8. Атрофии зрительного нерва. Классификация. Диагностика. Лечение.

Атрофия зрительного нерва - это постепенное отмирание волокон зрительного нерва с замещением их соединительной тканью.

Причинами атрофии может быть большое количество заболеваний собственно глаза, а также нервной системы, сердечно-сосудистой и других систем. Атрофия зрительного нерва может быть и следствием травмы глаза, интоксикации и наследственных болезней.

Классификация

Различают врожденную и приобретенную атрофию зрительного нерва

Врожденная атрофия – это группа генетически обусловленных заболеваний, при которых зрение страдает с самого рождения (болезнь Лебера).

Приобретенная атрофия зрительного нерва развивается при поражении клеток сетчатки (восходящая атрофия), либо волокон зрительного нерва (нисходящая атрофия). Причинами ее может быть глаукома, близорукость, воспаление, токсическое повреждение, травма, нарушение кровообращения в сосудах зрительного нерва, нарушение обмена веществ, сдавление зрительных волокон опухолью.

По офтальмоскопической картине и в зависимости от того, является ли атрофия зрительного нерва самостоятельным заболеванием, или следствием другого заболевания атрофию делят на первичную и вторичную.

Первичная (простая) атрофия - отмечается бледность диска, границы четкие, возможна плоская экскавация, сужение сосудов сетчатки.

Вторичная атрофия - развивается после воспаления зрительного нерва либо его застоя. Клиника изменений на глазном дне такая же, как и при простой форме, но границы диска нечеткие.

В зависимости от количества поврежденной ткани нерва и от степени понижения зрения различают частичную (начальную) и полную атрофию зрительного нерва.

Частичная атрофия зрительного нерва проявляется частичной сохранностью зрения. Острота зрения снижена и не может бать повышена очками или линзами, но еще сохраняется остаточное зрение. В поле зрения остаются сохранные участки, происходит постепенное снижение зрения. Страдает цветоощущение.

Так  же атрофия зрительного нерва может стационарной(стабильность зрительных функций) либо прогрессирующей (неуклонное снижение зрения), одно- или двусторонней.

Для каждого вида атрофии характерны свои особые проявления, однако есть общие для всех проявления, такие как нарушение зрения (остроты зрения, цветового зрения, сужение поля зрения),  и бледность дисков зрительного нерва.

Диагностика

1. Визометрия 2. Периметрия 3. Офтальмоскопия 4. Исследование цветового зрения 5. Компьютерная томография и ЯМР-сканирование орбиты и мозга. 6. флуоресцентная ангиография 7. Рентгенография черепа и турецкого седла.

Симптомы

Выраженное снижение зрения, концентрическое сужение полей зрения, появление слепых пятен – скотом, ухудшение цветоощущения.

Лечение

1.Консервативное лечение применяют симптоматическую комплексную терапию, включающую сосудорасширяющую терапию, витамины , препараты, улучшающие метаболизм ткани, биогенные стимуляторы и т.д. Проводят как общую терапию, так и местное введение препаратов парабульбарно.

2.Физиотерапевтическое лечение: электро-, магнито- и лазерстимуляцию зрительного нерва

3.Хирургическое лечение - перевязка височной артерии и имплантация различных биогенных материалов улучшают васкуляризацию и кровообращение нерва, а операция декомпрессии зрительного нерва убирает излишнее сдавление его.

9. Симпатическое воспаление. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика.

СИМПАТИЧЕСКАЯ ОФТАЛЬМИЯ (симпатическое воспаление)—заболевание второго глаза, возникающее вследствие хронического травматического иридоциклита первого глаза.

Этиология: проникающее ранение другого глаза, осложнившееся вялотекущим иридоциклитом, реже хирургическое вмешательство на глазном яблоке или прободная язва роговицы.

Патогенез: основную роль в воспалении второго глаза отводят аутоиммунным реакциям и действию антигенов тканей поврежденного глаза.

Симптомы возникают в различные сроки — от 12—14 дней до нескольких месяцев и даже лет после травмы первого глаза. Стертая форма заболевания имеет характер серозного иридоциклита и выявляется только при биомикроскопии в виде отека эндотелия роговицы и единичных преципитатов на ее задней поверхности.

При выраженном серозном или серозно-фибринозном иридоциклите появляются слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, смешанная инъекция глазного яблока, беловатые или пигментированные преципитаты на задней поверхности роговицы, отек и гиперемия радужки, единичные пигментные отложения на передней капсуле хрусталика, синехии, помутнения стекловидного тела. Процесс часто сочетается с нейроретинитом (гиперемия диска зрительного нерва, нечеткость его границ, расширение вен), иногда — с очаговым хориоретинитом. Изменения в преломляющих средах и сетчатке вызывают понижение зрения.

Лечение. Местно — мидриатические средства в виде капель, мазей, порошка. Кортикостероиды—инсталляции 1% эмульсии гидрокортизона 4—5 раз в день, закладывание за веки 0,5% гидрокортизоновой мази 3—4 раза вдень, субконъюнктивальные инъекции 0,2—0,3 мл 0,5—1% эмульсии кортизона (гидрокортизона) или 0,4% раствора дексаметазона. В стадии стихания процесса рассасывающая терапия—электрофорез с папаином, фибринолизином и алоэ. Пиявки на висок. Антибиотики и сульфаниламиды; пенициллин по 150 000— 200 000 ЕД 2—4 раза в сутки, на курс 6 000 000—7 000 000 ЕД, стрептомицин по 250 000— 500 000 ЕД 1—2 раза в сутки, на курс 5 000 000— 8 000 000 ЕД, тетрациклин с нистатином по 100 000 ЕД 4 раза в день в течение 5—10 дней, левомицетин по 0,5 г 3—4 раза в день в течение 5—7 дней, эритромицин по 0,5 г 4 раза в течение 5—7 дней, сульфапиридазин по 0,5 г (в первый день 2—4 таблетки, в последующие дни 1—2 таблетки) и другие препараты. Внутрь—преднизолон или дексаметазон по схеме. Во время приема преднизолона рекомендуется бессолевая диета с увеличением количества белков, внутрь—раствор ацетата калия. Показаны также бутадиен по 0,15 г 4 раза в день в течение 2—3 нед, димедрол по 0,03 г и глюконат кальция по 0,5 г3 раза вдень (1 мес).

Прогноз серьезный и зависит от своевременности лечения. Он более благоприятен при нейроретините и серозном увейте.

Профилактика: своевременное и правильное лечение проникающих ранений глаза, его энуклеация в первые 14 дней после ранения при обширном повреждении, а также при иридоциклите, гипотонии, болезненности при пальпации и понижении зрения до светоощущения.

• Исследование слезного мешка на наличие содержимого. Массаж слезного мешка, показания

Для определения наличия содержимого в слезном мешке следует большим пальцем одной руки слегка оттянуть нижнее веко, чтобы стала видимой нижняя слезная точка; большим или указательным пальцем другой руки надавить на область слезного мешка, расположенного ниже внутренней связки век. В норме слезный мешок не содержит слезы и при надавливании на его область отделяемое из слезных точек отсутствует. Если слезная жидкость накапливается в слезном мешке, не проникает из него в нос или вследствие хронического воспаления слезного мешка в нем образуется слизь или гной, то при надавливании на область слезного мешка жидкость выходит через слезные точки.

Массаж слезного мешка: показания – дакриоцистит.

• Дифференциальная диагностика острого приступа глаукомы и иридоциклита.

Острый приступ глаукомы	Острый иридоциклит
1. Жалобы на радужные круги при вгляде на свет	1. Радужных кругов нет
2. Преобладают иррадиирующие боли	2. Преобладают боли в глазу
3. Часто предшествуют продромальные приступы	3. Глаз заболевает внезапно
4. Перикорнеальная инъекция слабо выражена, преобладает инъекция крупных ветвей передних цилиарных сосудов	4. Преобладает перикорнеальная инъекция
5. Чувствительность роговицы понижена. Отек роговицы с шероховатой поверхностью, преципитатов не бывает.	5. Чувствительность роговицы не изменена. Роговица прозрачная, с гладкой поверхностью + преципитаты
6. Передняя камера мелкая	6. Передняя камера средней глубины или глубокая
7. Зрачок шире, чем на другом глазу	7. Зрачок сужен (если не был расширен мидриатиками).
8. ВГД повышено	8. ВГД чаще нормальное, понижено, лишь иногда повышено
9. Радужка не изменена.	9. Радужка вялая, отечная, смазанный рисунок.