1. Может угнетать пораженный су 2. Начальная норадреналиновая стимуляция сменяется угнетением 3. Антихолинергический эффект и прямое депрессивное действие

Основные принципы фармакотерапии аритмий.

• Не все нарушения ритма требуют медикаментозной коррекции.

• Фармакотерапия необходима при аритмиях:

  • вызывающих выраженные нарушения гемодинамики;

  • прогностически неблагоприятных;

  • сопровождающихся выраженными субъективными ощущениями.

• Перед назначением антиаритмического препарата следует тщательно взвесить риск и возможную пользу от его применения.

• «Агрессивность» фармакотерапии должна соответствовать преследуемой цели. Если аритмия грозит летальным исходом, ее лечение должно быть активным и своевременным. Если необходимость лечения обусловлена субъективной симптоматикой, оно должно быть неспешным и осторожным, с использованием наиболее безопасных средств.

• Фармакотерапия при аритмиях должна включать этиологическую (лечение основного и сопутствующих заболеваний) и патогенетическую терапию (базисную), направленную на устранение факторов, способствующих возникновению или поддержанию нарушений сердечного ритма (ишемия, гипоксия, нарушение электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия; прием алкоголя, диуретиков, сердечных гликозидов, трициклических антидепрессантов, теофиллина и т.д.).

• Сочетание антиаритмических средств должно быть обосновано их фармакодинамическими и фармакокинетическими характеристиками. Вначале используют половинную дозу каждого из лекарств, при необходимости ее повышают до 2/3 среднетерапевтической. Пожилым больным назначают только половинные дозы. При сочетании гликозидов с другими антиаритмическими средствами применяются половинные дозы обоих лекарств.

До начала антиаритмической терапии следует решить вопрос о генезе нарушения ритма.

Вызывать или облегчать нарушение ритма могут изменения водно-электролитного баланса, в частности, уровня калия, магния, натрия и кальция. При этом важно изменение их содержания не только в крови, но и в клетках миокарда, а также соотношения внутри- и внеклеточного уровня, что часто наблюдается при миокардиодистрофиях различного генеза (сахарный диабет, тиреотоксикоз, алкоголизм и др.), при ишемической болезни сердца, кардиомиопатиях, токсических поражениях сердца.

Электролитные сдвиги могут быть следствием применения лекарственных применения диуретиков, сердечных гликозидов и др.

Для успешного проведения антиаритмической терапии у таких больных необходимо восстановить нарушенный электролитный баланс. Прием солей калия и магния, повышение их содержания в клетках миокарда стабилизирует мембрану, снижает чувствительность миокарда к стрессорным воздействиям, обеспечивает высокий эффект антиаритмических препаратов.

Выбор лекарственного препарата зависит от вида нарушения ритма.

Рис. 16. Фармакотерапевтический выбор антиаритмических средств

Рис. 17. Фармакотерапий выбор антиаритмических с учетом сопутствующих аритмий

Согласно рекомендациям Европейского и Американского обществ кардиологов бесспорными показаниями для назначения постоянной противоаритмической терапии являются желудочковые тахиаритмии, сопровождающиеся гемодинамическими расстройствами и (или) высоким риском внезапной смерти.

Выбор антиаритмического лекарственного средства также обусловлен целевым достижением эффекта фармакотерапии, клинико-фармакологическими свойствами препаратов выбора.

Средством выбора при купировании пароксизмальной наджелудочковой тахикардии считают аденозин. Из-за очень короткой продолжительности действия большинство побочных эффектов быстропроходящие. В отличие от верапамила аденозин можно использовать после применения β-адреноблокаторов. Однако у больных с бронхиальной астмой предпочтительнее верапамил.

Для восстановления синусового ритма у больных с пароксизмом мерцательной аритмии возможно внутривенное введение ибутилида. Препарат не способен предупредить повторное возникновение аритмий. Целесообразность его применения установлена при длительности пароксизма менее 3 мес. Для устранения пароксизмов суправентрикулярной тахикардии и мерцательной аритмии можно также использовать отечественный препарат нибентан.

β-Адреноблокаторы действуют в качестве антиаритмических средств главным образом за счет уменьшения симпатических влияний на автоматизм и внутри-сердечную проводимость. Они могут применяться изолированно или в сочетании с дигоксином для контроля частоты сердечных сокращений при мерцательной аритмии, особенно у больных с тиреотоксикозом. β -адреноблокаторы также эффективны при лечении наджелудочковых тахикардий и, как правило, назначаются после перенесенного инфаркта миокарда, что позволяет улучшить прогноз, прежде всего за счет снижения риска внезапной смерти.

Амиодарон обычно используют в лечении аритмий, когда другие лекарственные средства неэффективны или противопоказаны. Амиодарон является препаратом выбора у больных с ИБС, дисфункцией левого желудочка, проявляющейся снижением фракции выброса или другой органической патологией сердца. Амиодарон высокоэффективен как средство первичной и вторичной профилактики внезапной аритмической смерти у постинфарктных больных и при хронической сердечной недостаточности. Преимущество амиодарона заключается в отсутствии или минимальной выраженности отрицательного инотропного эффекта. Он реже остальных антиаритмиков оказывает проаритмогенное действие.

Для исключения тошноты высокие дозы можно разделить на несколько приемов, устойчивые концентрации в плазме создаются и сохраняются в течение нескольких недель или месяцев, поэтому особенно важно помнить о его взаимодействии с другими лекарственными средствами (табл.34).

Соталол обладает свойствами антиаритмического препарата III класса и β-адреноблокатора. Соталол сравним по эффективности с хинидином, но реже вызывает побочные эффекты и несколько лучше контролирует ЧСС вследствие β-адреноблокирующих свойств.

Препарат не рекомендуют для лечения стенокардии, артериальной гипертензии, тиреотоксикоза и вторичной профилактики инфаркта миокарда. Необходимо соблюдать осторожность при хронической сердечной недостаточности.

Морацизин и этацизин могут вызвать существенные нарушения внутрисердечной проводимости на всех уровнях. Их применение у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, и при нарушенной сократительной способности миокарда сопряжено с высоким риском проаритмического эффекта.

Сопутствующая β-адреностимулирующая активность лаппаконитина гидробромида делает удобным применение этого препарата при сочетании нарушений ритма сердца с синусовой брадикардией. Вместе с тем у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, и при нарушенной сократительной способности миокарда высока вероятность аритмогенного эффекта.

Пропафенон оказывает многогранное действие, в т.ч. и β-адреноблокирующее. Необходима осторожность при использовании у больных с обструктивными заболеваниями легких, противопоказан при их тяжелом течении.

Рис.18. Фармакотерапий выбор антиаритмических с учетом частоты пульса

Таблица 32. Выбор классов антиаритмических средств, используемых для фармакотерапии хронических тахиаритмий, по точке их действия (Scott D.,2003)

	Синусный узел	Предсердие	АВ-узел	Дополнительные волокна	Желудочки
Препараты выбора	II	II	IV	IC	II
		III			III
Aльтернативные препараты		Дигоксин	Дигоксин
		IV	IC	II	I
		IC		IA
		IA

Пропафенон является препаратом выбора желудочковых и некоторых наджелудочковых аритмиях, в частности фибрилляции предсердий.

Его назначения следует избегать у больных с ИБСА с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса менее 40%) или анамнезом длительной желудочковой тахикардии, так как он может вызывать мономорфную желудочковую тахикардию. Осложнения в виде тахикардии типа «пируэт» редко возникают у больных, использующих пропафенон. Тем не менее, могут возникать другие типы летальных желудочковых аритмий - трепетание предсердий с проведением 1:1, желудочковая тахикардия с ЧСС более 300 в минуту, приводящая к фибрилляции желудочков, поэтому необходимо ЭКГ- наблюдение за больным по кардиомонитору.

Таблица 33. Выбор классов антиаритмических средств, используемых для фармакотерапии хронических и персистентных мерцаний предсердий (Scott D., 2003)

Факторы, влияющие на выбор антиаритмических средств	Препараты первого выбора	Препараты первого выбора	С осторожностью
Острые системные заболевания	Ничего или антиаритмические средства II класса	Aнтиаритмические средства IV, III класса	Aнтиаритмические средства I класса
Пароксизмы
Связанные с физической нагрузкой	II класса	Соталол, IC	Дигоксин
Вагусной природы	Дизопирамид	Соталол, IC
Пожилой возраст	Соталол/амиодарон
Длительная фибрилляция предсердий
Контроль желудочкового ритма	II класса	Дигоксин
Кардиоверсия	IC	IA, III	II, IV Дигоксин
Респираторные заболевания			II, Соталол
Ишемическая болезнь сердца	Соталол	Амиодарон	I класса
Сердечная недостаточность	Амиодарон	Дигоксин	I класса
Артериальная гипертензия	Соталол	Амиодарон

Лидокаин — препарат выбора в неотложных ситуациях, при внутривенном медленном введении он относительно безопасен. Хотя лидокаин эффективно по-давляет желудочковую тахикардию и снижает риск развития фибрилляции желудочков при остром инфаркте миокарда, он не снижает смертности при профилактическом применении. Для предотвращения судорог, угнетения ЦНС и сердечно-сосудистой системы у пациентов с сердечной и печеночной недостаточностью дозу препарата необходимо уменьшить.

При спонтанном возникновении в отсутствии органической патологии сердца необходимости в лечении эктопических сокращений (экстрасистолии), как правило, нет. В ряде случаев, когда аритмия является причиной для беспокойства, могут оказаться эффективными β-адреноблокаторы, которые безопаснее других антиаритмических препаратов.

При сохраняющейся фибрилляции предсердий поддерживать нормосистолию можно при помощи β-адреноблокаторов, верапамила или дилтиазема. При сниженной сократительной способности миокарда левого желудочка требуется особая осторожность, не следует использовать блокаторы кальциевых каналов, а при наличии сердечной недостаточности средством выбора является дигоксин. Возможно сочетание β-адреноблокаторов или урежающих ритм блокаторы кальциевых каналов с дигоксином.А У ряда больных с сохраняющейся фибрилляции предсердий есть необходимость в постоянном антитромботическом лечении для предупреждения артериальных тромбоэмболий.

При постоянной форме фибрилляции предсердий и высоком риске тромбоэмболических осложнений показана длительная терапия варфарином. При очень высоком риске для усиления эффекта возможно добавление к варфарину ацетилсалициловой кислоты.

Пациентам без факторов риска тромбоэмболии, а также тем, кому полноценная антикоагулянтная терапия варфарином противопоказана, назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 325 мг/сут. Прибегать к назначению ацетилсалициловой кислоты необходимо в последнюю очередь, поскольку её эффективность в плане предотвращения тромбоэмболии ниже, чем при назначении варфарина.

Ацетилсалициловая кислота показана больным, у которых проведение антикоагулянтной терапии проблематично или противопоказано, а также пациентам с относительными показаниями к антикоагулянтной терапии.

Если риск тромбоэмболии очень высок, то к антикоагулянтной терапии можно добавить ацетилсалициловую кислоту в дозе 50-100 мг/сут.

Лекарственная кардиоверсия менее предпочтительна, чем электрическая, так как она ассоциируется с развитием побочных эффектов антиаритмических средств, требует большего времени для восстановления синусового ритма и более длительного наблюдения по телемонитору, хотя эффективность обеих процедур примерно одинакова. Тем не менее опасность лекарственного восстановления синусового ритма существенно снижается, если начинать лечение и наблюдать за развитием побочных эффектов в стационарных условияхC.

Для восстановления синусового ритма, увеличения эффективности электрической кардиоверсии и предотвращения повторных эпизодов фибрилляции предсердий назначают антиаритмические средства. Препараты подбирают индивидуально. Во многих случаях для восстановления синусового ритма используют амиодарон, для его удержания — амиодарон или соталол.

Прокаинамид рекомендован больным с синдромами преждевременного возбуждения желудочков (в первую очередь с синдромом WPW). Его не следует назначать больным с выраженной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса менее 40%). Во время лечения показаны контроль сердечного ритма по кардиомонитору и регулярное определение содержания ЛС в крови.

Следует избегать назначения хинидина при наличии дисфункции левого желудочка (фракция выброса менее 40%) и ИБС. Хинидин используется только для перорального применения, поэтому восстановление синусового ритма может произойти через несколько дней его приёма. Необходимо контролировать уровень хинидина в крови во избежание развития токсических эффектов и наблюдать за интервалом Q-T.

Не следует назначать для конверсии фибрилляции предсердий к синусовому ритму дигоксин, так как он не эффективнее плацебо. У дигоксина наблюдается более медленное развитие эффекта, более выраженная потенциальная токсичность, меньшая эффективность в контроле сердечного ритма. Оптимально его сочетание с β-адреноблокаторами и блокаторами кальциевых каналов. Дигоксин, несмотря на удовлетворительное снижение ЧСС в покое, не контролирует сердечный ритм во время физической нагрузки.

Впервые возникшая фибрилляция предсердий часто связана с острым заболеванием и соответствующим повышением в крови уровня катехоламинов. В этой си-туации дигоксин не только не эффективен, но и опасен, так как вследствие своей токсичности может вызывать желудочковые аритмии.

Блокаторы кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем) неэффективны при восстановлении синусового ритма. При сердечной недостаточности верапамил или дилтиазем могут ухудшить аритмию (фибрилляции предсердий). В этом случае назначают эффективные дозы дигоксина. β-адреноблокаторы могут быть назначены в малых дозах при тщательном контроле за состоянием больного.

Блокаторы кальциевых каналов, β-адреноблокаторы или сердечные гликозиды не следует использовать у больных с синдромами преждевременного возбуждения желудочков на фоне фибрилляции предсердий, в первую очередь при синдроме WPW, так как проведение импульса к желудочкам, несмотря на фармакологическое замедление проводимости в АВ-соединении, задерживаться не будет, а в некоторых случаях проведение будет даже усиливаться.

Комбинирование используется лишь в случаях неэффективности монофармакотерапии.

Комбинирование может привести к усилению не только терапевтических, но и токсических эффектов, возникновению проаритмогенного/аритмогенного действия.

Таблица 34. Взаимодействие антиаритмических средств (Grahame-Smith D.G, Aronson J.K, 2002)

Аденозин	Дипиридамол	Усиление эффекта аденозина
Аденозин	Теофиллин	Ингибирование эффекта аденозина
Амиодарон и антиаритмические лекарства Класса I	Амиодарон и антиаритмические лекарства Класса I	Увеличение QT интервала
Антихолинергические лекарства	Хинидин, Дизопирамид	Потенцирование антихолинергического эффекта
Антигипертензивные средства	Бретилия тозилат	Выраженная гипотензия
Антиаритмические лекарства Класса I	Антиаритмические лекарства Класса I	Потенцирование
Антиаритмические лекарства Класса I	Препараты, вызывающие гипокалиемию	Повышение риска аритмий
Антиаритмические лекарства Класса I	β-адреноблокаторы	Отрицательный инотропный эффект
Дигоксин	Хинидин, Амиодарон, Верапамил	Повышение токсичности дигоксина
Верапамил	β-адреноблокаторы	Отрицательный инотропный эффект, аритмии, асистолия
Варфарин	Амиодарон	Повышение токсичности варфарина

Сочетанное применение одного класса необоснованно, а 1А (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, аймалин) и 1С (этацизин, эйкаидин, флекаидин, лоркаидин) - из-за усиления проаритмогенных свойств.

Нецелесообразно сочетать β-адреноблокаторы и амиодарон из-за возможного возникновения резкой брадикардии, а β-адреноблокаторы и антагонисты кальция из-за возможного потенцирования замедления АV проводимости и усиления признаков сердечной недостаточности.

Нельзя одновременно вводить в вену верапамил и дигоксин из-за резкого угнетения атриовентрикулярной проводимости.

В редких случаях можно применять комбинацию амиодарона с дизопирамидом или этацизином, что, несомненно, усилит антиаритмический эффект, но требует тщательного ЭКГ-контроля.

Допустимыми являются следующие сочетания антиритмиков:

• Препараты 1А (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, аймалин) или 1В (лидокаин, мексилетин, дифенин, тримекаин ) класса с β-адреноблокаторами.

• Препараты 1А и 1В класса

• Сердечные гликозиды с β -адреноблокаторами или препаратами калия.

• Амиодарон и мексилетин.

• Хинидин с верапамилом, дигоксином или пропранололом.

Комбинация «дигоксин 0,25 мг + дилтиазем 240 мг» менее эффективна по сравнению с комбинацией «дигоксин 0,25 мг + атенолол 50 мг».

Рибоксин, инозин, кокарбоксилаза, оротат калия при нарушениях ритма неэффективны.

Для фармакотерапии умеренной синусовой брадикардии, сочетаемой с артериальной гипертензией, можно использовать препараты красавки (капли Зеленина, беллатаминал, белласпон). Необходимо помнить, что они противопоказаны при глаукоме.

Фармакотерапия синдрома слабости синусного узла. Слабость синусного узла возникает при заболеваниях различного генеза. При наличии брадиаритмий используют атропин.

Фармакотерапия нарушения ритма при остром инфаркте миокарда.

В раннюю фазу, соответствующую первым часам острого инфаркта миокарда, необходимо назначение антиаритмических препаратов, стабилизирующих мембраны, увеличивающих порог фибрилляции и снижающих токсическое действие катехоламинов. С этой целью назначают препараты калия в виде поляризующей смеси.

Фармакотерапия, улучшающая кровоснабжение миокарда и уменьшающая зону некроза (нитраты, фибринолитические препараты), способствует профилактике аритмий. В первые часы возникновения острого инфаркта миокарда эффективен лидокаин, а спустя 6 часов предпочтительнее назначать препараты, уменьшающие автоматизм системы Гиса-Пуркинье.

Неблагоприятные побочные реакции антиаритмических средств. Нежелательные эффекты противоаритмических средств можно разделить на две группы: некардиальные и кардиальные. Некардиальные эффекты в большей мере специфичны для каждого препарата. Например, для хинидина, представителя 1А класса, наиболее характерны (20-40% случаев) желудочно-кишечные расстройства (диарея, боли в животе).

При длительной терапии прокаинамидом в 12% случаев развивается волчаночноподобный синдром, к которому приводит замедленный метаболизм препарата, что, к сожалению, нельзя предсказать заранее.

Побочные эффекты дизопирамида обусловлены антихолинергическим действием, поэтому от его назначения следует воздержаться у пожилых мужчин во избежание задержки мочеиспускания.

Таблица 35. Сравнительная характеристика антиаритмических средств

Препарат	Начало действия	Т1/2	Доза	Побочные эффекты
Аденозин	Немедленно	10 с	6 мг, в/в	Преходящее покраснение лица, боль в груди, одышка, бронхоспазм, тошнота, головокружение, тяжелая брадикардия, преходящие нарушения ритма: предсердные и желудочковые экстрасистолы, синусовая брадикардия, синусовая тахикардия, выпадение пульса, боли в грудной клетке, челюстях, горле или руках, одышка. Блокада сердца I, II, III ст.
Аймалин	в/в немедленно	15 ч	50 мг струйно или капельно	Ощущение жара. Общая слабость, гипотония, тошнота, рвота.
	п/о		50-100 мг 3 -4 раза в день
Аллапинин	30-60 мин	1-1,2 ч	25 мг каждые 6-8 ч за 30 минут до еды, запивая водой, предварительно измельчив таблетки	Головокружение, головная боль, ощущения тяжести в голове, гиперемия лица, аллергические реакции.
Бретилия тозилат/ орнид	в/в от нескольких минут до 2 ч	8 ч	в/в 5-10 мг/кг	Гипотензия, брадикардия, транзиторная гипертензия и повышение частоты возникновения аритмий, провоцирование приступов стенокардии, тошнота, рвота, головная боль, светобоязнь, аллергические реакции.
Верапамил	п/о	3-7 ч	80-320 каж-дые 6-8 ч	Снижение сократимости миокарда, брадикардия.
	в/в		5-10мг за 1-2 мин
Дигоксин	1-2 ч	36 ч	1,25-1,5 мг дробно в течение 24 ч, затем 0,12-0,375 мг/сут или 70% пероральной дозы в/в	Изменение функционирования ЦНС, диарея, проаритмический.
Амиодарон	От 2-3 дн. до 2-3 мес 7-21 дней	Нач. 2-10 дн. Окон 26-107 дн.	200-400 мг в сутки	Нейтротоксические: затруднения при ходьбе, ощущения онемения или покалывания в пальцах рук и ног, дрожание кистей, необычные и неконтролируемые движения туловища, слабость в руках или ногах; фотосенсибилизация, фиброз легких, интерстициальный альвеолит (кашель боль при дыхании, одышка, слегка повышенная температура). Возникновение или утяжеление аритмий (тахикардия типа «пируэт»), серо-голубое окрашивание кожи лица, шеи, рук, застойная сердечная недостаточность, гипертиреоз, гипотиреоз, инфекционный эпидидимит, токсическое действие на глаза, синусовая брадикардия, васкулит, тромбоцитопения, гемолитическая и апластическая анемия.Аллергические реакции.
Дизопиримид	0,5 ч	4-9 ч	Нагрузочная 300 мг Поддерживающая 150 мг каждые 6 ч	Затруднение мочеиспускания.Боль в грудной клетке, спутанность сознания, кардиодепрессивный эффект, сердечная недостаточность, задержка жидкости, гипотензия, мышечная слабость, аритмогенный эффект в виде желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков или тахикардия типа «пируэт». Обострение глаукомы, агранулоцитоз, гипогликемия, депрессия.
Лидокаин	45-90с в/в 5-15 мин в/м	1-2 ч	0,02-0,05 мг/кг	Изменение функционирования ЦНС, артериальная гипотензия, брадикардия. Аллергические реакции.
Мексилетин	0,5-1 ч	10-12ч	200 – 400 мг каждые 8 ч принимать во время еды или запивать молоком	Изменение функционирования ЦНС и сердечно-сосудистой системы, боль в грудной клетке, желудочковые экстрасистолы, тахиаритмии, одышка. Лейкопения, тромбоцитопения, судороги.
Морацизин	п/о	6-13 ч	150-300 мг каждые 8-12ч	Желудочно-кишечные расстройства, головокружение, головная боль, слабость, сердцебиение, одышка, аритмогенный эффект, боль в груди, сердечная недостаточность, холестаз, тромбоцитопения.
Прокаинамид/Новокаинамид	В/в, немедленно П/о, 15-30 мин	3-5 ч	10-15 мг капельно со скоростью 25 мг/мин, затем 1-6 мг/мин 250-750 мг каждые 6 ч	Тошнота, понос, сыпь, лихорадка, снижение сократимости миокарда, артериальная гипотония, иммунотоксическое действие, волчаночноподобный синдром, аллергические реакции. Нейротоксическое действие, гемолитическая анемия, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, агранулоцитоз.
Пропафенон	30-45 мин	5-10 ч	150 -300 мг каждые 8 ч	Затуманенность зрения, сухость во рту, понос, головная боль, желудочковые тахиаритмии ортостатическая гипотензия (особенно у пожилых), брадикардия и аритмогенный эффект. Стенокардия, брадикардия, застойная сердечная недостаточность, аллергические реакции. Агранулоцитоз, нарушение проводимости (предсердно-желудочковая блокада, блокада ножек предсердно-желудочкового пучка), гипотензия, боль в суставах, наджелудочковые тахиаритмии, дрожание или покачивание.
Пропранолол	п/о в/в 0,1 мг/кг	4-6 ч	10-100 мг каждые 6 ч	Бронхоспазм, снижение сократимости миокарда, брадикардия.
Соталол	через 1 час	15 ч	П/о по 80-320 мг каждые 12 ч	Удлинение интервала QT, аритмогенный эффект (тахикардия типа «пируэт»), сердечная недостаточность, отек легких, периферические отеки, артериальная гипотензия, AV блокада, выраженная брадикардия, синдром Рейно, одышка, бронхоспазм, утомляемость, импотенция, снижение либидо, депрессия, раздражительность, нарушение сна, головные боли, головокружение, периферическая нейропатия, снижение зрения, конъюнктивит, артралгии, артриты, сухость во рту, диарея, повышение уровня триглицеридов, гипер- или гипогликемия, лейкопения, эозинофилия, синдром отмены, аллергические реакции (фотосенсибилизация, эритематозная сыпь, ангионевротический отек, анафилаксия).
Хинидин	30 мин	5-9 ч	325- 650 мг каждые 6 ч за 1 ч до еды или через 2 ч после еды, запивая полным стаканом воды; можно принимать во время еды	Угнетение сердечной деятельности, трепетание предсердий с желудочковой тахикардией, нарушение функционирования желудочно-кишечного тракта, тромбоэмболические осложнения, гемолитическая анемия. Аллергические реакции, отравление, гипотензия или сильно выраженное действие на ЦНС. Анемия, парадоксальная тахикардия, тромбоцитопения.
Флекаинид	0,5 ч	20 ч	50 мг каждые 12 ч	Аритмии (тахиаритмии), экстрасистолии, наджелудочковые аримии, боль в грудной клетке, застойная сердечная недостаточность, дрожание или покачивание. Нарушение функции печени.
Этацизин	в/в	4,5 мин	50-100 мг	Снижение сократимости миокарда, ухудшение коронарного кровообращения, нарушение ритма сердца, изменения на ЭКГ, шум в ушах, онемение кончика губ и языка, ощущение жара, нарушение зрения, тошнота.
	п/о	2 ч	50 мг 3 раза в сутки

Пропафенон, а также другие представители 1C класса (флекаинид, энкаинид, этацизин) в 4-10% случаев вызывают желудочно-кишечные (запоры) и (или) неврологические (головная боль, головокружение) нарушения, которые можно уменьшить путем снижения дозы препарата. Соталол является препаратом III класса и обладает β-адреноблокирующими свойствами. Он вызывает те же некардиальные побочные реакции, что и в целом β-адреноблокаторы (например, у 10% больных при лечении соталолом наблюдается быстрая утомляемость). При длительной терапии амиодароном могут развиться нарушения функции щитовидной железы, микроотложения просилонина и липофусцина в роговице глаза, фотосенсибилизация, пневмонит (5-28%).

Следует отметить, что развитие осложнений фармакотерапии не всегда требует отмены препарата; некардиальные побочные эффекты могут носить временный характер или исчезают при снижении дозы противоаритмического препарата.

Серьёзную проблему представляют кардиальные побочные реакции, которые могут носить фатальный и нефатальный характер. К несмертельным осложнениям относят нарушения сердечного ритма в виде брадиаритмий и тахиаритмий, не угрожающих жизни, появление или усугубление симптомов сердечной недостаточности, артериальную гипотонию, а также нарушения внутрижелудочкого проведения.

Предостережения. Большинство препаратов этой группы способно не только купировать аритмии, но и при некоторых обстоятельствах провоцировать их возникновение. Гипокалиемия увеличивает проаритмический (аритмогенный) эффект многих лекарственных средств. Необходим особый контроль при одновременном применении двух или более антиаритмических средств из-за взаимного усиления проаритмического и отрицательного инотропного эффекта, особенно при нарушенной сократительной функции миокарда.

Особое место среди кардиальных побочных реакций занимают собственно аритмогенные эффекты противоаритмических средств.

Выделяют три механизма аритмогенных реакций: