Методические рекомендации по теме:

«Ревматизм. Ревматические пороки сердца»

РЕВМАТИЗМ

Цель занятия. На основе клинического разбора больного изучить этиологию, патогенез ревматизма, определить дифференциально-диагностические критерии, клинические проявления и методы лечения.

Студент должен знать: основные этиологические и патогенентические

Студент должен уметь:

1) заподозрить ревматизм по клинико-анамнестическим данным (ангина, полиартрит, хорея, кардит);

2) назначить и оценить дополнительные методы исследования, необходимые для установления диагноза ревматизма;

3) установить степень активности и вариант течения ревматизма;

4) диагностировать первичный или возвратный ревмокардит;

5) провести дифференциальный диагноз;

6) назначить индивидуализированное лечение и оценить его эффективность.

Содержание занятия

Определение и классификация. Ревматизм - хроническое рецидивирующее инфекционно-аллергическое заболевание с поражением соединительной ткани, преимущественно сердца, суставов, кожи и центральной нервной системы. Главные проявления его - кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, признаки активной стрептококковой инфекции и воспаления на фоне порока сердца или без него.

Ревмокардит: первичный, возвратный.

Течение ревматизма: острое, подострое, непрерывнорецидивирующее, затяжное, латентное.

Фазы: активная, неактивная.

Активность ревматизма: О, I, II, III степени.

Этапы диагноза

Обычно основанием для предположения об остром первичном ревматизме служат признаки острого полиартрита и (или) поражения сердца на фоне лихорадки, недавно перенесенной стрептокок­ковой инфекции (ангина, фарингит).

1. Установление наличия и характера поражения суставов на основании следующих данных:

- обычных признаков воспаления: болей, припухлости, покраснения кожи, повышения местной температуры, нарушения функции суставов;

- преимущественного поражения крупных суставов конечностей;

- мигрирующего «летучего» характера поражения;

- хорошего и быстрого эффекта нестероидных противовоспалительных средств с полным обратным развитием суставных изменений без остаточных явлений.

Поражение суставов может ограничиваться только болями (артралгии) или вообще отсутствовать.

2. Установление наличия кардита (ревмокардита), симптоматология которого может складываться из проявлений эндокардита, миокардита и перикардита.

Признаками эндокардита будут появление или изменение ха­рактера шумов и тонов сердца и данные ЭхоКГ: нарушение функции клапанов и появление вегетации на них.

Проявления диффузного миокардита: приглушение тонов, ритм галопа, маятникообразный ритм, расширение границ сердца, аритмии и блокады, сердечная недостаточность. На ЭКГ диффузные изменения миокарда, рентгенологически - расширение сердца, ЭхоКГ - диффузные нарушения сократимости миокарда. При оча­говом миокардите симптоматология ограничивается изолирован­ными нарушениями ритма, на ЭКГ находят удлинение интервала PQ, могут быть изменения конечной части желудочкового ком­плекса в 1-2 отведениях.

В пользу активного воспалительного поражения сердца свиде­тельствует динамичность, нестойкость симптомов, их быстрая эво­люция, в том числе под влиянием лечения. У больных с уже сфор­мированным пороком сердца признаками возвратного ревмокарди та могут быть:

- недавнее развитие и стойкость сердечной недостаточности, нарушений ритма и проводимости;

- динамические изменения аускультативных симптомов;

- изменения лабораторных данных (см. ниже);

- динамические изменения ЭКГ;

- уменьшение эффективности ранее применявшихся с успе­хом сердечных средств (гликозидов).

3. Установление наличия или отсутствия сформированного порока сердца (см. «Дифференциальный диагноз шумов сердца»). Наличие порока сердца, особенно митрального стеноза, под­тверждает диагноз ревматизма. При отсутствии в анамнезе сведе­ний о так называемых ревматических атаках и данных, подтвер­ждающих порок сердца, устанавливается диагноз первичного ревматизма.

4. Оценка анамнеза больного: ранее перенесенные ангины, тонзиллит, заболевания суставов, сердца; выявление так называемого ревматического анамнеза. Следует учитывать, что в большинстве случаев ревматизм начинает развиваться в детстве.

5. Установление других возможных проявлений ревматизма; хорея, кольцевидная эритема, подкожные узелки, поражения внутренних органов (серозных оболочек, почек, печени, сосудов и др.).