6. Лабораторные доказательства наличия активного воспаления и стрептококковой инфекции:

- неспецифические признаки воспаления: лейкоцитоз (сдвиг влево), повышение СОЭ, уровня фибриногена, С-реактивного белка, диспротеинемия с увеличением содержа­ния альфа-2- и гамма-глобулинов, положительные сиаловая и дифениламиновая пробы;

- иммунологические изменения, связанные со стрептококковой инфекцией: стрептококковый антиген, повышенные титры АСЛ-О, АСГ, АСК.

7. Определение степени активности ревматизма по лабораторным данным:

• I (минимальная): СОЭ - до 20-30 мм/ч, гамма-глобулины -21-25%;

• II (умеренная): лейкоцитоз - 8,0-10,0-10⁹/л, СОЭ - 25-40 мм/ч, диспротеинемия, повышение уровня С-реактивного белка;

• III (высокая): СОЭ - 40-70 мм/ч, лейкоцитоз - более 10,0-10⁹/л.

Следует учитывать, что все так называемые ревматические пробы в действительности не являются специфичными для ревма­тизма, они могут быть положительными и при других, особенно стрептококковых, воспалительных заболеваниях. Поэтому они име­ют диагностическое значение только при наличии других проявле­ний ревматизма и исключении иных заболеваний.

8. Оценка характера течения ревматизма:

• острое: не более 2-3 мес, высокая активность, полисиндромность и динамичность симптомов, относительно быстрый и полный эффект лечения;

• подострое: 3-6 мес, меньшая полисиндромность и динамичность симптомов, умеренная активность, менее четкий эффект лечения;

• непрерывно-рецидивирующее: более 6 мес, четкие обострения и неполные ремиссии, может быть резистентная к ле­чению сердечная недостаточность;

• затяжное: более 6 мес, монотонное и преимущественное моноорганное (кардит) течение, слабый эффект лечения, малая активность;

• латентное: устанавливается ретроспективно у больных с пороком сердца без предшествующих клинических проявлений.

9. Дифференциальный диагноз. При кардиальной форме следует исключить подострый инфекционный эндокардит, другие виды миокардитов и кардиомиопатии, при суставной - другие воспа­лительные заболевания суставов, а также диффузные заболевания соединительной ткани.

Критерии диагноза ревматизма: острый мигрирующий полиартрит с преимущественным поражением крупных суставов и/или кардит, неспецифические и иммунологические признаки воспаления, появившиеся после эпизода ротоглоточной инфекции, особенно при наличии порока сердца.

Табл. Критерии Киселя – Джонса, применяемые для диагностики острой ревматической лихорадки

(В модификации арр, 2003).

Большие критерии	Малые критерии		Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококовую инфекцию
Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки	Клинические	Артралгия Лихорадка	Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококково-го антигена. Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител САЛ-0, анти-ДНК-аза В)
	Лабораторные	Повышенные острофазовые реактанты СОЭ С –реактивный белок
	Инструментальные	Удлинение интервала PR на ЭКГ Признаки митральной и/или аортальной регургитации при Доплер-ЭхоКГ
Примечание: Наличие 2-х больших критериев или 1 большого и 2-х малых в сочетании сданными, документированно подтверждающими предшествовавшую инфекцию стрептококковой группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ. Особые случаи: Изолорованная («чистая») хорея – при исключении других причин (в т.ч. PANDAS) Поздний кардит – растянутое во времени (более2 мес) развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита – при исключении других причин. Повторная ОРЛ на фоне ХРБС (или без нее).

Табл. Классификация ревматической лихорадки (АРР, 2003)

Клинические варианты	Клинические критерии		Исход	Стадия НК
				КСВ	NYHA
Острая ревматическая лихорадка Повторная ревматическая лихорадка	Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки	Лихорадка Артралгии Абдоминальный синдром Серозиты	Выздоровление Хроническая ревматическая болезнь сердца: - без порока сердца* - порок сердца**	0 I II A II Б III	0 I II III IV
Примечание: *- возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которое уточняется с помощью Эхо-КГ. ** - при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит, первичный антифосфолипидный синдром, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и др).

Лечение

1. Антистрептококковая терапия во всех случаях диагноза активной фазы ревматизма независимо от наличия или отсутствия очага инфекции и результатов бактериологического исследования (мазок из зева): пенициллин 4-6 млн. ЕД в сутки или полусинтетические препараты (ампициллин, оксациллин) в течение 2 недель, в последующем бициллин-5 по 1,5 млн. ЕД ежемесячно.