Национальные требования к сообщениям о нпр

по утвержденной форме, о серьёзных НПР в течение 48 часов, о прочих НПР в течение 15 дней.

Определение степени достоверности причинно-следственной связи: лекарство - побочная реакция

Определение причинно-следственной связи при работе с картами-извещениями базируется на получении ответов на следующие вопросы:

• Назначался ли препарат ранее ?

• Была ли реакция в месте применения препарата ?

• Время приема препарата и возникновения неблагоприятной побочной

• Реакции совместимы ?

• Неблагоприятная побочная реакция последовала вскоре после введения препарата или начало реакции было острым ?

• Ответ на отмену препарата был позитивным ?

• Ответ на повторное назначение препарата сопровождался возобновлением неблагоприятной побочной реакции ?

• Были ли подобные неблагоприятные побочные реакции на этот же препарат ранее ?

• Относится ли возникновение неблагоприятной побочной реакции на подозреваемый препарат к числу известных ?

Критерии оценки:

• временная связь, включая реакцию на отмену и повторное назначение препарата;

• фармакология (эффекты препарата, кинетика, метаболиты и побочные эффекты);

• характеристика диагностических черт (клиника, лабораторные показа-тели);

• вероятность или исключение других причин, объяснений.

Тиражируемым методом определения достоверности, который используется достаточно широко является система критериев из 10 вопросов - Шкала Наранжо.

ШКАЛА ДОСТОВЕРНОСТИ НАРАНЖО

1. Были ли ранее достоверные сообщения об этой реакции? Да = 1 Нет = 0 Не знаю = 0

2. Реакция возникла после введения подозреваемого лекарства ? Да = 2 Нет = -1 Не знаю = 0

3. Улучшилось ли состояние больного после прекращения введения лекарства или после введения специфического антагониста ? Да = 1 Нет = 0 Не знаю = 0

4. Возобновилась ли побочная реакция после повторного введения препарата ? Да = 2 Нет = -1 Не знаю = 0

5. Есть ли еще причины ( кроме лекарства), которые могли вызвать реакцию ? Да = -1 Нет = 0 Не знаю = 0

6. Возобновилась ли реакция при использовании плацебо ? Да = -1 Нет = 1 Не знаю = 0

7. Было ли лекарство обнаружено в крови ( или других жидкостях) в концентра-циях, известных как токсические ? Да = 1 Нет = 0 Не знаю = 0

8. 8. Была ли реакция более тяжелой после увеличения дозы и менее тяжелой после ее уменьшения ? Да = 1 Нет = -1 Не знаю = 0

9. Отмечал ли больной аналогичную реакцию на то же подобное лекарство при любых прежних его приемах? Да = 1 Нет = 0 Не знаю = 0

10. 10. Была ли побочная реакция подтверждена объективно ? Да = 1 Нет = 0 Не знаю = 0

Общая сумма баллов: определенно = 9 вероятно = 5- 8 возможно = 1- 4 сомнительно = 0

Пример использования ШКАЛЫ ДОСТОВЕРНОСТИ НАРАНЖО

Больная 47 лет, принимала верапамил по 120 мг в сутки. Поставлен диагноз - гепатит. 1. Да = 1 2. Да = 2 3. Да = 1 4. Не знаю = 0 5. Нет = 0 6. Не знаю = 0 7. Не знаю = 0 6. 8.Не знаю = 0 9. Не знаю = 0 10. Да = 1 Сумма баллов = 5 => ВЕРОЯТНО

Таблица 23. Степени достоверности связи приема лекарства с возникшей неблагоприятной побочной реакцией

Степень достоверности	Признаки
ДОСТОВЕРНАЯ	Клинические проявления, включающие нарушения лабораторных показателей, возникающие в период приема препарата и которые не могут быть объяснены наличием существующих заболеваний и влиянием других факторов и химических соединений. Проявления НПР регрессируют после отмены лекарства и возникают при повторном назначении.
ВЕРОЯТНАЯ	Клинические проявления, вклю¬чающие нарушения лабораторных показателей, связанные по времени с приемом лекарства, которые вряд ли имеют отношение к сопутствующим заболеваниям или другим факторам, и которые регрессируют с отменой препарата. Ответная реакция на повторное назначение неизвестна.
ВОЗМОЖНАЯ	Клинические проявления, включающие изменения лабораторных показателей, связанные по времени с приемом препарата, но которые можно объяснить наличием сопутствующих заболеваний или приемом других лекарств и химических соединений. Информация о реакции на отмену лекарства неясная.
СОМНИТЕЛЬНАЯ	Клинические проявления, включающие изменения лабораторных показателей, которые возникают при отсутствии четкой временной связи с приемом лекарства; присутствуют другие факторы (лекарства, заболевания, химические вещества), которые могут быть причиной их возникновения.
УСЛОВНАЯ	Клинические проявления, включая нарушения лабораторных показаний, отнесенные к «Неблагоприятным побочным реакциям», которые нуждаются в получении дополнительных данных (для точной оценки) или же эти полученные данные в настоящее время анализируются.
НЕ ПОДДАЮЩАЯСЯ КЛАССИФИКАЦИИ	Сообщения о подозреваемой побочной реакции нельзя оценивать, так как нет достаточной информации или же она противоречива.

Основные принципы профилактики неблагоприятных побочных реакций на лекарства:

• Никогда не назначать лекарственные препараты при отсутствии четких показаний к их назначению. Применение препаратов у беременных женщин целесообразно только тогда, когда в назначаемых препаратах имеется настоятельная необходимость.

• Аллергические и идиосинкратические реакции являются частыми неблагоприятными побочными реакциями на лекарственные средства, поэтому необходимо спрашивать у больных были ли у них какие-либо подобные реакции в анамнезе.

• Назначая конкретный препарат, врачу следует уточнить какие другие препараты, включая и препараты для самолечения, травы, пищевые добавки, принимает больной. Это необходимо знать, так как возможно взаимодействие препаратов с нежелательными последствиями.

• Врачу следует обратить внимание на возраст больного, на наличие заболеваний печени и почек, поскольку при этих состояниях могут изменяться обмен и выведение препаратов из организма, что, в свою очередь, ведет к необходимости подбора назначаемой дозы препарата. Генетические факторы также могут быть ответственными за вариабельность обмена лекарств, что также следует учитывать. Пример - разная скорость обмена изониазида и трициклических антидепрессантов у различных индивидуумов.

• По возможности следует избегать одновременного назначения нескольких препаратов и следует четко инструктировать больных, особенно больных пожилого и старшего возраста, о том как нужно принимать лекарства и ориентировать их на четкое соблюдение инструкции по их применению

• По возможности необходимо использовать препараты, сходные с теми, которые известны. При назначении новых препаратов особое внимание больных нужно обращать на вероятные и неожиданные побочные реакции.

• Больного необходимо предупреждать о возможности появления серьезных побочных реакций, о которых имеется информация в инструкциях по применению препаратов (табл. 24).

Таблица 24. Информирование, инструктирование, предостережения

Лечебное действие Побочные эффекты	Правила приема	Предупреждение
Какие симптомы исчезнут, когда, почему столь важно принимать это лекарство. Что произойдет в случае неприема? Каковы возможные побочные эффекты, как их распознать, как долго они будут продолжаться и что делать в случае их проявления?	Когда принимать, как принимать, как хранить? Как долго продолжать курс лечения? Как поступить в затруднительных случаях?	Чем нельзя заниматься (вождение автомобиля, работа с техникой и т.д.). Максимальная доза. Необходимость продолжения фармакотерапии.
Всё ли понятно?

Таблица 25. Осложнения от применения комбинации препаратов (по материалам экспресс-информации «Безопасность лекарств»)

Комбинация	Эффект взаимодействия	Механизм
бупивакаин + лидокаин	метгемоглобинемия	лидокаин уменьшает связывание бупивакаина с белками, развивается метаболический ацидоз
сертралин + эритромицин	серотониновый синдром	эритромицин нарушает метаболизм сертралина и прочность его связи с белками
кларитромицин + метилпреднизолон	снижение клиренса метилпреднизолона и увеличение его периода полувыведения	кларитромицин повышает риск развития токсических эффектов кортикостероида
метилпреднизолон + карбамазепин	обострение системного васкулита	карбамаземин усиливает метаболизм кортикостероидов

Таблица 26. Осложнение на препарат замены (по материалам экспресс-информации «Безопасность лекарств»)

Препарат	Осложнение	Препарат замены	Выявленное осложнение
Клозапин	Агранулоцитоз, Гранулоцитопения	Оланзапин	Агранулоцитоз

Таблица 27.Неблагоприятные побочные реакции лекарственных препаратов растительного происхождения (по материалам экспресс-информации «Безопасность лекарств»)

Трава/препарат	Осложнение	Год
Гиперикум/зверобой	- гипомания	1998
	- пролонгирует эффекты опиоидов и анестетиков	1999
Женьшень	- гипертензия и тахикардия	1999
Экстракт ginkgo biloba	- снижает количество тромбоцитов	1999
Камилосан/экстракт цветков ромашки (местно)	- анафилаксия у роженицы, летальный исход у новорожденного	1998
Китайские травы (аристохолевая кислота)	- почечная недостаточность	1999
Экстракт люпиновых бобов (оксопартеин)	- неврологические и зрительные нарушения	1999
Экстракт высушенных корней ангелики (дериваты кумарина)+ варфарин	- нарушение свертываемости крови	1999

На главную страницу курса