44.Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств, при желтушном синдроме у новорожденных.

• Целесообразность применения индукторов микросомальных ферментов печени (фенобарбитал, зиксорин, бензонал) объясняется способностью последних повышать содержание лигандина в клетках печени и активность глюкуронилтрансферазы. Данные индукторы используются при нарушении процессов конъюгации. Фенобарбитал применяется в дозе 5 мг/кг в сутки, курс лечения не должен превышать 4–6 дней. Возможна схема применения фенобарбитала, при которой используются высокие нагрузочные дозы — 20–30 мг/кг в первые сутки, затем 5 мг/кг в последующие, однако высокие дозы фенобарбитала оказывают сильное седативное действие и могут вызвать нарушение дыхания, апноэ у новорожденного.

• Энтеросорбенты (смекта, полифепан, энтеросгель, холестирамин, агар-агар и др.) включаются в терапию с целью прервать печеночно-кишечную циркуляцию билирубина. Однако они не оказывают существенного влияния на уровень сывороточного билирубина. Тем не менее, учитывая отсутствие токсического влияния этих препаратов, их можно применять при лечении гипербилирубинемий, но только как вспомогательный метод.

• Синтетические металлопорфирины ранее широко использовались при лечении непрямых гипербилирубинемий. Механизм их действия основан на конкурентном ингибировании гемоксигеназы, приводящем к снижению продукции билирубина. В настоящее время эти препараты в лечении неонатальных желтух не используются, так как был отмечен фототоксический эффект олово-протопорфирина IX.

• Из холеретиков и холекинетиков — при явлениях холестаза (за исключением атрезии внепеченочных желчных протоков и нарушения синтеза желчных кислот вследствие ферментопатии) могут использоваться магния сульфат, аллохол, однако в настоящее время предпочтение отдается препарату урсодезоксихолевой кислоты — урсофальк, который выпускается в виде суспензии, отличается легкостью дозирования для новорожденных, характеризуется быстрым и отчетливым терапевтическим эффектом. Начальная лечебная доза составляет 15–20 мг/кг в сутки. При недостаточной эффективности доза может быть увеличена до 30–40 мг/кг в сутки. При проведении длительного лечения используют поддерживающую дозу 10 мг/кг в сутки.

• Коррекция жирорастворимых витаминов проводится при гипоплазиях и атрезиях желчевыводящих путей и длительно существующих явлениях холестаза в дооперационном периоде. Витамин Д3 — 30 000 МЕ внутримышечно 1 раз в месяц или по 5000-8000 МЕ внутрь ежедневно. Витамин А — 25 000–50 000 МЕ внутримышечно 1 раз в месяц или 5000-20000 МЕ внутрь 1 раз в сутки. Витамин Е — 10 мг/кг внутримышечно; 25 МЕ/кг в сутки внутрь 1 раз в 2 нед. Витамин К — 1 мг/кг 1 раз в 1–2 нед.

• Коррекция микроэлементов: кальций — 50 мг/кг в сутки внутрь, фосфор — 25 мг/кг в сутки внутрь, цинка сульфат — 1 мг/кг внутрь в сутки.

• Увеличение белковой и калорийной нагрузки у таких детей необходимо для обеспечения нормального роста и развития, кроме того в питании должны присутствовать среднецепочечные триглицериды. Потребность у таких новорожденных в белках — 2,5–3 г/кг, жирах — 8 г/кг, углеводах — 15–20 г/кг, калориях — 150 ккал/кг (60% — углеводы, 40% — жиры).

• При синдроме Аладжилля, несиндромальной форме гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков, перинатальном склерозирующем холангите методы этиопатогенетического лечения отсутствуют. Формирование цирроза печени при этих процессах служит показанием к трансплантации печени.

• При гипербилирубинемии, вызванной метаболическими нарушениями, чаще всего прибегают к консервативным методам лечения. При галактоземии применяется диета, не содержащая галактозу и лактозу. На первом году жизни используются лечебные смеси: NAN безлактозный, Нутрамиген, Прегистимил и другие смеси, не содержащие лактозу. При тирозинемии назначается диета, не содержащая тирозин, метионин и фенилаланил (лофенолак, ХР Аналог, ХР Аналог LCP, Афенилак, Фенил-Фри, Тетрафен 40 и др.). в последние годы также используется ингибитор фермента 4-гидроксифенилпируват-диоксигеназы — нитисинон, который назначают из расчета 1 мг/кг/сут, перорально. При фруктоземии необходимо исключить из питания продукты, содержащие фруктозу, сукрозу и мальтозу. Назначаются препараты, компенсирующие недостаток желчных кислот — холевой и дезоксихолевой из расчета 10 мг/кг/сут.

• При заместительной энзимотерапии чаще всего используется креон 10 000, доза препарата подбирается соответственно недостаточности функции поджелудочной железы, панкреатин — по 1000 ЕД липазы/кг/сут.

индукторы ферментов печени - фенобарбитал – только при выраженном нарушении конъюгации (синдромы Криглера – Наджара, Жильбера). В первый день терапии фенобарбитал назначают перорально в дозе 20 мг/кг/сут (разделить на три приема) и далее – по 3,5-5 мг/кг/сут.

5. Желчегонные препараты при появлении симптомов холестаза: 10 % или 12,5 % раствор сернокислой магнезии по 1 ч. л. х 3 раза в день.

45. Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств, при анемическом синдроме у новорожденных.

Анемический синдром: -головокружение; -шум в ушах,мелькание мушек перед глазами; -сердцебиение; -одышка при физической нагрузке; -недомогание, утомляемость, слабость; -метаболические нарушения-боли в мышцах, парестезии, снижение t тела; -вазомоторные расстройства,обмороки; -снижение толерантности к физ.нагрузке; -декомпенсация сердечной деятельности(анемическое сердце) и сосудистых поражений головного мозга; -склонность к частым инфекциям (нарушение синтеза ИЛ-1 и ИЛ-2.

Железодефицитные анемии

Лечение препаратами железа проводится при дефиците его вследствие: 1) кровопотери, 2) беременности, 3) патологии желудочно-кишечного тракта с уменьшением всасывания железа и во время лечения тяжелой пернициозной анемии, когда запасы железа могут истощаться вследствие очень активного кроветворения.

При лечении препаратами железа в таблетках следует начинать с малых доз, повышая их через несколько дней во избежание передозировки и токсических реакций. Наиболее часто применяются препараты, описания которых приводятся ниже.

Сульфат железа выпускается в таблетках по 0,2 г, которые содержат 60 мг элементарного железа. Назначают его по 0,2—0,6 г/сут.

Феррамид — комплексное соединение железа с никотиновой кислотой (таблетки по 0,1 г). Назначают взрослым до 0,5 г/сут.

Сравнительная оценка переносимости различных препаратов затруднительна. Лучше начинать лечение с сульфата железа, при его плохой переносимости переходить на глюконат и т. д. Включение в терапию аскорбиновой кислоты улучшает усвоение железа и позволяет уменьшить назначаемую дозу.

При плохой переносимости указанных препаратов могут применяться соединения, из которых железо высвобождается медленно после прохождения привратника: феоспан особенно хорош для профилактики анемий беременных.

Ферроплекс — драже, содержащее 50 мг железа в виде его сульфата и 30 мг аскорбиновой кислоты.

Феррум-Лек для внутримышечного введения содержит в ампуле (2 мл) 100 мг железа в комплексе с мальтозой. В ампуле для внутривенного введения (5 мл) содержится 100 мг сахарата железа. Внутримышечные инъекции делают через день. Внутривенно препарат вводят медленно, разводя предварительно содержимое ампулы изотоническим раствором хлорида натрия до 10 мл.

Ферковен для внутривенного введения (ампулы по 5 мл) включает в себя сахарат железа, глюконат кобальта и раствор углеводов. В 1 мл препарата содержится 20 мг железа. Вводят его внутривенно в течение 10— 15 дней, сначала по 2 мл, начиная с 3-го дня по 5 мл, разводя изотоническим раствором. Для поддержания эффекта затем переходят на прием препарата внутрь. Возможны побочные явления в виде гиперемии лица, шеи, изредка приступов стенокардии.

Сорбитол железа (жектофер) представляет собой низкомолекулярный комплекс железо — сорбитол — цитрат и содержит в 2 мл препарата 100 мг железа. За сутки почками выводится 30% дозы с мочой темного цвета (она может темнеть позже за счет образования под влиянием бактерий сульфида железа). Препарат увеличивает лейкоцитурию у больных с инфекцией мочевыводящих путей, что следует учитывать при его назначении. Сорбитол железа связывается с глобулинами плазмы, трансферрином и откладывается в костном мозге и печени, особенно в ее ретикулоэндотелии. Несвязанная часть железа выделяется с мочой. Сорбитол железа вводится внутримышечно (инъекции часто болезненны). Возможны реакции на введение: головная боль, головокружение, тошнота, дезориентация, иногда непосредственно после введения препарата ощущается металлический вкус во рту.

Декстран железа (имферон) содержит в 1 мл 50 мг железа. Может вводиться как внутримышечно, так и внутривенно. Имеет высокую молекулярную массу и медленно всасывается из места введения в мышцу. Не исключено, что многократное введение препарата в один участок мышцы, где часть его длительно сохраняется, может способствовать канцерогенезу. Декстран железа не связывается с трансферрином и накапливается в основном в ретикулоэндотелии.

Прием препаратов железа внутрь приводит к потемнению кала и может дать ложноположительные результаты проб на кровь в кале.

Терапия препаратами железа должна продолжаться до восстановления уровня гемоглобина и затем еще 2 мес. в меньших дозах для пополнения запасов железа в организме. Длительное лечение массивными дозами препаратов может привести к развитию гемосидероза.

При отсутствии достаточного терапевтического эффекта от приема препаратов внутрь (в связи с нарушением всасывания в кишечнике) назначают железо для парентерального введения.

Общая доза препарата для парентерального введения рассчитывается по специальным формулам. Введение декстрана железа может осложняться лихорадкой, крапивницей, артралгией, лимфаденопатией.

При терапии препаратами железа железодефицитной анемии реакция кроветворения в виде повышения ретикулоцитоза наблюдается в пределах 7 дней. Повышение уровня гемоглобина на 50% происходит приблизительно в течение 1 мес. Однако восстановление запасов железа происходит позже, в течение еще нескольких месяцев. Величина этих запасов оценивается по уровню ферритина плазмы, который повышается позже, чем содержание гемоглобина.

Большие дозы препаратов железа, принимаемых внутрь, могут вызвать диспептические явления вследствие раздражения (а иногда некроза) слизистой кишечника, особенно если доза железа превышает 180 мг/сут. При очень больших дозах может развиться коллапс и даже кома вследствие повреждения мозга и печени. Иногда у лиц, перенесших острое отравление с некрозами слизистой, позже (спустя 1—2 мес) развивается нарушение проходимости пищи в тонком кишечнике. Возможность такого отравления более вероятна у маленьких детей, так как препараты железа часто покрываются сладким, что делает их привлекательными для них.