Фармакотерапия хронического неатрофического гастрита

Хронический неатрофический гастрит - это воспаление слизистой антрального отдела желудка. С этим типом гастрита часто связаны повышенная кислотообразующая функция желудка, рефлюкс дуоденального содержимого и инфекции Helicobacter pylori.

Фармакотерапия хронического неатрофического гастирита направлена на:

• эрадикацию Н. Pylori;

• снижение гиперсекреции;

• защиту слизистой оболочки от воздействия агрессивных гастрофакторов.

Снижение гиперсекреции осуществляют антисекреторными средствами:

• антацидами,

• неселективными М-холинолитиками,

• селективными М-холинолитиками,

• блокаторами Н₂ -рецепторов гистамина,

• блокаторами Н⁺, К⁺ -АТФазы (блокаторы «протонового насоса»)

Антацидные средства целесообразно назначать через 1-2 ч после еды 3-4 раза в сутки и перед сном. Они нейтрализуют соляную кислоту желудка, не влияя на ее продукцию, уменьшают протеолитическую активность желудочного сока.

При однократном применении купируют боль и диспепсические расстройства значительно быстрее, чем Н₂-гистаминоблокаторы, ингибиторы протонового насоса. Начало и длительность действия зависят от состава препарата, его способности растворяться в содержимом желудка и скорости опорожнения желудка. Антациды повышают рН желудочного содержимого до уровня более 4,0-4,5, при котором пепсин желудочного сока теряет свою активность.

Таблица 136. Антацидные средства

Препараты	Антацидный эффект		Дозы и прием	Побочные эффекты
	Скорость наступления	Продолжительность действия
Всасывающиеся
Натрия гидрокарбонат	Быстро	Короткая	По 0,25-1 г 2-3 раза в день	Отрыжка, феномен «отдачи»
Кальция карбонат	Быстро	Длительная	По 0,25-1 г 2-3 раза в день	Запор, феномен «отдачи»
Невсасывающиеся
Аллюминия гидроокись	Медленно	Длительная	0,5 ч.л. 3-4 раза в день	Запор
Магния гидроксид	Быстро	Короткая Длительная	Принимается натощак Принимается через 1 или 3 часа после еды	Диарея
Магния оксид	Быстро	Длительная	После еды по 0,25-0,5-1,0 г	Диспепсия, диарея
Магния карбонат	Быстро	Средняя	После еды по 1-3 г	Диспепсия, диарея
Маалокс	Медленно	Длительная	По 1-2 табл. или по 15 мл суспензии 3 раза в течение дня и на ночь (через 1-1,5 ч после еды)	Редко развитие дефицита фосфора
Альмагель А	Быстро	Длительная	По 1-2 ч.л. 3-4 раза за 0,5 ч до еды	Изменение вкусовых ощущений, сонливость

Антациды обеспечивают симптоматическое действие, т.к. они снимают боль, изжогу, обусловленные активной желудочной секрецией и агрессивным действием желудочного сока. Не рекомендуются антациды, содержащие кальций (кальция карбоната), поскольку ионы кальция стимулируют секрецию гастрина и вызывают повторный выброс соляной кислоты. У пациентов с почечной недостаточностью, получающих магний - содержащие антациды, возможно накопление токсичных ионов магния. Диарею, как наиболее частый побочный эффект антацидов, можно избежать чередованием магний - и алюминий - содержащих антацидов.

Основным или одним из основных компонентов, входящих в состав антацидов, являются алюминия гидроокись, магния гидроокись, кальция карбонат, а в ряде случаев - висмута нитрат основной и др.

Висмут в большей мере оказывает вяжущее, противовоспалительное и антисептическое действие.

Наиболее широкое применение нашли невсасывающиеся антациды, содержащие алюминий и магний (трисиликат магния, гидроокись алюминия, альмагель, фосфалюгель, маалокс и др.), которые практически не дают побочных эффектов.

Дозировка антацидов должна быть индивидуальной с учетом антацидного действия пищевых продуктов.

Антациды не следует назначать грудным детям (с осторожностью - детям до 12 лет), принимать одновременно с другими ЛС, т.к. возможно нарушение их абсорбции и повреждение кишечнорастворимых покрытий лекарственных форм. Алюминия гидроокись образует нерастворимый фосфат алюминия, выводящийся с калом, что при длительном применении может привести к снижению концентрации фосфатов в крови и мобилизации их из костей. В случае одновременного нарушения всасывания фосфатов могут развиваться остеомаляция и остеопороз и повышаться риск переломов. У больных с почечной недостаточностью при длительном приеме алюминийсодержащих антацидов увеличивается риск токсического действия алюминия на головной мозг, кости и паращитовидные железы. Следует избегать одновременного применения с цитратами, усиливающими всасывание алюминия, с осторожностью применять при сердечной и почечной недостаточности, отеках, циррозе печени, после недавно перенесенного желудочно-кишечного кровотечения, на фоне диеты с ограничением соли. При длительном лечении следует периодически контролировать уровень фосфатов. У больных с почечной недоста-точностью магний - содержащие антациды могут вызывать гипермагниемию. При длительном применении кальций - содержащих антацидов возможны гиперкальциемия и алкалоз. Натрия гидрокарбонат не следует назначать больным, находящимся на низкосолевой диете (при сердечной, почечной и печеночной недостаточности), беременным и пожилым. При применении в высоких дозах возможен алкалоз.

Блокаторы Н₂-рецепторов гистамина обладают высокой биодоступностью. Максимальные концентрации достигают в течение 1-2 час после приема. В печени они подвергаются частичной биотрансформации и выводятся почками. Период полувыведения равен 1,3 –2,6 часа. У пациентов с почечной недостаточностью, а также у пожилых людей клиренс снижается. Препараты этой группы способны проникать через гематоэнцефалический барьер. У кормящих женщин блокаторы Н₂ в достаточных фармакологических концентрациях с молоком попадают в организм ребенка.

Блокаторы Н₂ рецепторов гистамина резко снижают желудочное кислотное выделение, тормозя высвобождение гистамина непосредственно или опосредованно путем подавления выработки гастрина и ацетилхолина. Они способны подав-лять базальную, ночную и стимулированную (пентагастрином, Н₂-агонистами, инсулином, ложным кормлением, растяжением дна желудка) секрецию. Снижается концентрация Н⁺ и количество желудочного сока.

Рис. 55. Механизм действия антисекреторных средств

По активности блокаторы Н₂-рецепторов располагаются следующим образом: циметидин > ранинтидин = низатидин > фамотидин.

Фамотидин повышает образование простагландина Е₂ в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишке и тем самым оказывает цитопротективное действие. В зависимости от дозы блокаторы Н₂ рецепторов могут снижать продукцию пепсина и при этом мало изменяют секрецию бикарбонатов и слизи. Они не оказывают существенного влияния на моторику гастродуоденальной области и панкреатическую секрецию.

Блокаторы Н₂ рецепторов приводят к заживлению язв двенадцатиперстной кишки через 4 нед у 70-80% пациентов, язв желудка - через 8 нед у 87-94% пациентов^А. Однократный прием в суточной дозе на ночь так же эффективен, как и двукратный прием в половинной дозе (утром и вечером)^А. Ранитидин и фамотидин превосходят циметидин по антисекреторной активности, дают менее выраженные побочные эффекты,

Таблица 137. Сравнительная фармакодинамика блокаторов Н₂-рецепторов гистамина

Препараты	Степень ингибирования продукции Н+ за 24ч, %	Длительность ингибирования ночной базальной секреции, ч	Эквивалентные дозы, мг	Дозы и прием
Циметидин	40-60	2-5	800	800-1200 мг в 1-4 приема
Ранитидин	70	8-10	300	300 мг в 1-2 приема
Фамотидин	90	10-12	40	40 мг в 1-2 приема
Низатидин	70-80	10-12	300	800-1200 мг в 1-2 приема

Растворы цитомедина несовместимы в одном шприце с растворами для инъекций, имеющими щелочную реакцию (эуфиллин, дипиридамол, полимиксин В, пенициллины, цефалоспорины и др.).

Побочные эффекты блокаторов Н₂-рецепторов: при краткосрочных курсах-применения препаратов этой группы возникают нарушения стула (понос, запор), кожная сыпь, головные и мышечные боли, головокружение, снижение аппетита. При длительной блокаде Н₂-рецепторов возможно развитие синдрома отмены. Блокаторы Н₂-рецепторов отменяют постепенно.

Циметидин угнетает микросомальную окислительную систему печени, снижает печеночный кровоток, уменьшает клиренс антипирина, амидопирина и других лекарств, снижает активную секрецию почками некоторых лекарств и их метаболитов, может повышать концентрацию этанола в организме. Цитомедин нарушает всасывание из желудка кетоконазола.

Блокаторы Н⁺, К⁺ -АТФазы (блокаторы «протонового насоса») оказывают высокоселективное тормозящее действие на кислотообразующую функцию желудка. Это достигается ингибированием Н⁺, К⁺-АТФазы (протонного насоса) париетальных клеток слизистой оболочки желудка. Они снижают базальную и стимулированную желудочную секрецию независимо от природы раздражителя. По эффективности превосходят другие антисекреторные средства^A. Обеспечивают уровень внутрижелудочного рН>3,0 на >18 ч/сут, что способствует заживлению эрозивно-язвенных дефектов в минимальные сроки (дуоденальные язвы рубцуются за 2 нед у 63-93% больных, за 4 нед -у 80-100%А). Оптимальная продолжительность лечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - 4 нед, язвенной болезни желудка - 8 нед. Блокаторы «протонового насоса» входят в схемы эрадикационной антихеликобактерной терапии. Проявляют сходную эффективность. Сопоставимы по переносимости, но омепразол обладает наибольшей способностью к лекарственному взаимодействию.

Омеразол проникает в париетальные клетки слизистой оболочки желудка, на-капливается в них и активируется при кислом значении pH. Активный метаболит - сульфенамид ингибирует H⁺ -К⁺ -АТФазу секреторной мембраны париетальных клеток (протонный насос), прекращает выход ионов водорода в полость желудка и блокирует заключительную стадию секреции соляной кислоты. Дозозависимо уменьшает уровень базальной и стимулированной секреции, общий объем желудочной секреции и выделение пепсина. Эффективно угнетает как ночную, так и дневную кислотопродукцию.

В первые 1-2 нед лечения происходит повышение уровня гастрина в сыворотке крови (нормализуется после отмены препарата). После 10-дневного курса лечения изменяет концентрацию мотилина, гастрина и холецистокинина в сыворотке крови.

Противопоказания: Гиперчувствительность, беременность, кормление грудью.

Ограничения к применению. Хронические заболевания печени, детский возраст (исключение - синдром Золлингера - Эллисона).

Применение при беременности и кормлении грудью: Во время беременности возможно только по жизненным показаниям. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Побочные действия: Со стороны органов ЖКТ: сухость во рту, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, метеоризм, боль в животе, диарея, запор, в отдельных случаях - изменение вкусовой чувствительности, стоматит и кандидоз ЖКТ, полипоз дна желудка, атрофический гастрит, повышение активности печеночных ферментов. Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, редко - недомогание, астения, головокружение, нарушение сна, сонливость, парестезии, в от-дельных случаях - беспокойство, возбуждение, тревога, депрессия, обратимые психические нарушения, галлюцинации, нарушения зрения, в т.ч. необратимые. Со стороны опорно-двигательного аппарата: в отдельных случаях - артралгия, мышечная слабость. Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови: в отдельных случаях - тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения, эозинопения, панцитопения, лейкоцитоз, анемия. Со стороны мочеполовой системы: редко - гематурия, протеинурия, периферические отеки, инфекция мочевых путей. Со стороны кожных покровов: в отдельных случаях - фотосенсибилизация, мультиформная эритема, алопеция.

Аллергические реакции: редко - кожная сыпь, крапивница, зуд, в отдельных случаях - бронхоспазм, ангионевротический отек, интерстициальный нефрит, анафилактический шок.

Прочие: в отдельных случаях - боль в грудной клетке, гинекомастия.

Взаимодействие: Изменяет биодоступность любого лекарственного средства, всасывание которого зависит от pH (кетоконазол, соли железа и др.). Замедляет элиминацию препаратов, метаболизирующихся в печени путем микросомального окисления (варфарин, диазепам, фенитоин и др.). Усиливает действие кумаринов и дифенина, не изменяет - НПВС. Повышает (взаимно) концентрацию в крови кларитромицина. Может повышать лейкопеническое и тромбоцитопеническое действие препаратов, угнетающих кроветворение. Субстанция для в/в инфузии совместима только с физиологическим раствором и раствором декстрозы (при использовании др. растворителей возможно понижение стабильности омепразола из-за изменения рН инфузионной среды).

Меры предосторожности: Перед началом лечения следует исключить наличие злокачественного новообразования в ЖКТ, особенно при язве желудка (из-за возможности сглаживания симптомов и увеличения времени до постановки диагноза). На фоне тяжелой печеночной недостаточности лечение возможно только под тщательным врачебным контролем (доза не должна превышать 20 мг/сут). Для больных из Азии вероятна необходимость корректировки дозы, особенно при длительном противорецидивном лечении. При одновременном назначении варфарина рекомендуется мониторирование концентрации антикоагулянта в сыворотке крови или регулярное определение протромбинового времени с последующей корректировкой дозы. Необходимо учитывать, что в непрерывной противорецидивной терапии омепразолом нуждаются следующие группы пациентов: с выраженными и частыми симптомами и/или эндоскопически доказанной III-IV стадией гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по Savary - Miller, при наличии осложнений (пищевод Барретта, стриктура или язва), длительном приеме препаратов, способствующих возникновению ГЭРБ, сохранении симптомов после заживления, большой продолжительности симптоматики до начала терапии, очень низких показателях базального давления в области нижнего пищеводного сфинктера. При эзофагите II стадии (по Savary - Miller) поддерживающая терапия рекомендуется после двух рецидивов. Эффективность перманентной терапии при ГЭРБ повышает комбинированное лечение прокинетическими препаратами. В случае проведения поддерживающей терапии у пациентов с ГЭРБ, ассоциированной с Н. pylori, для предупреждения развития атрофии слизистой оболочки целесообразна эрадикация возбудителя.

Таблица 138. Сравнительная характеристика блокаторов Н⁺, К⁺-АТФазы

Фармакологические свойства	Омепразол	Лансопразол	Пантопразол	Рабепразол
Угнетение желудочной секреции	в течение первого часа	через 1-2 и 2-3 ч	НД	в течение первого часа
Эффект продолжается	24 ч.	24 ч.	24 ч.	48 ч.
Способность париетальных клеток продуцировать соляную кислоту восстанавливается в течение	в течение 3-5 дней после окончания терапии	Через 30-48 ч. после окончания терапии	НД	в течение 2–3 дней
МПК Helicobacter pylori. составляет	25-50 мг/л	0,78-6,25 мг/л	128 мг/л	4–16 мкг/мл
Биодоступность	не более 65%	не менее 80%	70-80 %	52%
Cmax через	3-4 ч.	1,5-2,2 ч	2-4 ч.	2-5 ч
Экскретируется	в основном почками в виде метаболитов 72-80% через кишечник 18-23%	с желчью (2/3) и с мочой (почечная недостаточность на скорость и величину экскреции существенно не влияет).	преимущественно с мочой (82%) в виде метаболитов, в небольшом количестве обнаруживается в кале.	преимущественно с мочой (90%) в виде метаболитов (конъюгаты меркаптуровой и карбоновой кислот).
Прием	Внутрь, предпочтительно утром до еды, не разжевывая, не измельчая и не повреждая капсулу, запивая небольшим количеством жидкости (возможен прием с пищей)	По 30 мг 2 раза в сутки	По 40 мг 2 раза в сутки (перед завтраком и перед ужином или во время еды, не разжевывая и не разрушая целостности таблетки, запивая жидкостью)	По 20 мг 1 раз в сутки утром до еды, не разжевывая и не измельчая

Лансопразол блокирует конечную стадию образования соляной кислоты. В канальцах париетальных клеток желудка трансформируется в активную форму - сульфенамид, необратимо взаимодействующий с SH-группами H⁺ - K⁺ -АТФазы (протонного насоса). Уменьшает базальную и стимулированную (пища, пентагастрин, инсулин) секрецию и объем секрета. Оказывает гастропротективное действие: повышение оксигенации слизистой оболочки, увеличение секреции бикарбонатов.

Способствует образованию в слизистой оболочке специфических IgA к Helicobacter pylori, повышает антихеликобактерную активность других препаратов. Тормозит моторно-эвакуаторную функцию желудка.

Некислотоустойчив, поэтому применяется, как правило, в виде гранул, имеющих кислотоустойчивое покрытие, препятствующее разрушению в желудке.

Противопоказания. Гиперчувствительность, злокачественные новообразования ЖКТ, беременность (особенно I триместр), кормление грудью.

Ограничения к применению. Нарушение функции печени, возраст до 18 лет (безопасность и эффективность у этих больных изучена недостаточно), пожилой возраст.

Применение при беременности и кормлении грудью. Противопоказан в I триместре. Во II и III триместрах возможно, если ожидаемая польза терапии превышает потенциальный риск для плода. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Побочные действия: Со стороны органов ЖКТ: диарея; менее часто - повышение или понижение аппетита, тошнота, боли в животе; редко - запор; в отдельных случаях - неспецифический язвенный колит, кандидоз ЖКТ, повышение активности печеночных ферментов (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтрансфераза, лактатдегидрогеназа) и билирубина. Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль; редко - чувство недомогания, головокружение, сонливость, депрессия, тревога. Cо стороны респираторной системы: редко - сильный кашель, фарингит, ринит, воспаление или инфекция верхних дыхательных путей. Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови: редко - тромбоцитопения (с геморрагическими проявлениями); в отдельных случаях - анемия. Со стороны кожных покровов: в отдельных случаях - фотосенсибилизация, мультиформная эритема, алопеция.

Аллергические реакции: кожная сыпь.

Прочие: редко - гриппоподобный синдром, миалгия.

Взаимодействие. Понижает (на 10%) Cl теофиллина. Сукральфат на 30% уменьшает биодоступность (необходим интервал в 30-40 мин между приемами этих препаратов). Антациды, содержащие альгельдрат и магния гидроксид, при одновременном приеме с лансопразолом могут уменьшать абсорбцию последнего. Может изменять pH-зависимую абсорбцию лекарственных средств, относящихся к группам слабых кислот (замедление) и оснований (ускорение). Тормозит всасывание ампициллина, дигоксина, кетоконазола, цианокобаламина, солей железа. Возможно взаимодействие с препаратами, метаболизирующимися при участии ферментной системы цитохрома Р450. Совместим с антипирином, диазепамом, ибупрофеном, индометацином, пероральными противозачаточными средствами, фенитоином, преднизолоном, пропранололом, варфарином.

Меры предосторожности. Перед началом и после окончания терапии обязателен эндоскопический контроль для исключения злокачественных новообразований (лансопразол может маскировать симптомы и отсрочить установление диагноза). С осторожностью применяют у больных с пониженной функцией печени и у пациентов пожилого возраста (лечение начинают с половинных доз, постепенно увеличивая их до рекомендуемых, но не более 30 мг/сут). При одновременном применении с антацидами их следует назначать за 1 ч до или через 1-2 ч после приема лансопразола.

Пантопразол накапливается в канальцах париетальных клеток желудка и трансформируется в активную форму - циклический сульфенамид, который селек-тивно взаимодействует (образует ковалентную связь) с H⁺ -K⁺ -АТФазой. Ингибирует H⁺ -K⁺ -АТФазу париетальных клеток, нарушает перенос ионов водорода из париетальной клетки в просвет желудка и блокирует конечный этап гидрофильной секреции соляной кислоты. Дозозависимо длительно подавляет базальную и стимулированную (вне зависимости от вида стимула - ацетилхолин, гистамин, гастрин) секрецию соляной кислоты.

Противопоказания. Гиперчувствительность, гепатит и цирроз печени, сопровождающийся тяжелой печеночной недостаточностью.

Ограничения к применению. Нарушения функции печени, детский возраст (опыт применения у детей до 6 лет отсутствует).

Применение при беременности и кормлении грудью. При беременности возможно только по строгим показаниям, когда польза для матери превышает потенциальный риск для плода. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Побочные действия. Со стороны органов ЖКТ: диарея; редко - сухость во рту, повышенный аппетит, тошнота, отрыжка, рвота, метеоризм, боль в животе, запор, повышение активности трансаминаз, гастроинтестинальная карцинома (единичный случай). Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль; редко - астения, головокружение, сонливость, бессонница; в отдельных случаях - нервозность, депрессия, тремор, парестезии, фотофобия, нарушения зрения, шум в ушах. Со стороны мочеполовой системы: в единичных случаях - гематурия, отеки, импотенция. Cо стороны кожных покровов: в единичных случаях - алопеция, акне, эксфолиативный дерматит.

Аллергические реакции: редко - сыпь, крапивница, зуд, ангионевротический отек.

Прочие: редко - гипергликемия, миалгия; в единичных случаях - лихорадка, эозинофилия, гиперлипопротеинемия, гиперхолестеринемия.

Взаимодействие. Может уменьшать pH-зависимую абсорбцию кетоконазола и других лекарственных средств. Совместим с препаратами, метаболизирующимися при участии ферментной системы цитохрома Р450 (феназепам, диазепам, дигоксин, теофиллин, карбамазепин, диклофенак, напроксен, пироксикам, фенитоин, варфарин, нифедипин, метопролол, этанол. Не влияет на эффективность гормональных контрацептивов.

Меры предосторожности. Перед началом лечения должны быть исключены злокачественные заболевания пищевода и желудка (симптоматическое улучшение может отсрочить правильную диагностику и лечение). Диагноз рефлюксной болезни должен быть подтвержден эндоскопически. Не рекомендуется назначать пациентам с неязвенной диспепсией. У пожилых больных и при нарушении функции почек не рекомендуется превышать дозу 40 мг/сут. При тяжелой печеночной недостаточности режим дозирования должен быть скорректирован: по 1 табл. каждый 2-й день, под контролем уровня печеночных ферментов (при их повышении показана отмена препарата).

Рабепразол является пролекарством. В кислой среде париетальных клеток превращается в активную сульфенамидную форму, взаимодействующую с цистеином H⁺-K⁺-АТФазы (протонный насос). Ингибирует (частично обратимо) H⁺-K⁺-АТФазу обкладочных клеток желудка и дозозависимо угнетает базальную и стиму-лированную секрецию соляной кислоты. Максимальное уменьшение рН среды желудка регистрируется через 2–4 ч после применения первой дозы. В первые сутки уменьшает среднесуточный показатель кислотности на 61% (это составляет около 88% снижения секреции, достигаемого на 8-й день лечения). Среднее значение pH в течение 24 ч составляет 3,4; а время, в течение которого pH сохраняется на уровне более 3 - 55,8%. Частичная диссоциация комплекса с H⁺-К⁺-АТФазой обуслов-ливает меньшую, чем у необратимых ингибиторов протонного насоса длительность действия. Продолжительность угнетения базальной и стимулированной секреции достигает 48 ч, стабильный антисекреторный эффект развивается через 3 дня лечения. Отмена не сопровождается феноменом рикошета, восстановление секреторной активности происходит в течение 2–3 дней по мере синтеза новых молекул фер-мента. Обладает антихеликобактерной активностью. Ускоряет проявление антихеликобактерной активности ряда антибиотиков. При проведении тройной эрадикационной терапии (рабепразол по 20 мг 2 раза в сутки в сочетании с кларитромицином и амоксициллином) 90% эрадикация Helicobacter pylori достигается в течение 4 дней. Эрадикация хеликобактера по окончании 7-дневного курса терапии отмечается соответственно в 100, 95, 90 и 63 % при лечении рабепразолом в сочетании с кларитромицином + метронидазолом, кларитромицином + амоксициллином, амоксициллином + метронидазолом только с кларитромицином. При эрозивной или язвенной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с первого дня лечения (10–20 мг) уменьшает изжогу как в дневное, так и в ночное время. Эффективен при 8-недельном лечении эрозивного рефлюкс-эзофагита у 84% больных. Показана эффективность при патологических гиперсекреторных состояниях, включая синдром Золлингера - Эллисона. В первые 2–8 нед длительного приема временно увеличивается концентрация гастрина в сыворотке крови (при гистологическом исследовании не отмечается увеличения числа ECL-клеток, частоты метаплазии кишечника, колонизации H. pylori).

Противопоказания. Гиперчувствительность, в т.ч. к замещенным бензимидазолам, беременность, кормление грудью.

Ограничения к применению. Тяжелая печеночная недостаточность, детский возраст (достаточный опыт применения отсутствует).

Применение при беременности и кормлении грудью. Противопоказано при бе-ременности. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание

Побочные действия. Со стороны органов ЖКТ: диарея, тошнота; менее часто — рвота, боль в животе, метеоризм, запор; редко — сухость во рту, отрыжка, диспепсия; в единичных случаях — нарушение вкусовых ощущений, анорексия, стоматит, гастрит, повышение активности трансаминаз. Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль; менее часто — головокружение, астения, бессонница; очень редко — нервозность, сонливость; в отдельных случаях — депрессия, нарушения зрения. Со стороны опорно-двигательного аппарата: редко — миалгия; очень редко — артралгия, судороги икроножных мышц. Со стороны респираторной системы: редко — воспаление или инфекция верхних дыхательных путей, сильный кашель; очень редко — синусит, бронхит.

Аллергические реакции: редко — сыпь, кожный зуд.

Прочие: редко - боль в спине, груди, конечностях, отеки, инфекция мочевыводящих путей, лихорадка, озноб, гриппоподобный синдром; в единичных случаях - повышенная потливость, увеличение массы тела, лейкоцитоз.

Взаимодействие. Уменьшает концентрацию кетоконазола в плазме (на 33%), повышает концентрацию дигоксина (на 22%). Не взаимодействует с жидкими антацидами. Совместим с препаратами, метаболизирующимися системой CYP450 (варфарин, фенитоин, теофиллин, диазепам).

Меры предосторожности. Перед началом лечения необходимо исключить злокачественное новообразование желудка (симптоматическое улучшение на фоне лечения рабепразолом может затруднить своевременную диагностику). Рекомендуется соблюдать осторожность при первом назначении рабепразола пациентам с тяжелыми нарушениями функции печени. В случае появления сонливости следует отказаться от вождения автомобиля и других видов деятельности, требующих повышенной концентрации внимания. Пациенты, одновременно с рабепразолом получающие кетоконазол или дигоксин, нуждаются в дополнительном наблюдении (может потребоваться корректировка дозы указанных препаратов).

Эрадикацию Н. Pylori осуществляют антихеликобактерными средствами, которые представлены антибактериальными средствами. Это препараты висмута (висмута трикалия дицитрат), антибактериальные средства (метронидазол, амоксициклин, кларитромицин, тетрациклин).

Минимальная продолжительность курса лечения - 7 дней.

Фармакотерапия первой линии^А:

• Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг) 2 раза/сут в сочетании с кларитромицином по 0,5 г 2 раза/сут и амоксициллином по 1 г 2 раза/сут.

• Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза/сут в сочетании с кларитромицином по 0,5 г 2 раза/сут и метронидазолом по 0,5 г 2 раза/сут.

• Ранитидина висмута цитрат по 0,4 т 2 раза/сут в сочетании с кларитромицином по 0,5 г 2 раза/сут и амоксициллином по 1 г 2 раза/сут.

• Ранитидина висмута цитрат по 0,4 г 2 раза/сут в сочетании с кларитромицином по 0,5 г 2 раза/сут и метронидазолом по 0,5 г 2 раза/сут.

При неэффективности первого курса лечения назначают фармакотерапию второй линии^B:

• Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе (омепразол по 20 мг 2 раза/сут, лансопразол по 30 мг 2 раза/сут) в сочетании с субцитратом/субсалицилатом висмута по 120 мг 4 раза/сут, метронидазолом по 0,5 г 3 раза/сут и тетрациклином по 0,5 г 4 раза/сут.

При применении трехкомпонентных схем побочные эффекты развиваются примерно у 50% больных, наиболее часто - металлический вкус во рту, обусловленный метронидазолом или кларитромицином.

Гастроцитопротекцию осуществляют с помощью сукральфата и препаратов висмута.

Сукральфат представляет собой основную соль алюминия сульфатированной дисахарозы. Соединяясь с белками сукральфат образует защитную пленку, покрывающую слизистую оболочку и поверхность язвы гастродуоденальной системы. Сукральфат связывает изолецитин, пепсин и жёлчные кислоты, повышает содержание простагландинов Е₂ в стенке желудка и увеличивает выработку желудочной слизи. Препарат назначают по 1 г 4 раза в сутки (3 раза за 1 ч до еды и перед сном). Курс лечения обычно составляет 2—3 нед. Он приводит к заживлению язвы у 70% больных, резистентных к лечению блокаторами Н₂-рецепторов гистамина.

Препараты висмута (де-нол, трикалия дицитрат и др.), взаимодействуя в кислой среде со слизью (гликопротеинами), образуют пленку защищающую слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, препятствуя обратной диффузии Н⁺-ионов. Для образования защитной пленки необходима кислая среда, поэтому при применении препаратов висмута в течение 30 минут до и после приема следует воздержаться от приема антацидов. При высоком рН теряется активность препаратов висмута. Защитная пленка способствует миграции макрофагов в зону воспаления слизистой желудка, активирует процессы регенерации. Препараты висмута увеличивают образование простагландина Е₂ , стимулирующего выделение бикарбанатов и слизи, повышают вязкость и качество слизи, угнетают активность пепсина, способствуют накоплению факторов роста, оказывают цитопротекторное действие.

Кроме того, они обладает способностью угнетать жизнедеятельность Helicobacter pylori. Коллоидные соли висмута оказывают бактерицидное действие, тормозят активность фосфолипазы, уреазы, каталазы, протеазы и глюкозидазы хеликобактера, предотвращают адгезию микроорганизма к эпителиальным клеткам желудка.

Препараты висмута используются в лечении хеликобактерной инфекции вместе с антибиотиками и метронидазолом. Препарат назначают по 0,24 г 2 раза в сутки (утром и вечером за 30 мин до еды). Не рекомендуют сочетать висмута трикалия дицитрата с антацидами.

Препарат хорошо переносится, но для предупреждения токсического действия висмута на ЦНС и печень продолжительность курса лечения не должна превышать 8 нед. При нарушении функций почек этот препарат не применяют.

Протективными свойствами обладает карбеноксолон натрия (биогастрон). Механизм его действия связывают с увеличением под его влиянием продолжительности жизни эпителиоцитов слизистой оболочки желудка, стимуляцией выделения слизи, снижением обратной диффузии Н⁺-ионов и активности пепсина. Доза препарата - по 100 мг 3 раза в день в 1-ю неделю и по 50 мг 3 раза в день в последующие 6-8 недель. Карбеноксолон приводит к заживлению язвы у 69—75% больных в течение 7-8 недель. К сожалению, широкое использование этого препарата ограничено его минералокортикоидной активностью, из-за которой он может вызвать гипокалиемию, гипертонию, отеки, мышечную слабость. Поэтому препарат следует назначать больным ЯБ желудка моложе 50 лет без сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени, почек.

К препаратам, обладающим протективной активностью, относят синтетический аналог опиоидных пептидов даларгин. Его вводят внутримышечно по 10—15 мкг/кг 2 раза в день. Отмечено более быстрое заживление гастродуоденальных изъязвлений при применении этого препарата.