- •Фармакоэкономика и формулярная система
- •Рациональное использование лекарств
- •Побочное действие лекарств
- •Классификация неблагоприятных побочных реакций лекарственных средств
- •Национальные требования к сообщениям о нпр
- •Фармакотерапия аритмий
- •1. Может угнетать пораженный су 2. Начальная норадреналиновая стимуляция сменяется угнетением 3. Антихолинергический эффект и прямое депрессивное действие
- •Возникновение нового аритмогенного субстрата на фоне противоаритмической терапии, например, развитие тахикардии типа "пируэт" (torsade de pointes) в результате ранней постдеполяризации;
- •Фармакотерапия артериальной гипертензии
- •Объема крови, выбрасываемого левым желудочком в единицу времени, т.Е. Сердечного выброса.
- •Общего периферического сопротивления сосудов, т.Е. От степени сокра-щения гладких мышц стенок артериол.
- •Примечение: *Ранний признак поражения сердца при артериальной гипертензии
- •Примечение.*- в виде метаболитов, ** пролонгированная форма, *** однократная доза, ****повторная доза
- •Примечание: * При непереносимости - антагонисты рецепторов ангиотензина II ** Метопролол, бисопролол, карведилол
- •Фармакотерапия сосудистой недостаточности Фармакотерапия острой и хронической артериальной недостаточности
- •Фармакотерапия хронической венозной недостаточности
- •Фармакотерапия ишемической болезни сердца
- •Замедляющие ритм - верапамил, дилтиазем.
- •Учащающие ритм или не влияющие на ритм - все дигидропиридины.
- •Примечание: * применение коротко действующего нифедипина не рекомендуется.
- •Фармакотерапия инфаркта миокарда
- •Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности
- •Примечание. Для калийсберегающих диуретиков в скобках приведены дозы, используемые в тех случаях, когда препарат назначается без ингибиторов апф.
- •I. Повышение внутриклеточного кальция ► Повышение цАмф:
- •II. Повышение чувствительности сократительных белков к кальцию:
- •Фармакотерапия заболеваний бронхолёгочной системы Фармакотерапия вирусных заболеваний бронхолёгочной системы
- •Противовирусные препараты, включенные в Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярную систему) Выпуск VII, 2006.
- •Благодаря высокой комплементарности ферментам фосфорилированный ацикловир накапливается практически только в инфицированных клетках.
- •Фармакотерапия бактериальных заболеваний бронхолёгочной системы
- •* Наибольшая биодоступность при приеме характерна для флемоксин солютаба.
- •Восстановление или улучшение бронхиальной проводимости. Это достигается назначением отхаркивающих и муколитических средств.
- •Устранение воспалительного процесса. Для этого используются различные препараты, обладающие противовоспалительным действием, включая и нестероидные противовоспалительные средства.
- •Фармакотерапия бронхиальной астмы
- •Фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ Фармакотерапия заболеваний щитовидной железы
- •Фармакотерапия заболеваний паращитовидной железы
- •Фармакотерапия остеопороза
- •Фармакотерапия несахарного диабета
- •Фармакотерапия сахарного диабета
- •Примечание: ↔ - нет изменений; ↑ - повышение; ↓ - снижение;
- •Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта Фармакотерапия хронических гастритов
- •Фармакотерапия хронического неатрофического гастрита
- •Фармакотерапия хронического атрофического гастрита
- •Фармакотерапия язвенной болезни желудка
- •Фармакотерапия диареи
- •Фармакотерапия запоров
- •Контрольная работа по фармакологии и фармакотерапии Вариант 1 «Интегрированная фармакология и фармакотерапия хронической сердечной недостаточности ингибиторами апф»
- •Коллеги! Докажите, что Вы это можете. Если Вы это сделаете, то Вы получите наилучшие возможности для самостоятельного поиска сфер яркого профессионального самовыражения.
Фармакотерапия аритмий
Рис. 14. Проводящая система сердца
Аритмия - нарушение сердечного ритма, т.е. изменение частоты, последовательности или силы сокращений сердца, а также изменение последовательности возбуждения и сокращения предсердий и желудочков.
Аритмии возникают при изменении автоматизма, проводимости и возбудимости миокарда, генерации и проведении импульса. Нарушение ритма не всегда симптом заболевания. Они могут быть проявлением нарушения функции вегетативной нервной системы, электролитных нарушений, следствием рефлекторных воздействий при патологии других органов.
Рис.15. Клиническая классификация аритмии по функциональному принципу
По локализации очага аритмии подразделяются на наджелудочковые, атриовентрикулярные и желудочковые.
Таблица 28. Локализация и генез аритмий
Локализация |
Генез |
Наджелудочковые |
Связаны с автоматизмом синусного узла, проведением по волокнам предсердий или их возбудимостью |
Атриовентрикулярные |
Характеризуются блокадой проведения или растормаживанием атриовентрикулярных водителей ритма |
Желудочковые |
Связаны с проведением, возвратной циркуляцией импульсов или повышенной возбудимости клеток проводящей системы, чаще волокон Пуркинье |
Выделяют аритмии с редким (брадиаритмии: синдром слабости синусного уз-ла, блокады проведения, вагусзависимая экстрасистолия), нормальным (экстрасистолии) и частым (тахиаритмии: синусовая тахикардия, пароксизмальная тахикардия, трепетание предсердий или желудочков) пульсом.
Исходя из частоты, выраженности нарушений ритма можно выделить:
скрытые, протекающие без клинических проявлений, выявляемые случайно при плановом обследовании;
мало выраженные, в виде замираний, перебоев в работе сердца и сердцебиений с относительной сохранностью системной гемодинамики, плохо переносятся субъективно;
выраженные, сопровождающиеся клинически выраженными нарушениями системной гемодинамики.
Цели фармакотерапии аритмий.
Восстановление сердечного ритма, особенно при желудочковых аритмиях.
Уменьшение симптомов аритмии (например, перебоев, сердцебиений и т.д.).
Устранение последствий или осложнений аритмии (сердечной недостаточности, ишемии миокарда и т.д.).
Профилактика повторного возникновения аритмий.
Увеличение продолжительности и качества жизни пациента при минимуме побочных реакций.
Таблица 29. Фармакотерапевтическая классификация антиаритмических лекарственных средств (Федеральное руководство по использованию лекарственных средств [формулярная система].Выпуск VII, 2006)
Средства для фармакотерапии наджелудочковых аритмий |
||
Препарат |
Степень доказательности |
Показания |
Аденозин |
А |
Купирование пароксизмальной тахикардии |
Верапамил |
А |
Купирование пароксизмальной тахикардии |
В |
Профилактика пароксизмальной тахикардии |
|
Нибентан |
B |
Восстановление синусового ритма у пациентов с пароксизмом мерцательной аритмии |
Дигоксин |
|
Уменьшение частоты сердечных сокращений при мерцательной аритмии и трепетании предсердий |
Средства для фармакотерапии наджелудочковых и желудочковых аритмий |
||
Амиодарон |
C |
Купирование и профилактика пароксизмальной тахикардии |
A |
Восстановление синусового ритма у пациентов с пароксизмом мерцательной аритмии |
|
A |
Купирование и профилактика тахикардии фибрилляции |
|
Соталол |
B |
Профилактика наджелудочковых аритмий |
A |
Лечение желудочковых аритмий, угрожающих жизни пациента |
|
Прокаинамид |
C |
Желудочковые аритмии, в т.ч. после инфаркта миокарда; предсердная тахикардия, мерцательная аритмия |
Пропафенон |
B |
Желудочковые аритмии; пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, мерцательная аритмия; пароксизмальные тахикардии по типу re-entry с вовлечением АВ-узла или дополнительных путей проведения, когда другая терапия неэффективна или противопоказана |
Лаппаконитина гидробромид |
B |
Наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, пароксизмы мерцательной аритмии, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (в т.ч. при синдроме ВПУ), пароксизмальная желудочковая тахикардия |
Морацизин |
C |
Экстрасистолия; наджелудочковые тахикардии, в т.ч. связанные с синдромом ВПУ; мерцательная аритмия; пароксизмальная желудочковая тахикардия; непрерывно рецидивирующая желудочковая тахикардия |
Этацизин |
C |
Желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия, желудочковая и наджелудочковая тахикардия (в т.ч. при синдроме ВПУ) |
Хинидин |
C |
Наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма сердца |
Средства для фармакотерапии желудочковых аритмий |
||
Лидокаин |
B |
Желудочковые аритмии, особенно при инфаркте миокарда |
Мексилетин |
B |
Желудочковые аритмии, особенно у перенесших инфаркт миокард |
Бретилия тозилат |
C |
Желудочковые тахикардии, фибрилляции желудочков, резистентные к другому лечению |
Магния сульфат |
B |
Желудочковая тахикардия типа «пируэт»; желудочковые аритмии, связанные с удлинением интервала Q—T; возникновение аритмий на фоне низкого содержания калия и/или магния в сыворотке, гипомагниемия |
Средства для фармакотерапии брадиаритмий |
||
Атропина сульфат |
C |
Симптоматическая синусовая брадикардия, симптоматическая брадикардия или выскальзывающие желудочковые аритмии при АВ-блокаде |
Таблица 30. Гемодинамическая активность антиаритмических средств
Препарат |
Артериальное давление |
Общее периферическое сопротивление |
Сердечный выброс |
Левожелудочковое конечно- диастолическое давление |
Прокаинамид |
снижается |
снижается |
снижается |
увеличивается |
Дизопирамид |
не изменяется |
увеличивается |
снижается |
увеличивается |
Пропранолол |
снижается |
увеличивается |
снижается |
увеличивается |
Фенитоин |
снижается |
не изменяется или увеличивается |
снижается |
не изменяется или увеличивается |
Лидокаин |
снижается |
не изменяется |
не изменяется или снижается |
не изменяется или снижается |
Бретилия тозилат |
снижается |
снижается |
не изменяется или снижается |
не изменяется или снижается |
Таблица 31. Клинико-фармакологические свойства антиаритмических средств
Препарат |
ЧСС СУ |
РП AV-узла |
P-Q |
QRS |
Q-T |
Наджелудочковые |
Желудочковые |
Аденозин |
слабое |
↑↑↑ |
↑↑↑ |
0 |
0 |
++++ |
? |
Амиодарон |
↓↓1 |
↑↑ |
↑↑ |
↑ |
↑↑ |
+++ |
+++ |
Бретилия тозилат |
↑↓2 |
↑↓ |
0 |
0 |
0 |
0 |
+ |
Верапамил |
↓↓ |
↑↑ |
↑↑ |
0 |
0 |
+++ |
- |
Дилтиазем |
↑↓ |
↑↑ |
↑ |
0 |
0 |
+++ |
- |
Дизопирамид |
↑↓1,3 |
↑↓1,3 |
↑↓1,3 |
↑↑ |
↑↑ |
Нет |
+++ |
Ибутилид |
↓? |
0 |
0 |
0 |
↑↑ |
++ |
? |
Лидокаин |
Нет1 |
Нет |
0 |
0 |
0 |
Нет |
+++ |
Мексилетин |
Нет1 |
Нет |
0 |
0 |
0 |
Нет |
+++ |
Морацизин |
Нет |
Нет |
↑ |
↑↑ |
0 |
Нет |
+++ |
Прокаинамид |
↓1 |
↑↓3 |
↑↓3 |
↑↑ |
↑↑ |
+ |
+++ |
Пропафенон |
0 |
↑ |
↑ |
↑↑↑ |
0 |
+ |
+++ |
Пропранолол |
↓↓ |
↑↑ |
↑↑ |
0 |
0 |
+ |
+ |
Соталол |
↓↓ |
↑↑ |
↑↑ |
0 |
↑↑↑ |
+++ |
+++ |
Токаинид |
Нет |
Нет |
0 |
0 |
0 |
Нет |
+++ |
Флекаинид |
Нет |
↑ |
↑ |
↑↑↑ |
0 |
+ |
++++ |
Хинидин |
↑↓1,3 |
↑↓1,3 |
↑↓1,3 |
↑↑ |
↑↑ |
+ |
+++ |
Эсмолол |
↓↓ |
↑↑ |
↑↑ |
0 |
0 |
+ |
+ |
Этмозин |
Нет |
Нет |
↑ |
↑↑ |
0 |
+ |
+++ |