11.1. Патогенез амблиопии

Еще в 1953 г. A.Bangerter указывал на то, что амблиопия является функцио-нальным дефектом зрительной систе-

мы, морфологическая субстанция ко-торого до конца не изучена. В настоя-щее время патофизиологические меха­низмы развития амблиопии по-преж-нему остаются загадкой.

Амблиопия как функциональное нарушение формируется до 6—8-лет­него возраста и определяется формами депривации, страбизма или анизоме-тропии. Поскольку зрительная систе­ма развивается с рождения до 6—8 лет (с более быстрым развитием в грудном возрасте), в течение этого времени она очень чувствительна к таким наруше-ниям, как депривация, оптическая де-фокусировка, неправильная позиция глаз. В основе амблиопии — триада де­фицита: сенсорного, моторного и пер­цепци и. Таким образом, к факторам риска возникновения амблиопии от-носят косоглазие, значительные нару-шения рефракции, различные усло-вия, приводящие к депривации. Дру­гими факторами риска являются недо-ношенность, низкая масса тела при рождении, церебральный паралич, на­рушение умственного развития. Риск возникновения амблиопии и косогла-зия увеличивают алкоголизм и курение матери.

В клинике при установлении диаг­ноза амблиопии учитывают остроту зрения, монокулярную зрительную фиксацию, движения глаз, аккомода-цию, монокулярную сенсорную пер-цепцию и бинокулярную функцию. К другим формам снижения остроты зрения, часто неправильно классифи-цируемым как амблиопия, относятся психогенная, или истерическая, поте­ря зрения, которая характеризуется со-ответствующими симптомами (страх или депрессия), снижение зрения ор­ганического происхождения при глаз­ных заболеваниях или анатомических аномалиях зрительного пути.

К структурным нарушениям и пато­логическим процессам, которые могут быть причиной установления ошибоч-ного диагноза, относятся колобома, наличне миелиновых волокон в сет-чатке, макулярные и парамакулярные рубцы после воспалительных процес-

сов, синдром макулярной дисфунк-ции, в том числе ахроматопсия, бо­лезнь Штаргардта, атрофия зрительно­го нерва, ретробульбарный неврит, нистагм, ретинопатия недоношенных, дегенеративная миопия, гипоплазия зрительного нерва и другие аномалии, кератоконус, помутнение оптических сред и патология центральных отделов нервной системы.

Три фактора являются ведущими в возникновении амблиопии: несоответ­ствующая стимуляция, бинокулярная конкуренция и бинокулярное тормо­жение, которые определяют анормаль­ное бинокулярное взаимодействие при нарушенной фиксации. Одним из фе­номенов амблиопии является наруше­ние монокулярной зрительной фикса­ции и возникновение эксцентричной фиксации.

Для объяснения патофизиологиче­ских механизмов развития эксцен­тричной фиксации существует не-сколько теорий: теория подавления Бангертера, теория аномальной кор-респонденции Кюпперса, двигатель-ная и сенсомоторная теорий. Однако ни одна из этих теорий в полной мере не объясняет развитие эксцентричной фиксации. Не леченные в течение пер-вых 3—4 мес формы депривации при односторонней амблиопии и в течение 6 мес при двусторонней ухудшают про-цесс развития остроты зрения.

Какие структуры поражаются пер-вично при амблиопии? Где находится основное патологическое звено: в сет-чатке, корковых центрах или наруж-ных коленчатых телах (НКТ)? Совре-менная нейрофизиология зрительной системы, основанная на многочислен­ных гистологических, психофизиче­ских, физиологических и электрофи­зиологических исследованиях, доказа-ла существование множества каналов, определяющих восприятие окружаю-щего мира, функцию зрительной сис­темы [Глейзер В.Д., 1975; Хьюбел Д., 1990, и др.]. Известны два типа гангли-озных клеток — X и Y, которые имеют различные функции, строение и цен-тральную проекцию. С наиболее мно-

205

гочисленных Х-клеток, сконцентриро-ванных в фовеа, начинается парвоцел-люлярный путь [Lee B.B., 1997]. Эти клетки характеризуются лучшим про­странственным разрешением, ответст­венны за форменное зрение, и их функция при амблиопии снижена. Y-клетки, расположенные эксцен-тричнее фовеа, играют роль во времен­ной и двигательной перцепции, с них начинается магноцеллюлярный путь. Клетки этого пути при амблиопии не изменены.

Результаты многочисленных анато­мических и физиологических исследо-ваний зрительных путей, проведенных у экспериментальных животных и лю­дей, свидетельствуют о выраженных нарушениях кортикальной функции. Так, характерное нарушение контраст-ной чувствительности связано с нару­шением функции кортикальных ней­ронов при анизометропической амб­лиопии, а значительная потеря корти­кальных связей наблюдается при дис-бинокулярной амблиопии. Анатоми­ческие изменения в НКТ выражаются в сморшивании клеток, что рассматри-вают как вторичное явление по отно-шению к корковым нарушениям.

Патофизиологическое обоснование происхождения амблиопии основано на результатах экспериментальных ис-следований на животных [Navon S.E., McKeown C.A., 1998]. В сетчатке котят с амблиопией и косоглазием выявлено снижение пространственной разре-шающей способности Х-клеток. Ана-логичные данные получены при иссле-довании котят с медикаментозной ам-метропической амблиопией, которым закапывали атропин в один или оба глаза. У котят и обезьян со сшитыми веками одного глаза с рождения до 3 мес была снижена активность клеток НКТ, связанных с депривированным глазом. При этом гистологически об-наруживали уменьшенные на 30 % клетки со сморщенными ядрами. Из­менения отсутствовали при деприва-ции у взрослых котов. После односто­ронней депривации у котят при внут-риклеточном отведении биоэлектриче-

206

ской активности одиночных клеток зрительной коры выявлено уменьше­ние числа корковых клеток, получаю-щих сигнал от депривированного глаза [Хьюбел Д., 1990]. При исследовании зрительной коры, контралатеральной депривированному глазу, доминирую-щий ответ отмечался на ипсилатераль-ной стороне, что свидетельствовало о сохранности функции магносистемы этого глаза. Установлено также умень­шение числа бинокулярно управляе-мых зрительных корковых клеток, чем можно объяснить нарушение стерео­скопического зрения. Изменения, вы-явленные при картировании ЗВП в экстрастриарных зонах, связывают с патологией области VI зрительной ко­ры, в которой, как предполагают боль-шинство исследователей, локализуется нейрональная дисфункция в ранних стадиях амблиопии. В литературе есть указания на то, что афферентные во­локна НКТ заканчиваются в области IVc, а нарушения в областях V4 и V8 приводят к ухудшению восприятия формы и цвета предметов. Хотя в экс­периментальных исследованиях уста­новлено, что при депривационной амблиопии изменения локализуются главным образом в зрительной коре, неясно, только ли эти изменения явля-ются причиной развития амблиопии.

Первичный монокулярный дефект после депривации отмечен в НКТ. Для амблиопии характерно нарушение би-нокулярного взаимодействия, восста­новление которого играёт важную роль в улучшении функции после лечения. Более чем у 30 % пациентов амблиопией имеются как страбизм, так и анизоме-тропия, у У^ — страбизм с амблиопией слабой степени. Альтернативная гипо­теза развития этой формы амблиопии состоит в том, что афферентные волок­на здорового глаза первыми достигают нейронов-мишеней в НКТ и коре.

Кортикальной дисфункцией при амблиопии объясняется как снижение контрастной чувствительности, так и нарушение пространственной локали-зации хроматического и светового сти­мулов.

Гистологические исследования по-казали отсутствие при обскурацион-ной амблиопии каких-либо признаков эмбрионального недоразвития клеток НКТ.

H.Ikeda (1979) установила, что при амблиопии отмечается нарушение как функций сетчатки, так и обратной связи между корой и НКТ. Enoch (1957) был первым, кто предположил, что амблиопия может быть обусловле-на специфическими нарушениями фоторецепторов сетчатки — «рецеп-торная амблиопия» (в связи с непра­вильной ориентацией рецепторов), так как в проведениых им исследова-ниях наблюдалось искажение эффек­та Стайлса — Кроуфорда (влияние на ощущение яркости места воздействия света на зрачок). В амблиопичном глазу отмечено усиление латеральнего торможения колбочек, что свидетель­ствуёт о функциональных нарушени-ях уже на уровне сетчатки. Наличне афферентного зрачкового дефекта у 10—93 % больных с амблиопией под-тверждает существование у них нару-шений на уровне сетчатки, так как эфферентные волокна, обеспечиваю-щие реакцию зрачка на свет, ответв-ляются от зрительного пути до лате-рального НКТ.

При амблиопии отмечается сниже­ние паттерн-ЭРГ, что может отражать наличне ретроградной дегенерации макулы при долго существующей амб­лиопии.

Цветовые и световые пути в зри-тельной системе проходят раздельно. Снижение цветовой и световой чувст­вительное™, выявленное при анизо-метропической и страбизмической амблиопии, определяется независи-мыми цветовыми и световыми канала­ми и является важным симптомом при выборе методов воздействия на зри-тельную систему при амблиопии.

Функциональные нарушения в амб-лиопичных глазах характеризуются не только снижением контрастной чувст-вительности, но и ухудшением про­странственной локализации. При дис-бинокулярной амблиопии в одних слу-

чаях отмечено снижение чувствитель-ности только на высокие пространст­венные частоты, в других — на вее пространственные частоты, в том чис-ле низкие, в последнем случае опреде­ляется амблиопия высокой степени [Hess R.F. et al., 1992; Hess R.F., 2001]. При страбизмической амблиопии из­менения в центральном поле зрения обусловлены снижением чувствитель­ное™ в большей степени на высокие пространственные частоты, что можно объяснить потерей колбочек, связан­ных с ганглиозными клетками карли-кового пути, или торможением их функций при связи со смешанными рецепторными входами.

У больных с амблиопией обнаруже-на аномалия инкриментного порога спектральней чувствительности, кото-рый определяют наложением тестово-го пятна на яркий униформный белый фон. При этом выявляют различие ме-жду стимулом и фоном. В норме ин-криментный порог спектральной чув­ствительности характеризуется тремя пиками, каждый из которых отражает спектральную чувствительность крас­ных, зеленых и голубых колбочек. Специфические изменения красного и зеленого пиков свидетельствуют о на-рушении нейрональных взаимодейст-вий между красными и голубыми кол-бочковыми механизмами, поражении хроматических каналов в амблиопич-ных глазах. Предполагают, что функ­циональные нарушения являются следствием снижения чувствительно­сти отдельных детекторов, а не умень-шения их числа, при этом не исключа-ется нарушение нейронального взаи-модействия параллельных каналов зрительной системы. Неясно, связаны ли функциональные нарушения при амблиопии с первичной потерей ней­ронов или с их аномальным взаимо­действием, при этом важную роль в этих нарушениях отводят нейрональ-ной интерференции, а не уменьшению числа нейронов.

K.T.Mullen и соавт. в 1996 г. предпо-ложили, что амблиопия центрального поля зрения в большей степени связа-

207

на с нарушением палочково-колбоч-ковых взаимодействий, которые изме-няют функцию спектральней чувстви­тельное™. Предположив, что разделе­ние функции цветовой и световой контрастной чувствительности проис-ходит на уровне коры, они не исклю-чили существование дополнительных кортикальных путей, ответственных за чувствительность одного и другого вида.

Имеющийся при амблиопии пер-вичный дефект световой контрастной чувствительности, по мнению авторов, возникает в связи с отсутствием бино-кулярного «соревнования» в процессе развития зрительней системы. Резуль­таты физиологических исследований доказывают существование биноку-лярных хроматических нейронов у приматов в стриарной коре и экстра-стриарно, однако неясно, почему на-рушения хроматической чувствитель­ности более выражены при амблио­пии. Вее виды амблиопии связаны с определенными стадиями развития зрительного пути, от сетчатки до зри-тельной коры, в детстве.

Таким образом, нет сомнений в том, что при амблиопии нарушена функция корковых зрительных центров. Харак-терными признаками амблиопии явля-ются вовлечение в патологический процесс кортикальных нейронов, от­ветственных за контрастную чувстви­тельность, например при анизометро-пической амблиопии, и значительная потеря кортикальных связей при дис-бинокулярной амблиопии. В НКТ при амблиопии также выявляют анатоми­ческие изменения, которые сходны со вторичным сморщиванием клеток, на-блюдаемым в депривированных слоях. По сравнению с психофизическими находками изменения в сетчатке не выражены, что даёт основание предпо-лагать, что изменения в сетчатке вто-ричные. Первичный монокулярный дефект после депривации отмечен в НКТ. Для амблиопии характерно нарушение бинокулярного взаимодей-ствия, играющего важную роль в ее возникновении.