46. Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств, при остром постстрептококковом гломерулонефрите, хроническом гломерулонефрите у детей.

Медикаментозное лечение острого гломерулонефрита

При артериальной гипертензии у детей с острым постстрептококковым гломерулонефритом в качестве гипотензивных средств, используют тиазидные диуретики и блокаторы медленных кальциевых каналов.

Из тиазидных диуретиков применяют фуросемид внутрь (в/м или в/в по показаниям) по 1-2 мг/кг массы тела 1-2 раза в сут, при необходимости дозу увеличивают до 3-5 мг/кг. Из блокаторов медленных кальциевых каналов используют нифедипин сублингвально в дозе 0,25-0,5 мг/кг в сут, разделяя общую дозу на 2-3 приёма, или амлодипин внутрь по 2,5-5 мг 1 раз в сут, до нормализации артериального давления. При сохранении функций почек и отсутствии гиперкалиемии, а также в случае недостаточной эффективности блокаторов медленных кальциевых каналов назначают ингибиторы АПФ: каптоприл внутрь по 0,5-1,0 мг/кг в сут в 3 приёма или эналаприл внутрь по 5-10 мг/кг в сут в 1-2 приёма.

В качестве гипотензивных средств у подростков с острым стрептококковым гломерулонефритом возможно использование блокаторов рецепторов ангиотензина II (лозартан внутрь по 25-50 мг 1 раз в сут, валсартан внутрь по 40-80 мг 1 раз в сут). Значительно реже у детей применяют бета-адреноблокаторы.

Вне зависимости от клинического течения заболевания необходимо проведение антибактериальной терапии с учётом чувствительности стрептококковой флоры. Чаще пользуют антибиотики пенициллинового ряда: амоксициллин внутрь в дозе 30 мг/кг в сут в 2-3 приёма на 2 нед или амоксициллин + клавулановая кислота внутрь по 20-40 мг/кг в сут в 3 приёма на 2 нед (амоксиклав, аугментин, флемоклав солютаб).

Вторым курсом оптимально применять макролиды II или III поколений:

джозамицин внутрь по 30-50 мг/кг в сут в 3 приёма в течение 2 нед;

мидекамицин внутрь 2 раза в день перед едой: детям до 12 лет по 30-50 мг/кг в сут, детям старше 12 лет по 400 мг 3 раза в сут на 7-10 дней;

рокситромицин внутрь по 5-8 мг/кг в сут 2 раза в день не более 10 дней.

Длительность антибактериальной терапии - 4-6 нед. Некоторые специалисты назначают бициллин-5 внутримышечно в течение 4-5 мес:

детям дошкольного возраста по 600 000 ЕД 1 раз в 3 нед;

детям с 8 лет - по 1 200 000 ЕД 1 раз в 4 нед.

При выраженной гиперкоагуляции с повышением концентрации фибриногена в крови более 4 г/л используют:

антиагреганты - дипиридамол внутрь по 5-7 мг/кг в сут в 3-4 приёма на Змее;

антикоагулянты:

гепарин натрия по 200-250 ЕД/кг в сут 4 раза в день подкожно;

низкомолекулярные гепарины - надропарин кальция (подкожно 1 раз в сут в дозе 171 МЕ/кг или 0,01 мл/кг курсом на 3-4 нед), далтепарин натрия (подкожно 1 раз в сут в дозе 150-200 МЕ/кг, разовая доза не должна превышать 18 000 ME, курс - 3-4 нед).

Больным с нефротическим синдромом, сохраняющимся более 2 нед, стабильным повышением концентрации креатинина в крови (без тенденции к нарастанию и нормализации) при отсутствии возможности проведения биопсии почек следует назначить преднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг в сут (детям до 3 лет <2 мг/кг в сут) в течение 2-3 нед до восстановления функций почек.

Лечение хронического гломерулонефрита у детей Терапия больных хроническим гломерулонефритом должна быть этапной, включая поликлиническое звено, осуществляющее длительное диспансерное наблюдение, а также стационар и санаторий. Оно предусматривает активные методы воздействия с использованием кортикостероидов, цитостатиков и антикоагулянтов, применение симптоматических средств (диуретики, гипотензивные и сердечные препараты), определение соответствующего двигательного режима, подбор диеты. В активном периоде заболевания при наличии отеков, макрогематурии, резком повышении артериального давления показан постельный режим. Режим расширяют с учетом редуцирования клинических проявлений патологического процесса. Диету назначают с учетом азотовыделительной функции почек. При сохранности ее ребенок получает белок в количестве, соответствующем возрастной норме (2 - 3 г/кг в сутки), при азотемии - 1 г/кг в сутки. При резкой гиперлипидемии необходимо сократить прием жиров. Отеки и гипертония требуют соблюдения гипохлоридного питания. Жидкость дозируют по диурезу. Однако в стадии полиурии подобные ограничения не нужны и даже вредны. Кортикостероиды показаны при хроническом гломерулонефрите со значительными пролиферативными изменениями в гломерулах и резкой гипокомплементемией. Особенно отчетливый и быстрый положительный эффект они дают у больных с минимально выраженным нефритом при назначении в больших дозах (преднизолон - 2 мг/кг в сутки и более). Повторные и частые рецидивы нефротического синдрома заставляют прибегать к цитостатикам, назначая лейкеран (хлорбутин) по 0,2 мг/кг в сутки, азатиоприн или циклофосфамид по 2 мг/кг в сутки. Указанные дозы кортикостероидов сохраняются 2 - 4 нед (цитостатиков - около 2 мес), а затем постепенно уменьшаются. Длительность комбинированной иммунодепрессивной терапии должна быть не менее 6 мес, но иногда прием кортикостероидов, в основном прерывистым методом, т. е. через день или подряд 3 дня в неделю, продолжается до 2 лет и более. При иммунокомплексном нефрите с нефротическим синдромом в добавление к кортикостероидам и цитостатикам назначается гепарин по 200 - 400 ЕД/кг в сутки на 2 -4 нед и более, а также курантил в качестве антиагреганта. При резистентности к указанной терапии с целью подавления иммунных процессов используют плазмаферез, иммуносорбцию. При незначительной выраженности гематурической и других форм нефрита с низкой иммунологической активностью лекарственная терапия ограничивается назначением индометацина (метиндола) или бруфена, оказывающих противовоспалительный и антиагрегантный эффект. Слабым иммуно-депрессивным действием и способностью стабилизировать лизосомальные мембраны обладают хинолиновые производные (делагил, хлорохин и др.), которые рекомендуются больным с преобладанием склеротических изменений в почках. Антибиотики назначаются при присоединении вторичной инфекции или оживлении эндогенной бактериальной флоры у детей с хроническим тонзиллитом, синуитом, холециститом и т. д. Широко используются витамины, особенно А и Е как антиоксиданты, Bi5, обладающий липотропным действием, а также аскорбиновая кислота, способствующая образованию стероидов в коре надпочечников, и витамин D для профилактики стероидной спон-дилопатии. В терминальной стадии хронического гломерулонефрита тактика лечения меняется.