Глава 10

С КЛЕРОУКРЕПЛЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИИ

ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ БЛИЗОРУКОСТИ

ЕЛ. Тарутта

Ведущая роль склеры в патогенезе вы­сокой прогрессирующей и осложнен­ной миопии ставит ее в положение органа-мишени в плане не только раз-

личных неблагоприятных влияний внешней среды, но и возможных ле-чебных воздействий. Поскольку глубо­кие триггерные механизмы патологи-

191

ческих нарушений в склеральной кап­суле до сих пор далеки от выяснения, разработка методов ее медикаментоз-ного лечения остается, безусловно, важной и перспективной, но скорее стратегической задачей. Наибольшее развитие на сегодняшний день полу-чили различные хирургические и «по­лухирургические» способы укрепления склеры.

С момента экспериментальной раз-работки склеропластики М.М.Шеве-левым в 1930 г. и первого ее клиниче­ского применения за рубежом [Mal-bran J., 1954] и в нашей стране [Несте­ров А.П., Либенсон Н.Б., 1967] было предложено несколько десятков мето­дик операций, различающихся боль­шей или меньшей сложностью и объе­мом вмешательства, используемым пластическим материалем и способа­ми его консервации, биомеханическим состоянием, формой, величиной, ха­рактером расположения и фиксации трансплантатов к склере, сочетанием в ряде случаев склеропластики с допол­нительными вмешательствами: рева-скуляризующими, гипотензивными. Особенно интенсивно это направле­ние развивалось в СССР, где склеро-пластическая хирургия была связана с именами известных офтальмоло-гов B.C. Беляева, Т.И. Брошевского, М.В. Зайковой, Н.Н. Пивоварова, Э.С. Аветисова, Н.А. Пучковской, Е.И. Ковалевского и многих других. Зарубежные клинические исследова-ния по этой проблеме, хоть и появи-лись раньше, однако остались мало­численными. Возможно, здесь сыграла роль традиционне профилактическая направленность отечественной меди­цины: склеропластические операций, имеющие своей целью прекращение дальнейшего прогрессирования мио-пии и предотвращение ее осложнений, являются по сути профилактическими.

Многообразие методик склероукре-пляющих операций диктует необходи-мость их классификации. В последние годы в отечественной литературе наи-более принято деление методов скле­ропластики на 2 основные группы:

192

большие и малые вмешательства [Аве-тисов Э.С, 1999]. К первым относят вее виды операций с использованием цельных трансплантатов, ко вторым — введение под тенонову капсулу на по-верхность склеры различных биовзве-сей, измельченных тканей, жидкостей. В свою очередь в первой группе отчет-ливо выделяются 2 подгруппы: опера­ций бандажирующего типа и упрощен­ные. Бандажирующими называют ме­тодики склеропластики с использова­нием Y- и Х-образных трансплантатов, а также появившиеся позже операций с применением трансплантатов в виде лент, располагаемых по вертикально­му, горизонтальному или косому ме­ридиану. Во всех случаях трансплантат проходит через задний полюс глаза, располагаясь своей средней частью в проекции макулы, а свободные концы его фиксируются кпереди от экватора в противоположных меридианах. При этом, как правило, добиваются неко-торого натяжения трансплантата и плотного контакта его со склерой. С этих методик начиналась клиниче­ская разработка склеропластики как метода лечения и профилактики мио-пической стафиломы [Curtin B.J., 1985; Thompson F.B., 1989]. Техническая сложность этих способов, особенно на этапах проведения трансплантатов че­рез задний полюс с помощью специ-альных крючков, натяжения их кон­цов, расслаивания склеры, явилась причиной нечастых, но серьезных ос­ложнений, таких как сдавление транс­плантатом вортикозных вен, зритель-ного нерва, отслойка сетчатки, увеит, кровоизлияния на глазном дне, гемо-фтальм, перфорация склеры инстру­ментом при проведении лоскутов или формировании интрасклеральныхтон-нелей для их фиксации, глаукома. Это послужило толчком к разработке упро­щенных небандажирующих методик, когда один или несколько лоскутов фиксируют у переднего конца к склере в параэкваториальной зоне, а свобод­ные концы их располагают на ее по­верхности в направлении заднего по­люса. При применении операций этой

группы осложнения отмечаются редко и, как правило, не бывают связаны со снижением функций: перфорации склеры иглой при подшивании транс­плантатов, тенониты, краевые эрозии роговицы, реже нагноение трансплан­тата, глазодвигательные нарушен ия. Последние, по-видимому, связаны с деструктивными и склеротическими изменениями в прилежащих к транс­плантату экстраокулярных мышцах. С целью еще большей безопасности операций предлагают бесшовную фик-сацию лоскутов, для чего их края за­правля ют под мышцы или делают на них насечки в виде елочки.

В качестве пластического материала при больших операциях используют ал-лосклеру, роговично-склеральный трансплантат, брефосклеру, амнион, твердую мозговую оболочку, алло- и аутофасцию, аллосухожилие, пластин-ку аутохряща, ксенотрансплантат из перикарда коров, а также (в последние годы) синтетические материалы — ге-мостатическую губку, пористый сили-Ёкон, лавсановые и мерсиленовые сетки.

Пожалуй, оптимальными из группы

• больших склеропластик являются уп- I рощенные варианты бандажирующего

• тапа: методики Снайдера — Томпсона,

• Аветисова — Тарутты, Н.А.Пучков- I ской и соавт. В этих случаях транс- I плантаты проходят через задний по- I люс, укрепляя область развития стафи- I ломы, и в то же время не таят в себе [ опасности серьезных осложнений.

Еще более простыми и малотравма-I тичными являются разработанные в последние 20 лет операций укрепления [ склеры различными биовзвесями, вво-I димыми в теноново пространство с по-I мощью канюли через очень малые раз-

■ резы конъюнктивы и теноновой кап- t сулы. После первого применения с

этой целью взвеси аллосклеры и ал-лохряща в физиологическом растворе [Ремизов М.С., Грязнов А.И., 1981] были предложены наста из аллохряща на дексазоне и канамицине, измель-ченный аутохрящ, диспергированный сухожильно-фасциальный комплекс I «Аллоплант», брефохрящ, взвесь пла-

В-972

центы, смесь аутокрови с гидрокорти­зоном, бинарный раствор плазмы и тромбина — фибринобразующих ком­понентов крови, взвесь талька в соче-гании с медикаментами, гелеобразный коллаген.

Э.С. Аветисовым и соавт. (1985) раз-работан безоперационный способ ук­репления склеры путем инъекции в те­ноново пространство вспенивающейся полимерной композиции (инъекция склероукрепляющая — ИСУ), обра-зующей после полимеризации на по­верхности склеры упругий пеногель (рис. 10.1). Длительные (более 2 лет) экспериментальные исследования по-казали, что введенный пеноматериал, постепенно медленно рассасываясь, стимулирует рост соединительной тка­ни на поверхности склеры; при этом повышаются ее прочностные показа­тели и снижается растяжимость [Аве-тисов Э.С. и др., 1987]. В последнее время для стимуляции биосинтеза кол­лагена склеры и увеличения числа по-перечных связей, стабилизирующих' коллагеновое волокно, предложено включать в состав композиции для ИСУ компонент соединительной тка­ни — препарат хонсурид [Иомди-на Е.Н., 2000]. Показана в экспери­менте эффективность самостоятель­ных повторных инъекции хонсурида в теноново пространство и под конъ­юнктиву [Писецкая С.Ф., Зиангиро-ва Г.Г., 1980].

Из осложнений при малоинвазив-ных вмешательствах отмечались толь-

193

ко хемоз конъюнктивы, аллергические реакции, а также в редких случаях дигт-лопия и отек сетчатки в макулярной зоне [Корякина Л.О. и др., 1989]. Пре-имуществом малой склеропластики в детской практике является возмож-ность ее проведения под местной, a нередко только под эпибульбарной анестезией, что делаёт эти операции еще более безопасными.

Основными требованиями, предъ-являемыми к любому лечебному воз-действию, являются его безопасность и эффективность. Если безопасность склероукрепляющих воздействий бла­годаря усилиям отечественных оф-тальмологов в настоящее время уже не вызывает сомнений, то их эффектив­ность остается, а вернее сказать, ста-новится предметом дискуссий.

Если 30 лет назад, когда начиналось широкое внедрение склеропластики в клиническую практику, многие счита-ли проблему прогрессирующей близо-рукости почти решенной, то в послед­нее время нередкие сообщения о про-грессировании миопии и развитии ее осложнений в отдаленном периоде по-сле операции привели к разочарова-нию и даже к отказу от склеропласти­ки [Вургафт М.Б., 1988; Ферфиль-файн И.Л., Повещенко Ю.Л., 1997; Пеец С.А. и др., 1997]. Анализ много­численных данных литературы, а так­же результатов собственных 20-летних наблюдений позволяет сделать сле-дующие обобщения, касающиеся ме­ханизмов действия, а также «срыва» действия склеропластики.

Во-первых, отдаленные результаты при применении всех без исключения методик склеропластики уступают ближайшим. Во-вторых, результаты и больших (цельными трансплантата­ми), и малых (взвесями, жидкостями, измельченными тканями) склероукре­пляющих вмешательств у детей в воз­расте до 12 лет хуже, чем результаты этих же операции у больных более старшего возраста. В-третьих, вее большие методики эффективнее ма­лых: торможение прогрессирования близорукости в 90—100 % оперирован-

194

ных глаз наблюдается в первом случае в течение года, а во втором — полугода после операции. Наконец, у 65—70 % больных в течение этого же срока от-мечается торможение прогрессирова­ния, а также улучшение гемодинамики и функционального состояния неопе-рированных парных глаз.

Вее перечисленные факты сегодня находят объяснение с позиций призна-ния единых механизмов действия склеропластики, заключающихся в по-вышении биомеханической стабиль-ности склеры, тканевом биостимули-рующем действии трансплантата, улучшении гемодинамики глаза [Кор-ниловский И.М., 1987; Иомдина Е.Н., 2000]. Эти процессы обеспечиваются местной клеточной и тканевой реак-цией на введенную аллоткань, которая завершается приблизительно через 6 мес (после «малых») — 12 мес (после «больших» операции) полным замеще­нием трансплантата собственной тка­нью и, таким образом, утолщением склеры в месте его расположения. При этом стихает сосудистая реакция, вы-званная выбросом вазоактивных ве-ществ, запустевают и редуцируются новообразованные сосуды склеры, возвращаются почти к исходному уровню гемодинамические и функцио-нальные показатели оперированных глаз. Единственным результатом скле­ропластики в отдаленные сроки оста­ется увеличение толщины и плотности склеры. Но и этот эффект может со времёнём ослабевать. Как показани проведенные в Московском НИЙ глазных болезней им. Гельмгольца ис-следования, акустическая и рентгено-оптическая плотность склеры, досто-верно повышающаяся после склеро­пластики до нормальных или близких к ним значений, в отдаленном периоде у части детей и подростков снижается [Тарутта Е.П., 1993; Ходжабекян Н.В., 1997]. Именно у этих пациентов возоб-новляется прогрессирование близору­кости. Очевидно, в случае резкого на-рушения биомеханических свойств склеральной капсулы однократная склеропластика не всегда приводит к

Наконец, впервые на основе морфо­логического исследования трансплан-тированной склеры в разные сроки по-сле склеропластики подтверждена вы-сказанная еще B.J.Curtin (1987) воз-можность «вовлечения» трансплантата в болезненный процесс склеры паци-ента, обусловленная миграцией в ходе его приживления из миопической склеры хозяина фибробластов, синте-зирующих дефектный коллаген [Tarut-ta E., Andreeva L., 1998].

Очевидно, что некоторые из пере-численных факторов недоступны для внешних воздействий, в то время как влияние на другие факторы открывает перспективы повышения эффективно-сти склеропластики. Это касается пре-жде всего увеличения площади транс-

196

плантата, его специальной обработки, обеспечивающей повышение прочно­стных показателей, плотности контак­та со склерой и надежности фиксации, активации процессов биосинтеза кол­лагена, стимуляции приживления и новообразования сосудов в форми-рующемся комплексе (рис. 10.2 и 10.3). В последние 15 лет такие методики (ИСУ с купиром и укрепление склеры трансплантатом, обработанным поли­мерной композицией), разработанные в Московском НИЙ глазных болезней им. Гельмгольца, показали более вы­сокую клиническую эффективность по сравнению с базовыми методами [Та-рутта Е.П., 1993]. Доказанная морфо-логически возможность замещения природных биодеградирующих мате-риалов дефектным коллагеном реци­пиента обосновывает целесообраз-ность включения в состав трансплан­тата нерассасывающихся синтетиче­ских тканей и волокон.

С этой целью были предприняты по-пытки использования силиконовой ре­зины, в эксперименте апробировани гидрофильные акрилаты и дакроновые протезы, разработано укрепление скле­ры в клинике лавсановым экспланта­том «Тексплант». Авторы последнего изобретения сообщают о его биологи­ческой инертности и высокой (97 %) эффективности в течение 5—6 лет на-блюдения, однако в более поздних со-общениях указывается, что стабилиза-ция миопии в отдаленные сроки после склеропластики по Н.Н.Пивоварову с использованием тексплантата состави-ла 75 %. Для повышения эффекта пред-ложено сочетать операцию с рифлени­ем склеры [Бушуева Н.Н., 1990; Вен­гер Г.Е. и др., 2001]. Серия трансплан­татов с включением нерезорбирующих-ся волокон: «армированный» (полоска аллосклеры, прошитая в продольном и поперечном направлениях нитями ка­прона), мерсиленовый (сетчатый трансплантат, сплетенный из шовного материала мерсилена), комбинирован­ный (сплетенный из сочетания капро-новых и коллагеновых нитей) — была разработана в эксперименте и апроби-

рована в клинике [Маркосян Г.А., 2000]. Наибольшая клиническая эф-фективность как в ближайшем (укоро­чение ПЗО, повышение реографиче-ского коэффициента, запаса относи­тельной аккомодации, оптимальной корригированной остроты зрения), так и в отдаленном (стабилизация рефрак-ции и ПЗО в 92 % случаев в течение 3 лет, наиболее значительное повыше­ние АПС в эти же сроки) послеопера­ционнем периоде отмечена при ис-пользовании комбинированного транс­плантата. Это объясняется сочетанным биомеханическим и биостимулирую-щим действием материала. Предпола-гают, что продукты распада коллагена оказывают стимулирующее влияние на образование соединительной ткани, активно прорастающей между синтети­ческими волокнами, образуя биомеха-нически устойчивый комплекс, и в то же время процессы резорбции коллаге-новых нитей сопровождаются теми же тканевыми, клеточными, сосудистыми реакциями, которые присуши алло-склеропластике и оказывают трофиче­ское действие на оболочки глаза.

Однако описанные новые способы укрепления склеры, несмотря на их более высокую эффективность, вее же не могут обеспечить 100 % стабилиза-цию миопии. У части больных речь идет лишь о более длительном периоде торможения, после которого возоб-новляется прогрессирование близору­кости. Как правило, это дети с рано приобретенной или врожденной быст-ро прогрессирующей близорукостью. Очевидно, следует признать, что в на-стоящее время не существует метода, способного прекратить прогрессиро­вание миопии у определенной группы больных. Речь должна идти не о мето­де, а о системе повторных склероукре­пляющих вмешательств, предусматри-вающей определенную последователь-ность и преемственность методов.

Такая система 15 лет назад была раз-работана в Московском НИЙ глазных болезней им. Гельмгольца и внедрена в клиническую практику [Тарутта Е.П., 1993].

В обосновании целесообразности и выработке тактики повторных склеро­укрепляющих вмешательств мы исхо-дили из следующих предположений.

Если реактивные процессы в тканях глаза после трансплантации различ-ных тканей тормозят прогрессирова­ние близорукости в течение какого-то времени, целесообразно вызвать их повторение. Вместе с тем, если необ-ходимый уровень биомеханической устойчивости склеры не был достигнут после склеропластики или вновь сни-зился в отдаленные сроки после неё, следует дополнить этот эффект по-вторным вмешательством. Эти пред-положения нашли подтверждение в эксперименте [Тарутта Е.П. и др., 1991], показавшем, что повторное вме-шательство ИСУ, проведенное через 12—15 мес после первой инъекции, вновь повышает снижающийся к это-му времени уровень биосинтеза колла­гена, активирует новообразование и тормозит начавшиеся процессы ре­зорбции соединительной ткани, т.е. продлевает и повышает эффект перво-го вмешательства.

Выбор метода повторного укрепле­ния склеры в отличие от первого воз-действия определяется не только со­стоянием пациента, но и возможно-стью осуществить ту или иную опера-цию, что зависит от характера преды-дущего вмешательства. Повторная склеропластика может быть затрудне-на вследствие рубцовых сращений конъюнктивы и теноновой капсулы со склерой пациента и старыми транс­плантатами. Очевидно, что вее виды малой склеропластики с введением из-мельченных тканей или жидкостей че­рез минимальные разрезы, как прави­ло, не препятствуют повторным опера-циям и не ограничивают в выборе ме­тода [Кенжебаева К.С., 1997]. По этой причине им следует отдавать предпоч­тение на первом этапе склероукреп-ляющего лечения, если только чрез-мерное нарушение опорных свойств склеры не делаёт такое вмешательство бесперспективным. Разработанная система склероукрепляющих воздейст-

197

вий и в целом сформированная в отде­ле охраны зрения детей и подростков Московского НИЙ глазных болезней им. Гельмгольца под руководством проф. Э.С.Аветисова идеология лече-ния и профилактики осложнений при прогрессирующей близорукости за-ключаются в следующём.

При прогрессирующей миопии сла-бой степени пациентам любого возрас­та показано систематическое проведе­ние медикаментозного и функцио-нального (аппаратного, тренировочно-го) лечения. Выбор методов такого ле-чения широк, однако, исходя из пози-ций трехфакторной теории Э.С.Авети­сова, они должны быть направлены прежде всего на коррекцию состояния аккомодации, гемодинамики, обмен-ных процессов в склере.

Детям с прогрессирующей миопией средней степени, а также подросткам с миопией высокой степени при величи­не годичного градиента ее прогресси-рования (ГГП) не выше 1,0 дптр пока-заны малая склеропластика или ИСУ сначала на одном глазу, а через полго­да (при налични эффекта) — на дру­гом. В случае дальнейшего роста мио­пии на 0,5—0,75 дптр в год ИСУ по­вторя ют в той же последовательности. Возможно проведение до 3 малых вме-шательств на каждом глазу при нали­чни эффекта: временного торможения прогрессирования или заметного сни-жения его темпов. Если на любом эта­пе лечения ГГП увеличивается вновь до 1,0 дптр или более, производят склеропластику.

Детям и подросткам с миопией вы­сокой степени при ГГП выше 1,0 дптр на первом этапе показана склеропла­стика сначала на одном глазу, через год — на другом. В случаях дальнейше­го прогрессирования производят по-вторное вмешательство: при ГГП ниже 1,0 дптр — малое (ИСУ), в остальных случаях — склеропластику. При этом, если в ходе операции выясняется, что первый трансплантат прочно сращен со склерой, то новый укладывают на свободные участки и фиксируют шва-ми. Если лоскуты не сращены со скле-

198

рой, образуют складки, дупликатуры, рыхло соединяются со склерой не на веем протяжении или вообще распола-гаются поверх теноновой капсулы под конъюнктивой (нередкая ошибка вы-полнения склеропластики по методике Н.Н.Пивоварова), то их целесообразно удалить.

Взрослым пациентам с высокой прогрессирующей близорукостью, длиной переднезадней оси глаза более 27,0 мм и признаками формирования нейтральной хориоретинальной дис-трофии (ЦХРД) рекомендуется скле­ропластика одним из «бандажирую-щих» методов (например, по Снай-дер — Томпсону или Аветисову — Та-рутте) с обязательным включением в состав трансплантата нерассасываю-щихся синтетических материалов.

В последние годы исследовано влияние плазмохимической обработки синтетических материалов на процес­сы их приживления в эксперименте и стабилизацию миопии в клинике. Ус-тановлено, что обработка синтетиче­ского материала в низкотемператур-ной плазме разряда приводит к образо-ванию на его поверхности модифици-рованного слоя, обладающего рядом полезных свойств (снижение токсич-ности, повышение смачиваемости и др.) и способствующего повышению биосовместимости трансплантата. Клиническая апробация плазменно-модифицированных трансплантатов показала их безопасность, ареактив-ность и высокую эффективность в ста-билизации прогрессирующей близору­кости [Елисеева Е.В., 2000].

Разработанная система повторных склероукрепляющих вмешательств применяется нами в течение послед­них 15 лет. Длительные наблюдения за больными (более 500 пациентов, полу-чивших в течение указанного периода по 2—3 повторных больших и малых вмешательства на каждом глазу) пока-зали высокую эффективность этой системы не только в снижени и скоро­сти прогрессирования близорукости и степени окончательно формирующей-ся рефракции, но и, что особенно важ-

но, в профилактике возникновения и прогрессирования миопических хо-риоретинальных осложнений.

Так, частота возникновения и про­ грессирования периферических витрео- хориоретинальных дистрофий

(ПВХРД) у детей, подростков и моло­дых людей снизилась в 2,5 раза по сравнению с показателями у неопери-рованных больных и в 1,7 раза по срав­нению с результатами однократной склеропластики. Следует особо под-черкнуть, что в течение 15 лет у наблю-даемых нами больных, получивших повторные склероукрепляющие воз-действия и, при показаниях, профи­лактическую лазеркоагуляцию сетчат-ки, ни в одном случае не возникла от-слойка сетчатки.

Отмечено тормозящее влияние склероукрепляющих операций и на развитие ЦХРД. Так, из 37 наблюдае-мых нами больных с врожденной мио-пией выше 10,0 дптр, длиной ПЗО бо-лее 28,0 мм и отсутствием ЦХРД до операций в течение 5—11 лет после операций дистрофические изменения в макулярной области оперированных глаз возникли у 5 (13,5 %): в 4 глазах отмечалась сухая форма ЦХРД и в 1 — геморрагическая. На парных неопери-рованных глазах дистрофические из­менения за это же время появились в 8 случаях (21,6 %): сухая форма в 4, ге­моррагическая в 3, пятно Фукса в 1 [Тарутта Е.П., 1999]. Следует подчерк-нуть, что из 5 пациентов с развивши-мися на оперированных глазах ЦХРД только у 2 операция была произведена вдетском возрасте (в 12 и 14 лет), a oc-тальные были старше 18 лет. Посколь-ку дистрофические изменения в зад­нем полюсе при патологической мио-пии развиваются, как правило, в конце 3-го — начале 4-го десятилетия жизни, а условия для их развития в виде де-формации оболочек, расстройства ге-моциркуляции, нарушения витреоре-тинальных взаимоотношений склады-ваются гораздо раньше, в период уси­ленного прогрессирования близоруко-сти, очевидно, что для профилактики ЦХРД (так же, как и ПВХРД) склеро-

пластика должна проводиться именно в этот период. По нашим наблюдени-ям, изложенным частично в главе 7, наиболее активно прогрессирование и увеличение ПЗО происходит в возрас­те от 11 до 14 лет. При распределен ий последовательности повторных вме-шательств мы рекомендуем проведе­ние больших операций именно в этом возрасте: в 10—11 лет (в зависимости от формы миопии и темпов прогресси­рования) на одном глазу и в 12—13 лет на другом.

Следует отметить, что характерное для прогрессирующей осложненной миопии запаздывание дистрофическо­го процесса по отношению к процессу аксиального удлинения глазного ябло-ка в значительной степени затрудняет объективную оценку эффективности склеропластики в его профилактике. С одной стороны, далеко не всякая прогрессирующая близорукость, к сча-стью, становится осложненной, с дру-гой — для суждения об антидистрофи-ческом действии склеропластики ее следует произволить в детском возрас­те, а эффект оценивать через 20 лет, что является чрезвычайно сложным с организационной точки зрения. Этим, очевидно, и объясняется противоречи-вость сообщений. Одни авторы счита-ют эти операций действенным средст-вом профилактики и лечения при ос­ложненной миопии и при этом отме-чают, что улучшение клинико-функ-циональных показателей сетчатки по­сле склеропластики более выражено при начальных изменениях глазного дна, чем при IV—V стадии хориорети-нальных дистрофий [Приставка А.Ф., Багдасарова Т.А., 1979; Красни-ков П.Г., Антонов А.И., 1985]. Повы­шение зрительных функций при этом объясняют улучшением трофики тка-ней глаза и обратным развитием не­стойких хориоретинальных измене-ний.

Отмечается положительная динами­ка в состоянии глазного дна при маку-лярных геморрагиях, макулярных деге-нерациях и даже сформировавшемся пятне Фукса [Савиных В.И., 1982]. Это

199

дало толчок к разработке на основе склеропластики хирургических мето­дов лечения дистрофий сетчатки как миопической, так и другой этиологии. При этом склеропластику нередко со-четают с реваскуляризацией и введе­нием лекарственных веществ в тено-ново или супрахориодальное про-странство. Эти методики особенно ак-тивно разрабатывают на основе так на-зываемой трофической коллагено-склеропластики. В качестве лекарст­венных препаратов предлагают декса-метазон, фибринолизин, гормон пе-редней доли гипофиза пролактин, со-судорасширяющие препараты, макро-эрги, витамины, тауфон и др. [Ко­пыль Н.В., Рогозина В.А., 1988; Фам Тхи Хань Ван, 1994; Чеглаков Ю.А. и др., 1996; Басинский С.Н. и др., 1997].

В то же время отмечают временный характер положительного влияния склеропластики на течение ЦХРД, дальнейшее прогрессирование дистро­фического процесса, рецидивы крово-излияний и даже ухудшение состояния глазного дна в результате склеропла­стики при транссудативно-геморраги-ческой форме ЦХРД [Бочкарева З.Г., 1981; Мизгирева А.П., 1984]. Безуслов­но, для объективной оценки возмож-ностей склеропластического лечения в снижении тяжести течения столь гроз-ного и до сего дня неизлечимого забо-левания, как дегенеративная миопия, необходимы длительные проспектив-ные наблюдения за строго отобранны-ми с учетом известных факторов про­гноза репрезентативными группами оперированных и неоперированных больных.

Ближе всех к решению подобной за­дачи подошли А.В.Свирин и Ш.Осман (2001). Используя разработанную сис­тему мониторинга, критерии прогноза осложненного течения миопии и на-копленный творческим коллективом за 20 лет клинический материал, авто-ры смогли проследить отдаленные ре­зультаты склеропластики в течение 8—12 лет и провести сравнительную оценку состояния глазного дна опери­рованных и неоперированных пациен-

200

тов. Контрольная группа больных была отобрана и прослежена в то же время, в тех же условиях и по тем же критериям, что и основная. Отмечено, что на фоне высокого стабилизирую-щего рефракцию эффекта (83—86 %) коллагеносклеропластика приводит к уменьшению частоты и тяжести разви-тия ЦХРД и ПВХРД, но не устраняет и не предотвращает их полностью. Ан-тидистрофический эффект тем не мё­нее очевидей: различные осложнения, включая кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело, переход в следую­щую стадию дистрофических измене-ний в макулярной области, возникно­вение новых зон ПВХРД и разрывов отмечались у 4,6 % оперированных па-циентов при миопии 9,0—14,0 дптр, 14,3 % при миопии 15,0—23,0 дптр (в контроле эти показатели составляли соответственно 16,7—35 %). К сожале-нию, вее пациенты в указанном иссле-довании к моменту первого осмотра и проведения операции были в возрасте от 18 лет и старше (средний возраст около 27 лет) [Осман Ш., 2002].

О высоком стабилизирующем эф­фекте бандажирующей склеропласти­ки у взрослых, но без анализа состоя­ния глазного дна сообщают П.А. Гон-чар и соавт. (2001) при сроках наблю­дения до 10 лет.

Подводя итог накопленному кол-лективному опыту склеропластическо­го лечения прогрессирующей миопии, следует признать, что, хотя эти опера­ции не являются панацеей от «подлин-ного социального зла», каковым явля-ется осложненная близорукость, они вее же способны затормозить процесс растяжения оболочек, замедлить темп прогрессирования, обеспечить подчас достаточно длительный период стаби-лизации и, таким образом, отсрочить, облегчить или даже предотвратить раз-витие дистрофических осложнений. На настоящём уровне наших знаний оптимальным алгоритмом лечения яв­ляются повторные склероукрепляю-щие вмешательства, производимые с учетом известн ых возрастных тенден-ций в течении прогрессирующей бли-

зорукости и прогностических факто­ров развития осложнений. Раскрытие самых тонких механизмов патогенеза осложненной (дегенеративной, пато­логической) миопии поможет разрабо-тать методы целенаправленной и, воз-можно, безоперационной коррекции нарушенных свойств склеры и других оболочек глаза.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Аветисов Э.С. Близорукость. — М.: Меди­цина, 1999. - 285 с.

Аветисов Э.С, Винецкая М.И., Иомди-на Е.Н. и др. Влияние склероукрепляю-щей инъекции (ИСУ) на метаболизм коллагена склеры в эксперименте//5-й Всероссийский съезд офтальмологов: Тезисы докладов — М., 1987. — С. 146— 148.

Басинский С.Н., Штилерман А.Л., Красно­горская В.Н. и др. Способ супрахорои-дального введения препаратов в лечении дистрофических заболеваний заднего отдела глазного яблока//Актуальные проблемы офтальмологи и: Материалы научно-практической конференции. — Красноярск, 1997. - С. 180-182.

Бочкарева З.Г. Эффективность операции склеропластики в комплексе мер медико-социальной реабилитации боль­ных с высокой осложненной близоруко-стью: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1981. - 22 с.

Бушуева Н.Н. Эксплантат для хирургиче­ского укрепления склеры//Близору-кость: Труды международного симпо­зиума - М., 1990. - С. 132-133.

Венгер Г.Е., СолдатоваА.М., Епишева С.Н. и др. Технология лечения приобретенной близорукости в Одесском центре микро-хирургии глаза//Офтальмология на ру­беже веков: Юбилейная научная конфе-ренция, посвященная 80-летию проф. В.В.Волкова. - СПб., 2001. — С. 24.

Вургафт М.Б. К вопросу о склеропластиче-ских операциях при патологической миопии//Вестн. офтальмол. — 1988. — № 6. - С. 32-33.

Гончар П.А., Душин Н.В., Беляев B.C. u dp. Стабилизация близорукости методами бандажирующей склеропластики//Бли-зорукость, нарушение рефракции, акко-модации и глазодвигательного аппарата: Материалы международного симпозиу­ма. - М., 2001. - С. 26-27.

Ешсеева Е.В. Склеропластика плазменно-

модифицированными трансплантацион-ными материалами: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2000. — 21с.

Иомдина Е.Н. Биомеханика склеральной оболочки глаза при миопии: диагности­ка нарушений и их экспериментальная коррекция: Автореф. дис. ... д-ра биол. наук. — М., 2000. - 48 с.

Кенжебаева К.С. Возможность повторных хирургических вмешательств при про-грессирующей близорукости// Актуаль­ные проблемы офтальмологии: Мате­риалы научно-практической конферен­ции. — Красноярск, 1997. — С. 286—287.

Копыль Н.В., Рогозина В.А. Отдаленные ре­зультаты лечения миопической макуло-дистрофии//Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологи и у детей: Республиканский сборник науч-ных трудов. — М., 1988. — С. 78—80.

Корниловский И.М. Патогенетические ас­пекты стабилизации миопии после скле-ропластических операций//Офтальмол. журн. - 1987. - № 6. - С. 343-347.

Корякина Л.О., Устинова Л.С., Сапоров-ский СС и др. Сравнительная оценка склероукрепляющих операции у де-тей//3-я Всесоюзная конференция по вопросам детской офтальмологии: Тези­сы докладов. - М., 1989. — С. 233—234.

Красников П.Г., Антонов А.И. Влияние ал-лосклеропластических операции на со­стояние зрительных функций у лиц с высокой близорукостью при разных ста-диях выраженности хориоретинальных дистрофий//Офтальмол. журн. — 1985. — № 3. - С. 156-158.

Маркосян Г.А. Укрепление склеры при про-грессирующей близорукости новыми видами синтетических материалов: Ав­тореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2000. - 23 с.

Мизгирева А.П. Транссудативная макулопа-тия при высокой близорукости//Вестн. офтальмол. — 1984. — № 2. — С. 46—50.

Нестеров А.П., Либенсон Н.Б. Укрепление склеры широкой фасцией бедра при прогрессирующей близорукости//Вестн. офтальмол. — 1967. — № 1. - С. 15—19.

Пееи С.А., Кунгурова Ю.В., Шмакова И.Ю. Отдаленные результаты хирургического лечения прогрессирующей миопии у де-тей//Актуальные проблемы офтальмо­логии: Материалы научно-практической конференции. — Красноярск, 1997. — С. 287.

Писецкая С.Ф., Зиангирова Г.Г. Экспери-ментальное изучение местнего действия хонсурида//Близорукость: Труды между-

201

народного симпозиума. — М., 1990. — С. 201-202.

Потемкин И.Л. Сравнительная характери­стика склеропластики лоскутом и из-мельченной тканью по поводу прогрес-сирующей близорукости: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1989. — 22 с.

Приставна Э.Ф., Багдасарова Т.А. Сравни­тельная оценка хирургического лечения высокой прогрессирующей и осложнен-ной близорукости//5-й Всесоюзный съезд офтальмологов: Материалы. — М., 1979. - С. 119-120.

Ремизов М.С., Грязнов А.И. Способ хирурги­ческого лечения прогрессирующей бли-зорукости//Вестн. офтальмол. — 1981. — № 3. - С. 26-29.

Савиных В.И. Новые хирургические методы лечения высокой прогрессирующей и осложненной близорукости: Дис. ... д-ра мед. наук. — Новокузнецк, 1982. — 265 с.

Tapymma Е.П. Склероукрепляющее лече­ние и профилактика осложнений про­грессирующей близорукости у детей и подростков: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1993. - 448 с.

Tapymma Е.П., Иомдина Е.Н., Андреева Л.Д., Винецкая М.И. Клинико-эксперимен-тальное изучение эффективности по-вторной склероукрепляющей инъекции при прогрессирующей близорукости// Офтальмол. журн. — 1991. — № 6. — С. 365-368.

Фам Тхи Хань Ван. Лечение высокой ослож­ненной близорукости методом трофиче­ской коллагеносклеропластики: Авто­реф. дис. ... канд мед. наук. — М., 1994. - 24 с.

Ферфильфайн И.Л., Повещенко Ю.Л. 06 эф­фективности склеропластических опера-

ций в лечении близорукости//Офталь-мол. журн. — 1997. - № 3. — С. 210-215.

Ходжабекян Н.В. Прижизненные исследо-вания биофизических свойств склеры при миопии и их прогностическое зна­чение: Автореф. дис. ... канд. мед. на­ук. - М., 1997. - 22 с.

Чеглаков Ю.А., Багров С.Н., Мельнико­ва Т.В. и др. Новые ксенотрансплантаты для лечения пациентов с «сухой» инво-люционной хориоретинальной макуло-дистрофией//Актуальные проблемы оф-тальмологии: Сборник научных тру­дов. - Уфа, 1996. - С. 337-341.

Шевелев М.М. Операция против высокой близорукости и склерэктазии с помо-щью пересадки fasciae latae на истончен-ную склеру//Русский офтальмол. журн. — 1930. -Т. 11. - С. 107-110.

Шерго Осман. Отдаленные результаты ком-плексного лечения прогрессирующей близорукости: Дис. ... канд. мед. наук. — М, 2002. - 174 с.

Curtin B.J. The myopias: Basic science and clinical management. — Philadelphia: Har­per and Row, 1985. -495 p.

Malbran J. Una nueva orientacian quirurgica contra la miopia//Arch. Soc. Oftalmol. Hisp-Amer. - 1954. - Vol. 14, N 10. -P. 1167-1183.

Tarutta E., Andreeva L. A morphological study of the transplants after scleroplasty in progressive myopia //XIII Int. Congress of Eye Research: Abstracts. — Paris, 1998 — P. 68.

Thompson F.B. Myopia surgery. Anterior and posterior segments. — Los Angeles: Pergamon Press, 1989. - 338 p.