2. Выявление признаков:

- легочной гипертензии;

- увеличения левого предсердия;

- гипертрофии правого желудочка;

- правожелудочковой недостаточности.

3. Установление диагноза при наличии прямых (клапанных) симптомов. Следует учитывать, что:

- при I стадии аускультативные симптомы могут быть един­ственными признаками митрального стеноза;

- в IV-V стадии при мерцательной аритмии пресистолический шум может исчезнуть;

- сходная аускультативная симптоматика может быть при миксоме левого предсердия (эхокардиография);

- иногда наблюдается только грубый систолический шум на верхушке, связанный с деформацией клапанного аппарата и подклапанными сращениями, или передаточный - за счет недостаточности трехстворчатого клапана.

4, Установление стадии митрального стеноза (см. выше), осложнений (нарушения ритма, тромбоэмболии, сердечная астма, отек легких), стадии сердечной недостаточности.

5. Доказательство ревматической этиологии митрального стеноза, установление наличия и степени активности ревматизма.

При наличии сопутствующей недостаточности митрального клапана следует уточнить преобладающий вид порока. О преобла­дании митрального стеноза свидетельствует увеличение левого предсердия, признаки легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка, мерцательная аритмия.

У каждого больного следует обсудить возможность оператив­ного вмешательства (комиссуротомии). Показания: выраженный митральный стеноз, значительное ограничение физической актив­ности больного, особенно при наличии приступов сердечной аст­мы, кровохарканья (II-III стадии). Противопоказания: значительная кардиомегалия, дистрофическая стадия сердечной недостаточно­сти, наличие других пороков, активный ревматизм, пожилой и пре­клонный возраст.

Критерии диагноза митрального стеноза: главное - наличие прямых клапанных симптомов (аускультация, пальпация) у больного с признаками гемодинамической перегрузки левого предсердия, малого круга, правого желудочка или без них.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Цель занятия. Студенты должны уметь:

1. выявить и оценить признаки гипертрофии или дилатации левого желудочка и левожелудочковой недостаточности;

2. выявить и оценить прямые (клапанные) симптомы недоста­точности митрального клапана;

3. установить ее этиологию;

4. исключить другие причины систолического шума на вер­хушке.

Содержание занятия

Симптоматология недостаточности митрального клапана:

1. Прямые (клапанные) признаки: ослабление I тона и пансистолический шум на верхушке с иррадиацией в левую подмышечную и прекардиальную область, может быть систолическое дрожа­ние. Шум уменьшается при приеме нитроглицерина. Диагноз уточ­няется при ЭхоКГ.

2. Симптомы гипертрофии левого желудочка: верхушечный толчок усилен, разлитой, смещен влево и вниз, границы сердца расширены влево. Рентгенологически - увеличение левого желудочка, верхушка закруглена.

Остальные симптомы (увеличения левого предсердия, легочной гипертензии, сердечной недостаточности) - см. «Митральный стеноз».

3. Причины недостаточности митрального клапана: изменение створок клапанов (эндокардит, травма, врожденный дефект), клапанного кольца (кальцификация, дилятация), сухожильных нитей (разрыв, укорочение, растяжение), сосочковых мышц (разрыв, дисфункция).

Тяжесть гемодинамических нарушений и изменений камер сердца при недостаточности митрального клапана зависит от степени регургитации крови в левое предсердие (более 50% от величины ударного объема) и состояния мышцы левого желудочка. В отличие от митрального стеноза, декомпенсация наступает поздно, ле­гочная гипертензия менее выражена, реже наблюдаются мерцатель­ная аритмия и гипертрофия правого желудочка. «Чистая» недоста­точность митрального клапана встречается редко, чаще в сочетании с митральным стенозом или относительная.

Ключи диагноза недостаточности митрального клапана: сочетание клапанных признаков и симптомов гипертрофии левого желудочка. Остальные группы симптомов характеризуют тяжесть порока и декомпенсации. Одни клапанные признаки недостаточны для диагноза.