Фармакотерапия артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия - заболевание, ведущим признаком которого является неоднократно фиксируемое повышение артериального давления, нарушающее качество жизни пациента.

Рис. 19.Факторы, формирующие и регулирующие артериальное давление МО- минутный объем; УО- ударный объем; ОЦК –объем циркулирующей крови; ПСС- периферическое сопротивление сосудов

Артериальное давление зависит от:

1. Объема крови, выбрасываемого левым желудочком в единицу времени, т.Е. Сердечного выброса.

2. Общего периферического сопротивления сосудов, т.Е. От степени сокра-щения гладких мышц стенок артериол.

Рис. 20.Гипрактивация симпатической нервной системы ЭП- электрических параметров; ЛП- липопротеины

Таблица 38. Классификация уровней АД у взрослых

Категория	Систолическое давление, мм.рт.ст.	Диастолическое давление, мм.рт.ст.
Оптимальное	< 120	< 80
Нормальное	< 130	< 85
Высокое нормальное	130-139	85-89
АГ Степень 1	140-159	90-99
АГ Степень 2	160-179	100-109
АГ Степень 3	>180	> 110
Изолированная систолическая АГ	> 140	< 90

Прогноз при артериальной гипертензии зависит не только от величины АД^А, наличия сопутствующих факторов риска, ассоциированных клинических состояний, степени поражения органов-мишеней.

Рис. 21. Основные органы-мишени и эпидемиологически значимая связь артериальной гипертензии с другими заболеваниями

В зависимости от наличия или выраженности повреждения органов-мишеней выделяется 3 стадии артериальной гипертензии.

У больных с I стадией поражение органов-мишеней не выявляется.

Во II-й стадии имеется один из следующих признаков:

1. гипертрофия миокарда левого желудочка;

2. сужение артерий сетчатки;

3. атеросклеротическое сужение крупных артерий;

4. белок в моче или умеренное повышение содержания креатинина в плазме крови [1,2-2 мг% (106-177 мкмоль/л)].

При III стадии поражаются органы-мишени с последующим развитием ИБС, сердечной недостаточности, гипертензивной энцефалопатии или ишемии мозга, почечной недостаточности. III стадия характеризуется повышенным содержанием креатинина в плазме крови (более 2 мг%).

Группы риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений и смертности (чем выше риск, тем хуже прогноз^А):

• Группа низкого добавочного риска включает всех мужчин и женщин моложе 55 лет с артериальной гипертензией I степени при отсутствии факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. (Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет менее 15% ).

• Группа среднего добавочного риска включает пациентов с широким диапазоном колебаний АД. Принципиальным признаком принадлежности к этой группе является наличие факторов риска при отсутствии поражений органов-мишеней и сопутствующих заболеваний. (Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе составляет 15-20%) .

• Группа высокого добавочного риска: пациенты, имеющие поражение органов-мишеней и/или сахарный диабет без нефропатии независимо от степени артериальной гипертензии и сопутствующих факторов риска. ( Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет у этих больных составляет 20-30% ) .

• Группа очень высокого добавочного риска: пациенты с ассоциированными сердечно-сосудистыми заболеваниями независимо от степени артериальной гипертензии. ( Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30% ).

Основной целью фармакотерапии артериальной гипертензии является снижение артериального давления и поддержание его на должном уровне, т.е. максимальное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и летальности.

Непосредственная цель – снизить повышенное артериальное давление до желаемого уровня, по возможности не вызывая ухудшения качества жизни больного. Целевой уровень артериального давления необходимо поддерживать изо дня в день на протяжении всех 24 ч в сутки, не допуская при этом чрезмерного снижения артериального давления на максимуме действия антигипертензивных препаратов.

Промежуточная цель. Предотвратить возникновение структурно-функциональных изменений в органах-мишенях или вызвать их обратное развитие:

• сердце – уменьшить массу гипертрофированного миокарда левого желудочка и улучшить его диастолическую функцию;

• почки – уменьшить микро- и макроальбуминурию и предотвратить прогрессирующее снижение скорости клубочковой фильтрации;

• головной мозг – снизить нижний и верхний пределы ауторегуляции мозгового кровотока и замедлить развитие стенозирующих поражений вне- и внутричерепных артерий, кровоснабжающих головной мозг;

• сетчатка глаз – предотвратить развитие гипертонической ретинопатии III–IV степени и связанного с ней ослабления зрения.

Конечная цель. Предотвратить развитие нарушений мозгового кровообраще-ния, инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти, сердечной и почечной не-достаточности и, в конечном счете, улучшить отдаленный прогноз.

Антигипертензивная фармакотерапия позволяет снизить частоту инсультов, ИБС, сердечной и почечной недостаточности, а также общую смертность у пациентов с артериальной гипертензией^А.

Рациональная антигипертензивная фармакотерапия артериальной гипертензии приводит к достижению целевого АД ниже 140^B/90^А мм рт.ст., а у пациентов с сахарным диабетом и хронической нефропатией ниже 130/80^А мм рт.ст., причем чем выше риск, тем важнее достижение целевого АД и устранение других факторов риска.

Если систолическое артериальное давление составляет 160 мм рт.ст. или более, а диастолическое 90 мм рт.ст. или менее, то такое состояние называют систолической гипертензией. В тех ситуациях, когда диастолическое давление выше 90 мм рт.ст., то такое состояние называют диастолической гипертензией. В клинической практике встречается и сочетанное повышение систолического и диастолического давления. Такая патология называется систоло-диастолической артериальной гипертензией.

Систоло-диастолическая артериальная гипертензия в отечественной практике обозначается тремя терминами-синонимами: первичная артериальная гипертензия, гипертоническая болезнь и эссенциальная гипертензия. Последний термин соответствует международному, используемому в документах ВОЗ.

Термин "гипертония" отражает состояние тонуса сосудов, поскольку "тония" означает "тонус".

Термин гипертензия точнее отражает генез эссенциальной гипертензии, поскольку "тензио" означает "давление".

Основные принципы фармакотерапии артериальной гипертензии:

• Больному обязательно разъясняются перспективы и цели фармакотерапии, необходимость проведения ее в течение многих лет или всей жизни, поскольку длительная и устойчивая нормализация артериального давления снижает риск тяжелых осложнений. Фармакотерапевтический эффект при артериальной гипертензии достигается постоянным приемом эффективных доз антигипертензивных препаратов.

• Определяющим критерием для назначения медикаментозной терапии является принадлежность к группе риска, а не только степень повышения АД.

• Выбор препаратов осуществляется с учетом функциональных нарушений, уровня давления и стадии болезни.

• Начало лечения с минимальных доз одного препарата или низкодозовых комбинаций , либо высокодозовых комбинаций при исходном АД, превышающем целевые САД и ДАД на 20 и 10 мм рт.ст., соответственно.

• Увеличение дозы или добавление второго препарата при недостаточной эффективности лечения.

• Переход к препаратам другого класса при плохой переносимости лечения.

• Преимущественное использование для длительного лечения препаратов с 24-часовым эффектом при однократном приеме в сутки.

• Использование оптимальных комбинаций препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации побочных эффектов препаратов.

• Обязательная оценка возможных отрицательных воздействий гипотензивных средств на "факторы риска" ишемической болезни (гиперлипидемия и т.д.), толерантность к глюкозе, гипертрофию левого желудочка, психоэмоциональную сферу больного.

• При АГ необходимо постоянное лечение индивидуально подобранным препаратом или их комбинацией. Недопустимо курсовое, прерывистое лечение АГ. Прежде чем менять терапию, необходимо оценить возможные причины ее недостаточной эффективности.

• Если АГ удается контролировать в течение по крайней мере одного года, можно попытаться уменьшить дозы и количество антигипертензивных средств. Переходить на более низкую ступень лечения следует постепенно. Чаще это удается сделать у пациентов, которые одновременно устраняют факторы риска, следуя немедикаментозной программе лечения.

• Возникновение спорадического гипертензивного криза на фоне хорошо отрегулированного артериального давления не обязательно должно служить поводом для отказа от избранной фармакотерапевтической программы. Часто повторяющиеся гипертонические кризы - указание на необходимость внесения корректив в лечение артериальной гипертензии.

Таблица 39. Основные клинико-фармакологические эффекты антигипертензивных средств

Эффект	Группы/препараты	Комментарии
Уменьшение смертности от ИБС	Наибольшее положительное влияние оказывают β-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Наименьшее положительное влияние оказывают диуретики.	β-адреноблокаторы не только повышают содержание липидов атерогенных классов, но и снижают содержание антиатерогенных липопротеидов. Они отрицательно влияют на физическую активность, предрасполагают к импотенции.
Регресс гипертрофии	Наибольшее влияние: комбинированные препараты > ингибиторы АПФ > верапамил, дилтиазем > β- адреноблокаторы. Наименьшее влияние: α-адреноблокаторы, диуретики и антагонисты кальция из дигидропиридиновой группы.	Ингибиторы АПФ даже в умеренной степени могут повысить чувствительность к инсулину и поэтому опосредованно могут оказывать положительное влияние на течение сахарного диабета II типа. Тормозят развитие поражения почек и почечной недостаточности у больных с АГ, страдающих сахарным диабетом.
	Центральные симпатомиметики.	Увеличивают содержание коллагена в миокарде, что отрицательно влияет на диастолическую функцию левого желудочка*.
Увеличение гипертрофии	Прямые мышечные вазодилататоры (апрессин, миноксидил).
Снижение диастолического давления	Положительное влияние: верапамил, квинаприл.
Нефропротекторный эффект	Наиболее выражен: у антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем) и ингибиторов АПФ. Наименее выражен: у диуретиков и α-адреноблокаторов.	Диуретики увеличивают в плазме крови содержание общего холестерина, холестерина в липопротеидах низкой плотности и триглицеридов, предрасполагают к импотенции.
Восстановление функции эндотелия	Антагонисты кальция, ингибиторы АПФ.