Фармакотерапия инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда - острая коронарная недостаточность с некрозом участка миокарда.

Фармакотерапия инфаркта миокарда включает:

• лечение болевого синдрома,

• лечение кардиогенного шока,

• лечение острой сердечной недостаточности,

• лечение нарушений ритма,

• лечение нарушений проводимости,

• лечение гемостатических нарушений.

Таблица 80. Клинические варианты инфаркта миокарда

Вариант	Клинические проявления
Болевой (status anginosus)	Типичное клиническое течение, основным проявлением служит ангинозная боль, не зависящая от позы и положения тела, от движений и дыхания; прием нитратов неэффективен; боль имеет давящий, душащий, жгущий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенке с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастральную область; характерно сочетание с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством
Абдоминальный (status gastralgicus)	Проявляется сочетанием эпигастральных болей с диспептическими явлениями — тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота; возможны иррадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии
Атипичный болевой	Болевой синдром имеет атипичный характер по локализации (например, только в зонах иррадиации — горле и нижней челюсти, плечах, руках и т. д.) и/или по характеру
Астматический (status astmaticus)	Единственным признаком может спужить приступ одышки, являющийся проявлением острой застойной сердечной недостаточности (сердечная астма или отек легких)
Аритмический	Нарушения ритма служат единственным клиническим проявлением или преобладают в клинической картине
Цереброваскулярный	В клинической картине преобладают признаки нарушения мозгового кровообращения (чаще динамического): обморок, головокружение, тошнота, рвота; возможна очаговая неврологическая симптоматика
Малосимптомный (бессимптомный)	Наиболее сложный для распознавания вариант, нередко диагностируемый ретроспективно, по данным ЭКГ

Поскольку острый инфаркт миокарда чаще всего сопровождается сильным болевым синдромом, то купирование боли - это один из важнейших приемов фар-макотерапии.

Фармакотерапия болевого синдрома осуществляется назначением:

• противоишемических средств (нитратов);

• наркотических анальгетиков (промедол, морфин, мепередина гидрохлорид), иногда в сочетании с нейролептиками;

• средств для наркоза (закись азота, оксибутират натрия, метоксифлюран);

• местных анестетиков для перидуральной анестезии.

Терапия нитратами, ранее считавшаяся противопоказанной при остром инфаркте, способствует как уменьшению потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения преднагрузки, так и увеличению доставки кислорода к миокарду за счет дилатации венечных сосудов или коллатеральных сосудов в области инфаркта.

Рис.34.Схема фармакотерапии острого инфаркта миокарда (Староверов И.И.,1999)

Однако не следует назначать нитраты больным с низким систолическим артериальным давлением (менее 100 мм рт.ст.). Внутривенное введение нитратов при инфаркте миокарда в первые 12 ч заболевания уменьшает размер очага некроза, влияет на основные осложнения инфаркта миокарда, включая летальные исходы и частоту развития кардиогенного шока.

Введение нитроглицерина начинают с невысокой скоростью, например 5 мкг/мин, постепенно увеличивают ее, достигая уменьшения систолического давления на 15 мм рт.ст. У больных с артериальной гипертонией снижение АД возможно до 130—140 мм рт.ст. Терапию нитратами проводят в течение 24 ч, если не появляется необходимости продолжения этой терапии, при сохраняющихся болях, связанных с ишемией миокарда, или признаках сердечной недостаточности.

Надо помнить о возможной идиосинкразии на нитраты, заключающейся во внезапном снижении артериального давления и брадикардии. Это побочное действие нитратов, возникающее у больных с нижним инфарктом миокарда, удается устранить внутривенным введением атропина.

Морфин предпочтительно назначать небольшими (2-5 мг) дробными дозами каждые 5-30 минут по необходимости до полного купирования боли. Максимальная доза составляет 2-3 мг на кг массы тела. Обычно введению морфина предшествует назначение нитроглицерина по 0,3 мг с 5-минутными интервалами. Этого достаточно для развития у больного гипотензии. Внутримышечного введения морфина следует избегать, так как результат в этом случае непредсказуем.

При назначении морфина возможно снижение артериального давления в результате уменьшения артериальной и венозной вазоконстрикции, опосредованной через симпатическую систему. Развивающееся вследствие этого депонирование крови в венах приводит к уменьшению сердечного выброса. Данный эффект морфина надо учитывать, но это не обязательно свидетельствует о противопоказаниях к назначению морфина. Морфин может вызвать брадикардию или блокаду сердца вследствие его ваготропного действия, особенно у больных с нижнезадним инфарктом миокарда. Данное побочное действие морфина устраняется внутривенным введением атропина.

Не исключается применение и других наркотических анальгетиков, например, промедола и иных препаратов этого ряда. Предположение о том, что нейролептанальгезия (сочетание фентанила и дроперидола) обладает рядом преимуществ, не получило клинического подтверждения. Попытки замены морфина комбинацией ненаркотических анальгетиков и нейролептиков в этой ситуации неоправданны.

Для устранения болевого синдрома при остром инфаркте миокарда, обусловленного гиперактивацией симпатического отдела вегетативной нервной системы (тахикардия при отсутствии признаков сердечной недостаточности, гипертония, болевой синдром, наличие ишемии миокарда), целесообразно внутривенно вводить β-адреноблокаторы. Они надежно купируют боль у некоторых больных, в основном в результате уменьшения ишемии вследствие снижения потребности миокарда в кислороде. При внутривенном введении β-адреноблокаторов снижается внутрибольничная летальность.

Механизм влияния β-адреноблокаторов на летальность - это уменьшение случаев фибрилляции желудочков и разрывов сердца. Применение β-адреноблокаторов у пациентов с сахарным диабетом более эффективно предупреждает развитие повторного инфаркта миокарда и внезапной смерти, чем у больных без СД.

Фармакотерапию β-адреноблокаторами начинают с внутривенного введения (метопролол, атенолол, пропранолол) – 2-3 раза или столько, сколько потребуется, чтобы оптимально снизить частоту сердечных сокращений. В последующем переходят на прием препаратов внутрь: метопролол 50 мг каждые 6 ч в первые 2 сут, атенолол по 50 мг каждые 12 ч в течение суток, а затем подбирают дозу индивидуально для каждого больного.

Выраженным кардиопротективным действием обладают только липофильные β-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол), в то время как гидрофильные β-адреноблокаторы (атенолол и соталол) не оказывают существенного влияния на смертность больных.

Противопоказаниями к назначению β-адреноблокаторов служат застойная сердечная недостаточность, брадикардия, блокада сердца, гипотония, астма, лабильный инсулиновый сахарный диабет.

При инфаркте миокарда с явлениями застойной сердечной недостаточности или с бессимптомной дисфункцией левого желудочка с фракцией выброса < 40% показаны ингибиторы АПФ. Это определяется тем, что данные препараты способны приостанавливать расширение, дилатацию левого желудочка, истончение миокарда, т.е. воздействовать на процессы, приводящие к ремоделированию миокарда левого желудочка и сопровождающиеся серьезным ухудшением сократительной функции миокарда и прогноза. Как правило, лечение ИАПФ начинают через 24-48 ч от момента развития ИМ, чтобы снизить вероятность артериальной гипертензии. В зависимости от исходно нарушенной функции левого желудочка терапия может продолжаться от нескольких месяцев до многих лет.

Каптоприл (150 мг/сут), рамиприл (10 мг/сут), лизиноприл (10 мг/сут и др.) целесообразно назначать большинству больных ИМ, независимо от его локализации и наличия или отсутствия сердечной недостаточности.

Фармакотерапия ИАПФ более эффективна при сочетании клинических признаков сердечной недостаточности и низкой фракции выброса. Она снижает смертность и частоту повторного инфаркта

Большинству больных с острым инфарктом миокарда требуется назначение седативных средств (диазепама или оксазепама), помогающих легче перенести период вынужденного снижения активности.

Для обеспечения нормального сна показаны снотворные. Наиболее эффективен триазолам (производное бензодиазепинов короткого действия) в дозе 0,25-0,5 мг. При необходимости обеспечить длительный снотворный эффект можно назначить темазепам или флюразепам по 15-30 мг.

Фармакотерапия гемостатических нарушений осуществляется с помощью:

• антикоагулянтов (гепарин);

• фибринолитиков (стрептаза, стрептодеказа).

Поскольку у больных острым инфарктом миокарда тромбоз развивается быстро (через 6-12 часов), то чем быстрее и полноценнее удается восстановить кровоток по тромбированной артерии, тем более сохранной будет функциональная способность миокарда левого желудочка и в конечном итоге меньше летальность. Оптимальным считается начало введения тромболитических препаратов через 2-4 ч от начала болезни. Проведение тромболитической фармакотерапии на догоспитальном этапе позволяет добиться выигрыша во времени, в среднем около 2,5 ч.

При отсутствии противопоказаний тромболитическую терапию целесообразно проводить всем больным в первые 12 ч болезни. Эффективность тромболитической терапии выше (снижение летальности на 42—47%), если она начата в течение 1-го часа болезни.

Допустимо применять гепарин в малых дозах по 5000 ЕД каждые 8-12 часов подкожно. В ряде случаев их применяют в течение 3-6 месяцев. Возможно применение низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин). Они получаются из стандартного гепарина методом деполимеризации. Фраксипарин обладает выраженной антитромботической активностью. Максимальная концентрация его достигается через 3 часа после инъекции, эффект сохраняется около 18 часов. Выпускается в шприцах, содержащих от 0,2 до 1,0 мл готового к применению раствора. В 1 мл содержится 10250 ЕД фраксипарина. Он не влияет на время кровотечения.

Одновременно применяют фибринолитики. Основным путем введения тромболитических препаратов является внутривенный. Используются фибринолитики первого поколения, такие как стрептокиназа (1 500 000 ЕД в течение 1 ч), урокиназа (3 000 000 ЕД в течение 1 ч) и второго поколения - тканевый активатор плазминогена (100 мг болюсом плюс инфузия), проурокиназа (80 мг болюсом плюс инфузия 1 ч).

В последующем в соответствии с состоянием переходят на пероральные антикоагулянты. Варфарин (производное оксикумарина) почти полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте, 95-99% его связывается с белками плазмы крови. Действие препарата начинается через 24 часа и достигает максимума через 72-96 часов. Препарат метаболизируется печенью. Выделяется в основном почками. Период полувыведения составляет 36 часов.

В качестве дезагрегантов при остром инфаркте может быть использована ацетилсалициловая кислота в дозах 160-325 мг в день, способствующая уменьшению тромбоза, причем максимальный эффект препарата достигается достаточно быстро после приема первоначальной дозы 300 мг и стабильно поддерживается при ежедневном приеме ацетилсалициловой кислоты в небольших дозах - от 100 до 250 мг/сут. Длительное применение препарата существенно снижает частоту повторных инфарктов - до 25%, поэтому прием ацетилсалициловой кислоты рекомендуется на неопределенно долгое время. Противопоказана ацетилсалициловая кислота при обострении язвенной болезни, при её непереносимости, а также при бронхиальной астме, провоцируемой этим препаратом.

Более высокой эффективностью обладает тиклопидин/тиклид. Это препарат, являющийся производным тиенопиридина, угнетает агрегацию тромбоцитов, индуцируемую аденозинфосфатом. Это сопровождается торможением образования фибриногеновых «мостиков» между специализированными рецепторами (гликопротеидами IIb/IIIa), расположенными на мембранах тромбоцитов. Тиклопидин назначают по 250 мг (1 таблетка) 2 раза в день. В ряде случаев может вызвать нейтроению.

Еще одна группа препаратов, воздействующих на тромбоциты, это блокаторы гликопротеина IIb/IIIa тромбоцитов. В настоящее время известна и доказана эффективность применения еще двух представителей дезагрегантов - это абсиксимаб и тирофебан. По механизму действия эти препараты выгодно отличаются от ацетилсалициловой кислоты, так как блокируют большинство известных путей активации тромбоцитов. Препараты препятствуют образованию первичного тромбоцитарного тромба, причем действие их иногда бывает достаточно продолжительным - до полугода.

На главную страницу курса

На главную страницу курса