50 Баллдық емтихан сұрақ (қолданады)

1. Клиникаға ауруының 3-ші тәулігінде 7 жасар ұл бала келді. Шағымдары:бас ауыруы, бетінің және аяқтарының ісінуі, несебінің «ет жуындысы» тәрізденуі.Науқас 1-ші жүктіліктен, мерзімді босанудан. Жүктіліктің 1-ші жартысында токсикоз болған.Туылған кездегі салмағы-3150гр. бойы-50см. Апгар шкаласы бойынша 8/8 балл.7айға дейін емшек сүтімен қоректенген.5-жасынан бастап соз.тонзиллит және жиі ЖРВИ мен «Д» бақылауда. Осы науқастанудан 2 апта бұран баспамен ауырған. Қарағанда: баланың жалпы жағдайы орта ауырлықта. Терісі таза, қалыпты түстес, бетінің және тобық және балтырдың ісінуі байқалады.Тыныс алу және жүрек-қан тамыр жүйесі өзгеріссіз.АҚ-130/85 мм.с.б.Іші жұмсақ, ауырсынбайды. Бүйрек пальпацияланбайды.Пастернацкии симптомы қос жақтан «теріс» мәнді.Тәуліктік диурез мөлшері 300-400мл., несеп қызыл түстес.

Қосымша тексерулер нәтижесі:

ЖҚА:  НЬ — 125 г/л, Эр — 4,Зх1012/л, Лейк -12,Зх109/л, т/я — 5%, с — 60%, э — 5%, л — 24%, м — 6%, СОЭ — 20 мм/сағ.

ЖНА: көлемі — 70,0 мл, түсі —қызыл, тұнықтығы —толық емес, реакция — сілтілі, салыстырмалы тығыздығы — 1,023, эпителий — 1-2 к/а , эритроциттер — өзгерген, көру алаңын толық жапқан, лейкоциттер — 2-3 к/а , цилиндрлер — 3-4 к/а, белок — 0,99%о.

Іш қуысы УЗИі: Бауыр, өт қабы,ұйқы безі, көк бауыр өзгеріссіз. Бүйрек орналасуы қалыпты, көлемі ұлғаймақан, паренхима өзгеріссіз. ЧЛС қалыпты.

1. Сіздің клиникалық диагнозыңыз.

Д/з: Жедел гломерулонефрит. Нефритикалық синдроммен . ЖБЖ? Созылмалы тонзиллит.

2. лабораторлы-инструменталді тексеру жоспарын құрыңыз.

Лабораториялық зерттеулер: ЖНА, Нечипоренко, Зимницкий бойынша несеп анализі, ҚБА; Зәрдің б/х ан; коагулограмма.; зәрді бактериологиялық зерттеу;

Аспаптық зерттеулер:бүйрек УДЗ;

3. Қажетті ем тағайындаңыз.

Аурудың негізгі белгілері қайтғанға дейін 3-4 апта төсектік тәртіп. ауқас рационында белок және тұз өнімдері шектелген Емдәм-№7А; Антибиотикотерапия , зәр айдаушы препараттар (дозасы ісінудің дәрежесіне байланысты қолданылады). Гормондық терапия,Витаминотерапия;Симптомдық терапия

2. Клиникаға 10,5 жасар ұл бала келді. Шағымдары:әлсіздік, несеп көлемінің азаюы, несеп түсінің өзгеруі.Науқас 1-ші жүктіліктен, мерзімді босанудан. Жүктіліктің 3-ші триместрінде гипертензия және ісіну синдромы болған.Туылған кездегі салмағы-3000гр. бойы-49см. 3 айға дейін емшек сүтімен қоректенген.Жұқпалы аурулардан желшешек және баспамен ауырған.Жылына 1,2 рет ЖРВИ мен науқастанады.2 апта бұрын ЖРВИ мен науқастанған, алайда мектептен қалмаған. Ауру қалтыраудан, дене қызуының 39,5 ке дейін көтерілуімен, дизуриялық бұзылыстармен, несеп түсінің «ет жуындысы» түстес болуымен басталған. Қарағанда: Терісі таза, бозғылт, мрамор түстес. Іштің тік бұлшық еттерінің ажырауы, емізікше және көз гипертелоризмі байқалады. Қабақ және тобықтың ісінуі байқалады.Тыныс алу жүйесі өзгеріссіз. Жүрек тондары тұйықталған, жүрек ұшында систолалық шу естіледі. АҚ-130/95 мм.с.б. ЖСС-100 р 1 мин. Іші жұмсақ, ауырсынбайды. Бауыр қабырға доғасынан +2,0см. Пастернацкии симптомы қос жақтан «теріс» мәнді.Тәуліктік диурез мөлшері 300мл.

Қосымша тексерулер нәтижесі:

ЖҚА:  НЬ — 135 г/л, Лейк -9,2 х109/л, т/я — 7%, с — 60%, э — 1%, л — 24%, м — 3%,тромб.-530х109/л, СОЭ — 25 мм/сағ.

ЖНА:  эритроциттер — өзгерген, көру алаңын толық жапқан, лейкоциттер — 1-2 к/а ,гиалинді цилиндрлер — 3-4 к/а , белок — 1,5%о.

Бүйрек УЗИі: Бүйректер көлемі ұлғайған,жиектері тегіс емес.Сол бүйрек-122х50мм, паренхима-17мм. Оң бүйрек-125х47мм, паренхима-16мм. Эхогендігі біркелкі емес артқан.

1. Сіздің клиникалық диагнозыңыз.

Д/з: Жедел гломерулонефрит. Нефритикалық синдроммен. Бастапқы кезеңі.ЖБЖ?

2. лабораторлы-инструменталді тексеру жоспарын құрыңыз.

Лабораториялық зерттеулер: ЖНА, Нечипоренко, Зимницкий бойынша несеп анализі, ҚБА; Зәрдің б/х ан; коагулограмма.; зәрді бактериологиялық зерттеу;

Аспаптық зерттеулер:бүйрек УДЗ;

3. Қажетті ем тағайындаңыз.

Аурудың негізгі белгілері қайтғанға дейін 3-4 апта төсектік тәртіп. ауқас рационында белок және тұз өнімдері шектелген Емдәм-№7А; Антибиотикотерапия (ересектерге арналған доза бойынша) , зәр айдаушы препараттар (дозасы ісінудің дәрежесіне байланысты қолданылады). Гормондық терапия,Витаминотерапия;Симптомдық терапия

4. Болжам?

Толық ем қабылдаса, сауығу-95% дейін, созылмалыға ауысу-5%дейін

3. Клиникаға 13 жасар ұл бала келді. Шағымдары: жалпы әлсіздік, тәбетінің төмендеуі, ісіну.Науқас 2-ші жүктіліктен, мерзімді, стимуляция арқылы босанудан. Жүктіліктің 1-ші жартысында токсикоз және жүктіліктің 4-ші айында үзілу қаупі болған.Туылған кездегі салмағы-3200гр. бойы-51см. 3айға дейін емшек сүтімен қоректенген.3 жасқа дейін атопиялық дерматитпен ауырған. Жұқпалы аурулардан желшешекпен ауырған.Жылына бірнеше рет ЖРВИ мен науқастанады. Жанұялық анамнез: анасында- дерматит, соз.тонзиллит.Анасы жақтан әжесінде- бронх демікпесі. Осы науқастанудан 16 күн бұран гриппен ауырған. Ісіну синдромы пайда болып, динамикада үдеп , несеп көлемі азая бастаған. Қарағанда: баланың жалпы жағдайы орта ауырлықта. Беттің, тобық, болтырдың , іштің алдыңғы бөлігінің және бел аймағының айқын ісінуі. Жүрек шектері: Оң жақ- төстің оң жақ жиегінде; Сол жақ – сол жақ бұғана орта сызығы бойында. Жүрек тондары біршама тұйықталған. Іші жұмсақ, ауырсынбайды. Бауыр қабырға доғасынан +2,0см. Тәуліктік диурез мөлшері 300мл.

Қосымша тексерулер нәтижесі:

ЖҚА:  НЬ — 160 г/л, Эр — 5,2х1012/л, тромбоциттер – 416х109/л; Лейк -9,8х109/л, т/я — 3%, с — 36%, э — 7%, л — 54%, СОЭ — 37 мм/сағ.

ЖНА:  салыстырмалы тығыздығы — 1,028, эритроциттер — 0-1 к/а , лейкоциттер — 0-1к/а , бактериялар- аз , белок — 6,0%о.

Бүйрек УЗИі: Бүйректердің орналасуы қалыпты. Милы қабатының эхогенділігі артқан.

1. Сіздің диагнозыңыз.

Д/з: Жедел гломерулонефрит. Нефротикалық синдроммен. БҚБ-0;

2.бұл ауру түріндегі ісіну синдромының генезін түсіндіріңіз.

Ісіну синдромы гипоальбуминемияға байланысты онкотикалық қысым төмендеуінен сондай-ақ, гиперволемия салдарынан яғни шумақшалық фильтрация төмендеп, айналымдағы қан көлемі артуынан пайда болуда

3. тексеру жоспарын құрыңыз.

Лабораториялық зерттеулер: ЖНА, Нечипоренко, Зимницкий бойынша несеп анализі, ҚБА; Зәрдің б/х ан; коагулограмма.; зәрді бактериологиялық зерттеу;

Аспаптық зерттеулер:бүйрек УДЗ; Экскретролық урография көрсеткіш бойынша

4.Ажырату диагнозын жасаңыз.

Нефропатия болуы мүмкін жүйелі аурулармен жүргізіледі (ЖҚж кезінде және т.б ревматизмдік ауруларда оларға сынама жүргізіледі)

Малярия(арнайы температура қисық).

ТБС( Манту сынамасы, зәрді себу)

5. Қажетті ем жоспарын құрыңыз.

Аурудың негізгі белгілері қайтғанға дейін 3-4 апта төсектік тәртіп. ауқас рационында белок және тұз өнімдері шектелген Емдәм-№7А; Антибиотикотерапия (ересектерге арналған доза бойынша) , зәр айдаушы препараттар (дозасы ісінудің дәрежесіне байланысты қолданылады). Гормондық терапия,Витаминотерапия;Симптомдық терапия

4. Ауруханаға 8 жасар қыз бала келіп түсті. Шағымдары: бас ауыруы, әлсіздік , жүрек айну және құсу, несептің қоңыр түскебоялуы. Науқас 1-ші жүктіліктен, мерзімді босанудан. Жүктіліктің 2-ші жартысында токсикоз (нефропатия) болған.Туылған кездегі салмағы-3250гр. бойы-51см. Туылғаннан бастап жасанды тамақтануда. Проф.екпелерді жасына сай қабылдаған. III АКДСке есекжем түрінде аллергиялық реакция болған.5-жасынан бастап соз.тонзиллит және жиі ЖРВИ мен «Д» бақылауда. 7- жасында скарлатинамен ауырған және содан кейін несеп анализінде протеинурия, гематурия пайда болған. Бұл жағдай аурудан қалған қалдық ретінде бағаланған. Қарағанда: баланың жалпы жағдайы ауыр. Терісі таза, бозғылт түстес. Бетінің және тобық және балтырдың ісінуі байқалады.Жүрек үстінде әлсіз систолалық шу естіледі.

АҚ-140/100 мм.с.б.ЖСС-72 р. 1 мин.Іші жұмсақ, ауырсынбайды.Пастернацкии симптомы қос жақтан «теріс» мәнді.Тәуліктік диурез мөлшері 300-400мл., несеп қоңыр түстес.

Қосымша тексерулер нәтижесі:

ЖҚА:  НЬ — 90 г/л, Эр — 3,1х1012/л, Лейк -6,6 х109/л, т/я — 2%, с — 56%, э — 9%, л — 31%, м — 2%, СОЭ — 25 мм/сағ.

ЖНА: көлемі — 50,0 мл, түсі —қоңыр , тұнықтығы —толық емес, реакция — сілтілі, салыстырмалы тығыздығы — 1,009, эпителий — 2-3 к/а , эритроциттер — өзгерген, көру алаңын толық жапқан, лейкоциттер —4-5 к/а , цилиндрлер — 10-12 к/а , белок — 0,3%о.

1.Бүйректің функциональді жағдайы көрсетілген сіздің толық клиникалық диагнозыңыз.

Дз:Соз.гломерулонефрит. Гематуриялықформасы, СБЖ-субкомпенсации сатысы. І дәрежелі Анемия.

2. Қажетті қосымша лабораторлы-инструменталді тексеру жоспарын құрыңыз.

Лабораториялық зерттеулер: ЖНА, Нечипоренко, Зимницкий бойынша несеп анализі, ҚБА; Зәрдің б/х ан; коагулограмма.; зәрді бактериологиялық зерттеу;

Аспаптық зерттеулер:бүйрек УДЗ; Экскретролық урография көрсеткіш бойынша

3. Гипертензияның генезін түсіндіріңіз.

Шумақшалық фильтрация төмендеуінен айналымдағы қан көлемі көбейіп, гиперволемия дамуынан натрий мен судың жиналуы, сондай-ақ ренин ангиотензин альдестерон жүйесінің белсенуі

4.Қажетті ем тағайындаңыз.

Аурудың негізгі белгілері қайтғанға дейін 3-4 апта төсектік тәртіп. ауқас рационында белок және тұз өнімдері шектелген Емдәм-№7А; Антибиотикотерапия (ересектерге арналған доза бойынша) , зәр айдаушы препараттар (дозасы ісінудің дәрежесіне байланысты қолданылады). Гормондық терапия,Витаминотерапия;Симптомдық терапия. Гемодиализге көрсеткіш

5. Бала 7 жаста, ауруханаға сирек зәр шығаруға, ісінуге шағымданып түсті. Бала үшінші жүктіліктен, жүктіліктің бірінші жартысы токсизбен өткен, үшінші жедел босануы. Туылған кездегі дене салмағы 3800г, бой ұзындығы 53см. Нәрестенің ерте дамуы ерекшеліктерсіз өткен. Жиі тыныс алу жүйесінің ауруларымен ауырған. Балалар инфекцияларымен ауырмаған. Тұқымқуалаушылық анықталмаған. 2 жасында ауырған, ЖРВИ-мен ауырғаннан кейін аяқтарында, кеудесінде, бетінде жайылған ісінулер пайда болған. Аймақтық ауруханаға жатқызылып, преднизолонмен емделген,ем тиімді болған. Екі рет ЖРВИ – ден кейін аурудың асқынуы анықталған. РДКБ нефрологиялық бөліміне жатқызылып, емделгеннен кейінде ем тиімсіз болған. Түскен кезде : жағдайы ауыр. Аяқтарында, кеудесінде, бетінде жайылған ісінулер, іш қуысында , перикард қуысында бос сұйықтық анықталады. Экзогенді гиперкортицизмнің белгілері анықталады. Аускультацияда: барлық бөлімдерінде тыныс естіледі, артқы – төменгі бөлімінде тыныс әлсіреген, ылғалды әртүрлі калибрлі шашыраңқы сырылдар естіледі. Жүрек шекаралары: оң – оң жақ төс сүйегінен 1 см сыртқа, сол – сол жақ бұғана орта сызығынан 2 см сыртқа. Тондары бәсеңдеген. ЖСЖ – 128 соққы /мин, АҚ – 100/60мм.с.б. Іш көлемі күрт ұлғайған, асцит белгісі айқын. Бауыр қабырға доғасынан 5 см шығыңқы. Диурез – 120-150мл/тәу.

Қосымша зерттеу мәліметтері:

ЖҚА: Hb – 111 г/л, Эр – 4,2 х 1012г/л, Лейк – 13,1 х109г/л, т/я – 5%, с-53%, э -2%, л - 38%, м - 2%, ЭТЖ -32 мм/сағ.

ЖЗА: реакция – қышқыл, белок – 3,3%, лейкоциттер – 3-5 к/а, цилиндрлер: гиалинді – 5-6 к/а, түйіршікті – 3-4 к/а.

Биохимиялық қан анализі: жалпы белок – 35г/л, альбумин –45%, глобулиндер : а- 5%, а2– 15%, Р- 10%, у – 25%, креатинин – 60ммоль/л, мочевина – 6,2 ммоль/л, калий – 4,5ммоль/л, кальций – 1,8ммоль/л.

Биохимиялық несеп анализі: белок –6700мг/тәу (қалыпты 200 дейін), оксалаттар – 55 мг/тәу (қалыпты – 17 дейін ).

Бөлімшеде диетотерапия, медикаментозды терапия, жедел сатысында – инфузиялық терапия жүргізілді. Жүргізілген терапиядан кейін жағдайы біртіндеп жақсарған.

1.Сіздің толық диагнозыңыз?

Дз:Соз.ГН.Нефротикалық формасы.Толқын тәрізді ағым. Активті сатысы.БҚБ-1.екіншілік оксалурия

2.Диагнозыңызға түсініктеме беріңіз.

Анамнез: басталуы 2ж. ЖРВИ-ден кейін гломерулонефриттің клиникасы+глюкокортикоидтардың эффективтілігі +ЖРВИ ден кейін аурудың өршуі

Объективті: жайылған ісінулер, анасарка, экзогенді гиперкортицизм белгілері

Диурез төмендеуі

Лаб: анемия, лейкоцитоз, ЭТЖ жоғарылауы, протеинурия, цилиндрурия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипокальциемия, оксалурия.

3.Ем тағайындаңыз.

Аурудың негізгі белгілері қайтғанға дейін 3-4 апта төсектік тәртіп. ауқас рационында белок және тұз өнімдері шектелген Емдәм-№7А; Антибиотикотерапия (ересектерге арналған доза бойынша) , зәр айдаушы препараттар (дозасы ісінудің дәрежесіне байланысты қолданылады). Гормондық терапия,Витаминотерапия;Симптомдық терапия. Гемодиализге көрсеткіш

6. Бала 8 жаста, аураханаға бастың ауыруына, ісінуге, несеп түсінің өзгеруіне (түсі «ет жуған » тәрізді) шағымданып келді. Бала бірінші жүктіліктен,физиологиялық босану. Уақытында дүниеге келген, туылған кездегі салмағы 3200г, бой ұзындығы 50см. Басынан өткізген аурулары: желшешек, ЖРВИ – жылына 3-4 рет,. Пенициллинеге (крапивница) дәрілік аллергиясы анықталған. 6 жастан бастап ауырады. Сырқаты ЖРВИ-ден кейін 2 аптадан соң туындаған: ісіну пайда болған, олигурия, протеинурия, эритроцитурия, анемия, АҚ 150/90мм.с.б. аймақтық ауруханада ем алған. Ем алғаннан соң жағдайы жақсарған, несеп және қан анализі қалыпқа келген. Қазіргі асқынуы ЖРВИ-мен ауырғаннан кейін басталған. Бала ауруханаға ауыр жағдайда түсті. Қарағанда: сирақта, бел және іштің алдыңғы қабырғасында, қабақ айналасында ісінулер анықталады.өкпеде везикулалық тыныс, сырылдар жоқ. ТАЖ – 28 рет 1 минутта. Жүрек тондары бәсеңдеген, жоғарғы жағында систолалық шу естіледі. ЖСЖ – 92 соққы/мин. АҚ – 150/100 мм.с.б. диурез – 250,0 мл/тәу. Іш жұмсақ, пальпациялағанда ауырсынусыз. Бауыр қабырға доғасынан 3см шығыңқы. Көкбауыр пальпацияланбайды.

Қосымша зерттеу мәліметтері:

ЖҚА: Hb – 96 г/л, Эр – 3,2 х 1012г/л, Ц.п. – 0,9, Лейк - 6,5х109г/л, т/я – 8%, с-66%, э -1%, б – 1 % , л - 19%, м - 5%, ЭТЖ -40мм/сағ.

ЖЗА: түсі - қоңыр, реакция – сілтілі, салыстырмалы тығыздығы – 1,003, белок – 1,6%, лейкоциттер – 3-5 к/а, эритроциттер – барлық көру аймағында.

Биохимиялық қан анализі: жалпы белок – 50г/л, альбумин – 50,1%, глобулиндер : а- 3,7%, а2– 12%, Р- 9,9%, у – 24,3%, холестерин – 12,37ммоль/л, калий – 7,23ммоль/л, натрий – 144 ммоль/л, мочевина – 10,4 ммоль/л, креатинин – 260ммоль/л.

Биохимиялық несеп анализі: белок – 2800мг/тәу (қалыпты 200 дейін), аммиак – 22 ммоль/тәу (қалыпты 30-65), қышқылды титрлеу – 40 ммоль/тәу (қалыпты 48-62), фосфор – 21 ммоль/тәу (қалыпты – 19-21), көмірсулар – 9,76 ммоль/тәу ( қалыпты – 1,11 дейін), оксалаттар – 204 мг/тәу (қалыпты – 17 дейін ).

1.Сіздің толық диагнозыңыз?

Дз:Соз.гломерулонефрит. Аралас формасы .Толқын тәрізді ағым. Активті сатысы. СБЖ. екіншілік оксалурия. Созылмалы анемия.

2.Ем тағайындаңыз.

Аурудың негізгі белгілері қайтғанға дейін 3-4 апта төсектік тәртіп. ауқас рационында белок және тұз өнімдері шектелген Емдәм-№7А; Антибиотикотерапия (ересектерге арналған доза бойынша) , зәр айдаушы препараттар (дозасы ісінудің дәрежесіне байланысты қолданылады). Гормондық терапия,Витаминотерапия;Симптомдық терапия. Гемодиализге көрсеткіш

3.Осы ауру түрінің болжамы қандай?

Болжам: Сәтсіз.Үздіксіз үдеу. Бүйрек тінінің склероздалуы.

7. 2 айлық нәресте, ауыр токсикозбен өткен ,бірінші жүктіліктен. Жүктіліктің 37 –ші аптасында босанған. Туылған кездегі салмағы 3500 г, бой ұзындығы 48 см, бала жолдасы үлкен. Нәресте өмірінің алғашқы күнінен сирек зәр бөледі, іштің алдыңғы қабырғасындағ бетте, аяқта ісіну анықталады. Генеалогиялық анамнезі : науқастың туыстарында ерте неонаталдық өлім анықталғын. Нәресте тексерілуге нефрология бөліміне жеткізілді. Дене салмағы 5900г. Жағдайы ауыр. Дизэмбриогенез стигмасы көрінеді: синдактилия, қолында қысқа және бұралған саусақтар, гипертелоризм, құлақ қалқаны дұрыс емес орналасқан. Тері жамылғысы бозарған, аяқта,бетте ісік, асцит анықталады. Жүрек тондары көмескі. ЖСЖ – 132 соққы/мин. Бауыр қабырғаасты аймағынан 4-5 см шығыңқы. Көрсетілген емге қарамастан нәресте жағдайы ауыр. Емінде глюкокортикоидтар қолданылды,ем тиімсіз.

Қосымша зерттеу мәліметтері:

ЖҚА: Hb – 100 г/л, Эр – 3,0 х 1012г/л, Лейк-12,0х109г/л, п/я – 3%, с-28%, э-7%, л-52%, м-10%, ЭТЖ -20мм/сағ.

ЖЗА: белок-3,6 %, эритроциттер – 1-2 к/а, лейкоциттер-1-2 к/а , гиалинді цилиндрлер – 6-9 к/а.

Биохимиялық қан анализі: жалпы белок – 50г/л, альбумин - 38%, осі глобулиндер -4%, а2 глобулиндер – 14%, Р- глобулиндер -18%, у-глобулиндер - 24%, мочевина – 30,0 ммоль/л, холестерин – 8,0 ммоль/л.

Еркін несеп сынағы: салыстырмалы тығыздығы – 1,002-1,005, күндізгі диурез – 50,0 мл, түнгі диурез – 120,0мл.

Эндогенді креатинин клиренсі: 20 мл/мин.

Бүйректі гистологиялық зерттеу (биопсия): микрокистоз, мезенхималық клеткалардың пролиферациясы, екі бүйректе де фиброзды өзгерістер.

1.Сіздің толық диагнозыңыз?

Дз:Туа пайда болған нефротикалық синдром (тип финскті),орташа дәрежелі бүйрек микрокистозы. Гормонрезистенттілік Соз.анемия.

2.Қандай аурулармен диф.диагностика жасау керек?

Гломерулонефрит нефротикалық синдромоммен, амилоидозбен.

3.Ем тағайындаңыз.

Сұйықтықты шектеу, альбумин деңгейі <15г/л төмендегенде в/і альбумин 10-20% 0,5-1 г/кг. Зәр айдаушы, иммуносупрессорлар , симптомдық терапия.

8. Ер бала 6,5жаста, жүктіліктің барлық кезеңдерінде токсикоз болған, үшінші триместр кезінде түсікке қауіп болып босанған. 5 апталық мерзімінде анасы гриппен ауырған. Жедел , физиологиялық босану болған. Туылған кездегі салмағы 2900г, бой ұзындығы 49см. Нәрестенің ерте дамуы ерекшеліктерсіз өткен. Басынан өткізген аурулары: ЖРВИ жылына 3-4 рет, желшешек. Генеалогиялық анамнезі өзгеріссіз. Кәсіби зияндылықтары: нәресте анасы жүктілікке дейін және жүктілік кезінде химиялық реагенттермен қатынаста болған. Бала 3 жасында ЖРВИ-мен ауырып тексерілген кезінде , несеп анализінде келесі өзгерістер анықталған: салыстырмалы тығыздығы – 1,002 – 1,008, протеинурия. Диагнозды нақтылау мақсатында баланы аурыханаға жолдаған. Түскен кездегі жағдайы ауыр . тері жамылғысы және шырышты қабаттары бозарған. Қарау кезінде анықталды: эпикант, «готикалық » аспан, құлақ қалқанында аномалиялық өзгерістер. ЖСЖ 90 соққы/мин. АҚ 100/55мм.с.б. іш қалыпты пішінде, жұмсақ, барлық бөлімдері терең пальпация жасауға қолайлы. Бауыр, көкбауыр ұлғаймаған. Оң жақ бүйректің төменгі жиегі пальпацияланады.

Қосымша зерттеу мәліметтері:

ЖҚА: Hb – 102 г/л, Эр – 3,4 х 1012г/л, Лейк - 6,5х109г/л, п/я – 3%, с-64%, э -4%, л - 23%, м - 6%, ЭТЖ -20мм/сағ.

ЖЗА: мөлшері – 200мл, түсі - сары, реакция – сілтілі, салыстырмалы тығыздығы – 1,004, белок – 0,02 %.

Зимницкий бойынша несеп анализі: ауытқулы салыстырмалы тығыздығы – 1,003 – 1,009, никтурия.

Биохимиялық несеп анализі: белок – 600мг/тәу (қалыпты 200 дейін), аммиак – 22 ммоль/тәу (қалыпты 30-65), қышқылды титрлеу – 40 ммоль/тәу (қалыпты 48-62), көмірсулар – 9,76 ммоль/тәу ( қалыпты – 1,11 дейін).

УДЗ бүйрек: бүректер мөлшері күрт ұлғайған, паренхимасы гетерогенді, тостағанша-астауша жүйесі деформацияланған.

Экскреторлық урография : екі бүйрек қалыпты өлшемінен айқын ұлғайған, контуры тең, тостағанша – астауша жүйесі деформацияланған: бүйрек астаушасы өрмекші тәрізді конфигурацияланған, тостағаншалары көпбұрышты пішінде, екі бүйректің паренхимасында поликистоздар анықталады.

1.Сіздің толық бүйректің функционалды жағдайы көрсетілген диагнозыңыз?

Бүйрек дамуының туа біткен ақауы (бүйрек поликистозы).СБЖ. Субкомпенсация сатысы.Анемия І дәрежелі.

2.Бала қандай мамандардың қосымша қарауын қажет етеді?

Мамандар: гематолог,генетик,стоматолог,ЛОР,нефролог,уролог

3.Баладағы осы аурудың дамуындағы мүмкін болған жағдайлар.

Баладағы бүйрек ақауы: ген хромоса патологиясы. Жүктілік кезінде химиялық реагенттермен қатынаста болу

+Токсикоз+түсікке қауіп

4.Ем тағайындаңыз.

Емі: белокты шектеу 1,5г/кг дейін, рационға: ет, балық,творог қосу, тұзды төмендету, вит.В,Е в доза>физиологиялық қолдану. Симптомдық:ацидозға=күн/сайын сода 0,5-2ммоль/кг/тәу. Гипертонияға=гипотензивті пр+диуретиктер. Анемияға- преп. эритропоэтина.Гемодиализ-энд.креатинин клиренсі<10 болғанда. Трансплатация

5.Бұл аурудың болжамы қандай?

Болжамы: Күмәнді. Ерте өрістеуші СБЖ

9. Қыз бала 9 жаста, бөлімшеге бел аймағының ауырсынуы, зәр шығаруының жиілеуі бойынша түсті. Бала бірінші жартысы токсикозбен өткен алғашқы жүктіліктен. Босану 38-ші аптада. Туылған кездегі салмағы 3500г, бой ұзындығы 52см. Нәрестелік кезеңі еш ерекшеліктерсіз өткен. Балалар инфекцияларынан желшешекті, қызамықты басынан өткізген. ЖРВИ – жиі. Аллергоанамнезі жоқ. Сырқаты суықтаудан болған. Келесі күні бас ауруы, адинамия, іш және сол жақ бел аймағында ауырсыну, температурасы 39 °с – қа көтерілген. Катаральді көріністер анықталмаған. Келесі 4 күн дене қызуының жоғарылауы жалғаса берген, поллакиурия байқалады, зәр бұлыңғырланған. Ауруханаға түскен кезде жағдайы орта ауырлықта болды. Тері жамылғысы бозарған, ісіну жоқ, дене температурасы 38 °С . Пастернацкий симптомы екі жағында да оң, сол жағында күштірек. Сол жақ бүйрек пальпацияда ауырсынады. Зәр шығарудың жиілеуі анықталады.

Қосымша зерттеу мәліметтері:

ЖҚА: Hb – 140 г/л, Эр – 4,5 х 1012г/л, Лейк – 10,5 х109г/л, т/я – 10%, с-60%, л - 22%, м - 8%, ЭТЖ -28 мм/сағ.

ЖЗА: реакция – бейтарап, белок – 0,09%, лейкоциттер –тұтас барлық көру аймағында, эритроциттер – 1 к/а, тұздар- оксалаттар, бактериялар – көп.

Биохимиялық қан анализі: жалпы белок – 72,0г/л, СРБ - +++, Серомукоид – 0,3, мочевина – 4,3 ммоль/л.

УДЗ бүйрек: бүйректер дұрыс орналасқан, сол жақ 107х42х13мм, оң жақ – 94х37х13мм. Екі жақта да жинақтаушы жүйесінің эхо-сигналы өзгерген, сол жағы көп өзгерген,кеңейген. Сол жақ бүйректің қосарлануына күдік бар.

Зәрді егу: 100000 микробты дене /мл санындағы ішек таяқшасы өсірілген.

1.Сіздің толық диагнозыңыз,диагнозды негіздеңіз.

Дз-Бүйрек дамуының аномалиясы фонындағы екіншілік пиелонефрит.Ағымы:активтілігі II-III дәр. БҚЖ-0

2.Баланы толық тексеру жоспары

-Тексеру жоспары: зәр анализі күніне 1 рет 7-10күн бойы, зәр посев, Зимнмцчкий анализі, бүйрек уДЗ-сы, Рентгендік- экскреторлы урография

3.Ажырату диагнозыңыз.

Цистит, бүйрек ТБС (контакт, Манту, гематурия, зәрде бактерия), Диффузды ГН(гематурия, зәрдің салыстырмалы тығыздығы қалыпты немесе жоғары, мочевинаның жоғ, клиренс төм, стерильн.посев), тұкым қуалайтын тубулопатиялар (тәуліктік зәр экскрециясында а/к, Са, фосфор, оксалат, цитрат, зәрқышқылы, мочевинаның деңгейін анықтау), вульвит, вульвагинит (қынаптан жағынды алу)

4.Бұл аурудың болжамы қандай?

Болжамы:Хирургиялық коррекция кезінде сауығу. Кейде Созылмалы ПН, СБЖ.

10. Ұл бала 12,5 жаста, бел аймағындағы ауырсыну, бас айналу, сирек зәр шығару шағымдары бойынша түсті. Бала үшінші триместрі нефропатиямен өтілген екінші жүктіліктен. Босану екінші,мерзімімен. Туылған кездегі салмағы 3600г, бойы 53см. Омыраумен қоректендіре 2 айға дейін. 1 жасқа дйін атопиялық дерматитпен ауырған. Инфекциялардан қызамықты, вирусты гепатит В басынан өткізген. Егуден медициналық қарсылық болған. Туылғаннан бері ауырады: зәр анализінде лейкоцитурия (10 – ға дейін лейкоциттер көру аймағында), дене температурасы 38,8°С-қа дейінкөтерілген кезеңдері анықталған. Ауруханаға алғаш рет 2 жасында тексерілген, екіжақты аралас ПМР ІV – V ст. мегауретер диагнозы қойылған. Осыған орай антирефлюксті ота жасалған. Әрі қарай бала нефрологқа жүйелі түрде қаралып тұрған. Бірнеше рет лейкоцитурия және бактериурия анықталған. 12 жастан бастап АҚ жоғарылауы , несеп анализінде - протеинурия арта түскен, биохимиялық қан анализінде - мочевина мен креатинин мөлшері мезгілді түрде жоғарылауы байқалған. Қарағанда : тері жамылғысы бозарған, құрғақ. Ісіну жоқ. Өкпеде везикулярлы тыныс , сырыл жоқ . жүрек тондар бәсеңдеген, жоғарғы жағында систолалық шу . АҚ 150/100мм.с.б. Іш жұмсақ, ауырсынбайды. Пастернацкий белгісі екі жақтада оң.

Қосымша зерттеу мәліметтері:

ЖҚА: Hb – 95 г/л, Эр – 4,3 х 1012г/л, Лейк – 11,0 х109г/л, т/я – 7%, с-71%, э – 1%, л - 16%, м - 5%, ЭТЖ -25 мм/сағ.

ЖЗА: белок – 0,3%, лейкоциттер –тұтас барлық көру аймағында, эритроциттер –біркелкі , бактериялар – көп.

Биохимиялық қан анализі: жалпы белок – 66,0г/л, холестерин – 4,4 ммоль/л, мочевина – 15,8 ммоль/л, креатинин – 280ммоль/л, иондалған кальций – 1,2ммоль/л.

УДЗ бүйрек: бүйрек контуры біркелкі емес, әсіресе оң жағы. Оң бүйрек – 82 х 40 мм, паренхима – 10 мм. Сол бүйрек – 96 х48мм, паренхима – 19мм. Бүйрек паренхимасы тығыздалған, аз құрылымды, эхогенділігі біркелкі емес айқын ұлғайған, оң жағы көбірек.

Зимницкий сынамасы: күндізгі диурез – 350,0, түнгі диурез – 1600,0. Ауытқулы салыстырмалы тығыздығы – 1,000-1,006.

Тапсырма:

1.Сіздің болжам диагнозыңыз?

Д/з: Екіншілік пиелонефрит. Созылмалы ағымды.Өршу (активті) кезеңі. Екіншілік бүріскен бүйрек. СБЖ II

2.Толық тексеру жоспарын құрыңыз.

Тексеру жоспары.клиренс, экскреторлы урография, бүйректі радиоизотоникалық тексеру , ангиография

3.Ем тағайындаңыз.

Емі: Симптомдық, Диета: тұз және белокты шектеу, тұрақты гемодиализ, бүйрек трансплантациясы, бүйректің қызметін сақтауға бағытталған терапия+

пиелонефриттің емі: антибактериальды терапия ,уросептиктер,фитотерапия.

11. Ұл бала 10 жаста, нефрологиялық бөлімшеге тәбетінің төмендеуі, іш аймағындағы ауырсынуға шағымданып түсті. Бала анасының екінші жүктілігінен, жүктіліктің екінші жартысының ағымы нефропатия фонында өткен. Босану өз мерзімінде, асқынусыз өткен. Туылған кездегі салмағы 3600г, бойы 53 см. Нәрестелік кезеңі бір қалыпты өткен. 1 жастан кейін ЖРВИ мен жиі ауырған. Отбасылық анамнез: анасы 32 жаста, дені сау. Әкесі 36 жаста,гипертензия және гематурия, протеинурия, уратурия, оксалатты-кальцийлі кристаллуриямен көрінетін бүйрек ауруынан зардап шегеді. Әжесінде , әкесі жақтан, гипертония ауруы, зәр анализінде протеинурия, және гематурия көрінісінде өзгеріс бар. Атасында, анасы жақтан, несеп-тас ауруы бар. Бала 3 жыл бұрын ауырған. ЖРВИ фонындағы ағымы ұзаққа созылған субфебриллит, оксалатты-кальцийлі кристаллурия болған. Тиісті ем қабылдамаған, диета ұстамаған. Бала балалар нефрологына қаралмаған.Нефрологиялық клиникаға түсуден 1 апта бұрын кенеттен оң жақ бел аймағында ауырсыну басталған, дене температурасы 38,5 °С жоғарылаған, құсу болған. Аймақтық дәрігер баланы ауруханаға жолдаған. Түскен кезде баланың жағдайы орташа ауырлықта. Тері жамылғысы таза, ісіну жоқ, «көз асты көгілдір түсті». Бадамшалар ұлғайған,жұмсақ. Кариозды тістер бар. Өкпеде везикулалы тыныс, сырылдар жоқ. ТАЖ-минутына 24 рет/мин. Жүрек тондары күшейген, ырғақты. ЖСЖ-82 соққы/ мин. Іші жұмсақ, терең пальпация кезінде несепағар бойымен ауырсыну байқалады. Нәжісі қалыпты, дизуриялық құбылыстар жоқ.

Қосымша зерттеу нәтижелері:

ЖҚА: Hb- г/л, Эр-4,5х1012/л, Лейк-12,8х109/л, т/ я-6%, с-70%, э-1% , л-18%, М-5%, ЭТЖ-18мм/сағ.

ЖЗА: белок-0,099 %, лейкоциттер-20-25к/а, салыстырмалы тығыздығы-1,030, кілегей- көп мөлшерде.

Нечипоренко бойынша зәр анализі: лейкоциттер-25000, эритроциттер-800

Зәрдің бактерологиялық анализі: 200000 микробты дене/мл ішек таяқшалары алынған.

Қанның биохимиялық анализі: жалпы белок-72г/л, албуминдер-58%, арглобулиндер-2%, а2-глобулиндер-12%, Р-глобулиндер-11%, ү-глобулиндер-17%, мочевина- 5,2ммоль/л, креатинин-0,06ммоль/л(қалыпты-0,035-0,01), калий-3,9 ммоль/л, натрий-138ммоль\л,.

Зәрдің биохимиялық анализі: титрационды қышқылдық-72ммоль/л(қалыпты-48-62), аммиак-110ммоль/сут (қалыпты 30-65), фосфор-60,7ммоль/сут (қалыпты-19-32), оксалаттар-270мкмоль/сут (қалыпты-90-135), зәр қышқылы-14,5ммоль/сут( қалыпты-0,48-6,0), кальций-10ммоль/сут(қалыпты-1,5-4)

1.Сіздің толық клиникалық диагнозыңыз?

Дз:Екіншілік созылмалы пиелонефрит.Өршу фазасы.БҚЖ-1

2.Қандай қосымша тексерулерді қажет етеді?

Диф диагностика үшін қосымша тексерулер: бак-қ себу, өрлемелі урография, радиоизотоникалық ренография, бүйректі сканерлеу, хромоцистоскопия, тәуліктік зәп экскрециясындағы Са,оксалаттар, зәр қышқылы, фосфаттар деңгейін анықтау.

3.Баладағы осы аурудың дамуындағы мүмкін болған жағдайлар.

Этиология и патогенез наследуется по полигенн.типу семейная нестабильнось мембран+В,А,Е тобындағы витаминдердің дефициті

4.Этиотропты, патогенетикалық, симптоматикалық ем тағайындаңыз.

Емі: антибиотикотерапия, уросептиктер, фитотерапия ,

Созылмалы инфекциялық ошақты емдеу.

5.Бала қандай қосымша мамандардың қарауын қажет етеді?

Мамандар нефролог,уролог,ЛОР,стомататолог.

12. 8 жасар қыз бала , нефрология бөліміне тез шаршағыштыққа, іштің ауырсынуына, жиі ауырсынулы зәр шығаруға шағымданып түсті. Қыз бала жүктіліктің екінші жартысы токсикозбен өткен, бірінші жүктіліктің 39-шы аптасында туылған. Баланың туылған кездегі салмағы 3300г, бойының ұзындығы 51 см. Босану кезінде ынталандыру болмаған, сусыз кезең 3 сағатқа созылған. Туылған кезінде асфиксия байқалған, реанимациялық шаралар жүргізілген. 7-ші күні шығарылды. Нәрестелік кезең ерекшеліктерсіз өткен. 1 жасқа дейін ешқандай аурумен ауырмаған. Одан әрі жақсы дамыған. ЖРВИ-мен жылына 5-6 рет ауырған. Ауруханаға түскен уақыттан 4 күн бұрын дене температурасының 38,5 °С көтерілуі, бір реттік құсу, іштің ауырсынуы байқалған. Хирург қараған, хирургиялық патология анықталмаған. Түскен кезде: жағдайы ауыр, жоғары қызба, тері жамылғысы таза, шырышты қабаты құрғақ, беті қызарған. Өкпеде – везикулалық тыныс, сырылдар жоқ. ТАЖ - 28 рет 1 минутта. Жүрек тондары анық, шулар жоқ. ЖСЖ – 118 соққы минутына. Іші жұмсақ , кіндік аймағы ауырсынады. Бауыр қабырғаасты аймағынан 1см шығыңқы. Зәр шығаруы жиі,ауырсынулы. Баланың ауруханада болуы кезінде денсаулығы жақсарып, температурасы қалыпқа келіп, ауырсыну синдромы жойылды.

Қосымша зерттеу мәліметтері:

ЖҚА: Hb – 118 г/л, Эр – 5,6 х 1012г/л, Лейк-10,5х109г/л, п/я – 7%, с-69%, л-22%, м-2%, ЭТЖ -15мм/сағ.

ЖЗА: белок-іздері, салыстырмалы тығыздығы -1,010, лейкоциттер-22-24 к/а, эритроциттер-жоқ.

Нечипоренко бойынша несеп анализі: лейкоциттер-14500, эритроциттер-1000.

Белсіздік үшін несеп анализі : бөлінген Ecerichia coli – 100000 микробтық дене/мл.

Зимницкий бойынша несеп анализі: Күндізгі диурез – 250мл, түнгі диурез – 750 мл, ауытқулы салыстырмалы тығыздығы – 1,010-1,020.

Биохимиялық қан анализі: жалпы белок – 75,9г/л, альбумин - 60%, глобулиндер: щ 2%, ос2-15%, Р-13%, у-10%, мочевина – 6,32 ммоль/л, холестерин – 6,76 ммоль/л.

Биохимиялық несеп анализі: қышқылды титрлеу – 74 ммоль/тәу (қалыпты 48-62), оксалаттар-180мкмоль/тәу (қалыпты 90-135), зәр қышқылы 5 ммоль/тәу (қалыпты 0,48-6,0), фосфор -23ммоль/тәу (қалыпты 19-32), кальций – 3ммоль/тәу ( қалыпты – 1,5-4).

Венаішілік экскреторлық урография: түбекше –астауша жүйесінің деформациясы анықталады. Несепағар кеңейген, бұралған, S –пішінді иілім және ІІ және ІІІ бел омыртқа тұсында оң жақ несепағардың тарылуы анықталады.

1.Сіздің толық диагнозыңыз?

Д/з: Зәр жолдары дамуының аномалиясы фонындағы екіншілік созылмалы обструктивті пиелонефрит. Өршу фазасы. БҚЖ-1.

2.Негізгі ауру қандай аурулар тобына жатады?

Негізгі аурулар тобы – зәр шығару жүйесі дамуының ақауы=оң несепағардың тарылуы және S-тәрізді деформациясы (майысуы) =>обструктивті пиелонефрит.

3.Генетикалық анамнездің маңыздылығын түсіндіріңіз.

Отбасылық анамнез маңыздылығы: ПН дамуына негізгі бейімдеуші фактор-отбасының басқа мүшелеріндегі бүйрек аурулары, пиелонефриттің ерекшеліктері( әсіресе анасының жүктілік кезіндегі), туысқандарында бүйрек-тамырлық алмасуының патологиялық ерекшеліктері.

13. 12 жасар қыз бала нефрологта бірнеше жыл «Д» есепте тұрады. Науқаста анда – санда бактериурия , несеп сілтілі реакциялы лейкоцитарлы цилиндрлермен және көру алаңында 20-ға дейін лейкоциттер байқалып тұрады.

1.Сіздің диагнозыңыз?

Созылмалы пиелонефрит

2.Тексеру жоспары.

Сұрау, өмір тарихы, ауру тарихы, жалпы қарау,АҚ өлшеу,дене температупасын өлшеу,ЖҚА, ЖЗА, ҚБА, ЗБА, зәрді бактерологиялық, зәрді бактерологиялық себу, бүйрек УДЗ-сы .

3.Бұл аурудың болжамы қандай?

Біріншілік созылмалы нефритте сауығу мүмкіндігі жоғары, екіншілік кезінде қолайлы емес: бүйрек қызметі төмендеуінің дамуы, нефросклеротикалық өзгерістер мен гипертензияның дамуы, СБЖ дамуы

14. Емханада 7 жасар қыз балада респираторлы инфекциядан кейін несебінде лейкоцитурия, лейкоцитарлы цилиндрлер пайда болды.

1.Сіздің диагнозыңыз?

Пиелонефрит

2.Тексеру жоспары

. Сұрау, өмір тарихы, ауру тарихы, жалпы қарау,АҚ өлшеу,дене температупасын өлшеу,ЖҚА, ЖЗА, ҚБА, ЗБА, зәрді бактерологиялық, зәрді бактерологиялық себу, бүйрек УДЗ-сы .

3.Бұл аурудың болжамы қандай?

Біріншілік созылмалы нефритте сауығу мүмкіндігі жоғары, екіншілік кезінде қолайлы емес: бүйрек қызметі төмендеуінің дамуы, нефросклеротикалық өзгерістер мен гипертензияның дамуы, СБЖ дамуы

15. 9 жасар қыз бала нефрологта бірнеше жыл «Д» есепте тұрады. Науқаста анда – санда бактериурия , несеп сілтілі реакциялы лейкоцитарлы цилиндрлермен және көру алаңында 25-ке дейін лейкоциттер байқалып тұрады.

1.Сіздің диагнозыңыз?

Созылмалы пиелонефрит

2.Тексеру жоспары.

.Сұрау, өмір тарихы, ауру тарихы, жалпы қарау,АҚ өлшеу,дене температупасын өлшеу,ЖҚА, ЖЗА, ҚБА, ЗБА, зәрді бактерологиялық, зәрді бактерологиялық себу, бүйрек УДЗ-сы .

3.Бұл аурудың болжамы қандай?

Біріншілік созылмалы нефритте сауығу мүмкіндігі жоғары, екіншілік кезінде қолайлы емес: бүйрек қызметі төмендеуінің дамуы, нефросклеротикалық өзгерістер мен гипертензияның дамуы, СБЖ дамуы

16. 13жасар қыз бала глюкокортикоидтарды қабылдамай қойғаннан кейін аса жоғары салмақ пен несепте белоктардың пайда болуына шағымдалып нефролог қабылдауына келді.Науқас 3 жасында баспамен ауырған соң ісіну,олигурия,протеинурия 14г/л ге дейін пайда болып, осыдан кейін тәулігіне 15мг.преднизолон қабылдайды.

Об-ті: Жалпы жағдайы қанағаттанарлық.Терісі қызыл түстес,маңдайында ішінің шеттерінде, жамбас бөліктерінде цианозды стриялар бар.Тері асты май қабаты біркелкі емес:мойын, бет, кеуде, іш аймақтарында қалыңдаған.Басқа жүйелер бойынша патология байқалмайды.

1.Сіздің болжам диагнозыңыз?

Созылмалы гломерулонефрит, гормонтәуелді, бүйрек функциясының бұзылуынсыз.

2.Тексеру жоспары.

ЖҚА, ЖЗА, Зимницкий және Аддис-Каковский бойынша зәр анализі, белоктың тәуліктік экскрециясы, ҚБА (жалпы белок және оның фракциялары, мочевина, қалдық азот, креатинин СРБ, холестерин, сиал қышқылы), креатинин клиренсі, коагулограмма, бүйрек УЗД, иммунограмма, экскреторлы урография, ЛОР, генетик, уролог кеңесі, бүйрек биопсиясы көрсеткіш бойынша.

17. 10 айлық нәресте . Жедел науқастанды.Дене қызуы 38,9 ºС ға дейін жоғарылап, жағдайы күрт нашарлап, әлсіреп, бір реттік құсу болып, тамақтан бас тартты. Зәр шығаруы жиілеп, аз порциямен, несеп бөлу кезінде мазасыз. Зәр анализінде: белок-іздері, эритроциттер- 1-2 к/а, лейкоциттер-70/90 к/а, несептен ішек таяқшалары бөлінді.к/а, эритроциттер-20 к/а.

Биохимиялық қан анализі: жалпы белок – 46,8г/л, мочевина – 13,48ммоль/л, қалдық азот-35,7ммоль/л;

1.Сіздің диагнозыңыз, диагнозды негіздеңіз.

Зәр шығару жолдарының инфенкциясынан дамыған жедел пиелонефрит (жедел басталуы, дизуриялық өзгерістер және интоксикациялық синдромдардың ерекшелігі, зәр анализде-лейкоцитурия, бактериурия)

2.Бұл ауру түрінде кездесетін қосымша симптомдарды атаңыз.

Көлемді тағам тағайындалады. Қалған 10 айда бала ересектерше тамақтанады.