- •Фармакоэкономика и формулярная система
- •Рациональное использование лекарств
- •Побочное действие лекарств
- •Классификация неблагоприятных побочных реакций лекарственных средств
- •Национальные требования к сообщениям о нпр
- •Фармакотерапия аритмий
- •1. Может угнетать пораженный су 2. Начальная норадреналиновая стимуляция сменяется угнетением 3. Антихолинергический эффект и прямое депрессивное действие
- •Возникновение нового аритмогенного субстрата на фоне противоаритмической терапии, например, развитие тахикардии типа "пируэт" (torsade de pointes) в результате ранней постдеполяризации;
- •Фармакотерапия артериальной гипертензии
- •Объема крови, выбрасываемого левым желудочком в единицу времени, т.Е. Сердечного выброса.
- •Общего периферического сопротивления сосудов, т.Е. От степени сокра-щения гладких мышц стенок артериол.
- •Примечение: *Ранний признак поражения сердца при артериальной гипертензии
- •Примечение.*- в виде метаболитов, ** пролонгированная форма, *** однократная доза, ****повторная доза
- •Примечание: * При непереносимости - антагонисты рецепторов ангиотензина II ** Метопролол, бисопролол, карведилол
- •Фармакотерапия сосудистой недостаточности Фармакотерапия острой и хронической артериальной недостаточности
- •Фармакотерапия хронической венозной недостаточности
- •Фармакотерапия ишемической болезни сердца
- •Замедляющие ритм - верапамил, дилтиазем.
- •Учащающие ритм или не влияющие на ритм - все дигидропиридины.
- •Примечание: * применение коротко действующего нифедипина не рекомендуется.
- •Фармакотерапия инфаркта миокарда
- •Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности
- •Примечание. Для калийсберегающих диуретиков в скобках приведены дозы, используемые в тех случаях, когда препарат назначается без ингибиторов апф.
- •I. Повышение внутриклеточного кальция ► Повышение цАмф:
- •II. Повышение чувствительности сократительных белков к кальцию:
- •Фармакотерапия заболеваний бронхолёгочной системы Фармакотерапия вирусных заболеваний бронхолёгочной системы
- •Противовирусные препараты, включенные в Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярную систему) Выпуск VII, 2006.
- •Благодаря высокой комплементарности ферментам фосфорилированный ацикловир накапливается практически только в инфицированных клетках.
- •Фармакотерапия бактериальных заболеваний бронхолёгочной системы
- •* Наибольшая биодоступность при приеме характерна для флемоксин солютаба.
- •Восстановление или улучшение бронхиальной проводимости. Это достигается назначением отхаркивающих и муколитических средств.
- •Устранение воспалительного процесса. Для этого используются различные препараты, обладающие противовоспалительным действием, включая и нестероидные противовоспалительные средства.
- •Фармакотерапия бронхиальной астмы
- •Фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ Фармакотерапия заболеваний щитовидной железы
- •Фармакотерапия заболеваний паращитовидной железы
- •Фармакотерапия остеопороза
- •Фармакотерапия несахарного диабета
- •Фармакотерапия сахарного диабета
- •Примечание: ↔ - нет изменений; ↑ - повышение; ↓ - снижение;
- •Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта Фармакотерапия хронических гастритов
- •Фармакотерапия хронического неатрофического гастрита
- •Фармакотерапия хронического атрофического гастрита
- •Фармакотерапия язвенной болезни желудка
- •Фармакотерапия диареи
- •Фармакотерапия запоров
- •Контрольная работа по фармакологии и фармакотерапии Вариант 1 «Интегрированная фармакология и фармакотерапия хронической сердечной недостаточности ингибиторами апф»
- •Коллеги! Докажите, что Вы это можете. Если Вы это сделаете, то Вы получите наилучшие возможности для самостоятельного поиска сфер яркого профессионального самовыражения.
Усугубление имеющихся аритмий в результате непропорционального изменения рефрактерного периода и скорости проведения импульса в том или ином участке проводящей системы сердца под действием противоаритмических средств. Наиболее наглядно этот механизм реализуется в условиях существования дополнительных проводящих путей, когда противоаритмический препарат удлиняет рефрактерный период дополнительного пути, создавая одностороннюю блокаду проведения и облегчая возможность предсердной экстрасистоле индуцировать круговую волну возбуждения;
Возникновение нового аритмогенного субстрата на фоне противоаритмической терапии, например, развитие тахикардии типа "пируэт" (torsade de pointes) в результате ранней постдеполяризации;
Провокация латентного аритмогенного субстрата, когда противоаритмический препарат "снимает маску" с недиагностированного ранее синдрома удлиненного интервала QT, как правило, генетически обусловленного.
Таблица 36. Лекарственно-индуцированные аритмии
Препарат |
Тип аритмии |
Фармакотерапия |
Препараты наперстянки |
Синусная брадикардия |
Антидигиталисные антитела |
АВ-блок |
||
Верапамил |
Синусная брадикардия |
|
Дилтиазем |
АВ-блок |
|
β-адреноблокаторы |
Синусная брадикардия |
Изопротеренол |
Клонидин Метилдофа |
АВ-блок |
|
β-адреноблокаторная зависимость |
Синусная тахикардия и любые другие тахикардии |
β-адреноблокаторы |
Хинидин Флекаинид Пропафенон |
Повышение частоты сокращений желудочков при трепетании предсердий |
|
Препараты наперстянки Верапамил |
Повышение частоты сокращений желудочков при фибрилляции предсердий |
Прокаинамид |
Теофиллин |
Мультифокальная предсердная тахикардия |
Верапамил |
Хинидин Соталол Прокаинамид Дизопирамид Ибутилид Амиадорон (редко) |
Полиморфная желудочковая тахикардия с увеличением интервала QT |
Изопротеренол Магнезия |
Реализация того или иного аритмогенного эффекта (или нескольких эффектов) более вероятна при наличии предрасполагающих факторов - гипокалиемии, гипомагнезиемии, дигитализации, перенесенного инфаркта миокарда, низкой фракции выброса левого желудочка, изменений рН в миокарде и др.
При изучении эффективности прокаинамида и хинидина у госпитализированных больных с фибрилляцией предсердий аритмогенные эффекты (в основном желудочковая тахикардия типа "пируэт" на фоне значительного удлинения корригированного интервала QT) зарегистрированы в 14% случаев. Риск аритмогенных эффектов имеется 1C и III классов антиаритмических средств. При сравнении эффективности пропафенона и соталола (у 50 больных) погибли двое больных, получавших соталол. У одного из них причиной смерти была желудочковая типа "пируэт".
В других исследованиях соталола у больных с наджелудочковыми тахиаритмиями смертность составляла 1-2%. При этом доказана корреляция между частотой развития желудочковой тахикардии типа "пируэт" и дозой соталола.
Нельзя оставить без внимания тот факт, что риск аритмогенных эффектов, возможно, зависит от пола. Например, в 70% из 322 случаев желудочковой тахикардии типа "пируэт" были зарегистрированы у женщин. К сожалению, механизм приверженности аритмогенных эффектов женскому полу практически не изучен. Факторами, способствующими развитию желудочковой тахикардии, признаны коронарный атеросклероз, ревматизм, электролитные нарушения, удлинение корригированного интервала QT, дигитализация, брадикардия, а также применение для противоаритмической терапии хинидина, дизопирамида, амиодарона, соталола (новокаинамид оказался в этом списке "приятным исключением").
Основными кардиальными побочными эффектами пропафенона, отмеченными в крупном исследовании у больных с пароксизмальной наджелудочковой тахиаритмией, были брадиаритмия (0,8%), желудочковая тахикардия (1%), застойная сердечная недостаточность (0,1%). Смертность составила 0,3%. Факторами риска развития желудочковых тахикардий на фоне терапии пропафеноном в этом исследовании были врожденные пороки сердца, кардиомиопатии, коронарный атеросклероз и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.
При печеночно-клеточной недостаточности необходимо уменьшить дозу хинидина, пропранолола, лидокаина, при почечной - прокаинамида, дифенина, дизопирамида, апринидина, бретилия тозилата.
При использовании антаритмических препаратов необходимо обращать внимание на клинически значимые взаимодействия, причем как на повышающие эффективность и безопасность лекарственных средств, так и на снижающие эффективность и повышающие риск развития неблагоприятных побочных реакций (табл.37).
Одной их обязанностей фармацевта является информирование, роль которого нельзя недооценивать, поскольку оно служит реализации фармацевтической помощи и рационального использования лекарственных средств с целью достижения целевой задачи фармакотерапии.
Таблица 37. Взаимодействие антиаритмических лекарственных средств с различными фармакологическими группами (Деримедведь Л.В. с соав., 2002)
Антиаритмические средства |
Фармакологическая группа |
Взаимодействие (рекомендации, примечания) |
|
α- и β-адреномиметики |
Повышается автоматизм миокарда и возрастает риск аритмии (Нежелательная комбинация) |
Антагонисты кальция, дигидропиридины |
Значительно увеличивается вероятность развития фибрилляции желудочков |
|
Алкалоиды раувольфии |
Усиливаются эффекты антиаритмических препаратов |
|
М-холиномиметики |
Усиливаются эффекты антиаритмических препаратов |
|
Антихолинэстеразные средства |
Усиливаются эффекты антиаритмических препаратов |
|
М-холиноблокаторы |
Снижается возбудимость миокарда |
|
Препараты для общей анестезии |
Усиливаются эффекты антиаритмических препаратов |
|
Тиреостатики |
Снижается возбудимость миокарда |
|
Антиаритмические средства IA класса |
Антагонисты кальция |
Отрицательные ино-, хроно-и дромотропные эффекты. Иногда возможно развитие парадоксальной тахикардии за счет антеградного проведения импульсов через добавочные пути проведения |
Антиаритмические средства III класса |
Антагонисты кальция |
Опасность остановки сердца (Сочетание недопустимо) |
β-адреноблокаторы |
α- и β-адреномиметики |
Потенцируется гипотензивный эффект и брадикардия. Суммация гипотензивного, отрицательного хроно-, ино-и дромотропного действия, более тяжелые проявления синдрома отмены. (При отмене за неделю постепенно отменить β-адренблокатор, а затем в течение недели постепенно отменить клонидин, гуанфацин. Опасная комбинация для лиц с брадикардией, нарушениями проводимости и сократимости) |
Алкалоиды раувольфии |
Потенцируются эффекты β-адреноблокаторов |
|
Антагонисты кальция |
Выраженный отрицательный хроно- (вплоть до остановки сердца), инотро- (до развития острой левожелудочковой недостаточности дромотропный (до полной AV-блокады) эффекты. Вероятность резко возрас¬тает при исходных нарушениях функции сердца и при внутривенном введении препаратов на фоне курсового приема β-адреноблокаторов . (Опасная комбинация, хотя ее применение может быть оправдано при лечении нарушений ритма, тяжелых форм стенокардии, протекающей на фоне выраженной тахикардии, не связанной с застойной сердечной недостаточностью. Контроль за сократимостью, проводимостью, ЧСС. Противопоказано внутривенное введение β-адреноблокаторов на фоне лечения верапамилом или наоборот) |
|
Антихолинэстеразные средства |
Несовместимость. Возможно развитие брадикардии |
|
Сердечные гликозиды |
Усиливается действие гликозидов |
|
Сердечные гликозиды |
Антагонисты кальция, дигидропиридины |
Увеличивается вероятность гликозидной интоксикации из-за возможного развития гипокалиемии. (Тщательный подбор дозы сердечных гликозидов, коррекция уровня калия в крови) |
Антихолинэстеразные средства |
Возможно развитие брадикардии |
|
М-холиноблокаторы |
Возможно усиление действия гликозидов наперстянки |
|
Препараты, содержащие калий |
Уменьшаются нежелательные эффекты сердечных гликозидов |
|
Препараты, содержащие кальций |
Внутривенное введение препаратов, содержащих кальций, пациентам, получающим сердечные гликозиды, опасно, так как может привести к развитию тяжелых нарушений сердечного ритма |
|
Антагонисты Н2-рецепторов гистамина |
Возрастает кардиотонический эффект гликозидов наперстянки, вследствие повышения концентрации сердечных гликозидов в крови. (Требуется коррекция дозы сердечных гликозидов) |
|
Антациды |
Снижается кардиотонический эффект гликозидов наперстянки |
|
Антитиреоидные средства |
Возрастает эффективность гликозидов наперстянки |
|
Антитромботические средства, антагонисты витамина К |
Антагонизм |
|
α-адреномиметики |
Развитие нарушений сердечного ритма (необходим контроль ЭКГ) |
|
α-адреноблокаторы |
Возможно накопление сердечных гликозидов вследствие замедления их почечной экскреции в сочетании с блокаторами α-адренорецепторов, усиление аритмогенного эффекта сердечных гликозидов (Принимать во внимание, при необходимости уменьшение дозы сердечных гликозидов) |
|
β-адреномиметики |
Повышается токсичность сердечных гликозидов, способствуя появлению желудочковых тахиаритмий. Развитие нарушений сердечного ритма. (необходим контроль ЭКГ) |
|
β-адреноблокаторы |
Аддитивное действие β-адреноблокаторов в отношении угнетающего влияния на проводимость сердечной мышцы. Замедление предсердно-желудочковой проводимости в ряде случаев может смениться полной атриовентрикулярной блокадой. Может развиться брадикардия. Отрицательное влияние β-адреноблокаторов на силу сердечных сокращений и их антиаритмическое действие под влиянием сердечных гликозидов может уменьшиться. (Необходим постоянный контроль частоты пульса, артериального давления, ЭКГ) |
|
Диуретики |
Возможно повышение токсичности гликозидов наперстянки . (Выраженные потери ионов калия могут приводить к нарушениям сердечного ритма, требуется коррекция дозы сердечных гликозидов) |
|
Антигипертензивные средства |
Снижается скорость выведения почками сердечных гликозидов. Увеличивается токсичность сердечных гликозидов |
|
Системные кортикостероиды |
Гипокалиемия, возникающая в результате длительного приема глюкокортикоидов, может привести к усилению побочных эффектов сердечных гликозидов (Повышается токсичность гликозидов наперстянки) |
|
Макролиды |
Может усиливаться действие наперстянки |
|
Инсулин и его аналоги |
Усиливаются побочные эффекты сердечных гликозидов вследствие гипокалиемии, возникшей в результате приема препаратов инсулина. |
|
Антипсихотические средства (производные фенотиазина) |
Снижается положительный инотропный эффект сердечных гликозидов, так как производные фенотиазина обладают выраженным хинидиноподобным действием |
|
Слабительные средства |
Замедляется всасывание сердечных гликозидов, вследствие чего их эффективность уменьшается. Гипокалиемия, развивающаяся в результате длительного приема слабительных средств, может привести к усилению токсических эффектов сердечных гликозидов |
|
М-холиноблокаторы |
Антагонисты Н2-рецепторов гистамина |
Возрастает эффект антагонистов Н2-рецепторов гистамина |
Пример фармакотерапевтического информирования пациента фармацевтом.
Фармакотерапевтическая проблема пациента: фибрилляция предсердий.
Фармакотерапевтическое информирования пациента.
Больному с фибрилляцией предсердий следует разъяснить суть фармакотерапии, необходимости стремления к достижению высокой приверженности пациента к лечению, рассказать об ожидаемом эффекте проводимого лечения, побочных эффектах лекарственных средств, о чрезвычайной важности тщательного соблюдения режима их приёма,
Цель фармакотерапии:
При пароксизмальной фибрилляция предсердий лекарственная терапия направлена на уменьшение частоты эпизодов аритмии, при этом возникновение пароксизмов всё же возможно.
При постоянной форме фибрилляция предсердий поддержание ЧСС менее 90 в минуту.
Профилактика инсульта.
Необходимости стремления к достижению высокой приверженности пациента к лечению.
Фибрилляция предсердий - хронический процесс, который может потребовать длительного лечения, в том числе в течение всей жизни.
Ожидаемый эффект проводимой фармакотерапии.
При пароксизмальной фибрилляции предсердий прием лекарств приведет к уменьшению частоты эпизодов аритмий.
При постоянной форме фибрилляции предсердий прием лекарств приведет к поддержанию ЧСС менее 90 в минуту.
Включение варфарина в проводимую фармакотерапию приведет к уменьшению тромбообразования, что будет способствовать профилактике инсульта. Варфарин никакого влияния на проявления собственно фибрилляциц предсердий и частоту возникновения пароксизмов не оказывает.
Что следует соблюдать ?
Необходимо ограничить употребление кофе, крепкого чая, исключить приём алкоголя и курение, поскольку эти факторы провоцируют возникновение артимий.
Побочные эффекты лекарственных средств.
Эпизоды быстрого сердцебиения, головокружения, ухудшение переносимости нагрузок (постепенное или скачкообразное), учащение образования синяков, склонность к кровоточивости.
Что необходимо делать при затруднительных ситуациях ?
При возникновении эпизодов быстрого сердцебиения, головокружения, ухудшения переносимости нагрузок (постепенное или скачкообразное), учащения образования синяков, склонности к кровоточивости необходимо обратиться к лечащему врачу.