Mietz H., Merrill P.T. et al. Combined Subfoveal Choroidal neovascularization in

subretinal and sub-retinal pigment epitelium Pathologic Myopia with Verteporfin: Study

neovascular membranes in age-related ma- desing and baseline characteristics in the

cular degeneration: a clinicopathologic stu- VIP randomazed trial. XII Congress ESO:

dy of six cases//Ophthalmic. Surg. Las. — Abstract Book. — Stockholm, 1999. —

1997. - Vol. 28, N 8. - P. 645-652. P. 47.

I Nalajima M., Shimaga H., Sato M., Yurawa M. Sorsby A. The incidence of blindness in

Comparison with indocianine green angio- England and Wales, 1963—1968. London:

graphy and immunohistochemical study of Her Majesty's Stationary office, 1972.

choroidal neovascular membrane in age- Soubrane G., Coscas G, Kuhn D. Myopia //

related macular degeneration // Nippon. Retina — Vitreous — Macula. — Phila-

Ganka. Gakkai. Zasshi. - 1999. - delphia, 1999. - Ch. 17. - P. 189-205.

Vol. 103, N 3. - P. 252—258. Spaide R.F., Leys A., Herrmann-Delemazure B.

Perkins t.S. Morbidity from myopia // et al. Radiation — associated choroidal

Sightsaving review, 1979. — Springer. — neovasculopathy // Ophthalmology. —

P. 11-19. 1999. - Vol. 106, N 12. - P. 2254-2260.

I Postelmans L., Borkurt E., Verougstraete S. et al. Spraul G.V., Lang G.E., Yoon H.S. et al.

Late side effects of radiotherapy for sub- Histologische Charakterisining sowie Klas-

foveal choroidal neovascularisation // Bull. sification von chirurgisch exzidierten cho-

Soc. Beige. Ophthalmol. — 1999. — roidalen Neovaskularisationsmenbranen //

Vol. 27. - P. 61-68. Klin. Mbl. Augenheilk. - 1997. - Bd 211,

mPruettR.C, WeiterJJ., Goldstein R.B. Myopic N 5. - S. 324-334.

cracks, angioid streaks and traumatic tears Tso M.O.M., Friedman E. The retinal pigment

in Bruch's membrane // Amer. J. Oph- epithelium. III.Growth and development//

[ thai. - 1987. - Vol. 103. - P. 537-543. Arch. Ophthal. - 1968. - Vol. 80, N 2. -

MPuiz-Moreno J.M., de la Vega C. Surgical P. 214—220.

I removal of subfoveal choroidal neovascu- Weinberger F.W., Knabben H., Solbach U. et al.

I larisation in highly myopic patients // Brit. Indocianine green guided laser photocoagu-

_; J. Ophthal. — 2001. — Vol. 85, N 9. — lation in patients with occult choroidal

P. 1041—1043. neovascularisation // Brit. J. Ophthal. —

I Schmidt-Erfurth U. Photodinamic therapy of 1999. - Vol. 83, N 2. - P. 168-172.

Глава 8

Б ИОМЕХАНИЧЕСКИЕ И БИОХИМИЧЕСКИЕ

НАРУШЕНИЯ СКЛЕРЫ ПРИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ

БЛИЗОРУКОСТИ И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

Е.Н. Иомдина

)грессирующая близорукость про-ает оставаться одной из самых ак-

1ьных проблем офтальмологии, по-

1ьку, несмотря на несомненные ус-; в профилактике и лечении, достиг-ле в последние годы, это заболева-нередко приводит к развитию необ-

шых изменений глазного дна и су-гнному снижению зрения в моло-трудоспособном возрасте [Авети-

|Э.С, 1999;ЛибманЕ.С. идр.,2001].

В настоящее время не вызывает со-мнения тот факт, что прогрессирую­щая миопия связана с аксиальным уд­линением глазного яблока. Однако ме-ханизм, лежащий в основе этого про­цесса, до сих пор остается не до конца ясным. Для раскрытия патогенеза про-грессирующего увеличения размеров глазного яблока при миопии, измене-ния его формы и истончения оболочек предложены различные биомеханиче-

163

ские подходы [Ферфильфайн И.Л., 1974; Дашевский А.И. и др., 1977; Аве-тисов Э.С., 1999; Green P.R., 1980, 1991; Arciniegas A., Amaya L.E., 1986, 1987; Friedman E. et al., 1989; Bell G.R., 1993]. В качестве основных биомеха­нических факторов, в той или иной степени участвующих в формировании миопической рефракции, рассмотре­ни аккомодация, конвергенция, внут­риглазное давление (ВГД) и склераль-ная оболочка глаза.

Теории развития миопии. Чрезмерное и длительное напряжение аккомодации вследствие напряженного зрительного труда на близком расстоянии, по мне-нию многих авторов, способствует формированию миопической рефрак­ции. Предлагаются различные биоме­ханические механизмы, посредством которых осуществляется связь между аккомодацией, зрительной работой и развитием миопии: натяжение сосуди-стой оболочки, повышение ВГД, орга­нические изменения формы хрустали­ка, застой крови и др. На возможную роль локальных биомеханических на­рушени й процесса аккомодации в гене-зе прогрессирующей миопии указыва-ют, например, данные о временной ос-тановке прогрессирования при приме-нении циклоплегических (т.е. времен­но «выключающих» аккомодацию) ме-дикаментозных средств, в первую оче-редь атропина [Bedrossian R.H., 1979]. Однако клинические наблюдения, a также данные экспериментальных ис-следований, посвященных развитию миопии у животных в отсутствие акко­модации и даже при пересечении зри­тельного нерва [Raviola E., Wiessel T.N., 1985; SchaefFel F. et al., 1990], свидетель-ствуют о том, что не аккомодация сама по себе, а, видимо, существование оп­тической дефокусировки (и нечеткого изображения на сетчатке) вследствие нарушения аккомодационной способ­ности может явиться триггерным меха­низмом развития миопии. Натяжение же сосудистой оболочки глаза, возрас-тающее в процессе аккомодации, во-преки гипотезе F. Vewmann (1929) и F. Young (1981), не может привести к

удлинению переднезадней оси глаза. Это убедительно показал G. Van Alphen (1986), проведший на трупных глазах тщательные эксперименты по измере-нию растяжения хороидеи под действи­ем ВГД. Полученные им данные свиде-тельствуют о том, что, хотя аккомода­ция и увеличивает механическое на­пряжение в сосудистой оболочке, в норме это не может привести к разви­тию миопии, поскольку одновременно уменьшается давление в супрахорои-дальном пространстве и соответствен­но снижается механическое воздейст­вие на склеральную оболочку глаза.

Конвергенцию, которая, как и акко­модация, представляет собой нормаль­ный физиологический механизм, ак-тивно участвующий в работе глаз на близком расстоянии, некоторые авто-ры [Дашевский А.И., 1962; Muller L, 1948; Green P.R., 1980] рассматривают в качестве патогенетической причины развития миопии. Считают, что в ос­нове удлинения глазного яблока в пе-реднезаднем направлении лежит меха­ническое воздействие на склеру во время конвергенции экстраокулярных мышц (в частности, наружной прямой мышцы), причем речь идет как о меха­ническом давлении мышц, вызываю-щем повышение ВГД (и, как следст­вие, растяжение склеры), так и о натя-жении склеры в задней полусфере глазного яблока, а именно в участках прикрепления мышц, вследствие со-кращения последних. Активный сто-ронник этой гипотезы P. Green (1980, 1991) считаёт, что силы и механиче­ские напряжения, вызванные чрезмер-ной работой наружных мышц (по его мнению, преимущественно косых) приложены именно в задней половине глазного яблока. Обусловленные этим постоянное повышение ВГД и растя­жение склеры приводят к деформации глазного яблока, которое приобретает форму вытянутого эллипсоида, что в свою очередь усугубляет ситуацию, по­скольку чем выше давление и больше радиус кривизны поверхности заднего полюса и соответственно тоньше обо­лочки глаза, тем больше становится их

164

механическое напряжение [Cahane M., Bartov E., 1992]. Расчеты В. Friedman (1966) показывают, что с увеличением степени миопии разница в уровне ме­ханического напряжения (по сравне-нию с эмметропическим глазом) мо-жет составить около 60 %. Однако, как подчеркивает E.S. Perkins (1981), рас-четная величина напряжения не соот­ветствует той степени удлинения глаз­ного яблока, которая наблюдается в реальности при миопии высокой сте­пени, что ставит под сомнение «кон-вергентную» гипотезу.

Достаточно полная математическая модель A. Arciniegas и L.E. Amaya (1986), в которой глазное яблоко рас-сматривается в виде двух сопряженных тонких сферических оболочек (рого­вица и склера) разного диаметра и тол­щины, разделенных внутри напряжен­ной диафрагмой, описывает взаимо­действие двух механических факторов: внутреннего — ВГД и внешнего — уп­ругих оболочек и наружных мышц (в том числе при конвергенции). Показа-но, что в норме даже повышенное ВГД не должно вызывать необратимой де-формации оболочек глаза. Что касает-ся механического напряжения окуло-моторных мышц, то это воздействие на глазное яблоко в основном ограни-чивается областью их прикрепления и полностью компенсируется соответст-вующим морфологическим строением этого участка нормальной склеры [Weale R., 1982]. Следовательно, для развития такой неблагоприятной си-туации, как деформация глазного яб­лока (удлинение в переднезаднем на-правлении), важны фактор длительно-t сти и кумуляции напряжений, а также изначальные аномальные механиче-| ские характеристики оболочек глаза, в первую очередь склеры.

Внутриглазное давление как фактор

риска развития миопии. Что касается

влияния напряжения аккомодации и

I конвергенции на повышение ВГД и

I как возможное следствие на развитие

I миопии и вообще патогенетической

I роли последнего в этом процессе, то

гздесь пока нет окончательного ответа.

С одной стороны, имеются данные об относительно более высоком (хотя и в рамках возрастной нормы), уровне офтальмотонуса в миопических глазах по сравнению с эмметропически-ми и гиперметропическими [Лапоч-кин В.И., 1989; Кондратенко Ю.Н., 1990; Abdalla M., Hamdi M., 1970; Tomlinson A., Phillips J.C., 1970; Deodati F. et al., 1974; David R. et al., 1985; Edwards M.N., Brown B., 1996; Edwards M. et al., 1993]. Косвенным подтверждением этого обстоятельства, возможно, является относительно час-тое сочетание миопии с глаукомой [Knapp A., 1925; Kelly T.S.B., 1981; Lotufo D. et al., 1989; Mastropasqua L. et al., 1992] и сходство некоторых сопут-ствующих этим заболеваниям клини­ческих особенностей [Bell G.K., 1993]. К ним относятся в первую очередь на­личне аномалий в углу передней каме­ры миопических глаз [Кондратен­ко Ю.Н., 1990; Govin J., 1934; Cur-tin B.J., 1988], а также положительный ответ в виде повышения ВГД на стеро-идный провокационный тест у лиц с высокой миопией [Rongfand W., Bing-kuan G., 1984; Thomas J.K., Pruett R.C., 1986]. Существует даже радикальная точка зрения T.S.B. Kelly (1981), кото-рый считаёт миопию одной из разно-видностей глаукомы.

С другой стороны, имеется ряд ра­бот, в которых роль ВГД в генезе мио­пии подвергается сомнению. Во-пер-вых, поиск общих для высокой мио­пии и глаукомы ультраструктурных аномалий трабекулярной сети либо не увенчался успехом [Rehak S., Kube-na K., 1985], либо показал наличне не­значительных патологических измене-ний угла передней камеры (причем лишь в темпоральной его части) у па-циентов с высокой миопией [Lin S.-Y. et al., 1998]. В.И. Лапочкин (1997) об-наружил органическую патологию угла передней камеры только у 7 % пациен-тов с миопией разной степени. Во-вторых, достоверная связь между уров-нем ВГД и рефракцией в настоящий момент не выявлена, а тенденция к его повышению, отмечаемая перечислен-

165

ыми выше авторами, может быть следствием миопии (из-за увеличенно-го объема миопического глаза), а не ее причиной [Tomlinson A., Phillips J.C., 1972; Phillips J.R., 1990; David R. et al., 1985; Bonomi L. et al., 1982; Ziobrow-ski S., Zygulska-Mach H., 1986]. M.N. Edwards и В. Brown (1996) делают вывод, что миопия гораздо больше мо­жет служить фактором риска повыше-ния ВГД, чем наоборот. По их дан-ным, до появления миопии у детей в возрасте 7 лет и старше (в Китае) ВГД не было повышенным, но несколько повысилось после ее возникновения (в среднем с 13,4 до 14,6 мм рт.ст.). Если считать относительно повышенный офтальмотонус фактором риска про­грессирования миопии у детей, то то-гда применение (З-блокаторов должно снижать его темп, a E. Goldschmidt (1990) и Н. Jensen (1992) убедительно показали, что этого не происходит. Хотя, по данным этих авторов, отно­сительно высокий уровень офтальмо-тонуса и сочетался с более высокой скоростью прогрессирования близору-кости, но его достоверное снижение под действием тимолола не привело к снижению темпов прогрессирования, а применение этого препарата у детей с исходно низким ВГД даже ускорило процесс прогрессирования по сравне-нию с контрольной группой. Ком-плексное исследование факторов рис­ка перехода миопии в осложненную форму, проведенное недавно в МН ИЙ глазных болезней им. Гельмгольца [Кушнаревич Н.Ю., 2000; Тарутта Е.П. и др., 2000], не выявило достоверной причиннои роли ВГД в этом процессе. Наконец, целенаправленное экспери-ментальное исследование по модели-рованию миопии у обезьян [Funata M., Tokoro T., 1990] показало, что сущест­венное удлинение глазного яблока (на 2—3 мм) не сопровождалось повыше­нием ВГД, но вызывало структурные изменения в склере, подобные тем, ко-торые описаны в глазах людей с высо­кой миопией. В эксперименте на цып-лятах непосредственное (интравитре-альное) измерение ВГД также не вы-

166

явило его увеличения в процессе раз-вития миопии [Wilkinson J.L., Но-dos W., 1991]. В то же время многие сторонники гипотезы причиннои роли ровышения ВГД в развитии миопии подчеркивают, что этот фактор может сыграть роль только в случае ослаблен-ной, генетически неполноценной или истонченной склеры [Bell G.R., 1980; Archiniegas A., Amaya L.E., 1986; Archi-niegas A. et al., 1987; Pruett R., 1988; Wozny J.T., 1990].

Трехфакторная теория патогенеза миопии Э.С. Аветисова (1974, 1999), обобщающая обширный клинический и экспериментальный материал, счи­таёт ослабленную аккомодационную способность глаза пусковым звеном возникновения и развития близоруко-сти. Этот фактор сложно взаимодейст­вует с генетической детерминирован-ностью уже на первом этапе развития близору кости. Третье звено — взаимо-связь патологически измененной, ос-лабленной склеры и ВГД — обычно проявляет себя в стадии развитой мио­пии, однако не исключена возмож-ность формирования миопии, начиная и с этого звена [Аветисов Э.С, Соро­кин В.Н., 1965; Аветисов Э.С, 1999]. В связи с этим изучение биомеханиче­ских особенностей миопической скле­ры представляется необходимой ча-стью комплексного исследования та-кой сложной и многосторонней оф­тальмологической проблемы, как про­грессирующая близорукость.

К настоящему времени накоплен большой фактический материал, под-тверждающий участие склерального фактора в патогенезе прогрессирую-щей миопии. В опытах in vitro установ-лена выраженная анизотропия и неод-нородность механических свойств нормальной склеры как упруговязкого тела [Аветисов Э.С и др., 1974, 1978; Акпатров А.И., 1983; Gloster J. et al., 1957; Curtin B.J., 1969; Woo S.L. et al, 1972; Battaglioli J.L., Kamm R.D., 1984; Friberg T.R., Lace J.W., 1988], а также выявлены некоторые особенности ее биомеханических характеристик при миопии [Аветисов Э.С и др., 1974; Са-

пластических, деформаций достоверно ниже нормального, т.е. этот переход для миопической склеры происходит, в отличие от нормальной ткани, уже при физиологических или субфизио-логических нагрузках. Можно считать, что соотношение величины напряже -ния и соответствующей ему величины деформаций, при котором зависи-мость напряжение — деформация пе-реходит в область необратимых дефор­маций, является тем биомеханическим критерием, который позволяет отли-чить нормальную склеру от патологи-чески измененной в условиях живого глаза.

Указанный критерии был использо-ван при разработке клинического ме­тода исследования биомеханических свойств оболочек глаза — офтальмоме-ханографии, а также специального устройства — офтальмомеханографа (ОМГ), позволяющего в циклическом режиме задавать силу, воздействую-щую на участок склеры и независимо измерять его смещение (прогиб), т.е. получить непрерывную зависимость напряжение — деформация [Иомди-на Е.Н. и др., 1998]. Программное обеспечение ОМГ позволяет задавать рабочие параметры: величину, ско-рость и продолжительность нагруже-ния и разгрузки, число циклов и их конфигурацию, а также анализировать полученные данные, которые в графи­ческом виде выводятся на экран. Оп­ределение остаточной деформаций склеры после двух последовательных циклов нагружения позволяет устано-

вить соотношение между показателя-ми ее упру гости и вязкости у обследуе-мого пациента. Исследуют доступный верхненаружный участок склеры, рас­положенный в пределах потенциально наиболее уязвимой при миопии эква-ториальной области. Результаты кли­нического использования методики показали, что у обследованных детей и подростков с миопией диаграммы от-личаются от нормы по ряду количест­венных и качественных параметров (форма гистерезисных петель, их взаи­морасположение, площадь), харак-теризующих соотношение упругих и пластических свойств склераль-ной капсулы глаза (рис. 8.3, а, б). Эти данные объективно свидетельствуют об изменении биомеханических свойств склеры в процессе развития миопии.

Таким образом, биомеханические исследования позволили установить, что при прогрессировании миопии со-кращается диапазон упругих деформа­ций склеры и даже при физиологиче­ских нагрузках происходит постепен-ное накопление ее пластических де­формаций, что в результате приводит к необратимому растяжению оболочек и к увеличению переднезадней оси гла­за. Раскрытие этого биомеханического механизма даёт ключ к более глубоко­му пониманию патогенеза миопии и разработке обоснованных мер профи-лактики ее прогрессирующего и ос-ложненного течения.

Нарушение при миопии биомехани­ческих свойств склеры взаимосвязано

168

с патологическим изменением ее со-единительнотканных структур. Ком-плексные гистоморфологические ис-следования показали, что по мере про-грессирования миопии в склере разви-вается дистрофический процесс, ха-рактеризующийся изменением ее кле-точного состава и деструкцией фиб-риллярных элементов, преимущест­венно в экваториальном отделе и в об­ласти заднего полюса глаза [Андрее­ва Л.Д-, 1981]. В основе этих морфоло­гических и биомеханических наруше-ний лежит расстройство метаболизма склеры [Винецкая М.И., 1979; Винец-кая М.И. и соавт., 1988]. Обнаружено, что в заднеэкваториальном отделе склеры глаз с миопией средней и вы­сокой степени снижено содержание общего коллагена — основного фиб-риллярного белка — и одновременно повышен уровень его растворимых фракций, что свидетельствуёт об отно­сительной незрелости миопической склеры (табл. 8.1). Нарушение обмена коллагена сопровождается значитель­ным снижением как содержания ос­новного компонента цементирующей субстанции склеры — гликозамино-гликанов (ГАГ), так и уровня попереч-ных внутри- и межмолекулярных свя­зей, стабилизирующих соединитель-нотканные структуры склеры [Iomdi-

na E.N. et al., 1993]. Процессы биосин­ теза и катаболизма коллагена, протеог- ликановых и гликопротеиновых ком­ плексов, а также формирование попе- речных сшивок регулируются сложны- ми ферментными системами, измене­ ние активности которых вследствие внутренних или внешних причин мо- жет привести к нарушению структуры и функции соединительнотканных об- разований. В частности, такое повреж- дающее воздействие могут оказывать продукты свободнорадикального

окисления и активные формы кисло­рода [Винецкая М.И. и др., 1982; Бол-таева З.К., 1988].

Как известно, важную роль в мета­болизме соединительной ткани играют некоторые микроэлементы. Целена­правленный микроэлементный анализ выявил существенные различия между миопической и нормальной склерой по составу и концентрации микроэле­ментов [Махмудова Ф.Р., 1991; Иом-дина Е.Н., 2000]. В первую очередь при миопии средней и высокой степени в склере понижено содержание цинка, меди, железа, алюминия, хрома, т.е. тех элементов, которые, являясь ко­факторами важнейших ферментов, участвуют как в построени и полноцен-ных соединительнотканных структур, так и в системе перекисного окисле-

ния липидов (ПОЛ) и функциониро-вании антиоксидантной защитной системы.

В связи со сказанным выше естест­венно предположить, что информация о состоянии метаболизма соедини-тельной ткани и антиоксидантной за­щиты как в органе зрения, так и в це-лостном организме у детей и подрост­ков с миопией может быть полезна для диагностики прогрессирующего харак­тера ее течения, прогноза развития ос-ложнений, а также для выбора средств адекватной терапии.

Для оценки состояния склеральной оболочки глаза и риска значительного усиления («скачка») миопической рефракции необходимо исследовать следующие показатели метаболизма соединительной ткани:

• содержание оксипролина — маркер- ной аминокислоты коллагена — в сыворотке крови по методу J. Berg­ man и R. Loxley (1963) в модифика- ции Т.П. Кузнецовой и соавт. (1982);

• активность гиалуронидазы — лизо- сомального фермента, расщепляю- щего ГАГ и характеризующего со­ стояние цементирующей субстан- ции соединительной ткани, в сыво­ ротке крови по методу W. Bonner и Е. Cantey (1966) в модификации И.В. Вихаи соавт. (1973);

• экскрецию оксипролина и ГАГ по

методам Э.С. Аветисова и соавт. (1975), М.И. Винецкой, Е.Н. Иом-диной (1983).

При высоком градиенте прогресси-рования миопии (ГГП>1,0 дптр) необ­ходимо оценить риск ее осложненного течения, т.е. появления патологиче­ских изменений глазного дна или дальнейшего развития уже имеющихся дистрофий. С этой целью исследуют следующие показатели системы ПОЛ и антиоксидантной защиты:

• общую антиокислительную актив­ ность плазмы крови по методу Е.Б. Спектор и соавт. (1984) в моди­ фикации М.И. Винецкой, З.К. Бол- таевой (1987);

• активность супероксиддисмутазы (СОД) эритроцитов — медьсодержа- щего антиокислительного фермен­ та — по методу J.M. McCord и I. Fridovich (1969) в модификации В.З. Ланкина и соавт. (1982);

• антиокислительную активность и уровень радикалообразования в пробах слезной жидкости по методу И.А. Арефьевой и соавт. (1998) и М.Ш. Промыслова и М.Л. Демчук (1990).

Для назначения системной и мест-ной склероукрепляющей и антиокси­дантной терапии, направленной на стабилизацию миопического процесса

170

и профилактику развития дистрофиче­ских изменений глазного дна, необхо-димо исследовать:

• содержание микроэлементов (медь, цинк, железо, алюминий, хром) в пробах волос и слезной жидкости по методам R. Giordano и соавт. (1983), А.В. Скального и соавт. (1989), М.И. Винецкой и Е.Н. Иомдиной (1994).

При миопии, характеризующейся медленно прогрессирующим течени­ем, — с ГГП, не превышающим 1,0 дптр, активность гиалуронидазы коррелирует со степенью миопии и при миопии слабой степени составляет 1,99 ± 0,09 мкмоль/мл за 18 ч, сред­ней — 2,12 ± 0,15 мкмоль/мл за 18 ч, и высокой — 2,18 ±0,14 мкмоль/мл за 18 ч, что несколько превышает уровень этого показателя при эмметропии (1,85 ± 0,05 мкмоль/мл за 18 ч). В пе-риод быстрого прогрессирования мио­пии (ГГП выше 1,0 дптр) показатель гиалуронидазной активности крови существенно повышается, составляя соответственно 2,04 + 0,13 мкмоль/мл за 18 ч при слабой миопии, 2,52 ± 0,06 мкмоль/мл за 18 ч при средней и 2,37 ±0,11 мкмоль/мл за 18 ч — при высокой. Нетрудно заметить, что наи-более выраженное повышение этого показателя наблюдается в группе детей с быстропрогрессирующей миопией средней степени. Коэффициент корре-ляции между активностью гиалурони­дазы сыворотки крови детей с прогрес-сирующей миопией и ГГП составляет 0,716 ±0,95, что указывает на весьма тесную связь между этими парамет­рами.

Эти данные совпадают с динамикой содержания в сыворотке крови свобод­ного оксипролина. Некоторые сдвиги

I этого показателя по сравнению с эм-метропией (2,09 ±0,10 мкг/мл) от-мечаются при медленно прогресси-рующей миопии слабой (2,11 ± ±0,10 мкг/мл) и высокой (2,25 ±

I ± 0,04 мкг/мл) степени, однако стати-стически достоверное его повышение

l наблюдается лишь при миопии сред-

ней степени (2,63 ±0,12 мкг/мл). В то же время при быстро прогрессиру-ющей миопии содержание свобод­ного оксипролина повышается уже при миопии слабой степени (2,51 ± ± 0,10 мкг/мл), существенно увеличи-ваясь при средней (3,43 ± 0,11 мкг/мл) и высокой (2,98 ± 0,14 мкг/мл) степе­ни. Коэффициент корреляции между содержанием свободного оксипролина в сыворотке крови детей с прогресси-рующей миопией и ГПП составляет 0,652 ± 0,157, что указывает на тесную связь между этими параметрами [Бол-таева З.К., 1988].

Таким образом, повышение уровня свободного оксипролина, как и гиалу­ронидазы, свидетельствующее об ин-тенсификации катаболических про­цессов в системе соединительной тка­ни, наиболее выражено в период ак-тивного развития миопического про­цесса [Винецкая М.И. и др., 1990].

Подтверждением определенной дез-организации и разрушения надмолеку-лярных коллагеновых структур и про-теогликановых комплексов соедини­тельной ткани, в том числе и органа-мишени — склеральной оболочки гла-за, служит наблюдаемая при прогрес-сировании миопии повышенная экс-креция оксипролина и ГАГ. В то время как у детей с нормальной рефракцией уровень экскреци и ГАГ составляет 5,9 ± 0,45 мг гексуроновой кислоты, при прогрессирующей миопии этот показатель резко возрастает до 11,0 ± ± 0,83 мг/сут; при этом у детей со ста-ционарной миопией достоверных из­менений суточной экскреции ГАГ не выявляется. У детей с миопией и опи-санными выше нарушениями катабо­лизма соединительной ткани впослед-ствии наблюдался «скачок» в усилении рефракции, что свидетельствуёт о вы­сокой прогностической ценности изу-чаемых показателей [Винецкая М.И., Савицкая Н.Ф., 1974].

При налични у детей и подростков с прогрессирующей миопией тех или иных форм периферических витреохо-риоретинальных дистрофий (ПВХРД) активность гиалуронидазы составляет

171

2,33 ±0,13 мкмоль/л за 18 ч, а содер­жание свободного оксипролина в кро­ви — 2,74 ± 0,22 мкг/мл. Эти показате­ли, хотя и достоверно превышают нор­му, но не позволяют однозначно диф-ференцировать осложненную форму миопии.

Достоверный прогноз развития при миопии патологических изменений глазного дна может быть сделай на ос-новании оценки показателей ПОЛ и состояния антиокислительной систе­мы как на уровне организма, так и не­посредственно в органе зрения, по-скольку, как отмечено выше, продукты свободнорадикального окисления и активные формы кислорода оказыва-ют повреждающее действие на соеди-нительнотканные и другие структуры оболочек глаза. Для определения про­гностической значимости этих показа­телей у детей с миопией разной степе­ни, осложненной ПВХРД, и без изме­нений на глазном дне исследовали об­щую антиокислительную активность (АОА) плазмы крови, которая отража-ет содержание жиро- и водораствори-мых антиоксидантов, инактивирую-щих свободные радикалы. Обнаруже-но, что по мере увеличения степени миопии АОА закономерно снижается с 34,6 ±2,17 % при слабой до 30,3 ± ± 1,25 % при средней и 28,9 ± 1,89 % при высокой степени миопии, в то время как при эмметропии АОА со-ставляет 35,2 ± 1,13 %. Однако наибо-лее низкие значения этого показателя отмечены при осложненной миопии — 25,8 ± 1,54 %, что позволяет сделать вывод о связи осложненного течения миопии с нарушением общих антиок-сидантных защитных механизмов. Ключевую роль в этих процессах игра­ёт антиокислительный фермент СОД (КФ 1.15.1.1), активность которого, в норме составляющая 3,60 ± 0,20 ед на 1 мг НЬ, снижается при осложненной миопии до 2,70 ± 0,21 ед. на 1 мг НЬ, в то время как при отсутствии ПВХРД статистически достоверное снижение этого показателя отмечено только при миопии средней степени (2,97 ± 0,18 ед на 1 мг НЬ) [Болтаева З.К., 1988].

Полученные данные, свидетельст-вующие об активизации процессов ПОЛ и ослаблении антиоксидантной защиты в организме у детей и подрост­ков при переходе миопии в осложнен­ную форму, послужили основой для выделения прогностического крите-рия, связывающего возможное разви-тие ПВХРД при миопии с состоянием баланса между уровнем свободноради-кальных реакций и антиокислитель­ной активностью слезной жидкости (СЖ) [Аветисов Э.С. и др., 1999; Ви-нецкая М.И. и др., 2000].

Для определения этого показателя исследуют следующие биохимические параметры СЖ: уровень радикалооб-разования, определяемый по величине хемилюминесценции (ХЛ), и АОА. От­ношение АОА/ХЛ характеризует рези-стентность сред и тканей глаза к по-вреждающему действию свободных ра­дикалов. Этот параметр и используют в качестве прогностического критерия, поскольку средние показатели АОА/ ХЛ при неосложненном и осложнен-ном течении близорукости достоверно различаются. Так, у детей с осложнен­ной миопией АОА/ХЛ составляет 24,3 ± 1,63, в то время как при неос-ложненной миопии этот показатель достоверно выше — 32,2 ± 2,63. При этом наиболее существенное сниже­ние резервов антиоксидантной защиты отмечается в группе детей с прогресси-рующей осложненной миопией слабой степени: при неосложненном течении АОА/ХЛ составляет 36,3 ± 2,34, при ПВХРД - 20,6 ±3,51. Такое различие показателей отражает характер тече­ния миопического процесса: наличне патологических изменений на глазном дне уже при начальной миопии соот­ветствует наиболее неблагоприятному варианту заболевания. Низкие резервы антиокислительной защиты характер-ны также для осложненной миопии средней и высокой степени — соответ­ственно 25,0 ± 2,34 и 26,4 ± 2,76, при неосложненном течении эти показате­ли составляют соответственно 30,9 + ± 2,27 и 33,0 ± 2,80.

Коэффициент корреляции между

172

формой близорукости и величиной АОА/ХЛ г = —0,51 указывает на выра-женную зависимость между этими па­раметрами.

Выявленная количественная связь характера течения миопии у детей и подростков с нарушением баланса ме-жду интенсивностью ПОЛ и АОА слез-ной жидкости даёт основание прогно-зировать патологические изменения глазного дна при АОА/ХЛ мёнее 30,0. Динамическое наблюдение за детьми (каждые 6 мес в течение 3 лет) показа-ло, что сдвиг АОА/ХЛ ниже этого гра­ничного значения в 85 % случаев пред-шествовал возникновению или даль-нейшему развитию ПВХРД [Кушнаре-вич Н.Ю., 2000].

Как отмечено выше, важную роль в метаболизме оболочек глаза и форми-ровании миопической рефракции иг-рают некоторые микроэлементы, по-этому данные прижизненных исследо-ваний микроэлементного баланса мо-гут быть полезны для выработки адек-ватной лечебной тактики. В связи с этим у детей и подростков с прогрес-сирующей миопией целесообразно оиенить как общие показатели обмена микроэлементов в организме (по кон­центраци и в волосах), так и уровень их содержания в органе зрения (по содер-жанию в слезной жидкости).

Использование проб волос для не-инвазивного исследования особенно-стей метаболизма микроэлементов в организме считается вполне обосно­ванным и во многих случаях предпоч-j тительным, поскольку этот биологиче­ский материал, обладая высокой ин-формативностью, может быть легко получен в достаточных количествах [Мжельская Т.И., Ларский Э.Г., 1988]. В настоящее время волосы используют не только в судебно-медицинских или экологических исследованиях, но и при оценке общего состояния здоро-вья, а также для диагностики различ-ных заболеваний [Дешекина М.Ф. и 1989; Скальный А.В. и др., 1989].

Микроэлементный анализ проб во­лос мальчиков и девочек с прогресси-рующей миопией средней и высокой

степени показывает постоянное нали­чне в них таких элементов, как алюми-ний, хром и бор, в то время как при эмметропии эти микроэлементы в пробах волос отсутствуют. Так, уро­вень алюминия у мальчиков с миопией составляет 64—179 мг/л, у девочек — 72—210 мг/л, уровень хрома в основ­ном повышается по мере усиления рефракции и находится в пределах 9,5—46,0 мг/л у мальчиков и 15,2— 53,7 мг/л у девочек, аналогичные коле-бания наблюдаются и в содержании бора: 18,0—59,1 мг/л у мальчиков и 17,9—63,5 мг/л у девочек. Кроме того, при миопии, особенно высокой степе­ни, изменяется баланс таких элемен­тов, как кальций, никель, кремний, титан и барий. Достоверные сдвиги выявлены в уровне цинка: у мальчиков с прогрессирующей миопией содержа­ние цинка (189,2—385,2 мг/л) повыше-но по сравнению с нормой (152,3— 167,0 мг/л) в среднем в 2 раза, а у дево­чек (соответственно 175,0—324,8 и 163,7—201,8 мг/л) — в 1,7 раза. Отме-чены сдвиги в уровне железа, особенно у мальчиков 12—15 лет с миопией средней степени (74,3 ± 3,9 мг/л), его концентрация возрастает в среднем по сравнению с нормой (40,6 ± 2,2 мг/л) в 2 раза, а при высокой миопии (438,6 ± ± 14,2 мг/л) — даже в 10 раз; у девочек той же возрастной группы (81,2 ± ± 2,8 мг/л и 535,5 + 12,8 мг/л при нор­ме 53,1 ± 2,9 мг/л) — соответственно в 1,5 и в 10 раз. Значительно изменяется также содержание меди: у мальчиков 12—15 лет с прогрессирующей миопи­ей средней степени уровень меди в во­лосах (23,2 ±1,1 мг/л) повышается по сравнению с контролем (6,3 ± + 0,3 мг/л) в среднем в 3,5 раза, а при миопии высокой степени (36,8 + ± 1,7 мг/л) — почти в 6 раз; аналогич-ный дисбаланс наблюдается и у дево­чек (29,1 ±1,2 и 49,9+ 1,2 мг/л при норме 8,2 ± 0,4 мг/л) [Махмудо­ва Ф.Р., 1991; Иомдина Е.Н., 2000]. Достоверные изменения уровня мик­роэлементов, дефицит которых отме­чен в склеральной ткани, дают основа­ние сделать вывод о значительном на-

173

рушении обмена железа и меди в орга­низме детей и подростков с прогресси-рующей миопией, особенно выражен-ном в возрастном периоде от 12 до 15 лет, когда наблюдается пик усиле-ния рефракции и развития миопиче-ских осложнений [Тарутта Е.П., 1993].

Поскольку перечисленные выше элементы (в первую очередь медь, же-лезо, цинк, кремний, алюминий, хром и титан) в той или мной степени участ-вуют в метаболизме соединительной ткани и обеспечении ее структурной стабильности, можно предположить, что нарушение их обмена взаимосвяза­но с интенсификацией катаболических процессов и разрушением соедини-тельнотканных структур склеры. Вы­свобождение и потеря микроэлемен­тов протекают на фоне повышенной экскреции ГАГ и коллагена, что в це-лом приводит к развитию дистрофиче­ского процесса в миопической склере. Необходимо отметить также, что те или иные проявления патологии в сис­теме соединительной ткани (плоско­стопие, нарушения осанки, гастроптоз и др.) занимают ведующее место среди общих заболеваний, отмечаемых у де­тей с прогрессирующей миопией [Смирнова Т.С., 1980]. При врожден­ной миопии высокой степени в подав-ляющем большинстве случаев также наблюдается патология опорно-двига-тельного аппарата [Егорова Т.С., Его­рова И.В., 2000].

Для целенаправленного выбора сис-темной и местной патогенетической коррекции выявленных при прогрес­сирующей миопии метаболических на-рушений микроэлементный анализ во­лос должен сочетаться с исследовани­ем содержания микроэлементов в слезной жидкости.

Слезная жидкость предоставляет единственную возможность неинва-зивной прижизненной оценки ряда обменных показателей сред и тканей глаза, поскольку она, состоящая на 98 % из воды, содержит также белки и другие азотсодержащие соединения, углеводы, ферменты, липиды, гормо­ны, медиаторы, витамины, а также не-

174

органические вещества (макро- и мик­роэлементы), источником которых яв-ляются не только слезная железа, но и ткани глаза [Петрович Ю.А., Терехи-на Н.А., 1990].

У детей 12— 15 лет с быстро прогрес­сирующей миопией, характеризую-щейся наибольшими системными от-клонениями в балансе элементов, со­провождающими прогрессирование миопии, обнаружены достоверные различия в содержании нескольких микроэлементов, в первую очередь ба-рия, хрома, меди, цинка и железа. Ба-рий (существенные сдвиги в содержа­нии которого при миопии были обна­ружены в склере, сосудистой оболочке и в пробах волос) в слезной жидкости пациентов с прогрессирующей миопи­ей вообще не определяется, в то время как у мальчиков и девочек с эмметро-пией обнаруживается в достаточно вы­соких концентрациях (соответственно 3,95 ± 1,7 и 2,82 ± 0,92 мкг/мл). Зна-чимое (в 2 раза) повышение отмечено в уровне хрома: с 0,18 + 0,03 мкг/мл при эмметропии до 0,40 ± 0,03 мкг/мл при миопии у мальчиков и с 0,12 + ±0,01 при эмметропии до 0,24 + ± 0,05 мкг/мл при миопии у девочек. Дисбаланс хрома выявлен при иссле-довании миопической склеры, сосуди­стой оболочки, а также проб волос де­тей и подростков с прогрессирующей близорукостью. Возможно, это связа­но с активизацией при миопии про­цессов ПОЛ, поскольку хром обладает окислительными свойствами и в опре-деленных условиях может выступать как фактор, индуцирующий липидную пероксидацию [Ozawa T., Hanaki A., 1990]. Нарушение обмена хрома, по мнению B.C. Lane (1981), может отри­цательно влиять на функциональную устоичивость цилиарнои мышцы и тем самым способствовать развитию мио­пии.

Однако наибольший интерес пред-ставляет изучение содержания в слез­ной жидкости детей и подростков с прогрессирующей миопией таких мик­роэлементов, как медь, цинк и железо, непосредственно участвующих в мета-

болизме соединительнотканних струк-тур (в первую очередь коллагена) и в функционировании антиоксидантной системы. Анализ результатов опреде-ления уровня меди, цинка и железа в слезной жидкости мальчиков и дево-чек в возрасте от 9 до 15 лет с эмметро-пией и прогрессирующей миопией по-зволил сделать вывод о достоверном снижении уровня меди в 1,5—2 раза как у девочек (с 0,69 ± 0,08 мкг/мл при эмметропии до 0,33 ± 0,14 мкг/мл при миопии высокой степени), так и у мальчиков (с 0,75 ± 0,09 мкг/мл при эмметропии до 0,49 ±0,10 мкг/мл при миопии высокой степени). Этот факт, а также дефицит меди, обнаруженный в миопической склере, и существен­ные сдвиги в содержании этого микро­элемента в волосах свидетельствуют о выраженном дисбалансе меди как в организме в целом, так и в органе зре-ния. Очевидно, изменение уровня ме­ди в период прогрессирования близо-рукости у детей может быть патогене­тическим фактором развития дистро­фического процесса в склеральной тка­ни вследствие нарушения метаболизма коллагена, поскольку медьсодержа-щий фермент лизилоксидаза участвует в образовании поперечных сшивок в \ молекуле коллагена, т.е. в процессах его синтеза и созревания [Kivirikko K., Peltonen L, 1982]. Кроме того, пони­жение содержания меди ослабляет ак-тивность медьзависимого фермента СОД, играющего, как отмечено выше, важную роль в механизме защиты кле-| ток от повреждающего действия ПОЛ и активных форм кислорода.

Ослабление антиоксидантной защи-I ты тканей глаза у обследованных детей и подростков с высокой прогресси-рующей миопией подтверждается сни­жением (в 1,3 раза) содержания в слез-I ной жидкости цинка, известного свои-I ми антиокислительными свойствами. I Концентрация цинка, составляющая I при эмметропии у мальчиков 10,38 ± ±3,14 мкг/мл и у девочек 9,12 ± ±2,35 мкг/мл, при миопии высокой степени существенно ниже — со­ответственно 8,34 ±1,65 и 7,02 ±

±1,81 мкг/мл. Одновременно (в 1,5 раза) повышается (по сравнению с эмметропией) уровень железа, обла-дающего определенной прооксидант-ной активностью: с 0,72 ± 0,09 до 1,10 ±0,17 мкг/мл у мальчиков и с 0,61 ± 0,11 до 0,96 ±0,13 мкг/мл у де­вочек.

Приведенные данные подтверждают практическую значимость микроэле-ментного анализа слезной жидкости для диагностики состояния обменных процессов в структурах глаза и прогно-зирования прогрессирующего течения миопического процесса. Результаты микроэлементного анализа проб волос и слезной жидкости могут служить объ-ективным критерием для выбора адек-ватной склероукрепляющей терапии соединениями микроэлементов с це-лью профилактики прогрессирования миопии и развития ее осложнений.

Необходимо подчеркнуть, что выяв-ленные нарушения баланса цинк — железо, сдвиги в обмене меди, хрома и других микроэлементов, свидетельст-вующие о нарушении обмена коллаге­на в тканях глаза, а также об активиза-ции ПОЛ и снижении антиоксидант-ных резервов в системе глазного мета­болизма, происходят на фоне сниже-ния в процессе прогрессирования миопии АОА и уровня СОД в цирку-лирующей крови и повышенной экс-креции основных компонентов соеди-нительной ткани. В связи с этим сис-темное и местное применение антиок-сидантов в комплексе с соединениями микроэлементов (в первую очередь меди и цинка) весьма целесообразно для стабилизации миопического про­цесса и предотвращения его ослож-ненного течения.

Для осуществления целенаправлен­ного и пролонгированного воздейст-вия на метаболизм склеральной ткани биологически активных компонентов предложено вводить их в теноново пространство на базе вспенивающейся полимерной композиции, широко применяющейся для склероукрепляю-щих инъекций [Иомдина Е.Н., 1984; Аветисов Э.С., 1989; Тарутта Е.П.,

175

началем которого является высокомо- лекулярный ГАГ — хондроитинсерная кислота, которая стимулирует синтез коллагена и участвует в построении ее основной межуточной субстанции, a также обладает антиоксидантными свойствами [Шехтер А.Б., 1981]. Дос- тоинством хонсурида также является его микроэлементный состав. Препа- рат содержит практически вее основ­ ные элементы, необходимые для по- строения соединительнотканных

структур, в частности, алюминий, бор и хром, а также другие элементы, кон-центрация которых в миопической склере понижена: барий, медь, железо, цинк, кальций. Для осуществления пролонгированного воздействия пре­парата было предложено включить хонсурид в состав пенокомпозиции для склероукрепляющих инъекций.

Проведенные морфологические ис-следования показали, что инъекция в теноново пространство пенокомпози­ции с хонсуридом оправдана. Эта ком-позиция стимулирует накопление ГАГ в ткани склеры, а также формирова­ние, созревание и перестройку ново­образованной соединительной ткани, улучшает трофику оболочек глаза. Вве­дение препарата стимулирует синтез коллагена и ускоряет процессы фор-мирования комплекса склера — соеди-нительная ткань. После склероукреп-ляющей инъекций с хонсуридом в склере изменяется баланс микроэле­ментов. Отмечено повышение по срав-нению с контролем уровня меди (в 1,7 раза), железа и бария (в 1,4 раза), в меньшей степени цинка (в 1,2 раза). Введение в состав пенокомпозиции хонсурида позволяет также повысить в 1,4 раза поперечную связанность кол-I лагенового волокна склеры. В резуль-I тате по сравнению с контролем (введе-\ нием базовой пенокомпозиции) повы-[ шается предел прочности и уменьша-| ется растяжимость склеральной ткани, в первую очерезь за счет снижения I доли пластической деформации [Иом-I динаЕ.Н., 20001.

Это обосновывает целесообразность дальнейшего испытания описанного

12-972

состава в клинической практике для лечения прогрессирующеи близоруко-сти.

Длительное применение полимер­ной композиции в клинической прак­тике в качестве средства для склероук­репляющих инъекций показало, что в отдаленном периоде наблюдений ста-билизация миопического процесса достигается в среднем у 60 % детей и подростков с прогрессирующеи близо-рукостью [Тарутта Е.П., 1993]. В слу­чае продолжающегося прогрессирова-ния может потребоватъея повторная медикаментозная коррекция. Несмот-ря на щадящий характер терапии, по-вторное проведение этого вмешатель-ства требовало предварительной экс-периментальной проверки его безо-пасности, а также оценки эффектив-ности воздействия на биомеханиче­ские характеристики сформированно-го после повторной инъекций ком­плекса склера — новообразованная со-единительная ткань.

Пеноматериал, применяемый для склероукрепляющих инъекций, спосо­бей длительно, а в сочетании с купи-ром или хонсуридом — еще и более ак-тивно стимулировать образование со­единительной ткани. Однако прове­денные экспериментальные исследо-вания отдаленных (более 2 лет) резуль­татов показали, что в эти сроки, когда введенный пеноматериал полностью рассосался, а сформированная соеди-нительная ткань плотно прилежит к склере, образуя единый комплекс склера — соединительная ткань, на-блюдается некоторое снижение упру-гопрочностных показателей и уровня общего коллагена склеры по сравне­нию с более ранним (11 — 15 мес) сро-ком наблюдения [Иомдина Е.Н., Анд­реева Л.Д., 1988]. Это указывает на на­чало инволютивных процессов в ком­плексе. Морфологические исследова-ния показали, что повторное введение пеноматериала замедляет эти процес­сы в первично сформированном ком­плексе, а также приводит к образова-нию более мощной соединительно-тканной «пломбы» на поверхности

177

склеры. Экспериментальные исследо-вания свидетельствуют о безопасности и достаточной эффективности повтор-ного введения полимерной компози-ции, а также позволяют установить оп­тимальный интервал между инъекция-ми: он должен составлять не мёнее 12—15 мес. Именно в этот срок на мес-те первичной гранулемы наблюдается новообразованная соединительная ткань, уровень содержания общего коллагена достигает максимума, а ин-тенсивность биосинтеза коллагена на-чинает снижаться, что является при­знаком возможного дальнейшего сни­жен ия эффективности первого вмеша-тельства. Ухудшение упругопрочност-ных показателей склеры, обычно на-блюдающееся через 1,5 года после пер-вой инъекции, удается предотвратить, если через 12—15 мес произвести по-вторное вмешательство. Проведенная в этот период повторная инъекция, вновь активируя процессы биосинтеза и накопления коллагена, улучшает биомеханические свойства склеры и тем самым не только продлевает, но и повышает эффективность вмешатель-ства [Тарутта Е.П. и др., 1991].

Местная метаболическая терапия нарушенных при прогрессирующей миопии биомеханических свойств склеры, являющаяся, на наш взгляд, наиболее перспективным методом ста-билизации миопического процесса, пока находится в стадии эксперимен-тально-клинической разработки. В ши­рокой клинической практике для ук-репления склеры используют различ-ные виды хирургических вмеша-тельств, которые считают наиболее эффективным на данный момент и признанным методом лечения про­грессирующей близорукости.

С целью повышения эффективно­сти оперативного укрепления склеры предложен новый способ склеропла-стики, отвечающий следующим усло-виям: повышение прочностных пока­зателей и увеличение площади самого трансплантата, улучшение его фикса-ции и контакта со склерой, а также стимуляция его приживления и ново-

178

образования сосудов в заинтересован­ных участках склеры за счет специаль-ной предварительной обработки трансплантата полимерной компози-цией [Тарутта Е.П. и др., 1991]. После 30-минутной обработки полимерной композицией предел прочностн об­разцов склеры повышается в среднем на 12 %, а предельная продольная де-формация снижается в среднем на 20 %. Видимо, этот эффект обуслов-лен высокими адгезивными свойства-ми композиции, за счет которых сни­жается количество поверхностных микрополостей, уменыиающих проч-ность ткани. В свою очередь улучше­ние упругопрочностных показателей трансплантата способствует повыше­ни ю механической устойчивости к растяжению комплекса склера — трансплантат, формирующегося в ре­зультате склеропластики. Морфоло­гические исследования показали, что приживление трансплантата происхо-дит путем замещения его фибробла-стов и коллагенового остова. Обрабо-танный трансплантат плотно приле-жит к склере хозяина, он полностью срастается со склерой, его коллагено-вые волокна постепенно переходят в волокна склеры, и порой их трудно дифференцировать. Сохранившиеся сосуды играют определенную роль в улучшении питания склеры и усиле-нии метаболической активности [Ан­дреева Л.Д., 1990]. Происходит утол­щение склеральной оболочки глазно­го яблока, повышается ее биомехани­ческая стабильность, что обеспечива-ет более выраженный склероукреп-ляющий эффект операции и способ­ствует прекращению прогрессирова-ния близорукости [Шамхалова Э.Ш., 1989; Иомдина Е.Н., 2000].

Полученные данные позволили ре-комендовать данный способ укрепле­ния склеры в клиническую практику, и в настоящее время он успешно при-меняется для лечения близорукости у детей и подростков с повышенным риском ее прогрессирования [Авети-сов Э.С. и др., 1990; Тарутта Е.П., 1993].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Аветисов Э.С. К теории происхождения миопии // Миопия. — М., 1974. — С. 3— 10.

Аветисов Э.С. Близорукость. — М.: Меди­цина, 1999. — 285 с.

Аветисов Э.С, Сорокин В.Н. О новой гипо­тезе происхождения миопии // Мате­риалы научной конференции, посвя-щенной 90-летию со дня рождения акад. Филатова. — Киев, 1965. — С. 56—57.

Аветисов Э.С, Иомдина Е.Н. Биомеханиче­ские исследования патогенеза миопии // Труды международного симпозиума «Близорукость, нарушения рефракции, аккомодации и глазодвигательного ап­парата». — М., 2001. — С. 8—10.

Аветисов Э.С, Савицкая Н.Ф., Винецкая М.И. Некоторые показатели обмена кис­лых мукополисахаридов при миопии // Вестн. офтальмол. — 1975. — № 4. — С. 22-26.

Аветисов Э.С, Саулгозис Ю.Ж., Вилке Ю.К и др. Исследование ряда механических характеристик склеры // Миопия: Сбор­ник научных работ / Под ред. Э.С. Аве-тисова. - М„ 1974. - С. 63-72.

Аветисов Э.С, Саулгозис Ю.Ж., Волколако-ва Р.Ю. Неоднородность деформатив-ных свойств склеры глаза человека // Вестн. офтальмол. — 1978. — № 6. — С. 35-39.

Аветисов Э.С, Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н. и др. Прогностическое значение иссле­дования перекисного окисления липи­дов слезной жидкости у детей и подрост­ков с прогрессирующей и осложненной близорукостью: Метод. рекоменда-ции. - М., 1999. - 10 с.

Аветисов Э.С, Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н. и др. Укрепление склеры у детей с повы­шенным риском прогрессирования бли­зорукости // Метод. рекомендации. — М., 1990. - 10 с.

Аветисов Э.С, Ферфильфайн И.Л., Круш И.И. Реологические свойства склеры при высокой близорукости // Вестн. оф­тальмол. - 1974. - № 6. — С. 43-47.

Акпатров А.И. Реакция склеры на одноос-ное растяжение: упругий и упруго-вяз-кий эффекты // Рукопись депонирована в ВНИИМИ МЗ СССР, № 583032, МРЖ, разд. VIII, 1983, 4, 29 с.

Андреева Л.Д. Структурные особенности склеры при миопии и эмметропии: Ав-тореф. дис. ... канд. биол. наук. — М., 1981. -23 с.

Андреева Л.Д. Морфологические особенно-

сти приживления склерального транс­плантата после склеропластики в экспе­рименте // Вестн. офтальмол. — 1990. — № 6. - С. 14-17.

Арефьева И.А., Демнук М.Л., Артарян А.А. u dp. /I Вопр. мед. химии. — 1998. — № 4. - С. 388-392.

Болтаева З.К. Прогрессирование миопии и некоторые показатели метаболизма со-единительной ткани: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1988. — 24 с.

Винецкая М.И. Биохимические исследова­ния склеры человека и их значение для патогенеза прогрессирующей миопии // Тезисы докладов 5-го Всесоюзного съез­да офтальмологов. Т. 1. — М., 1979. — С. 128-129.

Винецкая М.И., Болтаева З.К. Способ ис­следования слезной жидкости и камер-ной влаги глаза человека с применением микрометода определения антиокисли-тельной активности биологических жид-костей. Рац. предл. № 313, 1987.

Винецкая М.И., Иомдина Е.Н. Некоторые аспекты обмена коллагена при мио­пии // Тезисы докладов Всесоюзной конференции по актуальным вопросам детской офтальмологии. — М., 1983. — С. 41-42.

Винецкая М.И., Иомдина Е.Н. Исследова­ние микроэлементов слезной жидкости при некоторых глазных заболеваниях // Вестн. офтальмол. — 1994. — № 4. — С. 24-26.

Винецкая М.И., Болтаева З.К., Иомдина Е.Н. Прогрессирование миопии и неко­торые показатели метаболизма соедини-тельной ткани // Труды Международно­го симпозиума по миопии. — М., 1990. - С. 24-27.

Винецкая М.И., Болтаева З.К, Иомди­на Е.Н., Андреева Л.Д. Биохимические аспекты прогрессирующей миопии // Офтальмол. журн. — 1988. — № 3. — С. 155-158.

Винецкая М.И., Савицкая Н.Ф. Экскреция кислых мукополисахаридов при мио­пии // Миопия: Сборник научных ра­бот / Под ред. Э.С. Аветисова. — М., 1974. - С. 75-78.

Винецкая М.И., Иомдина Е.Н., Кушнаре-вин Н.Ю., Тарутта Е.П., Лазук А.В. Зна­чение показателей перекисного окисле­ния липидов и антирадикальнои защиты слезной жидкости для прогнозирования и лечения осложненной близорукости // Вестн. офтальмол. — 2000. — № 5. — С. 54-55.

Винецкая М.И., Савицкая Н.Ф., Смоле-

12'

179

ва О.А. и др. Антиокислительная актив-ность крови при близорукости // Мате­риалы 4-го Всесоюзного съезда офталь-мологов. - М., 1982. - С. 129-130.

Виха И.В., Приваленко М.Н., Хорлин А.Я. Определение активности гиалуронидазы в сыворотке крови при совместном при-сутствии гиалуронидазы, р-гиалурони-дазы, М-ацетил-р-О-глкжозаминида-зы // Вопр. мед. химии. — 1973. — № 1. - С. 90-96.

Волколакова Р.Ю. Структурные, биомеха­нические и биохимические свойства склеры и их значение в патогенезе про-грессирующей миопии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Рига, 1980. — 21с.

Дашевский А.И. Близорукость. — М.: Мед-гиз, 1962. - 145 с.

Дашевский А.И., Львовский В.М., Кривен -ков С.Г. 06 упругих напряжениях в скле­ре и механизме возникновения остаточ-ных микродеформаций при миопизации глаз // Офтальмол. журн. — 1977. — № 5. - С. 334-339.

Дешекина М.Ф., Демин В.Ф., Ключни­ков CO., Ильенко И.Н. Показатели пере-кисного окисления липидов и содержа­ние незаменимых микроэлементов у здоровых новорожденных и при внутри-утробной гипотрофии // Педиатрия. — 1989. -№ 3. - С. 16-21.

Егорова Т.С., Егорова И.В. Состояние опор-но-двигательного аппарата у слабовидя-щих школьников // Материалы научно-практической конференции «Якутия на рубеже веков». — 2000. — С. 55—58.

Иомдина Е.Н. Биомеханические свойства склеры и возможности ее укрепления при миопии: Автореф. дис.... канд. биол. наук. - М., 1984. — 24 с.

Иомдина Е.Н. Биомеханика склеральной оболочки глаза при миопии // Сборник научных работ, посвященных 100-летию МН ИЙ ГБ им. Гельмгольца. — М., 2000. - С. 193-195.

Иомдина Е.Н. Биомеханика склеральной оболочки глаза при миопии: диагности­ка нарушений и их экспериментальная коррекция: Автореф. дис. ... д-ра биол. наук. — М., 2000. - 48 с.

Иомдина Е.Н., Андреева Л.Д. Биомеханиче­ское и морфологическое изучение отда­ленных результатов склероукрепляющеи инъекций в эксперименте // Патология оптических сред. — М., 1989. — С. 127— 130.

Иомдина Е.Н., Кораблев Д.О., Кузнецо­ва С.Б. и др. Устройство для исследова-ния биомеханических свойств склераль-

ной и роговой оболочек глаза. Патент № 2115758 от 20.07.1998.

Кондратенко Ю.Н. Лечение и профилакти-ка прогрессирующей близорукости на основании гипотезы рефрактогенеза че­ловеческого глаза: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Одесса, 1990. — 23 с.

Кузнецова Т.П., Прошина Л.Я., Привален­ко М.Н. Модификация определения со-держания оксипролина в сыворотке кро­ви // Лаб. дело. — 1982. — № 8. — С. 8-11.

Кушнаревич Н.Ю. Критерии возможного перехода миопии в осложненную форму: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2000. - 22 с.

Ланкин В.З., Коган А.Х., Ковалевская А.Л. и др. Ферменты детоксикации активных форм кислорода и липоперекисей при экспериментальной ишемии и инфаркте миокарда // Бюл. экспер. биол. — 1982. - № 5. - С. 58-60.

Лапочкин В.И. Патогенетически ориенти­рованное медикаментозное лечение прогрессирующей близорукости слабой и средней степени: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1989. — 22 с.

Лапочкин В.И. Офтальмотонус миопиче-ских глаз: статистическая оценка и роль в формировании приобретенной мио­пии // Вестн. офтальмол. — 1997. — № 5. - С. 20-23.

Либман Е.С., Шахова Е.В., Вервельская В.М. Клинико-социальные аспекты инвали-дизирующей близорукости // Труды ме-ждународного симпозиума «Близору­кость, нарушения рефракции, аккомода-ции и глазодвигательного аппарата». — М., 2001. - С. 55-56.

Махмудова Ф.Р. Комплексное исследова­ние обмена микроэлементов при про­грессирующей миопии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — 1991. — 24 с.

Мжельская Т.И., Ларский Э.Г. Исследова­ние содержания микроэлементов и фер­ментов в волосах как новый подход в изучении меттаболизма на тканевом уровне. — Обзор // Лаб. дело. — 1988. — № 1. -С. 3-10.

Петрович Ю.А., Терехина Н.А. Биохимия слезы и ее изменение при патологии // Вопр. мед. химии. — 1990. — № 3. — С. 13-18.

Промыслов М.Ш., Демчук М.Л. // Вопросы мед. химии. — 1990. — № 6. — С. 90-92.

Саулгозис Ю.Ж. Особенности деформиро-вания склеры // Механика композитных материалев. — 1981. — № 3. — С. 505— 514.

180

Скальный А.В., Дадашев Р.С., Славин Т.И., Семенов А.С. Содержание кальция, маг-ния, натрия, калия, фосфора в волосах больных алкоголизмем // Лаб. дело. — 1989. - № 2. - С. 42-44. Смирнова Т.С. О связи близорукости с об-щим состоянием организма и некоторых особенностях ее развития у школьников: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1980. - 20 с.

Спектор Е.Б., Ананенко А.А., Политова Л.И. Определение общей антиокислительной активности плазмы крови и ликвора // Лаб. дело. - 1984. — № 1. - С. 26—29.

Тарутта Е.П. Склероукрепляющее лече­ние и профилактика осложнений про-грессирующей близорукости у детей и подростков: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1993. -51с.

Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Андреева Л.Д., Винецкая М.И. Клинико-эксперимен-тальное изучение эффективности по-вторной инъекции склероукрепляющей (ИСУ) при прогрессирующей близору­кости // Офтальмол. журн. — 1991. — № 6. - С. 365-368.

Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Шамхало-ва Э.Ш. и др. Способ лечения прогресси­рующей близорукости // Открытия, изо-бретения, промышленные товарные зна-ки: Бюллетень. — 1991. — № 36. — Авт. свид. № 1680161.

Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Лазук А.В. и др. Исследование глазного дна у де­тей. - М., 2000. — 14 с.

Ферфильфайн И.Л. Биомеханическая мо-дель патогенеза высокой прогрессирую­щей близорукости // Миопия: Сборник научных работ / Под ред. Э.С. Аветисо-ва. - М., 1974. -С. 52-61.

Шамхалова Э.Ш. Отдаленные результаты склеропластики при прогрессирующей близорукости и прогнозирование эф­фекта операции. — М., 1989. — 168 с.

Abdalla M., Hamdi М. Applanation ocular ten­sion in myopia and emmetropia // Brit. J. Ophthal. - 1970. - Vol. 54. - P. 122-125.

Arciniegas A., Amaya L.E. Mechanical behavior of the sclera // Ophthalmologica. — 1986. - Vol. 193, N 1-2. - P. 45-55.

Arciniegas A., Amaya L.E., Hernandez L.M. Myopia: bioengineering approach // Proc of Third International Conference on Myo­pia. - Rome, 1987. - P. 114-168.

Battaglioli J.L., Kamm R.D. Measurements of the compressive properties of scleral tis­sue // Invest. Ophthal. Vis. Sci. - 1984. — Vol. 25. - P. 59-65.

Bedrossian R.H. The effect of atropine on myopia // Ophthalmology. — 1979. — Vol. 86. - P. 713-717.

Bell G.R. The Coleman theory of accom­modation and its relevance to myopia // J. Amer. Optom. Assoc. — 1980. — Vol. 51. — P. 582-588.

Bell G.R. Biomechanical considerations of high myopia: Part I — Physiological characteris­tics, Part II — Biomechanical forces affec­ting high myopia, Part III — Therapy for high myopia // J. Amer. Optom. Assoc. — 1993. - Vol. 64. - P. 332-351.

Bergman J., Loxley R. Two improved and simp­lified methods for the spectrophotometric determination of hydroxyproline // Analit. Chem. - 1963. - Vol. 35, N 12. -P. 1961-1965.

Bonner W., Cantey E. Colometric method for determination of serum hyaluronidase activity // Clin. Chim. Acta. — 1966. — Vol. 13. - P. 747-752.

Bonomi L., Mecca E., Massa F. Intraocular pressure in myopic anisometropia // Intern. Ophthal. - 1982. - Vol. 21, N 5. -P. 145-148.

Cahane M., Bartox E. Axial length and scleral thickness effect on susceptibility to glauco-matous damage: a theoretical model imple­menting Laplace's Law // Ophthal. Res. — 1992. - Vol. 24. - P. 280-284.

Curtin B.J. Physiopathologic aspects of scleral stress-strain // Trans. Amer. Ophthal. Soc. - 1969. - Vol. 67. - P. 417-461.

Curtin B.J. Anterior chamber anomalies and pa­thologic myopia // Acta Ophthal. — 1988. — Vol. 66 (Suppl. 185). - P. 105-106.

David R., Zangwill L.M., Tessler Z, Yassur Y. The correlation between intraocular pres­sure and refractive status // Arch. Ophthal-mol. - 1985. - Vol. 103. - P. 1812-1815.

Deodati F., Fontan P., Mouledoux J. Ocular tension in high myopia // Arch. Ophthal-mol. - 1974. - Vol. 34. - P. 853-862.

Edwards M.N., Brown B. IOP in myopic children: the relationship between increase in IOP and the development of myopia // Ophthal. Physiol. Opt. - 1996. - P. 243-246.

Edwards M.N., Chun C.Y., Leung S.S.F. Intra­ocular pressure in an unselected sample of 6-to 7-year old Chinese children // Optom. Vis. Sci. - 1993. - Vol. 70. - P. 198-200.

Friberg T. R., Lace J. W. A comparision of the elastic properties of human choroid and sclera. // Exp. Eye. Res. - 1988. - Vol. 47, N 3. - P. 429-436.

Friedman B. Stress upon the ocular coats: Effects of scleral curvature, scleral thick-

181

ness, and intraocular pressure // The Eye, Ear, Nose and Throat Monthly. — 1966. — Vol. 45. - P. 59-66.

Friedman E., Ivry M., Ebert E. et al. // Oph­thalmology. - 1989. - Vol. 96, N 1. -P. 104-108.

Funata M., Tokoro T. Scleral changes in expe­rimentally myopic monkeys // Graeie's Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 1990. — Vol. 228. - P. 174-179.

Giordano R., Costantini S., Vernillo I., Rizzica M. Atomic absorption techniques for the microdetermination of multielements in whole tear film // Atomic. Spectroscopy. — 1983. - Vol. 4, N 4. - P. 157-159.

Gloster J., Perkins E.S., Pomier M.L. Extensi­bility of strips of sclera and cornea // Brit. J. Ophthalmol. - 1957. -Vol. 41. - P. 103— 110.

Goldschmidt E. Myopia in humans: can pro­gression be arrested? // Found. Symp. — 1990. - Vol. 155. - P. 222-229.

Govin J. La pathogenique du decollement spontane de la retive // Ann. Oculist. — 1934. -Vol. 32, N 1. - P. 30-37.

Green P.R. Mechanical consideration in myo­pia: relative effects of accommodation, convergence, intraocular pressure, and the extraocular mussels // Amer. J. Optom. Physiol. Opt. - 1980. - Vol. 57. -P. 902-914.

Green P.R. Mechanical consideration in myo­pia // Refractive Anomalies — Research and Clinical Applications / Eds. T. Gros-venor, M.C. Flom. Boston: Butterworth-Heineman, 1991. - P. 287-300.

lomdina E.N., Daragan V.A., Ilyina E.E. Certain Biomechanical Properties and Cross Linking of the Scleral Shell of the Eye in Progressive Myopia // Proc. of XlVth I.S.B. Congress on Biomechanics. — Paris, 1993. - P. 616-617.

Jensen H. Myopia progression in young school children and intraocular pressure // Doc. Ophthalmol. - 1992. - Vol. 82, N 3. -P. 249-255.

Kelly T.S.B. Myopia or expansion glaucoma // Third Intern. Conf. on Myopia / Eds. Fledelius H.C., Alsbirk P.H., Goldschmidt E. — Copenhagen. The Haque: Dr. W. Hunk Publishers. Doc. Ophthalmol. Proc. Series. - 1981. - Vol. 28. - P. 109-116.

Kivirikko K.J., Peltonen L. Abnormalities in copper metabolism and disturbances in the synthesis of collagen and elastin // Med. Biol. 1982. - Vol. 60. - P. 45-48.

Knapp A. Glaucoma in myopic eyes // Trans. Amer. Ophthalmol. Soc. — 1925. — Vol. 23, N 1. - P. 61-65.

Lane B.C. Elevation of intraocular pressure with daily sustained closework stimulus to accomodation, lowered tissue chromium and dietaly difficiency of ascorbic acid (vitamin C) // Third Intern. Conf. on Myo­pia. — Copenhagen, 1981. - P. 149—166.

Lin S.-Y., Shin Y.-F., Huang L.-L. Changes in anterior segment in myopic eyes: analysis with Scheimpflug system // Myopia upda­tes. Proc of the 6th Intern. Cong, on Myo­pia / Ed. T. Tokoro. — Tokyo: Springer-Verlag, 1998. - P. 106-110.

Lotufo D., Ritch R., Szmyd L. Jr., Burris J.E. Juvenile glaucoma, race and refraction // J. Amer. Med. Assoc. — 1989. - Vol. 261, N 2. - P. 249-252.

Mastropasqua L., Lobefalo L., Manchini A. et al. Prevalence of myopia in open angle glaucoma // Invest. J. Ophthalmol. — 1992. - Vol. 2, N I. — P. 33-35.

Me Cord J.M., Fridovich J. Superoxide dis-mutase. An enzymic function for a eryth-rocuprein (hemocuprein) // J. Biol. Chem. - 1969. - Vol. 244, N 22. -P. 6049-6055.

Miiller L. liber Pathogenese und Behandlung der Kurzsichtigkeit und ihre Folgen // Wien. klin. Wschr. - 1926. - Vol. 39. -S. 321—325. Cited in Stansbury F.C. Patho-genesis of myopia — a new classification // Arch. Ophthalmol., 1948, 39, 273-299.

Ozawa T., Hanaki A. Spin-trapping studies on the reactions of Cr(IlI) with hydrogen peroxide in the presence of biological reductants: is Cr(III) non-toxic? // Bio-chem. Int. - 1990. - Vol. 22. - P. 343— 352.

Perkins E.S. Ocular volume and ocular rigidi­ty // Exp. Eye Res. - 1981. - Vol. 33. -P. 141-145.

Phillips J.R. Aetiology of myopia // Brit. J. Ophthalmol. - 1990. - Vol. 74, N 1. -P. 47-48.

Pruett R.C. Progressive myopia and intraocular pressure: what is the linkage // Acta Ophthalmol. - 1988. - Vol. 66 (Suppl. 185). - P. 117-127.

Raviola E., Wiessel T.N. An animal model of myopia // New Engl. J. Med. — 1985. — Vol. 312. - P. 1609-1615.

Rehak S., Kubena K. Collagen architecture of the trabecular system of the human eye in glaucoma and high-degree myopia // Folia Oftalmol. - 1985. - Vol. 10. - P. 1-4.

Rongfand W., Bingkuan G. Steroid induced ocular hypertension in high myopia // Clin. Med. J. - 1984. - Vol. 97. - P. 24-29.

Schaeffel F., Troilo D., Wallman J., How-land H. C. Developing eyes that lack accom-

182

modation grow to compensate for imposed defocus // Vis. Neurosci. — 1990. — Vol.4. - P. 177-183.

Thomas J.K., Pruett R.C. Steroid provocation testing in high myopia // Third Interna­tional Conf. on myopia. Proceedings. — Rome, 1986.

Tomlinson A., Phillips J.C. Applanation tension and the axial length of the eyeball // Brit. J. Ophthalmol. - 1970. - Vol. 54, N 6. -P. 548-553.

Tomlinson A., Phillips J.C. Unequal axial length of eyeball and ocular tension // Acta Oph­thalmol. - 1972. - Vol. 50. - P. 872-876.

Van Alphen G.W.H.M. Choroidal stress and emmetropisation // Vis. Res. — 1986. — Vol. 26. - P. 723-734.

Weak R.A. A biography of the eye. Develop­ment, growth, age. — London: H.K.Le-wis&Co. LTD, 1982. - 368 p.

Wilkinson J.L., Hodos W. Intraocular pressure

and eye enlargement in chicks // Curr. Eye Res. - 1991. - Vol. 10, N 2. - P. 163— 168.

Woo S.L., Kobayashi A.S., Lawrence C, Sche-gel W.A. Mathematical model of the co-rneo-scleral shell as applied to intraocular pressure-volume relations and applanation tonometry // Ann. Biomed. Eng. — 1972. — Vol. 1. - P. 87-92.

Wozny J.T. Presumable pathomechanism of myopic elongation of the eye: a hypothe­sis // Third International Conf. on myopia. Proceedings. — Rome, 1986. — P. 461— 474.

Young F.A. Primate myopia // J. Amer. Optom. Assoc. - 1981. - Vol. 58. - P. 560-566.

Ziobrowski S., Zygulska-Mach H. The study of ocular tension in myopic schoolchildren and adolescents // Third International Cong, on myopia. Proceedings. — Rome, 1986. - P. 367-374.