4. Установление этиологии недостаточности митрального клапана:

• ревматизм: молодой возраст, «ревматический» анамнез, другие проявления ревматизма, одновременное наличие митрального стеноза или других пороков;

• склеротическая: у пожилых, при наличии признаков атеросклероза и ишемической болезни сердца, за счет кальцификации митрального кольца и дисфункции сосочковых мышц;

• травматическая: после травмы грудной клетки или при инфаркте миокарда (отрыв сосочковой мышцы);

• следствие бактериального эндокардита;

• относительная недостаточность митрального клапана: при миогенной дилатации левого желудочка у больных с аортальными пороками сердца, ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией.

Недостаточность митрального клапана ревматического и склеротического происхождения характеризуется медленным развитием, длительным сохранением компенсации за счет гипертрофии левого желудочка.

Недостаточность митрального клапана травматического или септического происхождения отличается малым увеличением сердца, быстрым развитием тяжелой сердечной недостаточности.

Относительная недостаточность митрального клапана возникает у больных со значительным расширением сердца на фоне хронической декомпенсации.

5. Оценка значения изолированного систолического шума

• на верхушке без гипертрофии отделов сердца и нарушений гемодинамики у лиц молодого и среднего возраста:

• функциональный;

• пролапс митрального клапана, связанный с врожденной патологией створок, сухожильных нитей или папиллярных мышц: поздний систолический шум и среднесистолический щелчок;

• ранняя стадия органической недостаточности митрального клапана.

При распространенном систолическом шуме следует исключить такие заболевания, как дефект межжелудочковой перегородки и аортальный стеноз. При первом грубый пансистолический шум имеет максимум у левого края грудины и часто распространяется на правую половину грудной клетки, там же может быть систолическое дрожание, имеется умеренное увеличение обоих желудоч­ков, ЭКГ без особенностей. При аортальном стенозе грубый систолический шум максимально выслушивается на основании сердца, особенно справа от грудины, и иррадиирует на сосуды шеи, там же может определяться систолическое дрожание. Обычно имеется гипертрофия левого желудочка и характерные гемодинамические изменения (малый твердый пульс, снижение пульсового давления).

6. Установление наличия и стадии недостаточности кровообращения, осложнения.

В лечении сердечной недостаточности при недостаточности митрального клапана относительно большее значение, чем при митральном стенозе, имеют: сердечные гликозиды, даже при синусовом ритме; периферические вазодилятаторы (гидралазин, празозин), а также ингибиторы АПФ (особенно при артериальной гипертензии), которые уменьшают систолическое сопротивление и объем регургитации крови в левое предсердие.

Следует обсудить возможность оперативного вмешательства (протезирование клапана) - при резкой недостаточности клапана без выраженной недостаточности кровообращения и тяжелых изменений со стороны внутренних органов.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КЛАПАНОВ АОРТЫ

Цель занятия. Студенты должны уметь выявить и оценить:

1. сосудистые признаки;

2. признаки гипертрофии левого желудочка;

3. прямые клапанные признаки недостаточности клапанов аорты;

4. установить ее этиологию;

5. установить наличие и стадию недостаточности клапанов аорты.

Содержание занятия

Симптоматология недостаточности клапанов аорты.

Прямые (клапанные) признаки недостаточности клапанов аор­ты: протодиастолический шум убывающего характера, высоко­го тембра, во II межреберье справа и вдоль левого края грудины в III-IV межреберье, ослабление II тона за счет его аортального компонента. Шум лучше выслушивается в вертикальном поло­жении больного во время выдоха и при наклоне вперед.

Периферические сосудистые признаки: усиленная пульсация ар­терий (сонных, подключичных, височных, плечевых), высокий и быстрый пульс, высокое систолическое и низкое диастолическое артериальное давление, двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье на крупных периферических артериях, прекапиллярный пульс, бледность кожных покровов. Степень гемодинамических нарушений и изменений отделов сердца зависит от величи­ны возврата крови в левый желудочек во время диастолы (от 5 до 50% от ударного объема), состояния мышцы левого желудоч­ка и этиологии порока.

Признаки гипертрофии левого желудочка: усиленный разлитой верхушечный толчок, смещенный влево и вниз, расширение сердца влево; рентгенологически - аортальная конфигурация сердца; ЭКГ - левограмма, высокие зубцы R в I, aVL, V₅-^ и глу­бокие S в Vi_₂ отведениях.

Сердечная недостаточность развивается после длительного пе­риода компенсации, обычно левожелудочкового типа (одышка при нагрузке, ортопноэ, ночные приступы удушья) на фоне выражен­ной кардиомегалии за счет левого желудочка.

Этапы диагноза

1. Предположение о наличии недостаточности клапанов аорты на основании выраженных периферических сосудистых симптомов и признаков гипертрофии левого желудочка. Для уточнения последней используются рентгенологические исследования, ЭКГ, при возможности ЭхоКГ.

2. Подтверждение недостаточности клапанов аорты путем аускультации сердца и с помощью ФКГ, ЭхоКГ.