Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность - нарушение способности сердца обеспечивать кровоснабжение органов и тканей в соответствии с их метаболическими потребностями. Она характеризуется снижением насосной функции сердца и часто сопровождается повышением венозного давления и застойными явлениями в малом или большом круге кровообращения. В результате снижения сердечного выброса возникает гиперфункция многих органов и тканей, снижение перфузии сердца, почек, периферических мышц (накопление лактата, атрофия).

Рис.35. Реагирование компенсаторных механизмов при сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность – это возникновение острой (кардиогенной) одышки, сопровождаемой признаками легочного застоя (с возможным отеком легких) или кардиогенным шоком.

Хроническая сердечная недостаточность - это такой патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной функции сердца, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца.

Основными причинами хронической сердечной недостаточности с низ-ким сердечным выбросом являются:

1. Поражение миокарда:

   • ИБС (постинфарктный кардиосклероз, хроническая миокардиальная ишемия).

   • Кардиомиопатии.

   • Миокардиты.

   • Токсические воздействия (например, алкоголь).

   • Инфильтративные заболевания (саркоидоз, амилоидоз).

   • Эндокринные заболевания.

   • Нарушения питания (дефицит витамина В₁).

2. Перегрузка миокарда:

   • Артериальная гипертензия.

   • Ревматические пороки сердца.

   • Врожденные пороки сердца.

3. Аритмии:

   • Наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии.

   • Фибрилляция предсердий.

Основными причинами хронической сердечной недостаточности с высо-ким сердечным выбросом являются:

• Анемия.

• Сепсис.

• Артериовенозная фистула.

Рис.36.Гипотетическая схема патогенеза сердечной недостаточности при анемии (Шилов А.М с соавт., 2005)

Генез заболевания связан с:

А. Увеличением постнагрузки на сердце:

• гиперреактивностью симпатоадреналовой системы,

• периферической вазоконстрикцией,

• увеличением периферического сопротивления,

• нарушением продукции сосудорасширяющих факторов.

Б. Увеличением объема преднагрузки на сердце:

• активизацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (увеличение концентрации ренина и ангиотензина II),

• увеличением продукции антидиуретического гормона в ядрах гипоталамуса,

• увеличением уровня венозного возврата к сердцу, объема циркулирующей крови, гипертрофией и дилатацией миокарда,

• нарушением продукции сосудорасширяющих факторов,

• уменьшением количества β-адренорецепторов,

• нарушением метаболизма миокарда, внутрисердечными и гемодинамическими сдвигами.

Внутриклеточное взаимодействие актина и миозина, соединение которых осуществляется в присутствии АТФ, кальция, магния и проявляется сокращением саркомера. Дефект метаболизма сводится к расстройству сопряжения процессов возбуждения и сокращения за счет уменьшения включения в кардиомиоциты ионов кальция и повышением активного транспорта кальция из клетки. Это ведет к нарушению сократимости миокарда. В слабеющем миокарде также уменьшена доля β-адренорецепторов.

В зависимости от особенностей внутрисердечной гемодинамики и приспособительных механизмов хроническая сердечная недостаточность может быть следствием перегрузки сердца давлением (стеноз устья аорты, митрального клапана, артериальной гипертензии), перегрузки объемом (недостаточность аортального и митрального клапанов) и непосредственным поражением миокарда (кариомиопатии, миокардиты и ИБС).

При перегрузке давлением повышается внутримиокардиальное напряжение желудочков во время сокращения, что ведет к гипертрофии миокарда с последующими изменениями диастолических свойств сердечной мышцы, которая становится менее подверженной растяжению во время диастолы.

При перегрузке сердца объемом происходит расширение камер сердца, что ведет к увеличению количества циркулирующей крови и повышению конечного диастолического давления в левом желудочке и последующим застойным явлениям в легких.

Таблица 81. Классификация хронической сердечной недостаточности ОССН, 2001

Объективные признаки		Функциональный статус
I ст.	Скрытая недостаточность кровообращения (НК), проявляющаяся одышкой, сердцебиением, утомляемостью. В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена.	I	Легкое ограничение физической активности. Обычная нагрузка не вызывает чрезмерной усталости, сердцебиения, одышки.
II ст.А	Признаки НК в покое выражены умеренно. Толерантность к нагрузке снижена. Нарушения гемодинамики в большом или малом круге кровообращения выражены умеренно.	II	В покое самочувствие хорошее. Обычная физическая активность приводит к усталости, учащенному сердцебиению, одышке.
II ст.Б	Окончание длительной стадии, выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и большой, и малый круг кровообращения)	III	Значительное ограничение физической активности. В покое самочувствие хорошее. Небольшая физическая активность приводит к усталости, учащенному сердцебиению, одышке.
III ст.А	Выраженные клинические признаки НК в покое, но при активном лечении возможно перевести больного в предыдущий класс	IV	Любая физическая активность вызывает ощущение дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности могут быть даже в покое.
III ст.Б	Конечная дистрофическая стадия НК с выраженными нарушениями гемодинамики, обмена веществ и необратимыми изменениями органов и тканей.

Таблица 82. Параметры физической активности и потребления кислорода у больных с различными ФК ХСН (по NYHA)

ФК	Дистанция 6-минутной ходьбы, м	Потребление кислорода, мл/мин/м2
0	≥551	≥22,1
I	426-550	18,1-22,0
II	301-425	14,1-18,0
III	151-300	10,0-14,0
IV	≤150	≤10

Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности направлена на:

• лечение основного заболевания,

• снижение преднагрузки (уменьшение объема циркулирующей крови),

• снижение постнагрузки (уменьшение общего периферического сопротивления сосудов),

• снижение повышенной активности симпатоадреналовой системы,

• повышение сократимости миокарда левого желудочка;

• устранение метаболической недостаточности.

Таблица 83. Влияние лекарственных средств на пре- и постнагрузку сердца при ХСН

Фармакологическая группа/препарат	Уменьшение
	Преднагрузка	Постнагрузка
β-адреноблокаторы	+	++
ИАПФ	++	++
Антагонисты кальция	+	++
Изосорбит ди/мононитрат	+++	+
Гидралазин	0	+++
Празосин	+	++

При проведении фармакотерапии хронической сердечной недостаточности пациент должен иметь представление о:

• возможных положительных и побочных эффектах лекарственных средств;

• других аспектах медикаментозной терапии: - о постепенном улучшении состояния; - может потребоваться несколько недель (а в ряде случаев месяцев) непрерывного приема препарата, прежде чем разовьется его максимальный эффект; - важности постепенного повышения дозы ингибиторов АПФ и β-адреноблокаторов (при этом достижение целевых доз этих препаратов не всегда сопровождается заметным улучшением симптоматики);

• необходимости снижения дозы диуретиков при развитии дегидратации (в результате диареи, профузного потоотделения в условиях жаркого климата);

• мерах при развитии симптоматической гипотонии (уменьшение дозы диуретиков, временное снижение дозы ингибиторов АПФ);

• возможности возникновения сухого кашля и снижения вкусовой чувствительности на фоне приема ингибиторов АПФ;

• необходимости избегать сочетанного приема нестероидных противовоспалительных препаратов и ингибиторов АПФ;

• возможности использования аэрозольных или сублингвальных форм нитратов в качестве меры "скорой помощи" при резком усилении одышки и для профилактики ряда состояний.

Таблица 84. Препараты, приема которых следует избегать или использовать с осторожностью

1. Нестероидные противовоспалительные препараты. 2. Антиаритмические средства I класса. 3. Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, дигидропиридины первого поколения). 4. Трициклические антидепрессанты. 5. Кортикостероиды. 6. Литий

Фармакотерапия основного заболевания включает:

• противовоспалительную (противоревматическую) фармакотерапию миокардитов,

• фармакотерапию анемий,

• фармакотерапию тиреотоксикоза,

• фармакотерапию массивного ожирения,

• фармакотерапию цирроза печени,

• хирургическую коррекцию дефектов клапанов, перегородок и т.п.

Таблица 85. Выбор фармакотерапевтических групп для лечения хронической сердечной недостаточности

Фармакологическая группа	Степень доказательности	Применение
ИАПФ	A	Показаны каждому пациенту с ХСН независимо от функционального класса, за исключением больных с ангионевротическим отекам в анамнезе
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов		Показаны при непереносимости ИАПФ, а также при возникновении побочных эффектов
Гидралазин в комбинации с нитратами		Применяют как альтернативу ИАПФ или блокаторам ангиотензиновых рецепторов
β-адареноблокаторы	A	Показаны пациентам с ХСН любого функционального класса
Спиронолактон	B	Низкие дозы препарата назначают пациентам С ХСН III – IV функциональных классов
Петлевые диуретики		Показано для уменьшения перегрузки объемом и улучшения функциональных возможностей пациентов с сердечной недостаточностью
Тиазидные диуретики		Показаны пациентам, рефрактерных к фармакотерапии одними петлевыми диуретиками
Антикоагулянты	D	Показаны пациентам с сердечной недостаточностью и повышенным риском эмболических осложнений
Гликозидовые кардиотоники	B	Начинают лечение у больных с клинически выраженной сердечной недостаточностью
Негликозидовой кардиотоники		При низком сердечном выбросе

Критериями выбора фармакотерапевтических средств при хронической сердечной недостаточности являются объективные признаки и функциональный статус пациента.

Ингибиторы АПФ

• Ингибиторы АПФ следует рассматривать в качестве препаратов первой линии в лечении больных со сниженной систолической функцией с фракцией выброса менее 40-45%^А.

• Титрование ингибиторов АПФ следует осуществлять до достижения максимально эффективных доз, применявшихся в крупных контролируемых испытаниях^АB.

Таблица 86. Выбор фармакотерапии при хронической сердечной недостаточности

Фармакологическая группа	Асимптоматическая дисфункция ЛЖ	Симптоматическая СН (II ФК по NYHA)	Прогрессирующая СН (III-IV ФК по NYHA)	Терминальная СН (IV ФК по NYHA)
ИАПФ	Показан	Показан	Показан	Показан
Диуретики	Не показаны	Показаны при наличии застоя	Показана комбинация диуретиков	Показана комбинация диуретиков
β-адреноблокаторы	После инфаркта миокарда	Показаны	Показаны (под наблюдением специалиста)	Показаны (под наблюдением специалиста)
Антагонисты альдостерона	Не показаны	Не показаны	Показаны	Показаны
Антагонисты рецепторов к ангиотензину II	Не показаны	Показаны при непереносимости ИАПФ в отсутствии β-адреноблокатора	Показаны при непереносимости ИАПФ в отсутствии β-адреноблокатора	Показаны при непереносимости ИАПФ в отсутствии β-адреноблокатора
Сердечные гликозиды	При мерцательной аритмии	При мерцательной аритмии; на синусовом ритме при переходе на более легкий класс NYHA	Показаны	Показаны
Вазодилататоры (гидралазин/изосорбида динитрат	Не показаны	При непереносимости ИАПФ и антагонистов рецепторов к ангиотензину II	При непереносимости ИАПФ и антагонистов рецепторов к ангиотензину II	При непереносимости ИАПФ и антагонистов рецепторов к ангиотензину II
Килийсберегающие диуретики	Не показаны	При стойкой гипокалиемии	При стойкой гипокалиемии	При стойкой гипокалиемии

Главные механизмы действия ИАПФ при ХСН.

• Ослабление нейрогуморальных звеньев ( вазоконстрикторного и антидиуретического ) и усиление вазодилатирующего компонента патогенеза ХСН.

• Расширение периферических сосудов, снижение преднагрузки и постнагрузки на сердце.

• Снижение артериального давления и урежение ЧСС.

• Уменьшение дилатации камер сердца, регресс гипертрофии миокарда (замедление процесса ремоделирования сердца).

• Увеличение сократительной способности миокарда и сердечного выброса, улучшение диастолического наполнения желудочков.

• Диуретическое и нефропротекторное действие, снижение клубочковой гипертензии.

• Предотвращение электролитного дисбаланса и антиаритмический эффект.

• Улучшение функции эндотелия и антиишемический эффект.

Рекомендации назначения ингибиторов АПФ:

1. Оценить необходимость применения диуретиков и вазодилататоров в используемых дозировках.

2. Не допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения. В случае применения диуретиков отменить их за 24 ч.

3. Целесообразно начать терапию вечером, когда больной находится в горизонтальном положении, чтобы снизить до минимума возможное негативное влияние препарата на артериальное давление, хотя данных, подтверждающих такую возможность при сердечной недостаточности, нет (уровень доказательности В). Если лечение начинают утром, рекомендуется наблюдение за артериальным давлением в течение нескольких часов.

4. Начинать с малых доз и увеличивать до поддерживающих уровней, которые оказались эффективными в крупных исследованиях.

5. При существенном ухудшении функции почек приостановить прием ингибитора АПФ.

6. Избегать назначения калийсберегающих диуретиков в начале лечения.

7. Избегать назначения нестероидных противовоспалительных препаратов.

8. Контролировать артериальное давление и содержание электролитов в крови через 1 -2 нед после каждого последующего увеличения дозы.

Таблица 87. Клинические эффекты ингибиторов АПФ при хронической сердечной недостаточности

Клинические проявления сердечной недостаточности	Клинический эффект ИАПФ
Асимптоматическая дисфункция левого желудочка	Замедляет развитие ХСН и предотвращает связанные с ней госпитализацииА.
Симптоматическая сердечная недостаточность	Показано назначение ингибиторов АПФА. Улучшает прогноз и течение хронической сердечной недостаточности, а также снижает частоту госпитализации больных с умеренной и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка. В случае наличия застоя назначаются одновременно с диуретикамиB. Снижает смертность, частоту госпитализации из-за сердечной недостаточности и повторных инфарктов миокарда. Эффективность ингибиторов АПФ не зависит от возраста, пола, приема диуретиков, аспирина и &946;-адреноблокаторов. Чем тяжелее состояние пациента, тем эффективнее оказывается терапия ингибиторами АПФ. По достижении симптоматического улучшения титрование дозы препаратов не должно прекращаться. Прекращение приема ингибиторов АПФ приводит к быстрому исчезновению их положительного влияния на функцию левого желудочка.

Общий принцип назначения ингибиторов АПФ таков: терапию следует начинать с небольшой дозы и постепенно ее увеличивать до целевого уровня.

К основным побочным реакциям, связанным с приемом ингибиторов АПФ, относят гипотонию, синкопальные состояния, развитие почечной недостаточности, гиперкалиемию и ангионевротический отек. Хотя сухой кашель может быть одним из проявлений непосредственно СН или сопутствующей респираторной патологии, в большинстве случаев его появление связывают именно с применением ингибиторов АПФ. Тяжелый сухой кашель может стать причиной прекращения приема ингибиторов АПФ. В ряде случаев удается повторно назначить ингибиторы АПФ после кратковременного прекращения их приема. При истинной непереносимости ингибиторов АПФ альтернативой им могут стать ингибиторы ангиотензина II, а если они противопоказаны - комбинация высоких доз нитратов и гидралазина.

Нецелесообразно использование нестероидных противовоспалительных препаратов с целью подавления кашля, так как при этом возможно ухудшение течения сердечной недостаточности. Имеются сообщения об эффективном подавлении кашля, связанного с приемом ингибиторов АПФ, при использовании кромогликата натрия или ингибиторов синтетазы тромбоксана.

Таблица 88. Рекомендуемые дозы ИАПФ при фармакотерапии хронической сердечной недостаточности

Препарат	Стартовая доза	Поддерживающая доза	Целевые дозы
Каптоприл	6,25 мг 3 раза в сутки	25-50 мг 3 раза в сутки	50 мг 3 раза в сутки
Хинаприл	2,5-5 мг	5-10 мг	-
Лизиноприл	2,5 мг	5-20 мг	-
Периндоприл	2 мг	4 мг	-
Рамиприл	1,25-2,5 мг	2,5-5 мг 2 раза в сутки	5 мг 2 раза в сутки
Фозиноприл	10 мг	20 мг	-
Цилазаприл	0,5 мг	1-2,5 мг 2 раза в сутки	-
Эналаприл	2,5 мг	10 мг 2 раза в сутки	10-20 мг 2 раза в сутки
Беназеприл	2,5 мг	5-10 мг 2 раза в сутки	-
Трандолаприл	1 мг	4 мг	4 мг в сутки

Абсолютными противопоказаниями к назначению ингибиторов АПФ являются двусторонний стеноз почечных артерий и ангионевротический отек, имевший место во время ранее проводимой терапии ингибиторами АПФ.

Диуретики

• Мочегонные средства необходимы для симптоматического лечения, при избытке жидкости в организме, проявляющемся застойными явлениями в легких или периферическими отеками^А. Назначение диуретиков приводит к быстрому уменьшению одышки и увеличению переносимости нагрузок^B .

• Диуретики по возможности следует назначать вместе с ингибиторами АПФ^B.

Петлевые диуретики, тиазиды и метолазон можно применять на разных стадиях лечения сердечной недостаточности. При легкой сердечной недостаточности возможно лечение тиазидным диуретиком, но при ухудшении обычно необходим петлевой диуретик. Эквивалентные дозы петлевых диуретиков оказывают сопоставимое влияние на величину диуреза. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью часто возникает необходимость в повышении дозы петлевого диуретика, что может быть связано как с ухудшением функции почек, так и с уменьшением всасывания фуросемида в кишечнике. Для преодоления резистентности к диуретикам часто бывает достаточно перевести больного на внутривенный режим приема (особенно эффективна длительная инфузия диуретика).

Тиазидные диуретики менее эффективны при снижении клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин (ситуация, обычно встречающаяся у пожилых больных, страдающих сердечной недостаточностью). При тяжелой форме заболевания тиазиды усиливают действие петлевых диуретиков и могут применяться в комбинации с ними. Использование данной комбинации выглядит предпочтительнее простого увеличения дозы петлевого диуретика, поскольку она обладает большей эффективностью и дает меньшее число побочных реакций.

Таблица 89. Диуретики, применяемые при хронической сердечной недостаточности

Препараты	Начальная доза, мг	Максимальная рекомендуемая суточная доза,мг	Основные побочные явления
Петлевые диуретики
Фуросемид Буметанид Торасемид	20-40 0,5-1 5-10	250-500 5-10 100-200	Гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия Гиперурикемия, снижение толерантности к глюкозе Нарушение кислотно-щелочного баланса
Тиазиды
Гидрохлортиазид Метолазон Индапамид	25 2,5 2,5	50-75 10 2,5	Гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия Гиперурикемия, снижение толе-рантности к глюкозе Нарушение кислотно-щелочного баланса
Калийсберегающие диуретики
Амилорид Триамтерен Спиронолактон	2,5(5) 25(50) 25(50)	20(40) 100(200) 50(100-200)	Гиперкалиемия, сыпь Гиперкалиемия Гиперкалиемия, гинекомастия