иАПФ рассматриваются как основные препараты в терапии ХСН. Результатом снижения содержания ангиотензина II и накопления брадикинина является артерио- и венодилатация. Расширение артериол приводит к снижению общего периферического сопротивления сосудов и постнагрузки. Следствием расширения вен является снижение венозного возврата и преднагрузки. Увеличение в тканях сосудорасширяющих кининов (брадикинина), в частности, в почках, приводит к дилатации почечных сосудов и, следовательно, улучшению почечного кровотока. Вследствие этого увеличивается фильтрация, повышается выведение избыточного количества Na+ и воды, снижается ОЦК и, как следствие, уменьшается венозный возврат. Уменьшение содержания альдостерона также приводит к увеличению выведения Na+ и воды.

Каптоприл (Капотен).6,25 мг – 2, 3 раза в сутки

• Эналаприл (Энап).- 2,5 мг – 2 раза в сутки

№19. Клин. Фарм. Характеристика агонистов В2 рецепторов.

β2-адренорецепторы находятся в бронхах, скелетных мышцах, матке, сердце, сосудах, ЦНС и других органах. Стимуляция их приводит к расширению бронхов и улучшению бронхиальной проходимости, гликогенолизу в скелетных мышцах и повышению силы мышечного сокращения (а в больших дозах — к тремору), гликогенолизу в печени и увеличению содержания глюкозы в крови, снижению тонуса матки, что повышает вынашиваниебеременности. В сердце возбуждение β2-адренорецепторов приводит к учащению сокращений и тахикардии. Подобное очень часто наблюдается при вдыхании β2-адреномиметиков в виде дозированных аэрозолей для снятия приступа удушья при бронхиальной астме. В сосудах β2-адренорецепторы ответственны за расслабление тонуса и снижение артериального давления. При стимуляции β2-адренорецепторов в ЦНС возникает возбуждение и тремор.

Селективные β2-адреномиметики

Разделяются на 2 группы:

Короткого действия: фенотерол, сальбутамол, тербуталин, гексопреналин и кленбутерол.

Длительного действия: сальметерол, формотерол, индакатерол.

β2-адреномиметики короткого действия, такие как фенотерол, сальбутамол и тербуталин применяют в виде дозированных аэрозолей для купирования приступа удушья при бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) и других бронхообструктивных синдромах. Внутривенно фенотерол и тербуталин применяют для снижения родовой деятельности и при угрозе выкидыша.

β2-адреномиметики длительного действия сальметерол используется для профилактики, а формотерол и для профилактики, и для купирования бронхоспазма при бронхиальной астме и ХОБЛ в виде дозированных аэрозолей. Они часто комбинируются в одном аэрозоле с ингаляционнымиглюкокортикостероидами для лечения астмы и ХОБЛ.

Побочные эффекты

При применении ингаляционных бета-адреномиметиков наиболее часто встречаются тахикардия и тремор. Иногда — гипергликемия, возбуждение ЦНС, снижение артериального давления. При парентеральном применении все эти явления имеют более выраженный характер.

№20 Клин. Фарм. Характеристика . Блока́торы H2-гистами́новых реце́пторов (синонимы: H2-блока́торы, H2-антигистами́нные сре́дства, антагони́сты Н2-гистами́новых реце́пторов) — лекарственные препараты, предназначенные для лечения кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта за счёт снижения продукции соляной кислоты посредством блокирования гистаминовых (H2-)рецепторов париетальных клеток слизистой оболочки желудка. Относятся к антисекреторным препаратам.

Принята следующая классификация Н2-блокаторов по поколениям[4]:

I-е поколение — циметидин,

II-е поколение — ранитидин,

III-е поколение — фамотидин,

IV-е поколение — низатидин,

V-е поколение — роксатидин.

Циметидин, Н2-блокатор I-го поколения, обладает серьёзными побочными проявленими: он блокирует периферические рецепторы мужских половых гормонов (андрогенные рецепторы), существенно снижая потенцию и приводит к развитию импотенции и гинекомастии. Также возможны диарея,головные боли, транзиторные артралгии и миалгии, блокирование системы цитохрома Р-450, повышение уровня креатинина в крови, поражениецентральной нервной системы, гематологические изменения, кардиотоксические эффекты, иммуносупрессивное действие[1][2].

Ранитидин имеет меньше типичных для циметидина побочных эффектов, а препараты последующих поколений — ещё меньше. При этом активность фамотидина в 20-60 раз превышает активность циметидина и в 3-20 раз активность ранитидина. По сравнению с ранитидином фамотидин более эффективно повышает рН и снижает объем желудочного содержимого. Длительность антисекреторного действия ранитидина — 8-10 часов, а фамотидина — 12 часов[1].

Н2-блокаторы IV-го и V-го поколений низатидин и роксатидин на практике мало чем отличаются от фамотидина и не имеют перед ним существенных преимуществ, а роксатидин даже немного проигрывает фамотидину в кислотоподавляющей активности[4].

№21 Клин. Фарм. Подходы к выбору и применению ЛС для терапии нарушений мозгового кровообращения у детей.

Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения с развитием стойких симптомов поражения, вызванных инфарктом или кровоизлиянием в мозговое вещество. Базисная (недифференцированная) терапия направлена на купирование нарушений жизненно важных функций и эпилептического статуса. Ее выполняют безотлагательно, до определения типа инсульта, а также в случае, когда тип и наличие инсульта остается неуточненным.

Недифференцированная терапия:

1. Нормализация дыхания - туалет верхних дыхательных путей и ротоглотки.

2. При нарушении сознания - оксигенотерапия. Искусственная вентиляция легких показана при брадипноэ (ЧДД < 12 в мин.), тахипноэ (ЧДД > 35-40 в мин.), нарастающем цианозе.

3. При наличии артериальной гипертензии (систолическое артериальное давление > 200 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление > 110 мм рт.ст.) показано медленное снижение артериального давления (не более чем на 15-20% от исходных величин в течение часа, потому что резкое снижение или артериальное давление ниже 160/110 мм рт.ст. опасны усугублением ишемии головного мозга):

- эналаприлат 0,625-1,25 мг внутривенно струйно в течение 5 мин.;

- магния сульфат внутривенно медленно 1000-2000 мг (первые 3 мл в течение 3 мин.) в течение 10-15 мин.; препарат выбора при наличии судорожного синдрома.

4. При артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление < 100 мм рт.ст.) внутривенно капельно вводят полиглюкин 400,0 мл (первые 50 мл струйно) или пентакрахмал 500 мл.

При выраженной артериальной гипотонии показано внутривенное капельное введение 250 мг допамина в 250 мл 5 % раствора декстрозы или изотонического раствора натрия хлорида со скоростью от 3-6 до 10-12 капель/мин.

5. При возникновении судорожного синдрома: диазепам внутривенно в начальной дозе 10-20 мг, в последующем, при необходимости - 20 мг внутримышечно или внутривенно капельно.

6. В случае повторной рвоты, при упорной икоте:

- метоклопромид 2 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно;

Нейропротективная терапия:

- глицин сублингвально по 1 г;

- магния сульфат 25% раствор - 5-10 мл внутривенно медленно капельно 100-200 мл 0,9% раствора натрия хлорида;

- мексидол внутривенно струйно в течение 5-7 мин. или капельно 100-500 мг в 200-400 мл 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 60-80 кап/мин.;

- церебролизин 5-10 мл внутривенно струйно медленно или 10-60 мл в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно в течение 60-90 мин., или глиатилин 4 мл (1000 мг) в 10-20 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно медленно,

Для улучшения микроциркуляции и предупреждения повторных тромбоэмболии используют пентоксифиллин внутривенно капельно в дозе 0,1 г (одна ампула) в 250-500 мл 0,9% раствора натрия хлорида за 90-180 мин., или варфарин 2,5 мг внутрь, или ацетилсалициловая кислота 500 мг внутрь.

Коррекция нарушений коагуляционных свойств крови - гепарин 5000 ЕД внутривенно.

№22 Клин. Фарм. Подходы к выбору и применению ЛС для терапии нервно- мышечных заболеваний.

Препаратом выбора служит преднизолон. Начальная его доза дается из расчета 2 мг/кг в сутки, но не выше 100 мг/сут

Медикаментозная терапия преследует цель компенсировать энергетический дефицит в мышечной ткани, улучшить тканевый метаболизм и кровообращение, стабилизировать мембраны мышечных волокон. Применяют никотиновую кислоту, витамины В6, В12, А и Е (аевит). Для улучшения белково-синтетических процессов используют аминокис- лотные препараты (церебролизин, глицин, метионин, глутаминовую, фолиевую кислоты).

Физиотерапевтические процедуры включают электрофорез прозерина, хлорида кальция, синусоидально-модулированные или диадинамические токи различной проникающей способности, электромиостимуляцию, озокеритовые, парафиновые и грязевые аппликации, ванны (радоновые, хвойные, серные, сероводородные). Рекомендуется оксибаротерапия, поскольку кислород ингибирует процессы фиброзирования и коллагенообразования.

Миотония. Феномен миотонии представляет собой замедленную реакцию расслабления (релаксации) мышцы после ее сокращения. Миотония не всегда требует лечения, а лекарства недо- статочно эффективны. Иногда можно уменьшить скованность при назначении фенитоина (дифенина) или препаратов карбамазепина (финлепсина), которые дают в средних противосудорожных дозах. Новокаинамид назначают в начальной дозе 200 мг 2 раза в день, а затем ее постепенно повышают до 400 мг 3 раза в день. Препарат уменьшает мышечную скованность у детей с рецессивной формой болезни. Для некоторых больных эффективен диакарб (ацетазоламид). В тяжелых случаях показан короткий курс кортикостероидов.

Семейный гипокалиемический паралич наследуется по аутосомнодоминантному типу. У 60% больных симптомы возникают до 16 лет, у остальных - до 20 лет жизни. Вначале приступы слабости нечастые, но затем бывают до нескольких раз в неделю. Приступы провоцируют: отдых после физической нагрузки (часто приступы наблюдаются ранним утром), обильный прием углеводистой пищи, избыток поваренной соли в рационе, эмоциональный стресс, Острые приступы у больных с адекватной функцией почек купируют повторными приемами калия в дозе от 5 до 10 г.Такая же доза, принимаемая ежедневно, рекомендуется для профилактики их возникновения.

№23 Клин. Фарм. Подходы к выбору и применению ЛС для лечения эпилепсий у детей.

Эпилепсия – гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся повторными спонтанно возникающими приступами вследствие чрезмерных нейронных разрядов в коре головного мозга.

Базовыми препаратами в лечении являются карбамазепин и вальпроаты при моно- и политерапии. Старые АЭП – фенитоины, барбитураты - применяют в резистентных случаях. Резервными препаратами являются ламотриджин (5-10 мг/кг/сут.), бензобарбитал 100 мг табл., топирамат (5-7 мг/кг/сут.) и бензодиазепины (антелепсин 1-6 мг/сут.).

Препаратом первого выбора во всех случаях является карбамазепин. Лечение начинается с монотерапии – стартовая доза 100 мг/сут в один прием. Наращивание по 100 мг/сут каждые 3-7 дней. Средняя суточная доза 15-20 мг/кг/сут. Дозировки дифенина в сутки составляют 8-15 мг/кг. При неэффективности добавляют препарат ламотриджин 5-10 мг/кг/сут., пирацетам.

Фенитои́н — противоэпилептическое лекарственное средство из группы производных гидантоина, оказывает противосудорожное действие без выраженного снотворного эффекта, также используется как антиаритмическое средство и мышечный релаксант.

Механизм лечебного действия фенитоина полностью не ясен, предполагается, что он обусловлен стабилизацией нейрональных мембран тела нервной клетки, аксонов и в области синапса, и вследствие этого — ограничением распространения нейронального возбуждения и судорожной активности.

Карбамазепи́н — противоэпилептическое лекарственное средство из группы производных карбоксамида. В основном используется в качестве противосудорожного препарата при больших судорожных припадках (тонико-клонических эпилептических приступах) и при фокальной психомоторной эпилепсии.

24 Клин. Фарм. Подходы к выбору и применению ЛС для лечения при судорожном синдроме.

Судороги – это внезапные приступы клонических или клонико-тонических непроизвольных сокращений мышц с потерей или без потери сознания. При наличии лихорадки (38,5оС и более) – парацетамол* 10-15 мг/кг и/или оботрите ребенка водой комнатной температуры, не назначайте оральные препараты до купирования судорог из-за опасности аспирации.

Противосудорожное лечение:

1. Диазепам* 0,5 мг/кг ректально или в/м у младенцев < 2 месяцев или в/в диазепам 0,2-0,3 мг/кг однократно. Если нет эффекта – через 10 мин. после введения – повторить. Максимальная доза 10 мг (при массе тела 20 кг).

2. Для детей < 2 мес. – раствор фенобарбитала 20 мг/кг. Повторить через 30 мин., если судороги продолжаются. Срочно направить в стационар.

26. Клин. Фарм. Подходы к выбору и применению ЛС для лечения пневмоний и интерстициальных болезней легких.

Пневмонии- осттрое инфекционно-воспалительное заболевание паренхимы легких, клинически проявляющееся дыхательными расстройствами различной степени выраженности, лихорадкой, интоксикацией, характерными физикальными изменениями и рентгенологическими.

адекватная гидратация (обильное теплое питье) и питание;

- купирование лихорадки (> 38,5) - парацетамол 10-15 мг/кг до 4 раз в день.

Препаратами выбора являются полусинтетические пенициллины, макролиды, альтернативные –цефалоспорины II-III поколения.

Амоксициллин 15 мг/кг х 3 раза в день, в течение 5 дней или защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота 20-40 мг/кг 3 раза в день).

Азитромицин 10 мг/кг 1 день, 5 мг/кг в день последующие 4 дня перорально или кларитромицин – 15 мг на кг дробно 10-14 дней перорально, или эритромицин – 40 мг на кг дробно 10-14 дней перорально.

Амброксол сироп 1 мг/5 мл; 30 мг/5 мл; 7,5 мг/мл раствор.

Цефуроксим 40 мг/кг/в сутки, дробно в 2 приема, 10-14 дней перорально, у цефуроксима максимальная доза у детей 1,5 гр.

Цефтазидим* 1-6 гр/сутки - 10 дней.

Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии - итраконазол оральный раствор из расчета 5 мг/кг/день, детям старше 5 лет.

интерстициальные болезни легких. Это группа болезней легких, при которых изменениям подвергается легочный интерстиций (каркас легких). Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) приводят к фиброзу (уплотнению) легких, что создает препятствие для транспорта кислорода из воздуха в кровь. Следствием этого является одышка, как при физической нагрузке, так и в покое.

ИЗЛ – разнородная группа болезней. К ним относятся идиопатические интерстициальные пневмонии, саркоидоз, экзогенный аллергический альвеолит, гистиоцитоз Х (лангергансоклеточный гистиоцитоз), лимфангиолейомиоматоз, легочный альвеолярный протеиноз, легочные васкулиты,

Фиброзирующий альвеолит. Для достижения состояния ремиссии в медикаментозную терапию фиброзирующего альвеолита включают противовоспалительные (глюкокортикостероиды) и антифиброзные (пеницилламин, колхицин) препараты, иммунодепрессанты (азатиоприн), а также их комбинацию. Одновременно назначаются верошпирон, препараты калия, пиридоксин, бронхолитики.

27.КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ И ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ.

Бронхиальная астма - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, связанные с распространенной бронхообструкцией, которая является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.

Для этого предложены шесть направлений лечения:

1) образовательные программы;

2) устранение воздействия факторов риска;

3) ступенчатый подход к медикаментозному воздействию;

4) применение препаратов для контроля заболевания (базисное лечение);

5) неотложная помощь;

6) контроль эффективности проводимого лечения.

БАЗИСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Препараты для поддерживающего (базисного) лечения:

- ингаляционные глюкокортикоиды;

- антилейкотриеновые препараты;

- длительно действующие β2-агонисты (ДДБА);

- метилксантины длительного действия;

- кромоны;

- системные глюкокортикоиды;

- антитела к иммуноглобулину Е.

Ингаляционные глюкокортикоиды

ИГК на сегодняшний день представляют собой самые эффективные препараты, угнетающие воспаление при бронхиальной астме, так как они:

- эффективно уменьшают выраженность симптомов бронхиальной астмы;

- улучшают качество жизни и функции легких;

- уменьшают бронхиальную гиперреактивность;

- угнетают воспаление в дыхательных путях;

- снижают частоту и тяжесть обострений, частоту госпитализаций;

- препятствуют развитию ремоделирования в бронхах. Основной эффект ИГК достигается при применении сравнительно низких доз - 200-400 мкг/сут в пересчете на будесонид. Доказана высокая эффективность ИГК при назначении 2 раза в сутки, при применении ИГК 4 раза в сутки в той же суточной дозе эффективность лечения возрастает незначительно. Для флутиказона и будесонида показана возможность дозирования 1 раз в сутки.

Антилейкотриеновые препараты.

Антилейкотриеновые препараты обычно менее эффективны, чем даже низкие дозы ИГК. Они служат альтернативой увеличению доз ИГК при недостаточном контроле течения бронхиальной астмы. Монотерапия используется при легкой бронхиальной астме у высококомплаентных больных.

Зафирлукаст назначается взрослым и детям старше 12 лет по 20 мг 2 раза в сутки, детям от 5 до 11 лет (включительно) по 10 мг 2 раза в сутки. Особенность зафирлукаста состоит в возможности его гибкого дозирования.

Монтелукаст - дети от 6 до 12 лет по 5 мг 1 раз в сутки, дети старше 12 лет и взрослые по 10 мг 1 раз в сутки перед сном.

β-Агонисты длительного действия

Их следует использовать только в комбинации с ИГК, предпочтительно в виде фиксированной комбинации.

Метилксантины длительного действия

Препараты теофиллина по эффективности уступают даже низким дозам ИГК. Теофиллин не должен применяться в качестве препарата первого ряда. У пациентов с неэффективностью средних доз ИГК добавление теофиллина к лечению может улучшить контроль над течением астмы и сократить потребность в ИГК.

Кромоны

Кромоглициевая кислота (натрия кромогликат) и недокромил играют небольшую роль в лечении бронхиальной астмы. В основном используются в педиатрической практике и согласно национальным рекомендациям являются препаратами первого ряда в стартовом лечении легкой и среднетяжелой персистирующей бронхиальной астмы. При отсутствии клинического эффекта через 4-8 нед необходимо перейти на применение ИГК.

Системные глюкокортикоиды

Системные глюкокортикоиды используются при тяжелой неконтролируемой бронхиальной астме. Предпочтение отдается назначению препаратов для приема внутрь (преднизолон, метилпреднизолон), так как по сравнению с парентеральными они обладают менее выраженным минералокортикоидным эффектом, относительно коротким временем полужизни, меньшим воздействием на поперечно-полосатыемышцы, а также большей гибкостью дозировок, что позволяет титровать дозу до минимальной, необходимой для поддержания контроля бронхиальной астмы. Дозы по преднизолону составляют 0,5-1 мг/кг в сутки, в среднем 30-40 мг/сут.

Антитела к IgE

Антитела к IgE - омализумаб (ксолар) - рекомендуется использовать пациентам с тяжелой аллергической бронхиальной астмой, контроль которой не достигается с помощью ИГК. Препарат вводится строго подкожно. Дозу и частоту введения препарата определяют на основании исходной концентрации IgE (МЕ/мл), измеренной до начала лечения, а также массы тела пациента в килограммах. В зависимости от этих значений рекомендуемая доза препарата составляет от 150 до 375 мг 1 раз в 2 или 4 нед. Оценку эффективности лечения проводят через 12 нед. Отмена препарата приводит к возврату повышенного уровня общего IgE и развитию соответствующих симптомов. Чтобы установить дозу препарата после прерывания лечения на период менее одного года, следует ориентироваться на концентрацию IgE в сыворотке крови, установленную до введения начальной дозы препарата. Если лечение омализумабом прерывалось на один год или более, то для установления дозы препарата следует определить общую концентрацию IgE в сыворотке крови повторно.

У больных персистирующей бронхиальной астмой, ранее не получавших поддерживающего лечения, его следует начинать со ступени 2, а в случае наличия чрезвычайно выраженных симптомов бронхиальной астмы (при неконтролируемой астме) - со ступени 3.

Ступень 1 - пациенты не получают поддерживающей терапии и имеют контролируемую бронхиальную астму.

Ступень 2 - ИГК в низкой дозе. Альтернативными средствами поддерживающей терапии служат антилейкотриеновые средства.

Ступень 3 - фиксированная комбинация ИГК в низкой дозе с ДДБА или используется увеличение доз ИГК до средних, или комбинация ИГК в низкой дозе с антилейкотриеновыми препаратами. Вместо антилейкотриеновых препаратов возможно назначение низкой дозы теофиллина замедленного высвобождения.

Ступень 4 - комбинация ИГК в средней или высокой дозе с ДДБА.

Ступень 5 - добавление глюкокортикоида для приема внутрь к другим препаратам или добавление анти-IgЕ-антител.

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Препараты для симптоматического лечения бронхиальной астмы

• Короткодействующие β2-агонисты.

• Системные глюкокортикоиды.

• Антихолинергические препараты (М-холинолитики).

• Метилксантины короткого действия.

• Комбинированные короткодействующие бронходилататоры (β2-агонисты + антихолинергические препараты).

БРОНХОЛИТИКИ.

Короткодействующие β2-агонисты (сальбутамол и фенотерол) - препараты выбора для купирования приступов бронхиальной астмы и профилактики бронхоспазма при физической нагрузке. Холинолитики назначаются для усиления бронхолитического лечения. Теофиллин в силу крайне неблагоприятного профиля безопасности не показан в качестве препарата первого ряда. Назначение препаратов аминофиллина (эуфиллин*) (внутривенно или внутрь) возможно только в палате интенсивной терапии. Начальная доза теофиллина короткого действия для внутривенного введения составляет 5-7 мг/кг, если больной не получал любые препараты теофиллина в течение последних 24 ч, или 2,5-3,5 мг/кг - если получал.

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БРОНХОЛИТИКОВ.

Стимуляторы β-адренергических рецепторов (симпатомиметики)

Выделяют селективные β2-агонисты длительного действия: ингаляционные (салметерол и формотерол) и пероральные (кленбутерол, пролонгированный сальбутамол), а также селективные β2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин).

Фармакодинамика.

В результате стимуляции β2-адренорецепторов гладкомышечных клеток бронхов активируется аденилатциклаза, повышается внутриклеточное содержание цАМФ, что ведет к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов и улучшению бронхиальной проходимости.

β2-Агонисты длительного действия

Данная группа характеризуется высокой селективностью в отношении β2-адренорецепторов. Препараты быстро проникают в мембраны клеток дыхательных путей, где депонируются в непосредственной близости от рецепторов, что дает возможность взаимодействия с ними в течение длительного времени.

β2-Агонисты длительного действия могут быть использованы для профилактики бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой и контактом с ирритантами, а также для симптоматического лечения ХОБЛ.

β2-агонисты короткого действия

Р2-агонисты короткого действия - это препараты первого выбора для купирования эпизодов бронхоспазма и лечения обострений бронхообструктивных заболеваний. В2-Агонисты короткого действия можно назначать ингаляционно, парентерально и внутрь, однако ингаляционный путь введения более предпочтителен. Действие ингаляционных β2-агонистов наступает быстрее (2-5-я минута), сопровождается меньшим риском развития нежелательных реакций. Самым безопасным препаратом из этой группы признан сальбутамол.

СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА.

Данная группа включает ипратропия бромид и тиотропия бромид, которые применяются с профилактической и лечебной целью при ХОБЛ и как бронхолитические препараты второго ряда при бронхиальной астме.

Блокируя М-холинорецепторы гладких мышц бронхов, препараты данной группы уменьшают их реакцию на ацетилхолин, вызывающий бронхоспазм. Блокада М-холинорецепторов приводит к снижению активности гуанилатциклазы, что уменьшает синтез циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Следствием этого оказывается торможение дегрануляции тучных клеток и повышение устойчивости клеток мишеней бронхиального дерева к действию медиаторов воспаления. М-холиноблокаторы снижают объем мокроты, не влияя на ее вязкость.

При бронхиальной астме используются для купирования приступов удушья у больных, которым противопоказаны β2-агонисты, совместно с β2-агонистами для усиления бронхолитического эффекта при обострении астмы, а также для профилактики ночных симптомов у пациентов с преобладанием вагусного компонента.

Метилксантины.

К метилксантинам относятся природный алкалоид теофиллин и его полусинтетическое производное - аминофиллин. Выделяют теофиллины короткого действия и теофиллины продленного действия (12- и 24-часового).

Бронходилатирующий эффект метилксантинов обусловлен несколькими механизмами: угнетением фосфодиэстеразы (рост концентрации цАМФ в миофибриллах), снижением содержания ионов кальция в цитоплазме, ингибированием продукции простагландинов и высвобождения гистамина, повышением чувствительности β2-адренорецепторов, усилением образования адреналина. Теофиллин снижает мышечный тонус бронхов, повышает сократительную способность диафрагмы и межреберных мышц, стимулирует дыхательный центр. Увеличивается мукоцилиарный транспорт, нормализуется газовый состав крови, увеличивается сродство гемоглобина к кислороду.

У новорожденных отмечена низкая скорость метаболизма и элиминации теофиллина. С возрастом клиренс увеличивается и к 4 годам значительно превышает таковой у взрослых.

У детей старшего возраста и у взрослых почечная экскреция неизмененного теофиллина составляет всего 10%.

Пролонгированные препараты теофиллина

Существует большое количество различных пролонгированных препаратов теофиллина (теопэк, теотард, спофиллин®, вентакс® и др.), которые в зависимости от индивидуальных свойств могут назначаться 1 или 2 раза в сутки.

Теофиллины продленного действия могут быть использованы для контроля течения бронхиальной астмы: в моноварианте при легком персистирующем течении (как альтернатива низким дозам ИГК, уступая им в эффективности), при среднетяжелом и тяжелом течении - в комбинации с ИГК (менее эффективная, чем комбинация ИГК с β2-агонистами длительного действия, но более дешевая альтернатива).

Клинико-фармакологическая характеристика системных глюкокортикоидов.

Длительное применение пероральных глюкокортикоидов целесообразно назначать пациентам с тяжелой персистирующей бронхиальной астмой, в случае если течение заболевания не удается контролировать высокими дозами ИГК в сочетании с пролонгированными бронходилататорами и антилейкотриеновыми препаратами. Системные глюкокортикоиды эффективно используются при среднетяжелом и тяжелом обострении бронхиальной астмы и ХОБЛ. Доказано, что раннее назначение системных глюкокортикоидов предотвращает внезапную смерть, снижает вероятность рецидива обострения. В таких случаях безопаснее для больного применить системные глюкокортикоиды, чем подвергнуться риску развития потенциально фатального астматического приступа.

Наиболее предпочтительны для приема внутрь глюкокортикоиды средней продолжительности действия: преднизолон, преднизон и метилпреднизолон. В большинстве случаев системные глюкокортикоиды следует принимать в виде одной утренней дозы. Второй вариант - это прием большей части препарата (2/3-3/4) утром и оставшейся дозы около полудня. Прием системных глюкокортикоидов в утренние часы снижает риск угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, поскольку утром система наименее чувствительна к супрессивному действию экзогенных глюкокортикоидов. Оптимальна альтернирующая схема назначения системных глюкокортикоидов - 1 раз в сутки через день. При достижении желаемого эффекта возможна отмена пероральных глюкокортикоидов. Если продолжительность лечения не превышает 7-10 дней, их можно отменять одномоментно. При курсе от нескольких недель до нескольких месяцев допустимо снижение дозы на 2,5-5 мг преднизолона (или эквивалентное количество другого препарата) каждые 3-5 дней. При более продолжительном применении необходимо понижать дозу медленнее - на 2,5 мг каждые 1-3 нед

28. Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при остром стенозирующем ларинготрахеите.

1. Этиотропная терапия ОСЛТ при ОРВИ предполагает: воздействие на вирус (противовирусные препараты); использование факторов неспецифической защиты (интерфероны); воздействие на иммунитет. Эффективность противовирусной терапии возрастает обратно пропорционально тяжести крупа. При компенсированном крупе и яркой клинике ОРВИ использование противовирусных средств более целесообразно, чем при суб- и декомпенсированном стенозирующем ларинготрахеите. Антибактериальная терапия назначается при тяжелом стенозе гортани и в случае присоединения бактериальных осложнений. Целесообразно использовать антибиотики широкого спектра действия.

2. Патогенетическая терапия ОСЛТ направлена на подавление основных механизмов, формирующих патофизиологические сдвиги и клинические проявления обструкции верхних дыхательных путей. Для устранения отечного компонента используются кортикостероиды, антигистаминные препараты, диуретики.

Показанием для включения глюкокортикоидов в терапию ОСЛТ являются суб- и декомпенсированные стенозы гортани Кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон) назначаются парентерально и в больших дозах - 10 мг/кг по преднизолоновому эквиваленту. При этом начальная доза стероидов составляет 5 мг/кг по преднизолону, а остальная часть распределяется равномерно на протяжении суток. Со второго дня дозу кортикостероидов снижают до 3-4 мг/кг в сутки. Кроме парентерального введения глюкокортикоидов для лечения больных с ОСЛТ используют ингаляции гидрокортизона из расчета 5 мг/кг (разовая доза на ингаляцию).

Включение антигистаминных препаратов (Н1-гистаминолитики) в плановую терапию вирусного крупа целесообразно в случаях, когда глюкокортикоиды не показаны (компенсированный стеноз гортани) или после отмены стероидной терапии. Для оказания неотложной помощи при стенозе 1-й степени могут быть использованы блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 1-го поколения: прометазин, дифенилгидрамин, клемастин, хлоропирамин, которые могут вводиться парентерально. У детей с неблагоприятным аллергологическим анамнезом оправдано включение в комплексную терапию компенсированного стеноза гортани Н1-гистаминолитика 2-го поколения - лоратадина.

Фармакологическое воздействие на спазматический компонент используются спазмолитики, как аминофиллин, производные изохинолина. Доза аминофиллина для оказания неотложной помощи составляет 3-5 мг/кг, для плановой терапии - 10-15 мг/кг в сутки. Разовая доза дротаверина для оказания неотложной помощи составляет 1-2 мг/кг, для плановой терапии при приеме внутрь - 4 мг/кг/сут, при парентеральном введении - 0,5-1 мг/кг каждые 6 часов. Седативная терапия назначается с целью нивелирования негативных психоэмоциональных реакций ребенка, связанных как с заболеванием, так и с лечебными воздействиями. Используются транквилизаторы, нейролептики, оксибутират натрия Разовая доза диазепама составляет 0,1-0,2 мл/кг. Из нейролептиков назначаются дроперидол или аминазин. Разовые дозы: для дроперидола - 0,1 мл/кг, аминазина - не более 0,5 мл детям до 1 года, детям до 4 лет - не более 1,0 мл, для оксибутирата натрия - 70-100 мг/кг.

Для улучшения реологических свойств мокроты показано назначение внутрь отхаркивающих препаратов, обладающих секретолитическим и секретомоторным действием (алтей, солодка, йодид калия и натрия, натрия бензоат, натрия гидрокарбонат и др.) в возрастных дозировках. Базисной терапией ОСЛТ в условиях стационара является парокислородная терапия, которая уменьшает спазм мышц и отек слизистой оболочки гортани, разжижает мокроту, увлажняет и обогревает вдыхаемый воздух, способствуя улучшению функции мерцательного эпителия и отторжению слизи, препятствует образованию корок, позволяет достичь удовлетворительной оксигенации крови, уменьшить метаболический ацидоз. Парокислородные ингаляции дополняют распылением в камеру различных лекарственных веществ (адреномиметики, бронходилятаторы, кортикостероиды, муколитики).

Дезинтоксикационная терапия проводится по показаниям и под строгим контролем диуреза. Общий объем инфузии рассчитывают, исходя из 30-50 мл на кг массы тела в сутки. При этом необходимо учитывать наличие общетоксических проявлений и степень их выраженности.

29. Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при остром и рецидивирующем обструктивном бронхите.

Острый обструктивный бронхит.

Диагностические критерии:

1. Удлиненный свистящий выдох ”wheezing”, который слышен на расстоянии от больного.

2. При осмотре вздутая грудная клетка (горизонтальное размещение ребер), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберных промежутков, признаки дыхательной недостаточности отсутствуют.

3. Кашель сухой, приступообразный, длительный. В конце первой недели переходит во влажный.

4. Перкуторно определяется коробочный оттенок легочного тона.

5. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, выдох удлинен, много сухих свистящих хрипов. Могут быть средне- и крупнопузырчатые малозвучные хрипы.

6. На рентгенограмме грудной клетки наблюдается разрежение легочной картины в латеральных отделах легких и сгущение в медиальных (скрытая эмфизема).

Лечение:

a. Госпитализация.

b. Диета гипоаллергенная, полноценная, соответственно возрасту ребенка.

c. Спазмолитики энтерально или парентерально (но-шпа, папаверин), ингаляционно (смесь Домбровской, Евдощенко).

d. Бронхолитики: бронхоадреномиметики (алупент, сальбутамол, фенотерол), теофиллины (эуфиллин).

e. Муколитики и отхаркивающие препараты растительного и синтетичного происхождения (ацетилцистеин, лазольван, бромгексин, проспан, трипсин, и др.).

f. Вибрационный массаж и постуральный дренаж.

g. Физиотерапевтические процедуры: электрофорез с эуфиллином, MgSO4

h. Фитотерапия с применением гипоаллергенных растений (солодка, мята, чебрец, багульник).

Неотложная помощь при обструкции снабжение кислородом через носовые катетеры, введение бета-агонистов в аэрозоле. Можно ввести глюкокортикоиды (дексаметазон 0,6 мг/ кг из расчета 1-1,2мг/кг/сутки или преднизолон 6 мг /кг из расчета 10-12 мг/кг/сут).

Рецидивирующий бронхит.

Диагностические критерии рецидивирующего бронхита состоят из симптомов острого (простого) бронхита, которые повторяются 3 и больше раз в год.

1. Продолжительное течение обострения (3-4 недели и дольше).

2. Умеренное повышение температуры тела, но чаще на протяжении 2- 4 дней. Может быть продолжительный субфебрилитет.

3. Продолжительный (3-4 сут.) кашель, который доминирует в клинической картине и имеет самый разнообразный характер (сухой, чаще влажный) грубый. Мокрота имеет слизистый или слизисто- гнойный характер.

4. В период рецидива общее состояние ребенка страдает мало. Нет признаков дыхательной недостаточности.

5. Перкуторный тон над легкими не изменен.

6. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание. Отмечаются сухие или влажные малозвучные средне- и крупнопузырчатые хрипы. Хрипы рассеянные, меняются по характеру и локализации, менее продолжительные чем кашель.

7. На рентгенограмме грудной клетки наблюдается усиление легочного рисунка, расширение корней легких, которое сохраняется даже в период ремиссии.

Лечение:

На стационарно- поликлиническом этапе в период обострения назначают:

1. Муколитические и отхаркивающие препараты ( лазольван, бромгексин, ацетитицистеин, проспан, гербион, корень алтея, солодки и др).

2. Антиоксиданты (витамины группы В, С, Е, А, унитиол).

Иммунокорректоры (имунал, гропринозин, рибомунил, бронхомунал, ІRS-19, пробиотики).

3. При необходимости бронходилятаторы ( атровент, сальбутамол).

4. Респираторная физиотерапия: ингаляции с добавлением лекарственных препаратов, вибрационный массаж и постуральний дренаж, лечебная бронхоскопия).

5. Детоксикационная терапия (энтеросорбенты, витамины, пектины).

30. Возрастные особенности применения лекарственных средств у детей.

При лечении детей необходимо выделять группу новорожденных (до 4 нед жизни), детей грудного возраста (до 1 года), раннего и школьного возраста (включая подростков).

Некоторые лекарственные вещества, например (в2-адреномиметики, применяемые для снятия бронхоспазма, у детей грудного возраста не оказывают эффекта). С другой стороны, недостаточное развитие иммунитета у детей при инфекционных заболеваниях требует раннего и высокодозированного введения антибиотиков.

Число групп лекарственных веществ, необходимых для детей, более ограничено, чем для взрослых, однако лекарственных форм требуется больше (соки, капли, таблетки с ограниченным содержанием действующего вещества, суппозитории), так как существуют различия в потребности и путях введения лекарств в зависимости от возраста. Регулярно применяются у детей антибиотики, глюкокортикоиды, анальгетики, антипиретики, отхаркивающие средства (почти всегда секретолитики, как, например, терпены, амброксол, ацетилцистеин), капли от насморка (Xylometazolin), инсулин, гормоны щитовидной железы, сердечные гликозиды.

Антидиарейные препараты и кишечные антисептики не показаны из-за необходимости замещать потерю жидкости (внутрь).

Правило объема распределения и поверхности тела

Только некоторые вещества, такие как этанол, распределяются в жидкости всего организма. И это пространство распределения является пропорциональным массе тела. Многие же лекарственные препараты распределяются в экстрацеллюлярной жидкости. Экстрацеллюлярное пространство имеет ламинарную форму с минимальной высотой (расстояние между клетками) и практически определяется только растяжением своей поверхности. Хорошо жирорастворимые вещества, которые транспортируются в крови с помощью обратимого связывания с белками, могут откладываться на мембранных структурах и распределяться равным образом одинаково и пропорционально поверхности.

Другие лекарственные вещества с сильными липофильными свойствами, например центрально действующие (фенобарбитал, антиэпилептические средства, анестетики), распределяются в жировой ткани.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НЕЗРЕЛОСТЬЮ И НЕДОРАЗВИТИЕМ ОРГАНИЗМА

Новорожденным противопоказаны препараты, обладающие большой способностью связываться с протеинами, концентрация которых в крови составляет 1—10 мкг/мл. Эти лекарства связывают значительное количество плазменных альбуминов и увеличивают содержание свободного билирубина, что может привести у детей первых 2 нед жизни, а у незрелых новорожденных и позже, к ядерной желтухе.

Любое длительное лечение глюкокортикоидами приводит к замедлению роста и возникновению карликовости.

Не следует назначать тетрациклины детям первых 8 лет жизни. Образование кальциевых комплексов приводит к замедлению роста плода, изменению цвета дентина с поражением кариесом зубов, которые закладывались во время лечения тетрациклином (см. 27.4.4).

Передозировка витамина А также всегда опасна, когда проводится профилактика рахита мультивитаминными препаратами (неблагоприятные количественные соотношения между витамином D и витамином А). Наряду с известными симптомами гипервитаминоза А (кожные изменения, изменения глаз и гастроинтестинального тракта) можно назвать еще один, который встречается у детей грудного возраста и обусловлен повышенной выработкой ликвора — увеличение объема головы.

Индометацин снижает и без того низкую гломерулярную фильтрацию новорожденных в процентном отношении сильнее, чем у взрослых.

Фенотиазин и некоторые другие лекарственные средства, обладающие сходным нейролептическим действием, приводят к возникновению паркинсоноподобных синдромов. Даже при правильной дозировке именно у детей эти препараты часто вызывают тяжелые дискинезии, тики, гримасы, кривошею. Подобные признаки наблюдаются также при приеме метоклопрамида, который в детской практике наиболее часто назначают при диспептических нарушениях. В качестве антидота эффективен бипериден — внутривенно медленно.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ И ИХ ПРИМЕНЕНИЕ

Иногда ребенок отказывается принимать лекарство внутрь или реагирует рвотой на принудительную дачу его. Причиной этого может быть объем, вкус лекарства (например, открытые капсулы.

Использование суппозиториев допустимо только для тех лекарственных веществ, действие которых хорошо известно, например, для антипиретиков, анальгетиков и седативных препаратов, когда можно дозировать их эффект. Резорбция из суппозиториев в большинстве случаев чрезвычайно ограничена и непостоянна. Поэтому не следует использовать антибиотики или глюкокортикоиды в суппозиториях. Эти лекарственные препараты назначают, ориентируясь на концентрацию в плазме крови.