Глава 11

А МБЛИОПИЯ: ЗРИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ, ПАТОГЕНЕЗ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Н.В. Хватова, Н.Н. Слышалова, А.Е. Вакурина

Впервые амблиопия описана Le Cat в 1713 г. Амблиопия (от греч, amblyos — слепое, opia — зрение) — аномалия развития пространственного зрения. Под амблиопией следует понимать

различающиеся по происхождению формы снижения зрения, причиной которого являются расстройства функ-ций зрительного анализатора, без из-менений на глазном дне и органиче-

202

ских поражений зрительных путей и центров [Duke-Elder G.H., 1973; Ciuffreda K.J., 1977]. Зрение, снижен-ное на одном глазу или двух глазах, по-сле лечения в раннем детском возрасте полностью или частичне восстанавли-вается [Von Noorden G.K., 1985]. Сни-женное зрение может быть классифи-цировано как амблиопия при налични значительной анизометропии, посто­янной односторонней эзотропии или экзотропии, значительной изометро-пии, одно- или двустороннего астиг­матизма, измененного изображения предметов. По этиологическому и па­тогенетическому признаку выделяют следующие виды амблиопии: рефрак-ционную (аметропическую), анизоме-тропическую, обскурационную (де-привационную), дисбинокулярную (страбизмическую), истерическую [Аветисов Э.С., 1968].

Рефракционная амблиопия — пони­жение зрения при аномалиях рефрак-ции, которые не поддаются оптиче­ской коррекции на момент первичного исследования. Ношение правильно подобранных очков постепенно при-водит к значительному повышению остроты зрения до нормальной. При­чиной развития этого вида амблиопии является постепенное и длительное проецирование на сетчатку неясных изображений предметов при высокой гиперметропии и астигматизме, осо­бенно в период созревания зрительных функций у детей.

Причина анизометропической амб­лиопии — в неспособности зрительно-го анализатора соединять изображения на сетчатках обоих глаз из-за большой разницы в величине и ясности изобра­жений, отсутствии бинокулярного слияния. Если разница в рефракции обоих глаз не более 5,0—6,0 дптр, то своевременная оптическая коррекция и упражнения могут повысить остроту зрения глаза с худшей рефракцией и восстановить бинокулярное зрение. При высоких степенях анизометропии зрительная система на стороне глаза с мёнее благоприятной рефракцией рез­ко отстает в развитии, поэтому в таких

случаях оптическая коррекция зрения (очки, контактные линзы) не улучшает функцию амблиопичного глаза. Не­редко этот глаз начинает отклоняться к носу или к виску — развивается ко­соглазие как следствие амблиопии.

Обскурационная (от лат. obscura-tio — затемнение, помутнение) амб­лиопия развивается при помутнении оптических сред глаза, преимущест­венно врожденных или приобретен-ных в раннем детском возрасте. Диаг-ноз ее устанавливают в тех случаях, ко-гда низкое зрение сохраняется, не-смотря на устранение этих помутне­нии и отсутствие анатомических изме-нений в заднем отделе глаза. Обскура­ционную амблиопию в основном вы-являют после экстракции катаракты или кератопластики. Вследствие зна­чительных помутнении роговицы или хрусталика глаз находится в условиях скотопического зрения, причем по-мутнения часто достигают такой сте­пени, что форменное зрение почти ис-ключается. Такие условия могут не только задерживать функциональное развитие зрительного анализатора, но и препятствовать формированию его тончайших морфологических струк-тур.

Особое место занимает дисбиноку-лярная амблиопия, которая возникает вследствие расстройства бинокулярно­го зрения. По состоянию зрительной фиксации можно выделить следующие виды амблиопии: с правильной (цен-тральной) фиксацией; с неправильной фиксацией, в том числе с перемежаю-щейся, устойчивой нецентральной и неустойчивой нецентральной фикса­цией; с отсутствием фиксации (табл. 11.1).

Э.С.Аветисовым (1968) доказано возникновение монокулярной функ-циональной асимметрии при амбли­опии с нецентральной фиксацией, т.е. появление функционального превос-ходства участка нецентральной фикса­ции (парацентрального). В последнем случае функциональное превосходство центральной ямки над другими участ­ками сетчатки сохраняется, несмотря

203

на снижение остроты зрения, в част­ности функции форменного зрения.

Патогенетическую основу дисбино-кулярной амблиопии, по-видимому, составляют стойкое торможение на адекватное раздражение центральных отделов сетчатки одного из глаз как результат приспособления зрительного анализатора к деятельности, при кото-рой бинокулярное слияние становится невозможным из-за расхождения зри-тельных осёй обоих глаз, и проекции изображения в косящем глазу на не-корреспондирующие (эксцентричные) области сетчатки. Типичным приме­ром амблиопии этого вида является снижение зрения на отклоненном гла­зу при монолатеральном содружест­венном косоглазии. В то же время не всякая амблиопия при косоглазии дис-бинокулярная. Это относится к тем случаям, когда снижение зрения пред-шествовало возникновению косогла-зия, т.е. явилось не следствием рас-стройства бинокулярного зрения, а его причиной, например при анизометро-пической или обскурационной амб­лиопии. Частота амблиопии при со­дружественном монолатеральном ко­соглазии высокая и при сходящемся косоглазии достигает 70 %.

204

Дисбинокулярная (страбизмиче-ская) амблиопия обусловлена посто-янным односторонним косоглазием, которое чаще развивается к 3—5 годам, при этом зрительная система подавля-ет или тормозит изображение в кося­щем глазу. Бинокулярное торможение является первичным механизмом, оп-ределяющим снижение зрения в кося­щем глазу. Если в этом случае не про-водят лечение, могут развиться сенсо-моторные аномалии и эксцентричная фиксация, в результате чего ухудшает-ся прогноз и увеличивается продолжи-тельность лечения.

Проявления истерической амблио­пии многообразны. Это объясняется тем, что патофизиологической осно­вой истерии является нарушение взаи-модействия процессов торможения и возбуждения в больших полушариях головного мозга.

Функциональные нарушения при истерии могут выражаться во времен­ном ослаблении или полной потере зрения. Возможны нарушение цвето-ощущения, сужение поля зрения или появление гемианопсии либо скотом, которые могут сочетаться с понижен­ной и повышенной чувствительностью кожи век и роговицы, светобоязнью, слезотечением, офтальмоплегией, рас­ширением зрачков или замедлением зрачковых реакций, спазмом аккомо-дации и конвергенции, птозом, блефа-роспазмом, диссоциацией движений глаз, псевдопараличами глазодвига-тельных мышц и т.д. Выраженные формы нарушений функций органа зрения при истерии обычно не вызы-вают значительных диагностических затруднений, но они всегда возникают в тех случаях, когда понижение зрения является единственным признаком ис­терии. Несмотря на редкость подоб-ных случаев, врач-окулист должен помнить о такой возможности.