55.Клин.Фарм характеристика монобактамов.

Из монобактамов, или моноциклических β-лактамов, в клинической практике применяется один антибиотик - азтреонам. Он имеет узкий спектр антибактериальной активности и используется для лечения инфекций, вызванных аэробной грамотрицательной флорой.

Механизм действия Азтреонам обладает бактерицидным эффектом, который связан с нарушением образования клеточной стенки бактерий. Спектр активности - Своеобразие антимикробного спектра действия азтреонама обусловлено тем, что он устойчив ко многим β-лактамазам, продуцируемым аэробной грамотрицательной флорой, и в то же время разрушаетсяβ-лактамазами стафилококков, бактероидов и БЛРС. Клиническое значение имеет активность азтреонама в отношении многих микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae (E.coli, энтеробактер, клебсиелла, протей, серрация, цитробактер, провиденция, морганелла) и P.aeruginosa, в том числе в отношении нозокомиальных штаммов, устойчивых к аминогликозидам, уреидопенициллинам и цефалоспоринам. Азтреонам не действует на ацинетобактер, S.maltophilia, B.cepacia, грамположительные кокки и анаэробы.

Фармакокинетика Азтреонам применяется только парентерально. Распределяется во многих тканях и средах организма. Проходит через ГЭБ при воспалении оболочек мозга, через плаценту и проникает в грудное молоко. Очень незначительно метаболизируется в печени, экскретируется преимущественно почками, на 60-75% в неизмененном виде. Период полувыведения при нормальной функции почек и печени составляет 1,5-2 ч, при циррозе печени может увеличиваться до 2,5-3,5 ч, при почечной недостаточности - до 6-8 ч. При проведении гемодиализа концентрация азтреонама в крови понижается на 25-60%.ЖКТ: боль или дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея.Печень: желтуха, гепатит.ЦНС: головная боль, головокружение, спутанность сознания, бессонница.Аллергические реакции (значительно реже, чем при использовании других β-лактамов): сыпь, крапивница, анафилактический шок.Местные реакции: флебит при в/в введении, боль и отечность в месте инъекции при в/м введении.

Показания Азтреонам является препаратом резерва для лечения инфекций различной локализации, вызванных аэробными грамотрицательными бактериями:инфекции НДП (внебольничная и нозокомиальная пневмония);интраабдоминальные инфекции;инфекции органов малого таза;инфекции МВП;инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов;сепсис. Учитывая узкий антимикробный спектр действия азтреонама, при эмпирической терапии тяжелых инфекций его следует назначать в сочетании с АМП, активными в отношении грамположительных кокков (оксациллин, цефалоспорины, линкозамиды, ванкомицин) и анаэробов (метронидазол).

Предупреждения Аллергия. Следует соблюдать осторожность у пациентов с аллергией немедленного типа (крапивница, анафилактический шок) на другие β-лактамы. Перекрестная аллергия на пенициллины нехарактерна, однако описаны случаи перекрестной аллергии на цефтазидим.Беременность. Азтреонам проходит через плаценту и проникает в системный кровоток плода. Безопасность препарата при беременности не установлена, и его применение в этот период нежелательно.Педиатрия. Нежелательные реакции на азтреонам у детей могут быть сходными с таковыми у взрослых.Нарушение функции почек. У пациентов с нарушениями функции почек экскреция азтреонама замедляется, поэтому требуется уменьшение его дозы Нарушение функции печени. При циррозе печени возможно умеренное увеличение периода полувыведения азтреонама, поэтому при использовании высоких доз и длительном лечении может потребоваться уменьшение дозы препарата на 20-25%.Изменения лабораторных показателей. Во время лечения возможно транзиторное повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы в сыворотке крови, повышение уровня креатинина в сыворотке крови, увеличение частичного тромбопластинового и протромбинового времени, положительная реакция Кумбса.

Лекарственные взаимодействия - Не рекомендуется применять азтреонам в сочетании с карбапенемами ввиду возможного антагонизма. Не следует смешивать азтреонам в одном шприце или инфузионной системе с другими препаратами.

56. клин фарм характеристики кабапенемов. Карбапенемы (carbapenems) — класс β-лактамных антибиотиков, с широким спектром действий, имеющие структуру, которая обусловливает их высокую устойчивость к бета-лактамазам. Не устойчивы против нового вида бета-лактамаз NDM1. Карбапенемы (имипенем и меропенем) относятся к β-лактамам. По сравнению с пенициллинами и цефалоспоринами, они более устойчивы к гидролизующему действию бактериальных β-лактамаз, в том числе БЛРС, и обладают более широким спектром активности. Применяются при тяжелых инфекциях различной локализации, включая нозокомиальные, чаще как препараты резерва, но при угрожающих жизни инфекциях могут быть рассмотрены в качестве первоочередной эмпирической терапии.

Биапенем —Активный в отношении анаэробов. Эртапенем — Отличием его является отсутствие активности против Ps. aeruginosa, Acinetobacter. Используется для лечения тяжелых вне- и внутрибольничных инфекций, не связанных с высоким риском инфицирования этими возбудителями. Дорипенем —. Эффективен у пациентов с нозокомиальной пневмонией и пневмонией, связанной с искусственной вентиляцией легких. Фаропенем —Используется при остром бактериальном синусите, пневмонии, хроническом бронхите и кожных инфекций. Меропенем —спектр действия меропенема аналогичен спектру имипенема.Имипенем —Активен в отношении аэробных грамположительных бактерий, аэробных грамотрицательных бактерий и анаэробных бактерий. Не активен в отношении грибов.

Механизм действия Карбапенемы оказывают мощное бактерицидное действие, обусловленное нарушением образования клеточной стенки бактерий. По сравнению с другими β-лактамами карбапенемы способны быстрее проникать через наружную мембрану грамотрицательных бактерий и, кроме того, оказывать в отношении них выраженный ПАЭ. Спектр активности Карбапенемы действуют на многие грамположительные, грамотрицательные и анаэробные микроорганизмы.К карбапенемам чувствительны стафилококки (кроме MRSA), стрептококки, включая S.pneumoniae (по активности в отношении АРП карбапенемы уступают ванкомицину), гонококки, менингококки. Имипенем действует на E.faecalis. Карбапенемы высокоактивны в отношении большинства грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae (кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактер, цитробактер, ацинетобактер, морганелла), в том числе в отношении штаммов, резистентных к цефалоспоринам III-IV поколения и ингибиторозащищенным пенициллинам. Несколько ниже активность в отношении протея, серрации,H.influenzae. Большинство штаммов P.aeruginosa изначально чувствительны, но в процессе применения карбапенемов отмечается нарастание резистентности. Так, по данным многоцентрового эпидемиологического исследования, проведенного в России в 1998-1999 гг., резистентность к имипенему нозокомиальных штаммов P.aeruginosa в ОРИТ составила 18,8%. Карбапенемы относительно слабо действуют на B.cepacia, устойчивым является S.maltophilia. Карбапенемы высокоактивны в отношении спорообразующих (кроме C.difficile) и неспорообразующих (включая B. fragilis) анаэробов. Вторичная устойчивость микроорганизмов (кроме P.aeruginosa) к карбапенемам развивается редко. Для устойчивых возбудителей (кроме P.aeruginosa) характерна перекрестная резистентность к имипенему и меропенему.

Фармакокинетика - Карбапенемы применяются только парентерально. Хорошо распределяются в организме, создавая терапевтические концентрации во многих тканях и секретах. При воспалении оболочек мозга проникают через ГЭБ, создавая концентрации в СМЖ, равные 15-20% уровня в плазме крови. Карбапенемы не метаболизируются, выводятся преимущественно почками в неизмененном виде, поэтому при почечной недостаточности возможно значительное замедление их элиминации. В связи с тем, что имипенем инактивируется в почечных канальцах ферментом дегидропептидазой I и при этом не создается терапевтических концентраций в моче, он используется в комбинации с циластатином, который является селективным ингибитором дегидропептидазы I. При проведении гемодиализа карбапенемы и циластатин быстро удаляются из крови.

Нежелательные реакции Аллергические реакции: сыпь, крапивница, отек Квинке, лихорадка, бронхоспазм, анафилактический шок.Местные реакции: флебит, тромбофлебит.ЖКТ: глоссит, гиперсаливация, тошнота, рвота, в редких случаях антибиотик-ассоциированная диарея, псевдомембранозный колит. Меры помощи: при появлении тошноты или рвоты следует уменьшить скорость введения; при развитии диареи - применять каолин- или аттапульгитсодержащие антидиарейные препараты; при подозрении на псевдомембранозный колит - отмена карбапенемов, восстановление водно-электролитного баланса, при необходимости - назначение метронидазола или ванкомицина внутрь.ЦНС: головокружение, нарушения сознания, тремор, судороги (как правило, только при использовании имипенема). Меры помощи: при развитии выраженного тремора или судорог необходимо уменьшить дозу имипенема или отменить его, в качестве противосудорожных препаратов следует использовать бензодиазепины (диазепам).Другие: гипотензия (чаще при быстром внутривенном введении).

У новорожденных величина периода полувыведения имипенема и циластатина выше, чем у взрослых (1,5-2,5 ч и 4,0-8,5 ч соответственно). Эффективность и безопасность меропенема у детей до 3 мес не установлена, поэтому его нельзя использовать в этой возрастной группе.

Показания Тяжелые инфекции, преимущественно нозокомиальные, вызванные полирезистентной и смешанной микрофлорой: инфекции НДП (пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры); осложненные инфекции МВП; интраабдоминальные инфекции; инфекции органов малого таза; сепсис; инфекции кожи и мягких тканей; инфекции костей и суставов (только имипенем); эндокардит (только имипенем).Бактериальные инфекции у пациентов с нейтропенией.Менингит (только меропенем).

57.лекарственный формуляр: определение, виды и принцип разработки. комплекс структур и управленческих мероприятий в здравоохранении, обеспечивающий применение рациональных, т.е. организационно и экономически эффективных, методов снабжения и использования лекарственных средств с целью обеспечения максимально высокого с учетом конкретных условий качества медицинской помощи и оптимального использования имеющихся ресурсов.

Типы формуляров Открытый тип формуляра носит рекомендательный характер и не ограничивает использование лекарственных средств только теми, которые входят в формуляр. В таких случаях формуляр выполняет роль ориентира. пример МФ ВОЗ Закрытый тип формуляра - список носит ограничительный характер и запрещает врачу использовать другие препараты, кроме тех которые вошли в этот список. Формуляр МО. Побудительный тип формуляра - это список описывающий эффективные и менее эффективные препараты. Данный список побуждает врача выбирать более эффективные и безопасные препараты, хотя и не обязывает его это делать. Такой подход фактически заложен Британский формуляр.

Компоненты Формулярной системы медицинской организации

Формулярная комиссия

Лекарственный формуляр

Формулярный справочник

Стандарты фармакотерапии и клинические протоколы ведения больных

Системы контроля, оценки и мониторинга использования лекарств и нежелательных эффектов

Функции формулярной комиссии медицинской организации

Оценка и отбор ЛС для формуляра и обеспечение его регулярного пересмотра

Внедрение принципов рациональной фармакотерапии

Разработка политики и процедур в отношении ЛС

Анализ использования лекарственных средств для выявления проблем

Содействие проведению действенных мер по улучшению использования ЛС (включая образовательные, управленческие и регуляторные меры)

Рассмотрение случаев развития побочных реакций на применение ЛС и принятие соответствующих мер

Решение проблем, связанных с ошибками при проведении лечения

Лекарственный Формуляр медицинской организации

Лекарственный формуляр – это административно утвержденный перечень лекарственных препаратов, которые постоянно используются в конкретной медицинской организации, или в группе однородных структур, оказывающих медицинскую помощь, или на определенной территории (область, район).

Задачи Лекарственных формуляров МО

Повышение качества и эффективности лекарственной помощи.

Их использование позволяет:

оптимизировать лекарственные закупки

решить вопросы стандартизации фармакотерапевтической помощи

обеспечить информационное обеспечение медицинского персонала

обеспечение правовой защиты медицинских работников

. Требования к лекарственным средствам, входящим в лекарственные Формуляры

Обоснованная потребность в лекарственных средствах соответственно профилю медицинской организации и заболеваемости

Наличие в утвержденных руководствах и протоколах диагностики и лечения

Доказанная клиническая и фармако-экономическая эффективность; безопасность

Лекарственные средства должны состоять из одной субстанции короткой или средней продолжительности действия (в большинстве случаев)

ЛС должны быть разрешены к применению на территории РК

Разработка и внедрение Программы оценки использования лекарственных средств

Механизмом обеспечения правильного назначения и использования лекарств является Программа оценки использования лекарственных средств (ОИЛС).

Оценка использования лекарственных средств должна быть тщательно спланирована для работы с наиболее проблемными лекарствами и аспектами их применения.

Сравнивая фактическое использование препаратов с заранее выработанными критериями, ОИЛС позволяет выявить неправильную, нерациональную и неоправданно дорогостоящую лекарственную терапию.

. Основные этапы внедрения Программы ОИЛС

1 ЭТАП – ПЛАНИРОВАНИЕ

2 ЭТАП – СБОР ДАННЫХ

3 ЭТАП – ПРИНЯТИЕ МЕР

4 ЭТАП – МОНИТОРИНГ ПРОВЕДЕНИЯ

ПРОГРАММЫ ОИЛС

58.клин фарм характеристика макролидов. Макролиды представляют собой класс антибиотиков, основу химической структуры которых составляет макроциклическое лактонное кольцо. В зависимости от числа атомов углерода в кольце макролиды подразделяются на 14-членные (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин), 15-членные (азитромицин) и 16-членные (мидекамицин, спирамицин, джозамицин). Основное клиническое значение имеет активность макролидов в отношении грамположительных кокков и внутриклеточных возбудителей (микоплазмы, хламидии, кампилобактеры, легионеллы). Макролиды относятся к числу наименее токсичных антибиотиков.

Классификация – 14 членные эритромицин(прир), кларитромицин, рокситромицин (полусинт). 15-членные – азитромицин – полусинт., 16-членные – спирамицин, джозамицин, мидекамицин – прир., мидекамицина ацетат – полусинт.

Механизм действияАнтимикробный эффект обусловлен нарушением синтеза белка на рибосомах микробной клетки. Как правило, макролиды оказывают бактериостатическое действие, но в высоких концентрациях способны действовать бактерицидно на БГСА, пневмококк, возбудителей коклюша и дифтерии. Макролиды проявляют ПАЭ в отношении грамположительных кокков. Кроме антибактериального действия макролиды обладают иммуномодулирующей и умеренной противовоспалительной активностью.

Спектр активности Макролиды активны в отношении грамположительных кокков, таких как S.pyogenes, S.pneumoniae, S.aureus (кроме MRSA). В последние годы отмечено нарастание резистентности, но при этом 16-членные макролиды в некоторых случаях могут сохранять активность в отношении пневмококков и пиогенных стрептококков, устойчивых к 14- и 15-членным препаратам.Макролиды действуют на возбудителей коклюша и дифтерии, моракселлы, легионеллы, кампилобактеры, листерии, спирохеты, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, анаэробы (исключая B.fragilis).Азитромицин превосходит другие макролиды по активности в отношении H.influenzae, а кларитромицин - против H.pylori и атипичных микобактерий (M.avium и др.). Действие кларитромицина наH.influenzae и ряд других возбудителей усиливает его активный метаболит - 14-гидроксикларитромицин. Спирамицин, азитромицин и рокситромицин активны в отношении некоторых простейших (T.gondii,Cryptosporidium spp.).Микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp. обладают природной устойчивостью ко всем макролидам.

Фармакокинетика Всасывание макролидов в ЖКТ зависит от вида препарата, лекарственной формы и присутствия пищи. Пища значительно уменьшает биодоступность эритромицина, в меньшей степени - рокситромицина, азитромицина и мидекамицина, практически не влияет на биодоступность кларитромицина, спирамицина и джозамицина.Макролиды относятся к тканевым антибиотикам, так как их концентрации в сыворотке крови значительно ниже тканевых и варьируют у различных препаратов. Наиболее высокие сывороточные концентрации отмечаются у рокситромицина, самые низкие - у азитромицина.Макролиды в различной степени связываются с белками плазмы крови. Наибольшее связывание с белками плазмы отмечается у рокситромицина (более 90%), наименьшее - у спирамицина (менее 20%). Они хорошо распределяются в организме, создавая высокие концентрации в различных тканях и органах особенно при воспалении. При этом макролиды проникают внутрь клеток и создают высокие внутриклеточные концентрации. Плохо проходят через ГЭБ и гематоофтальмический барьер. Проходят через плаценту и проникают в грудное молоко.Метаболизируются макролиды в печени при участии микросомальной системы цитохрома P-450, метаболиты выводятся преимущественно с желчью. Один из метаболитов кларитромицина обладает антимикробной активностью. Метаболиты выводятся преимущественно с желчью, почечная экскреция составляет 5-10%. Период полувыведения препаратов колеблется от 1 ч (мидекамицин) до 55 ч (азитромицин). При почечной недостаточности у большинства макролидов (кроме кларитромицина и рокситромицина) этот параметр не изменяется. При циррозе печени возможно значительное увеличениепериода полувыведения эритромицина и джозамицина.

Нежелательные реакции Макролиды являются одной из самых безопасных групп АМП. НР в целом встречаются редко. ЖКТ: боль или дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея (чаще других их вызывает эритромицин, оказывающий прокинетическое действие, реже всего - спирамицин и джозамицин).Печень: транзиторное повышение активности трансаминаз, холестатический гепатит, которые могут проявляться желтухой, лихорадкой, общим недомоганием, слабостью, болью в животе, тошнотой, рвотой (чаще при применении эритромицина и кларитромицина, очень редко при использовании спирамицина и джозамицина).ЦНС: головная боль, головокружение, нарушения слуха (редко при в/в введении больших доз эритромицина или кларитромицина).Сердце: удлинение интервала QT на электрокардиограмме (редко).Местные реакции: флебит и тромбофлебит при в/в введении, вызванные местнораздражающим действием (макролиды нельзя вводить в концентрированном виде и струйно, они вводятся только путем медленной инфузии).Аллергические реакции (сыпь, крапивница и др.) отмечаются очень редко.

Показания Инфекции ВДП: стрептококковый тонзиллофарингит, острый синусит, ОСО у детей (азитромицин).Инфекции НДП Коклюш.Дифтерия.Инфекции кожи и мягких тканей..Инфекции полости рта.Кампилобактерный гастроэнтерит (эритромицин).Эрадикация H.pylori при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (кларитромицин в сочетании с амоксициллином, метронидазолом и антисекреторными препаратами).Токсоплазмоз (чаще спирамицин).Криптоспоридиоз (спирамицин, рокситромицин).Профилактика и лечение микобактериоза, вызванного M.avium у больных СПИДом (кларитромицин, азитромицин).

59.клиническая оценка действия лекарственных средств - Эффективность и переносимость лекарственных средств, дозы препаратов, продолжительность лечения зависят от особенностей патологического процесса и его динамики, которые оценивают с помощью объективных критериев. Внедрение новых инструментальных, лабораторных и морфологических методов, а также использование вычислительной техники значительно расширяет возможности врача в плане количественной оценки действия лекарственных средств. Назначая препарат, врач должен представлять себе, какое действие он оказывает при данном заболевании (этиотропное, патогенетическое, симптоматическое), динамику каких субъективных и объективных симптомов, лабораторных и инструментальных показателей и в какие сроки следует ожидать, когда и какие проводить дополнительные исследования.

Углубленное изучение действия лекарственных препаратов нередко позволяет обнаружить важные эффекты, что приводит к применению этих средств по совершенно новым показаниям. Так, в процессе поиска новых вазоконстрикторов, близких по строению к a-адреномиметическим препаратам типа нафтизина, было синтезировано производное имидазолина — клонидин. При клиническом изучении было обнаружено, что при нанесении раствора препарата на слизистую носа снижается артериальное давление (АД). В настоящее время клонидин (клофелин, гемитон), стимулирующий a2-адренорецепторы в ЦНС, широко используется для лечения артериальной гипертонии. В дальнейшем было установлено, что клофелин повышает содержание в крови гормона роста, поэтому препарат пытаются применять при нарушениях функции гипофиза.

Приобретают все большую актуальность различные аспекты длительного изучения действия различных препаратов, прежде всего гипотензивных. Это касается их влияния на обратное развитие гипертрофии миокарда и липидный обмен. Так, многие b-адреноблокаторы при длительном применении вызывают атерогенные изменения липидного обмена. В то же время новый b-адреноблокатор целипролол, а также антагонисты кальция и каптоприл лишены этого эффекта.

Большое клиническое значение имеет возможный срок наступления действия лекарственного средства. Например, если введение антибиотика при острой пневмонии в течение 2 суток не приводит к снижению температуры тела и уменьшению количества влажных хрипов в легких, его следует заменить другим антибиотиком в соответствии с результатом бактериологического исследования мокроты.

Критерии объективной оценки действия препаратов существенно отличаются. При артериальной гипертонии наибольшее значение имеет измерение АД, особенно базального. В последнее время показана возможность более надежной оценки эффективности гипотензивных средств при мониторировании АД с помощью специальных аппаратов. Необходимо также следить за изменениями глазного дна, ЭКГ и показателей центральной гемодинамики. При изучении действия мочегонных средств контролируют диурез, определяют экскрецию электролитов с мочой и их содержание в крови. Достаточно четко определены критерии оценки действия препаратов при сердечной недостаточности и стенокардии. Труднее оценить эффективность лекарственных средств при неосложненном инфаркте миокарда (за исключением обезболивающих средств). При заболеваниях печени и почек решающее значение приобретают данные различных лабораторных методов (активность аминотрансфераз, уровень креатинина в крови, протеинурия и т.д.).

60.Клин фарм характеристика протиивовирусных препаратов - Противовирусные препараты — соединения природного или синтетического происхождения, применяющиеся для лечения и профилактики вирусных инфекций. Действие многих из них избирательно направлено на различные стадии развития вирусной инфекции и жизненного цикла вирусов.

В настоящее время известно более 500 вирусов, возбудителей заболеваний человека. Вирусы содержат одно- или двухцепочечную рибонуклеиновую кислоту (РНК) или дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК), заключенную в белковую оболочку — капсид. У некоторых из них есть и внешняя оболочка из липопротеидов. Многие вирусы содержат ферменты или гены, обеспечивающие репродукцию в клетке-хозяине. В отличие от бактерий у вирусов нет собственного обмена веществ: они используют метаболические пути клетки-хозяина.

РНК-содержащие вирусы или синтезируют матричную РНК (мРНК), или сама РНК выполняет функцию мРНК. На ней синтезируются вирусные белки, в том числе РНК-полимераза, при участии которой образуется мРНК вируса. Транскрипция генома некоторых РНК-содержащих вирусов осуществляется в ядре клетки-хозяина. Под действием обратной транскриптазы ретровирусов на основе вирусной РНК синтезируется комплементарная ей ДНК (провирус), которая встраивается в геном клетки-хозяина. В дальнейшем при транскрипции образуется как клеточная РНК, так и мРНК вируса, на которой синтезируются вирусные белки для сборки новых вирусов.

Основные механизмы действия противовирусных препаратов

На стадии заражения вирус адсорбируется на клеточной мембране и проникает в клетку. В этот период применяются препараты, нарушающие этот процесс: растворимые ложные рецепторы, антитела к мембранным рецепторам, ингибиторы слияния вируса с клеточной мембраной.

На стадии пенетрации вируса, когда происходит депротеинизация вириона и «раздевание» нуклеопротеида, эффективны блокаторы ионных каналов и стабилизаторы капсида.

На следующем этапе начинается внутриклеточный синтез вирусных компонентов. На этом этапе эффективны ингибиторы вирусных ДНК-полимераз, РНК-полимераз, обратной транскриптазы, геликазы, праймазы, интегразы. На трансляцию вирусных белков действуют интерфероны (ИФН), антисмысловые олигонуклеотиды, рибозимы и ингибиторы регуляторных белков. На протеолитическое расщепление воздействуют ингибиторы протазы.

ИФН и ингибиторы структурных белков активно воздействует на сборку вируса.

Заключительный этап репликационного цикла включает выход дочерних вирионов из клетки и гибель инфицированной клетки-хозяина. На этом этапе эффективны ингибиторы нейраминидазы, противовирусные антитела и цитотоксические лимфоциты.

Существуют различные классификации противовирусных средств. В данной статье представлена классификация по воздействию на тот или иной вирус (табл. 2).

Противогриппозные препараты

Арбидол — производное индолкарбоновой кислоты. Механизм действия препарата складывается из подавления репродукции вируса гриппа, влияния на синтез ИФН, повышения количества Т-лимфоцитов и функциональной активности макрофагов, а также антиоксидантного эффекта.

Препарат проникает в неизмененном виде как в незараженные, так и в зараженные клетки и определяется в ядерной и цитоплазматической фракциях. Арбидол ингибирует процесс слияния липидной вирусной оболочки с мембранами эндосом (при рН 7,4), приводящий к высвобождению вирусного генома и началу транскрипции. В отличие от амантадина и римантадина, Арбидол ингибирует освобождение самого нуклеокапсида от наружных белков, нейраминидазы и липидной оболочки. Таким образом, Арбидол действует на ранних стадиях вирусной репродукции.

По данным, приведенным в книге Страчунского и Козлов 2002 года, существует небольшое количество лекарственных препаратов, обладающих доказанной в клинических исследованиях эффективностью:[1]

• Противогерпетические (герпес)

• Противоцитомегаловирусные

• Противогриппозные (грипп)

• Блокаторы М2-каналов (Амантадин, Римантадин)

• Ингибиторы нейроаминидазы (Занамивир, Озельтамивир)

• Антиретровирусные препараты

• С расширенным спектром активности

• Инозин пранобекс[источник не указан 49 дней]

• Интерфероны

• Ламивудин

• Рибавирин

Также существует ряд антиретровирусных препаратов, применяемых, в частности, при лечении ВИЧ-инфекции[1].

ВОЗ в качестве противовирусных включил в свой модельный список Основных лекарственных средств (по состоянию на март 2007 — 15-я редакция) следующие препараты с доказанной эффективностью[2]:

• Противогерпетические: Ацикловир

• Другие антиретровирусные лекарственные средства: Рибавирин

• Антиретровирусные:

• Нуклеозиды/Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы: Абакавир (ABC), Диданозин (ddI), Эмтрицитабин (FTC), Ламивудин (3TC), Ставудин (d4T), Тенофовир дизопроксил фумарат (TDF),Зидовудин (ZDV или AZT)

• Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы: Эфавиренз (EGV или EFZ), Невирапин (NVP)

• Ингибиторы протеазы: Индинавир (IDV), Лопинавир + ритонавир (LPV/r), Нельфинавир (NFV), Ритонавир, Сакинавир (SQV)

61.основы рациональной фармакотерапии - Фармакотерапия — один из основных методов консервативного лечения. Современная фармакотерапия представляет собой быстро развивающееся направление клинической медицины и разрабатывает научную систему применения ЛС. Фармакотерапия базируется в основном на клинической диагностике и клинической фармакологии. Научные принципы современной фармакотерапии формируются на основе фармакологии, патологической физиологии, биохимии, а также клинических дисциплин. Динамика симптомов заболевания в процессе фармакотерапии может быть критерием клинической оценки качества и степени достигаемого фармакологического эффекта.

Основные принципы фармакотерапии

Фармакотерапия должна быть эффективной, т.е. обеспечивать в определённых клинических ситуациях успешное решение поставленных задач лечения. Стратегические цели фармакотерапии могут быть разными: излечение (в традиционном понимании), замедление развития или купирование обострения, профилактика развития заболевания (и его осложнений) или устранение тягостных или прогностически неблагоприятных симптомов. При хронических заболеваниях медицинская наука определила основной целью лечения больных контроль над заболеванием при хорошем качестве жизни (т.е. субъективно хорошем состоянии больного, физической подвижности, отсутствии болей и дискомфорта, способности обслуживать самого себя, социальной активности).

Один из основных принципов современной фармакотерапии, проводимой высокоактивными, действующими на различные функции организма ЛС, — безопасность лечения.

• Принцип минимизации фармакотерапии предполагает использование для достижения лечебного эффекта минимального количества ЛС, т.е. ограничение фармакотерапии лишь тем количеством и такой длительностью применения ЛС, без которых лечение либо невозможно (недостаточно эффективно), либо требует применения более опасных, чем фармакотерапия, методов лечения. Этот принцип подразумевает отказ от необоснованной полипрагмазии и политерапии. Выполнению этого принципа способствует верная оценка возможности частичной замены фармакотерапии другими методами лечения (например, бальнео-, климато-, психо-, физиотерапией и т.д.).

• Принцип рациональности предполагает оптимальное соотношение эффективности и безопасности фармакотерапии, благодаря которому обеспечивается максимально возможный терапевтический эффект при наименьшем риске развития нежелательных эффектов. При показаниях к сочетанному применению нескольких ЛС принцип рациональности предполагает проведение врачебной оценки сравни тельной значимости эффективности и безопасности для ограничения количества назначаемых препаратов. Оценивают также возможные противопоказания к фармакотерапии, в том числе отсутствие диагноза (например, боль в животе) и несовместимость лекарственных и нелекарственных способов лечения (например, дефибрилляция по поводу аритмии сердца после предварительного применения сердечных гликозидов). В некоторых случаях неясность диагноза, напротив, может быть показанием к фармакотерапии для диагностики exjuvantibus.

• Принцип экономной фармакотерапии применяют в случаях, когда возможность этиотропной или патогенетической терапии исключает (или сводит к минимуму) необходимость применения симптоматических средств или ЛС, действующих на второстепенные звенья патогенеза.

• Контролируемость фармакотерапии предусматривает непрерывный врачебный анализ и оценку как ожидаемых, так и непредвиденных результатов применения ЛС. Это позволяет своевременно внести коррективы в избранную тактику лечения (изменение дозы, пути введения ЛС, замена малоэффективного и/или вызвавшего побочные эффекты препарата другим и т.д.). Соблюдение этого принципа основано на использовании объективных критериев и методов оценки качества и степени терапевтического эффекта, а также ран него выявления нежелательных и побочных действий ЛС.

• Принцип индивидуализации фармакотерапии осуществим не всегда, поэтому разработка научных предпосылок к его утверждению — одна из главных задач клинической фармакологии. Практическое осуществление принципа индивидуализации фармакотерапии характеризует высшую ступень владения методом фармакотерапии. Оно зависит от квалификации специалиста, обеспечения его полной и достоверной информацией о действии ЛС, а также наличия современных методов контроля функционального состояния органов и систем, а также действия ЛС.

62.клин фарм характеристика ферментных средств - Ферментные средства - это лекарственные средства, содержащие ферменты — высокомолекулярные термолабильные белки, которые выполняют в организме роль биологических катализаторов в реакциях обмена веществ. .

Классификация ферментных средств

1. Пептидазы: ацидин-пепсин, пепсидил, сок желудочный натуральный.

2. Протеазы: трипсин кристаллический, химотрипсин, химопсин.

3. Нуклеазы: рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза.

4. Фибринолитические ферменты: стрептолиаза, альте плаза (актилизе), фибринолизин.

5. Гиалуронидазы: лидаза, ронидаза, коллагеназа.

6. Полиферментные средства: панкреатин, фестал, вобэнзим, панзинорм, мезим форте.

7. Другие ферментные средства: аспарагиназа, пенициллиназа, цитохром С.

К числу ферментных препаратов пептидаз относят пепсин — препарат, который содержит протеолитический фермент, получаемый из слизистой желудка свиней, и обладает способностью расщеплять белки до полипептидов.

Показания к применению: заместительная терапия при ахилии, гипо- и анацидные гастриты, диспепсии.

Входит в состав препаратов ацидин-пепсин, содержащий также бетаин, высвобождающий кислоту хлористоводородную. Содержится пепсин в составе сока желудочного натурального.

Панкреатин — ферментное средство из поджелудочных желез скота, содержит липазу, протеазу, амилазу. Форма выпуска: драже. Назначают по 1—3 драже перед едой.

Показания к применению: заместительная терапия, ахилия, недостаточная функция поджелудочной железы, анацидные гастриты, диспепсии, энтероколит.

Побочные эффекты: обострение подагры.

Фестал содержит три пищеварительных фермента (липазу, амилазу, протеазу), кроме того, желчные кислоты, которые улучшают переваривание жиров, стимулируют желчевыделительную и желчеобразовательную функции печени, повышают проницаемость клеточных мембран. Гемицеллюлоза, также присутствующая в препарате, улучшает моторную функцию желудка и кишечника, связывает токсические продукты жизнедеятельности кишечных бактерий. Фестал следует признать одним из самых удачных ферментных комбинированных препаратов, улучшающих пищеварение. Принимают фестал по 1—3 драже во время или сразу после еды. Количество приемов препарата зависит от количества приемов пищи.

Подобные сочетания имеются в энзистале, дигестале, мезим форте и др., существуют также препараты с улучшенной фармакокинетикой (креон, панкреаль Киршнера, панзинорм).

Помимо упомянутых, известны и другие комбинированные препараты, содержащие пищеварительные ферменты, например, препарат растительного происхождения солизим.

В медицинской практике пищеварительные ферменты применяют у лиц с недостаточной желудочной секрецией, с недостаточной функцией поджелудочной железы, с расстройствами пищеварения, атрофическими гастритами, хроническими колитами, расстройствами питания. Лицам с повышенной желудочной секрецией (при повышенной кислотности) пищеварительные ферменты противопоказаны, так как могут усугубить расстройства, связанные с повышенной агрессивностью желудочного сока.

Трипсин кристаллический разрывает пептидные связи в молекуле белка, расщепляя продукты распада белков, некротические ткани, а также нити фибрина. В живой ткани содержатся ингибиторы фермента трипсина. После внутримышечного введения действие развивается через 25—30 мин. Препарат оказывает отхаркивающее, противовоспалительное действие, улучшает микроциркуляцию, опосредованно оказывает противомикробное и иммуномодулирующее влияние.

Показания к применению: воспалительные заболевания дыхательных путей (как разжижающее мокроту), тромбофлебит, остеомиелит, гайморит, отит, ожоги, пролежни.

Побочные эффекты: боль при введении в мышцу, гиперемия, аллергия, тахикардия.

Подобный эффект наблюдается у химотрипсина, рибонуклеазы, дезоксирибонуклеазы.

Лидаза. В состав препарата входит гиалуро-нидаза, которая деполимеризирует гиалуроновую кислоту, уменьшая ее вязкость, вызывает увеличение проницаемости ткани. Однако следует учитывать, что действие препарата является обратимым.

Фармакокинетика: начало действия через 1—2 ч, период полувыведения — 20—24 ч. i- Показания к применению: контрактуры суставов, рубцы после ожогов и операций, гематомы.

Побочные эффекты: аллергические реакции.

Особое место занимают ферментные средства системной терапии: вобензим, флогензим.

Вобензим содержит папаин, бромелайн, липазу, амилазу, трипсин, химотрипсин, поэтому обладает противовоспалительным, противоотечным, фибринолитическим, иммуномодулируюшим, вторичным обезболивающим действием, улучшает микроциркуляцию, реологические свойства крови, кровоснабжение, оксигенацию тканей, проявляет гиполипидемическое, иммунокорри-гирующее, антиоксидантное действие, влияет на факторы риска развития реинфарктов.

Показания к применению: синуит, бронхит, пневмония, панкреатит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, рассеянный склероз, тромбофлебит, воспалительные процессы после хирургических вмешательств, гинекологические и урологические заболевания, травмы.

Побочные эффекты: аллергические реакции, изменение консистенции и запаха кала.

Флогензим содержит трипсин, бромелаин, реутозид. Основные эффекты: противовоспалительный, противоотечный, способствует уменьшению болевых ощущений, снижает вязкость крови, предотвращает тромбообразование, улучшает микроциркуляцию.

Показания к применению: острые воспалительные процессы, обострение хронических воспалительных заболеваний, ожоги, травмы, послеоперационное воспаление и отек, ревматический миозит, тендинит, воспалительно-дистрофические заболевания суставов в фазе обострения.

Побочные эффекты: аллергические реакции, чувство переполнения желудка, метеоризм.

63.клин фарм характеристика сердечных гликозидов - Сердечные гликозиды — группа лекарственных средств растительного происхождения, оказывающих в терапевтических дозах кардиотоническое и антиаритмическое действие, использующихся для лечения сердечной недостаточности разной этиологии. Они повышают работоспособность миокарда, обеспечивая экономную и вместе с тем эффективную деятельность сердца. Сердечные гликозиды — вещества, избирательно усиливающие сокращения сердца. Сердечные гликозиды — вещества растительного происхождения. К ним относятся гликозиды различных видов наперстянки (см.), строфанта (см. Строфантин), горицвета (см.), ландыша (см.), желтушника, кендыря (см. Цимарин), джута (см. Олиторизид, Корхорозид), обвойника (см. Периплоцин), олеандра (см. Нериолин), морозника, морского лука и др.

Сердечные гликозиды увеличивают силу сердечных сокращений благодаря прямому влиянию на миокард. Указанный эффект определяет терапевтическую ценность сердечных гликозидов. При сердечной недостаточности эти средства восстанавливают силу сокращений миокарда и тем самым возвращают ему способность поддерживать необходимый минутный объем кровообращения без явлений застоя.

Сердечные гликозиды замедляют ритм сердцебиений. Этот эффект связан с рефлекторным повышением тонуса блуждающего нерва. У больных сердечной недостаточностью, сопровождающейся тахикардией, замедление ритма сердечных сокращений после приема сердечных гликозидов особенно выражено. Урежение сердцебиений приводит к увеличению диастолической паузы, что является дополнительным фактором, обеспечивающим лечебное действие сердечных гликозидов при сердечной недостаточности.

Сердечные гликозиды оказывают существенное влияние на процессы обеспечения мышцы сердца энергией. Под влиянием сердечных гликозидов недостаточно работающее сердце начинает производить большую работу при относительно меньшем потреблении кислорода.

Наряду с действием на сердце отдельные сердечные гликозиды могут оказывать влияние и на ЦНС. Успокаивающий эффект ряда сердечных гликозидов (ландыш, горицвет) широко используют в медицинской практике.

По степени всасывания из желудочно-кишечного тракта, скорости наступления эффекта и длительности действия различные сердечные гликозиды существенно отличаются друг от друга. Хорошо всасываются при приеме внутрь препараты наперстянки, олеандра, морского лука, морозника. Напротив, препараты строфанта, ландыша, горицвета, желтушника всасываются из желудочно-кишечного тракта плохо. В связи с этим их целесообразно вводить внутривенно.

Эффект наперстянки и олеандра развивается медленно. В этом отношении особенно характерен препарат наперстянки дигитоксин. Он начинает действовать лишь через 30 минут — 2 часа после внутривенного введения, а максимум эффекта наступает через 4—12 час. Быстрый эффект вызывает строфантин. Его действие проявляется уже через 5— 10 мин. после внутривенного введения и достигает максимума через 1—1,5 часа. Приблизительно так же действуют препараты ландыша (конваллятоксин, коргликон), желтушника (эризимин), кендыря (цимарин). Поэтому их используют для экстренной помощи при острой сердечной недостаточности.

Многие сердечные гликозиды (препараты наперстянки, кендыря, олеандра, морского лука) длительно задерживаются в организме. Это определяет большую продолжительность их действия и способность к кумуляции (см.). Например, дигитоксин сохраняется в организме в течение 2—3 недель после однократного введения. Применение таких препаратов требует большой осторожности, так как всегда существует опасность передозировки. Выбор препарата и способа введения зависит от показаний. При острой сердечно-сосудистой недостаточности и в других случаях, когда необходима немедленная помощь, применяют внутривенно препараты, оказывающие быстрое, сильное, хотя и непродолжительное действие (строфантин, конваллятоксин). При хронической сердечно-сосудистой недостаточности применяют обычно сердечные гликозиды, вызывающие полный эффект при приеме внутрь (дигитоксин, гитоксин, дигоксин, нериолин и др.).

Сердечные гликозиды с выраженной кумуляцией (препараты наперстянки, олеандра, морского лука) применяют по определенным схемам. Вначале, в течение 2—4 дней, в организм вводят такую дозу препарата, которая обеспечивает полный лечебный эффект. После этого больному назначают поддерживающие дозы, возмещающие то количество лекарства, которое инактивируется и выводится из организма в течение суток.

При передозировке сердечные гликозиды могут вызвать урежение сердцебиений, экстрасистолию, тошноту, рвоту. При смертельном отравлении наступает трепетание желудочков и остановка сердца. При отравлениях сердечными гликозидами применяют хлорид калия. Назначают внутривенно (3 г на 500 мл 5% раствора глюкозы капельно) или внутрь (сразу 4 г хлорида калия в виде 10% раствора, в последующем по 1 г 3 раза в день).

64. клин фарм характеристика нпвп. группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, уменьшают боль, лихорадку и воспаление. Использование в названии термина «нестероидные» подчеркивает их отличие отглюкокортикоидов, которые обладают не только противовоспалительным эффектом, но и другими, подчас нежелательными, свойствами стероидов.

Наиболее известные представители НПВП: аспирин, анальгин, ибупрофен, диклофенак.

Парацетамол не обладает противовоспалительным эффектом, так как относится к избирательным блокаторам ЦОГ-3, за счёт чего оказывает выраженное жаропонижающее действие, но не влияет на развитие воспалительного процесса, и его не относят к этой группе.

Большинство препаратов этой группы являются неселективными ингибиторами фермента циклооксигеназы, подавляя действие обеих его изоформ (разновидностей) — ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Циклооксигеназаотвечает за выработку простагландинов и тромбоксана из арахидоновой кислоты, которая в свою очередь получается из фосфолипидов клеточной мембраны за счёт фермента фосфолипаза A2. Простагландины среди прочих функций являются посредниками и регуляторами в развитии воспаления. Данный механизм был открыт Джоном Вейном, получившим впоследствии Нобелевскую премиюза свое открытие.

Классификация - Кислоты

• Салицилаты: ацетилсалициловая кислота (аспирин), дифлунизал, лизинмоноацетилсалицилат.

• Пиразолидины: фенилбутазон, метамизол натрия.

• Производные индолуксусной кислоты: индометацин, сулиндак, этодолак.

• Производные фенилуксусной кислоты: диклофенак, ацеклофенак.

• Оксикамы: пироксикам, теноксикам, лорноксикам, мелоксикам.

• Производные пропионовой кислоты: ибупрофен, напроксен, флурбипрофен, кетопрофен, тиапрофеновая кислота.

Некислотные производные

• Алканоны: набуметон.

• Производные сульфонамида: нимесулид, целекоксиб, рофекоксиб.

Основные эффекты

1.Противовоспалительный эффект. По противовоспалительной активности все НПВС уступают глюкокортикоидам, которые, ингибируя фермент фосфолипазу А2, тормозят метаболизм фосфолипидов и нарушают образование как простагландинов, так и лейкотриенов, также являющихся важнейшими медиаторами воспаления (рис. 1).

2.Анальгезирующий эффект.Преимуществом НПВС перед наркотическими анальгетиками является то, что они не угнетают дыхательный центр, не вызывают эйфорию и лекарственную зависимость, а при коликах имеет значение еще и то, что они не обладают спазмогенным действием.

3.Жаропонижающий эффект. НПВС действуют только при лихорадке. На нормальную температуру тела не влияют, чем отличаются от "гипотермических" средств (хлорпромазин и другие).

4.Антиагрегационный эффект.В результате ингибирования ЦОГ-1 в тромбоцитах подавляется синтез эндогенного проагреганта тромбоксана. Наиболее сильной и длительной антиагрегационной активностью обладает аспирин, который необратимо подавляет способность тромбоцита к агрегации на всю продолжительность его жизни (7 дней). Антиагрегационный эффект других НПВС слабее и является обратимым. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 не влияют на агрегацию тромбоцитов.

5.Иммуносупрессивный эффект.Выражен умеренно, проявляется при длительном применении и имеет "вторичный" характер: снижая проницаемость капилляров, НПВС затрудняют контакт иммунокомпетентных клеток с антигеном и контакт антител с субстратом.

ФАРМАКОКИНЕТИКА -Все НПВС хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте. Практически полностью связываются с альбуминами плазмы, вытесняя при этом некоторые другие лекарственные средства, а у новорожденных – билирубин, что может привести к развитию билирубиновой энцефалопатии. Наиболее опасны в этом отношении салицилаты и фенилбутазон. Большинство НПВС хорошо проникают в синовиальную жидкость суставов. Метаболизируются НПВС в печени, выделяются через почки.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

1. Ревматические заболевания Ревматизм (ревматическая лихорадка), ревматоидный артрит, подагрический и псориатический артриты, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), синдром Рейтера. Следует учитывать, что при ревматоидном артрите НПВС оказывают только симптоматический эффект, не влияя на течение заболевания. Они не способны приостановить прогрессирование процесса, вызвать ремиссию и предупредить развитие деформации суставов. В то же время, облегчение, которое НПВС приносят больным ревматоидным артритом, настолько существенно, что ни один из них не может обойтись без этих препаратов. При больших коллагенозах (системная красная волчанка, склеродермия и другие) НПВС часто малоэффективны.2. Неревматические заболевания опорно-двигательного аппаратаОстеоартроз, миозит, тендовагинит, травма (бытовая, спортивная). Нередко при этих состояниях эффективно применение местных лекарственных форм НПВС (мази, кремы, гели). 3. Неврологические заболевания. Невралгия, радикулит, ишиас, люмбаго.4. Почечная, печеночная колика.5. Болевой синдром различной этиологии, в том числе, головная и зубная боль, послеоперационные боли.6. Лихорадка (как правило, при температуре тела выше 38,5°С).7. Профилактика артериальных тромбозов.

Побочные эффекты - Широкое распространение НПВП заставило обратить внимание на побочные эффекты этих сравнительно безопасных препаратов. Наиболее часто встречаются эффекты, связанные с пищеварительным трактом и почками.Все эффекты дозозависимы и достаточно серьёзны, чтобы ограничить применение этой группы препаратов. В США из всех госпитализаций, связанных с применением лекарственных средств, 43 % приходятся на НПВП, большинство из которых можно было избежать.Побочные реакции отмечаются при длительном приеме НПВП (например, при лечении остеохондроза) и заключаются в поражении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с образованием язв и кровотечений. Этот недостаток НПВП неизбирательного действия послужил причиной разработки препаратов нового поколения, блокирующих только ЦОГ-2 (фермент воспаления) и не влияющих на работу ЦОГ-1 (фермента защиты). Таким образом, препараты нового поколения, практически лишены ульцерогенных побочных эффектов (поражение слизистой оболочки органов пищеварительного тракта), связанных с длительным приемом неселективных НПВП, но повышают риск развития тромботических осложнений[2].Аспирин противопоказан детям до 12 лет в связи с возможным развитием у них синдрома Рея.Прием НПВП, в том числе аспирина и индометацина, может привести к развитию аспириновой бронхиальной астме (частота - 0,5%). Такая побочная реакция на аспирин значительно чаще встречаются среди взрослых, страдающих бронхиальной астмой (примерно у 10%), и среди больных риносинуситами (у 33%). Аспириновая бронхиальная астма обычно возникает в течение 1 часа после приема препарата.