Рациональное использование лекарств

Концепция рационального использования лекарств была определена на конференции экспертов, созванной по инициативе ВОЗ в Найроби в 1985 году, и предназначалась, прежде всего, для стран, имеющих несоответствие между современными задачами в области обеспечения населения современными технологиями оказания медицинской, фармацевтической помощи и собственными финансово-экономическими ресурсами.

К числу ведущих принципов концепции рационального использования лекарств относятся:

• экономическая оправданность использования имеющихся финансовых/лекарственных ресурсов;

• доступность лекарств всем слоям населения, нуждающихся в медикаментозном лечении и др.

Рациональное использование и доступность лекарственных средств являются наиболее важными факторами, определяющими эффективность системы здравоохранения (как первичного, так и стационарного звена медико-санитарной помощи) и, тем самым, становящихся необходимым условием успешного функционирования здравоохранения (WHO Task Force on Health Economic, Drugs and Health Sector Reform, Geneva, December, 1996).

Вместе с тем, неверно считать, что концепция рационального использования лекарств является актуальной только для развивающихся стран, однако, такие государства как США, Нидерланды, Великобритания и др. признают ее жизнеспособность и в высокоразвитых странах. Большинство проблем, которые встречаются в развивающихся или новых независимых государствах, имеют место и в экономически развитых странах. Одна из них связана с нерациональным использованием лекарственных средств при лечении различных заболеваний, в том числе заболеваний желудочно-кишечного тракта:

• лекарственные средства для фармакотерапии язвы использовались без лабораторного или клинического подтверждения диагноза (Великобритания);

• шигеллы резистентны почти ко всем доступным по цене антибактериальным препаратам (США);

• каждому американцу в 1997 году было выписано 12 препаратов (США).

По мнению английских экономистов можно было бы сэкономить около 425 миллионов фунтов на счетах национальной службы здравоохранения Великобритании , если бы все врачи общей практики назначали лекарства рационально (The Audit Commission. A prescription for improvement: towards more rational prescribing in general practice/ Londоn:HMSO,1994).

О том, что концепция рационального использования лекарств является общей для всех государств свидетельствует и ее определение, согласно которому «рациональное использование лекарств - это проведение фармакотерапии, адекватной клиническому состоянию пациента, в дозах, соответствующих его индивидуальным особенностям, в течение должного времени и по самой низкой стоимости» (Managing Drug Suplay, 1997).

Одним из этапов внедрения концепции рационального использования лекарств в России выделение на федеральном уровне жизненно-необходимых и важнейших лекарственных средств, выпуск первого (2000) Федерального руководства по использованию лекарственных средств.

Концепция рационального использования лекарств относится к приоритетным направлениям здравоохранения РФ и наиболее эффективно может осуществляться только при участии врачей и фармацевтов.

В письме МЗ РФ «О мерах по усилению контроля за назначением лекарств» от 28 декабря 2000 года указаны следующие недостатки:

• при назначении лекарств не принимаются во внимание утвержденные Минздравом России федеральные стандарты лечения отдельных групп заболеваний (гастроэнтерологических, пульмонологических, психоневрологических и др.);

• назначаются лекарственные препараты с недоказанной эффективностью (АТФ, кокарбоксилаза, рибоксин, витамины, поляризующие смеси и др.);

• без достаточных оснований назначается парентеральное введение лекарств, таких как фуросемид, эуфиллин, препараты калия, нитраты, смеси электролитов и пр.;

• необоснованно часто соматическим больным в стационарах назначаются психотропные средства (транквилизаторы, антидепрессанты, снотворные и т.д.);

• без достаточных оснований назначаются антигистаминные препараты при неаллергической патологии, гентамицин и другие антибиотики при внебольничных пневмониях без посева мокроты и определения чувствительности к антибиотикам, препараты калия у кардиологических больных без контроля за уровнем в крови калия, фуросемид и коротко действующие дигидропиридины в лечении артериальной гипертонии и пр.;

• не назначаются абсолютно показанные лекарственные средства (антибактериальная терапия при язвенной болезни, β-адреноблокаторы при ишемической болезни сердца с гиперкинетическим типом кровообращения, ингибиторов АПФ при недостаточности кровообращения, базисной противовоспалительной терапии при бронхообструктивных заболеваниях и т.д.);

• одновременно назначаются препараты с однонаправленным терапевтическим эффектом (β-адреноблокатор + верапамил, эуфиллин + тиопэк, диклофенак + индометацин и т.п.);

• имеют место случаи назначения лекарств при наличии противопоказаний (диклофенак при обострении язвенной болезни, пенициллин при бронхиальной астме), а также назначение несовместимых препаратов;

• не осуществляется возрастная корректировка дозировок лекарственных режимов и способов введения препаратов у граждан пожилого, особенно старческого возраста.

К причинам нерационального использования лекарственных средств относятся: недостаток знаний, навыков или независимой информации; неограниченная доступность лекарственных средств; чрезмерная загруженность медицинского и фармацевтического персонала; неприемлемые методы продвижения медикаментов и стремление к получению прибыли от реализации препаратов.

СОДЕЙСТВИЕ РАЦИОНАЛЬНОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ: ОСНОВНЫЕ СЛАГАЕМЫЕ ПЕРСПЕКТИВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОЛИТИКИ ВОЗ, 2002 г.

На основании анализа ВОЗ, письма РФ от 28 декабря 2000 и опыта работы с врачами и фармацевтами следует допустить, что нерациональное использование лекарств связано с:

• ознакомлением с концепцией рационального использования лекарств руководителей, а не врачей и фармацевтов, повседневно решающих проблемы пациентов;

• отсутствием доступной для врачей информации о стандартах фармакотерапии по основным нозологическим формам заболеваний;

• недостаточностью знаний по клинической фармакологии;

• отсутствием навыков рационального выбора лекарств;

• невозможностью пользоваться врачами и фармацевтами электронными источниками информации из-за необходимости ее оплаты.

Врачу и фармацевту за короткий период времени, исчисляемый минутами, ежедневно приходится решать профессиональные задачи по анализу, контролю рационального выбора лекарственных средств и их адекватной замене, следуя определенному алгоритму, опираясь на фармацевтическую информацию, базирующуюся на позиции доказательной медицины (табл.1).

Следует отметить, что в России создалась парадоксальная ситуация: такие препараты как АТФ, кокарбоксилаза, рибоксин, витамины, поляризующие смеси и др. относятся к лекарственным средствам с недоказанной эффективностью, недопустимость их применения отмечена в письме МЗ РФ «О мерах по усилению контроля за назначением лекарств» от 28 декабря 2000 года. Вместе с тем, ряд химико-фармацевтических предприятий продолжают производить неэффективные или морально устаревшие препараты, мотивируя тем, что эти препараты востребованы потребителем. В целом это противоречит концепции рационального использования лекарств. Нерациональное использование лекарств наносит существенный ущерб здоровью пациентов и экономике (табл.2).

Одним из простых способов, с помощью которого можно сократить на 30% ущерб здоровью пациентов и экономики является своевременное и грамотное информирование пациента о лечебном действии препарата, его побочных эффектах, правилах приема, предупреждение о том, что можно и чего нельзя, о максимальной дозе, необходимости продолжения лечения.

Практика внедрения в ряде стран концепции рационального использования лекарств показала, что ее эффективность в определенной мере связана и с просвещением населения.

К сожалению, пациенты требуют от врачей назначения им лекарств с недоказанной клинической эффективностью, препаратов, не обеспечивающих соблюдение современных фармакотерапевтических технологий и т.п. Важно понимать, что пациенты нуждаются в точной и понятной информации о потенциальной пользе и риске медикаментов в целом, действии их в организме, ограниченных возможностях фармакотерапии и т.д.

Национальная политика большинства государств в области здравоохранения и фармации подтвердила, что концепция рационального использования лекарств является методологией практической деятельности врача и фармацевта, основной целью которой является решение проблем пациентов на уровне современных достижений медицинских и фармацевтических технологий с минимальными экономическими затратами.

В современных условиях значительно возросла роль фармацевта в системе здравоохранения (рис.2), предоставлении фармацевтической помощи.

Фармацевтическая помощь - это ответственное предоставление фармакотерапии в целях достижения определенных результатов, позволяющих улучшить или поддерживать на прежнем уровне качество жизни пациента.

Фармацевтическая помощь рассматривается как процесс сотрудничества врача и фармацевта, направленный на профилактику или выявление и разрешение проблем, связанных с применением лекарственного продукта или состоянием здоровья пациента. Это непрерывный процесс повышения качества применения лекарственных средств.

Фармацевтическая помощь тесно связана с решением проблем рационального использования лекарств, ориентированной на целевой результат врачебной и фармацевтической практики.

Основные подходы фармацевтической помощи к решению проблемы рационального использования лекарственных средств включают:

• Ограничение количества применяемых лекарственных средств за счет исключения лекарств с недоказанной или низкой эффективностью, высоким риском осложнений;

• Стандартизация лекарственной помощи;

• Создание постоянно обновляющегося информационного потока о лекарственных средствах от фармацевта к врачу.

К ключевым вопросам при достижении рационального использования лекарств врачом/фармацевтом следует отнести:

1. Является ли данный препарат основным лекарственным средством?

2. Безопасен ли он?

3. Легко ли его употреблять?

4. Будет ли от него пациенту существенная польза?

Таблица 1. Алгоритм принятия решения врачом/фармацевтом

1.	Определение проблем пациента/Работа с рецептами
2.	Определение задач фармакотерапии
3.	Проверка соответствия лекарственного средства
	3.1.	Определение соответствия активной субстанции и лекарственной формы задачам фармакотерапии у данного пациента
		Эффективность		Безопасность
		Показания	Удобство	Противопоказания	Взаимодействие
		действительно ли необходимо лекарство?	легко ли принимать стоимость	группа повышенного риска другие заболевания	лекарства продукты питания алкоголь
	3.2	Определение соответствия схемы приема лекарственного средства
		Эффективность		Безопасность
		Адекватное дозирование	Удобство	Противопоказания	Взаимодействие
		находится ли кривая концентрации в «терапевтическом коридоре»	легко запомнить легко выполнить	группа повышенного риска другие заболевания	лекарства продукты питания алкоголь
	3.3	Определение соответствия длительности курса
		Эффективность		Безопасность
		Адекватная длительность	Удобство	Противопоказания	Чрезмерное количество
		время введения	легко ли хранить стоимость	побочные действия зависимость возможность самоубийства	потеря качества использование остатков
	Если необходимо, замените лекарственную форму, схему приема, длительность курса лечения. В некоторых случаях лучше произвести замену лекарства.
4.	Информирование, инструктирование, предостережение
	Лечебное действие Побочные эффекты		Правила приема	Предупреждение
	Какие симптомы исчезнут, когда, почему столь важно принимать это лекарство. Что произойдет в случае неприема? Каковы возможные побочные эффекты, как их распознать, как долго они будут продолжаться и что делать в случае их проявления?		Когда принимать, как принимать, как хранить? Как долго продолжать курс лечения? Как поступить в затруднительных случаях?	Чем нельзя заниматься (вождение автомобиля, работа с техникой и т.д.). Максимальная доза. Необходимость продолжения фармакотерапии.
	Всё ли понятно?

Таблица 2. Ущерб здоровью пациентов и экономике от нерационального использования лекарств (США)

8,76 млн. случаев госпитализации, связанные с применением лекарств, ежегодно на лечение тратится 47,4 млрд. долларов.

115 млн. посещений врачей в год по причине проблем с применением лекарств. Это обходится в 7,5 млрд. долларов.

Ежегодно 200 000 летальных случаев обусловлены применением лекарств.

Рис.2. Миссия фармацевта

На главную страницу курса