Примечание. Для калийсберегающих диуретиков в скобках приведены дозы, используемые в тех случаях, когда препарат назначается без ингибиторов апф.

Метолазон - мощный диуретический препарат, который обычно добавляется к петлевым диуретикам в последнюю очередь.

При недостаточном ответе на фармакотерапию:

1. Увеличивают дозу диуретика.

2. Сочетают петлевые диуретики с тиазидами.

3. При постоянной задержке жидкости назначают петлевые диуретики 2 раза в день.

4. При тяжелой хронической сердечной недостаточности добавляют метолазон с частым измерением содержания креатинина и электролитов.

Калийсберегающие диуретики (триамтерен, амилорид, спиронолактон):

• Применяют только при стойкой гипокалиемии после начала лечения ингибиторами АПФ и диуретиками, а также при тяжелой хронической сердечной недостаточности в дополнение к комбинации ингибиторов АПФ и небольших доз спиронолактона^B.

• Начинают с малых доз; через 5-7 дней осуществляют контроль содержания калия и креатинина с последующим увеличением дозы. Повторные анализы через каждые 5-7 дней до тех пор, пока содержание калия не стабилизируется.

Побочные реакции, связанные с приемом спиронолактона, проявляются развитием болезненной гинекомастии и боли в грудных железах.

β-Адреноблокаторы.

• β-адреноблокаторы (в отсутствие противопоказаний) рекомендованы к использованию у всех пациентов со стабильным течением мягкой, умеренной и тяжелой хронической сердечной недостаточностью ишемической и неише-мической этиологии и низкой фракцией выброса левого желудочка, находящихся во II-IV ФК по NYHA, получающих стандартную терапию (диуретики + ингибиторы АПФ) и не имеющих противопоказаний для назначения β-адреноблокаторовА.

• Пациентам с систолической дисфункцией левого желудочка, перенесшим инфаркт, вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов сердечной недостаточности рекомендован длительный прием β-адреноблокаторов (в дополнение к ингибиторам АПФ) с целью снижения смертностиВ. Негативное воздействие гиперактивации симпато-адреналовой системы при хронической сердечной недостаточности проявляется:

  1. Дисфункцией и гибелью кардиомиоцитов (путем некроза и апоптоза).

  2. Ухудшением гемодинамики.

  3. Снижением плотности и аффинности β-адренорецепторов.

  4. Хронической тахикардией.

  5. Гипертрофией миокарда.

  6. Провокацией ишемии миокарда (за счет тахикардии, гипертрофии миокарда и вазоконстрикции).

  7. Провокацией аритмий.

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью могут быть рекомендованы бисопролол, карведилол и метопролол. Длительная терапия этими препаратами снижает общую и сердечно-сосудистую, внезапную смертность, смертность по причине прогрессирования СН у пациентов со II-IV ФК.

В норме у здоровых людей в миокарде существенно преобладают (80 - 85%) β₁ -адренорецепторы, поэтому препараты, преимущественно влияющие на этот тип рецепторов, и получили условное название "кардиоселективные". За счет относительно слабого действия на β₂-адренорецепторы в легких, периферических сосудах и других органах такие препараты вызывают меньше побочных реакций.

При хронической сердечной недостаточности ситуация существенно меняется, так как количество β₁-адренорецепторов в миокарде декомпенсированных больных снижается, а β₂-адренорецепторов практически не изменяется. В итоге соотношение между β₁ и β₂ становится 60:40, а при тяжелой хронической сердечной недостаточности и менее. Поэтому при хронической сердечной недостаточности слабое влияние на β₂-адренорецепторы определяет не только и не столько малое количество побочных реакций, сколько меньшую выраженность клинических эффектов. Можно суммировать возможные преимущества "классических" блокаторов β₁ - и β₂-адренорецепторов в лечении декомпенсированных больных:

• не происходит чрезмерного увеличения плотности β₁-адренорецепторов;

• уменьшается синтез норадреналина в миокарде (преимущественно за счет блокады пресинаптических β₂-адренорецепторов);

• при длительном лечении достоверно снижается уровень норадреналина;

• более существенно растет толерантность к физическим нагрузкам при большей экономичности выполнения работы.

Поэтому наибольшее внимание уделялось неселективным β-адреноблокаторам нового поколения с дополнительными механизмами действия. Считалось, что такие эффекты карведилола, как вазодилатация и антиоксидантная активность еще больше повышают его действенность у больных с хронической сердечной недостаточностью. Очень выгодным оказалось и использование соталола, обладающего помимо β-адреноблокирующих эффектов, свойствами антиаритмика III класса.

β-адреноблокаторы также снижают частоту госпитализаций (по любым причинам, связанным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, или из-за сердечной недостаточности), улучшают функциональное состояние пациентов и замедляют прогрессирование хронической сердечной недостаточности. Эффективность терапии β-адреноблокаторами не зависит от пола, возраста, ФК, фракции выброса левого желудочка, этиологии сердечной недостаточности (ишемической или неишемической^А).

При терапии β-адреноблокаторами прослеживается двухфазность их действия: возможное ухудшение состояния в начале лечения сменяется благоприятным действием при хроническом приеме.

Фармакотерапию следует начинать с небольших доз с последующим медленным повышением до целевых терапевтических дозировок.

β-адреноблокаторы могут вызывать выраженное снижение частоты сердечных сокращений, временное угнетение сократительной функции сердца и обострение сердечной недостаточности. Вдобавок, β-адреноблокаторы часто провоцируют бронхиальную астму или усугубляют ее течение, вызывают периферическую вазоконстрикцию.

Общие правила инициации терапии β-адреноблокаторами:

1. Пациенты должны находиться на терапии ингибиторами АПФ (при отсутствии противопоказаний к ней).

2. Пациенты должны находиться в относительно стабильном состоянии без внутривенной инотропной поддержки, без признаков выраженных застойных явлений.

3. Лечение следует начинать с небольших доз с последующим медленным повышением до целевых терапевтических дозировок, применявшихся в крупномасштабных исследованиях. При условии хорошей переносимости терапии β-адреноблокатором доза препарата удваивается не чаще, чем один раз в 1-2 нед. Большинство пациентов, получающих β-адреноблокаторы, могут наблюдаться в амбулаторных условиях.

4. В начале терапии и процессе титрования доз β-адреноблокаторов могут развиться преходящие нарушения: гипотония, брадикардия и/или усугубление хронической сердечной недостаточности, что требует их своевременного выявления и устранения. С этой целью целесообразно придерживаться следующей тактики:

   • Контролировать симптомы хронической сердечной недостаточности, признаки застоя жидкости, уровень артериального давления, частоту сердечных сокращений.

   • При нарастании симптомов хронической сердечной недостаточности в первую очередь следует увеличивать дозу диуретиков и ингибиторов АПФ; при неэффективности этой меры - временно снизить дозу β-адреноблокатора.

   • При развитии гипотонии следует уменьшить дозу вазодилататоров, и только при неэффективности этой меры показано временное снижение дозы β-адреноблокатора.

   • При возникновении брадикардии следует уменьшить дозу или прекратить прием препаратов, урежающих частоту сердечных сокращений; при необходимости возможно временное снижение дозы β-адреноблокаторов либо их полная отмена в случае крайней необходимости.

   • По достижении стабильного состояния всегда необходимо возобновить лечение и/или продолжить титрование доз β-адреноблокаторов.

5. Если при декомпенсации сердечной недостаточности пациент нуждается в инотропной поддержке, то средством выбора следует считать ингибиторы фосфодиэстеразы, поскольку их гемодинамические эффекты не зависят от блокады β-адренорецепторов.

Противопоказаниями к назначению β-адреноблокаторов при сердечной недостаточности являются:

• бронхиальная астма,

• тяжелая патология бронхов,

• симптоматическая брадикардия или гипотония.

Таблица 90. Применение β-адреноблокаторов при хронической сердечной недостаточности

Препарат	Начальная доза	Этапы титрования, мг/сут	Целевая доза, мг/сут	Период титрования
Бисопролол	1,25	2,5-3,75-5-7,5-10	10	Недели-месяц
Метопролола тартрат	5	10-15-30-50-75-100	150	Недели-месяц
Метопролола сукцинат	12,5/25	25-50-100-200	200	Недели-месяц
Карведилол	3,125	6,25-12,5-25-30	50	Недели-месяц

Антагонисты рецепторов к ангиотензину II

• Антагонисты рецепторов к ангиотензину II могут рассматриваться в качестве альтернативы ингибиторам АПФ при непереносимости последних^B.

• Комбинация ингибиторов АПФ и антагонисты рецепторов к ангиотензину II может приводить к улучшению симптоматики у пациентов с сердечной недостаточностью и числа госпитализаций по причине обострения хронической сердечной недостаточности.

Таблица 91. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II, применяемые при хронической сердечной недостаточности

Препараты	Биодоступность,%	Активный метаболит	Стартовая доза, мг	Кратность приема	Суточная доза, мг	Зависимость от приема пищи
Лозартан	12-67	+	25	1 раз/сут	50-100	нет
Вальсартан	23-25	-	40	2 раза/сут	80-160	нет
Ирберсартан	60-85	-	75	1 раз/сут	150-300	нет
Кандесартан цилексетил	34-56	+ кандесартан	8	1 раз/сут	8-16	нет
Телмисартан	40-50	-	40	1 раз/сут	40-80	нет
Эпростан	13	-	200	1 раз/сут	400-800	нет

Антагонисты рецепторов к ангиотензину II обеспечивают выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью благодаря наличию следующих фармакологических свойств:

I. Избирательностью действия. Лозартан селективно блокирует AT₁ рецепторы, ответственные за все известные негативные эффекты ангиотензина II при хронической сердечной недостаточности, стимулируя избыточным содержанием ангиотензина II незаблокированнные АТ₂ рецепторы, способные опосредовать эффекты, противоположные по своему значению AT₁-активации. Тем самым достигается двойной благоприятный эффект, отсутствующий у ингибиторов АПФ.

II. Антагонисты рецепторов ангиотензина II блокируют АПФ-зависимый и АПФ-независимый пути образования ангиотензина II, что особенно важно на тканевом уровне, где 80-90% нейропептида формируется под влиянием химаз, катепсина-G и других ферментов.

III. Эффекты, обусловленные брадикинином. При хронической сердечной недостаточности они не могут быть расценены однозначно в связи с наличием как отрицательных, так и положительных моментов накопления кининов.

1. Положительные моменты для блокаторов рецепторов ангиотензина II, связанные с отсутствием у них брадикининовых эффектов:

   • для блокаторов рецепторов ангиотензина II характерен более гладкий гемодинамический профиль;

   • нет специфических побочных явлений, характерных для ингибиторов АПФ (кашель, ангионевротический отек и др.), которые связаны с замедлением деградации брадикинина;

   • отсутствует брадикинин-стимулированное повышение преси-наптического высвобождения норадреналина, что особенно важно на уровне тканевых нейрогормональных систем.

2. Положительный эффект блокаторов рецепторов ангиотензина II на ремоделирование сердца также связан с системой кининов - активацией β-адренорецепторов брадикинина через стимуляцию АТ₂ рецепторов.

На фоне приема антагонистов рецепторов к ангиотензину II побочные реакции, в частности кашель, свойственные ингибиторам АПФ, встречаются значительно реже.

При назначении антагонистов рецепторов к ангиотензину II, так же как и в случае ингибиторов АПФ, необходимо следить за функцией почек.

Сердечные гликозиды

• Сердечные гликозиды показаны при мерцательной аритмии и любой стадии симптоматичной хронической сердечной недостаточности (независимо от состояния систолической дисфункции левого желудочка) с целью урежения частоты сердечных сокращений, что сопровождается улучшением функции миокарда и уменьшением выраженности симптомов^B.

• Комбинация дигоксина и β-адреноблокаторов превосходит по эффективности эти препараты в отдельности ^B.

Сердечным гликозидам присущ положительный инотропный и батмотропный, а также отрицательный дромо- и хронотропный эффекты.

Инотропная функция сердца зависит от взаимодействия между кальцием цитозоля и сократительными белками. Усиление взаимодействия может быть обусловлено увеличением скорости нарастания уровня кальция в кардиомиоцитах в систолу или повышением чувствительности белковых структур к кальцию. Усиление сократимости миокарда происходит за счет следующих факторов: