Глава 9

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРЫ ПРИ БЛИЗОРУКОСТИ

Лица с близорукостью любой степени должны находиться под диспансерным наблюдением и с учета не снимаются. При миопии слабой и средней степени их осматривают один раз в год, при миопии высокой степени — 2 раза в год.

Главная задача диспансеризации и лечебных мероприятий при миопии — приостановить или замедлить ее прогрессирование и предупредить возможные осложнения.

Близоруким следует тщательно соблюдать все правила гиги­ены зрения. В разумных пределах должна быть уменьшена зри­тельная нагрузка, не связанная с обучением в школе или профессиональной деятельностью. При прогрессировании мио­пии необходимо, чтобы на каждые 30 мин зрительной работы приходилось не менее 5 мин отдыха. При близорукости выше 6,0 дптр целесообразно сократить время непрерывной зритель­ной работы до 20 мин, а время отдыха увеличить до 10 мин.

Оптическая коррекция

Рекомендации по назначению оптической коррекции при миопии во многом определяются взглядами автора на механизм ее происхождения. Отсюда некоторое разнообразие рекомендаций.

Наименее спорным является вопрос об оптической коррек­ции близорукости для дали. В этом случае, как правило, пред­лагают полную или близкую к полной коррекцию, обеспечи­вающую высокую остроту зрения. Авторы, связывающие разви­тие миопии со спазмом аккомодации [Дашевский А.И., 1973; Ватченко А.А., 1976], не рекомендуют корригировать началь­ную близорукость у подростков, а при слабых ее степенях назначают неполную коррекцию, повышающую остроту зрения до 0,6—0,8. При высокой прогрессирующей миопии они реко­мендуют полную коррекцию.

Расходятся мнения о правилах назначения при близорукости очков для близи. Авторы, которые отводят ослаблению, пере­напряжению или спазму аккомодации заметную роль в разви­тии близорукости, считают, что полная коррекция для работы на близком расстоянии обычно затрудняет деятельность ослаб­ленной цилиарной мышцы, создает условия зрительного дис-

203

комфорта и может способствовать прогрессированию миопии. Отсюда рекомендация назначать для близи более слабую кор­рекцию [Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., 1970; Roberts W.C., Banford R.D., 1967; Oakley K.H., Young F.A., 1975, и др.].

В связи с этим следует отметить, что, по мнению большин­ства участников дискуссии «Какой должна быть оптическая коррекция близорукости», проведенной на страницах журнала «Вестник офтальмологии» в 1967—1970 гг. [Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., 1970], у пациентов, которые носили очки непостоянно или пользовались для работы на близком рассто­янии неполной коррекцией, близорукость прогрессировала реже и менее интенсивно, чем у тех, кто постоянно носил очки с полной коррекцией.

Имеется, однако, и другое мнение: более слабая коррекция для близи не оказывает сдерживающего влияния на прогресси-рование миопии [Белевский А.Г., Чутко С.М., 1983; Mandell R.B., 1959].

Авторы, связывающие развитие близорукости с усиленной конвергенцией или ее недостаточностью, рекомендуют исполь­зовать в очках, применяемых для работы на близком расстоя­нии, призмы основанием кнутри [Paulsen О., 1883; Hay P.I., 1914; Morlow F.W., 1935; Morton R., 1955, и др.]. Предлагают также оптические элементы для близи, в равной мере разгру­жающие и аккомодацию, и конвергенцию, — так называемые бифокальные сферопризматические очки [Утехина Е.В., Утехин Ю.А., 1969]. Имеется ряд сообщений о благоприятном влиянии таких очков на течение близорукости [Вильшанский Э.Н., Охоцимская С.Е., 1967; Топалова А.В., Гришина Л.А., 1977; Утехин Ю.А. и др., 1977].

Приводятся и противоположные данные. Так, A.J.Shottwell (1983), применяя с целью профилактики близорукости у кур­сантов военно-морского училища бифокальные и сфероприз­матические очки для зрительной работы на близком расстоянии в течение 5 лет (лица контрольной группы носили очки с плоскими линзами), не нашел различий в частоте и степени усиления рефракции во всех трех группах.

При оценке влияния очков, содержащих призмы, на течение близорукости следует учитывать наблюдаемое при их ношении кажущееся уменьшение степени аметропии за счет снижения привычного тонуса аккомодации, связанной с конвергенцией. То, что призмы «уменьшают» таким путем близорукость, давно известно [Сергиевский Л.И., 1951]. Основной критерий при оценке бифокальных сферопризматических очков — задержива­ют ли они прогрессирование миопии. Убедительных данных, подтверждающих это, пока не получено.

204

Во многих работах освещается вопрос о влиянии на течение близорукости контактной коррекции. Отмечено, что длительное ношение роговичных контактных линз задерживает ее прогрес­сирование [Скрицкий Р.А., 1979; Elie G. et al., 1966; Kuster A., 1971; Kemmetmuller J.F., 1976]. Одни авторы объясняют этот эффект коррекцией роговичного астигматизма, другие — созда­нием благоприятных условий для деятельности аккомодации. Приводятся и противоположные данные: ношение контактных линз не оказывает влияния на течение близорукости [Nakajima A., 1967; Baldwin W. et al., 1969; Balacco-Gabrielli С., 1978]. Воз­можно, причина разногласий заключается в том, что первая группа авторов оценивали стабильность или нестабильность рефракции по сохранению либо изменению корригированной остроты зрения, а не по динамике статистической рефракции. Между тем скорее этот показатель отражает процесс адаптации к оптической коррекции, чем характер течения миопии.

Несколько особняком стоит специальный раздел оптической коррекции миопии — так называемая ортокератология — при­менение специальных жестких роговичных контактных линз, уплощающих передний сегмент роговицы [May C.H., 1967; Nolan I.A., 1971; Patterson T.C., 1975; Erickson P., Thorn P., 1977; Erickson P., 1978]. По наблюдениям авторов метода, ношение таких линз с увеличивающимся радиусом кривизны задней поверхности позволяет постепенно снизить степень близоруко­сти на 5,0 дптр. Однако было установлено, что этот эффект нестойкий, поэтому метод не получил широкого распростране­ния.

Исходя из современных представлений о патогенезе миопии и ее оптических и клинических особенностях, можно сформу­лировать следующие практические рекомендации по оптической коррекции близорукости.

При стационарной миопии слабой и средней степени для дали, как правило, назначают полную коррекцию. При прогрессиру­ющей миопии таких же степеней, особенно у детей и подро­стков, рекомендуется легкая гипокоррекция, обеспечивающая бинокулярную остроту зрения 0,7—0,8. Эта коррекция не дол­жна превышать степень миопии, выявленной в условиях цик-лоплегии. В случае миопии 1,0—2,0 дптр очками можно пользо­ваться непостоянно, только при необходимости.

Правила оптической коррекции для близи определяются состоянием аккомодации. Если она ослаблена (изменения эрго-граммы, уменьшение запаса относительной аккомодации, зри­тельный дискомфорт при чтении в очках), то для близи назна­чают вторую пару очков или бифокальные очки для постоян­ного ношения. Верхняя половина таких очков служит для зре-

205

ния вдаль и снабжена линзами, полностью или почти полно­стью исправляющими миопию, нижняя половина линз, пред­назначаемая для работы на близком расстоянии, слабее верхней на 1,0—2,0 дптр в зависимости от субъективных ощущений пациента и степени миопии. Чем выше степень миопии, тем обычно больше разница в силе верхней и нижней части линз.

Если аккомодационная способность стойко нормализуется (нормальные эргограмма и запас относительной аккомодации, отсутствие дискомфорта при чтении в очках), то назначают полную или почти полную оптическую коррекцию и для ра­боты на близком расстоянии. В этих случаях очки будут побуж­дать аккомодацию к активной деятельности. Потребность в бифокальных очках для близи может возникнуть при развитии пресбиопии.

При высоких степенях экзофории для близи (10 пр. дптр и более), а также при уменьшении положительных фузионных резервов до 12 пр. дптр и ниже более слабые линзы при работе на близком расстоянии из-за слабости конвергенции иногда переносятся плохо и вызывают астенопические явления. Таким больным целесообразно добавлять к сферическим линзам приз­матические элементы основаниями кнутри до 5 пр. дптр на каждый глаз. В этих случаях можно назначать и бифокальные сферопризматические очки (БСПО), в которых для близи на каждый глаз добавляются плюсовые сферы по 2,25 дптр и призмы по 6,0 пр. дптр основаниями кнутри.

Следует иметь в виду, что очки с призматическими элемен­тами могут способствовать дальнейшему ослаблению конверген­ции, поэтому ношение очков следует сочетать с ее системати­ческими тренировками. После восстановления нормальной дея­тельности конвергенции призмы отменяют.

При миопии более 6,0 дптр назначают постоянную коррек­цию, величину которой для дали и для близи определяют в зависимости от переносимости. При этом следует стремиться к возможно более полной коррекции аметропии.

Если при высоких степенях миопии с помощью пробных сферических и астигматических линз не удается добиться ост­роты зрения более 0,4—0,5, то решают вопрос о контактной коррекции. Применение мягких контактных линз, отличающих­ся хорошей переносимостью, расширяет показания к контакт­ной коррекции близорукости. Возможность использования кон­тактных линз при миопии слабой и средней степени в значи­тельной мере определяется профессиональными показаниями.

Если миопия сопровождается астигматизмом, то коррекция целесообразна в тех случаях, когда с ее помощью повышается острота зрения. Астигматизм прямого типа, сопутствующий

206

миопии, целесообразно корригировать в тех случаях, когда он превышает 1,0—1,5 дптр. Обратный астигматизм, встречающийся значительно реже, но в большей мере снижающий остроту зрения, целесообразно исправлять начиная с 0,5—1,0 дптр. Следует иметь в виду, что чем выше миопия, тем чаще обнаруживается астигматизм и тем выше его степень, однако влияние его на остроту зрения при этом обычно бывает незначительным. Сфе­рический компонент коррекции определяют по изложенным выше правилам коррекции миопии, астигматический компонент — по субъективной переносимости с возможно более полным исправ­лением астигматизма. В случае необходимости назначают две пары очков (для дали и для близи) или бифокальные очки сила цилиндров и положение их осей в обеих парах (или в верхней и нижней половине линз) должны быть одинаковы.

При начальной односторонней близорукости (до 2,0 дптр) не следует спешить с назначением очков, так как возможность на­рушения бинокулярного зрения при такой анизометропии не­велика, а ранняя коррекция может способствовать прогрессиро-ванию миопии. Если близорукость развивается на втором глазу, то этот глаз корригируют по общим правилам, а для худшего глаза целесообразна некоторая гипокоррекция, которая не дол­жна, однако, превышать 2,0 дптр.

В случае высокой односторонней миопии или большой раз­ницы в степени миопии обоих глаз коррекция анизометропии должна быть по возможности наиболее полной. Чем раньше выявляют анизометропию, тем более полную коррекцию уда­ется назначить. Значительно хуже переносятся анизометропичес-кие очки, впервые назначенные в зрелом возрасте. При разнице в рефракции обоих глаз 5,0 дптр и более лучшим видом кор­рекции являются контактные линзы. В этих случаях целесооб­разно также использовать специальные очки, компенсирующие анизейконию (например, очки, предложенные И.А.Вязовским).

При разнице в астигматической коррекции правого и левого глаза иногда возникает ощущение искажения видимого простран­ства вследствие меридиональной анизейконии. Для ее устране­ния нужно уменьшить разницу в силе цилиндров или изменить положение их осей на прямое (вертикальное или горизонталь­ное).

Миопия может сопровождаться скрытым или явным косо­глазием. Призматическая коррекция экзофории при близоруко­сти уже была описана. Такая коррекция изредка может потре­боваться и при сочетании миопии с экзофорией и гиперфори-ей, если эти состояния вызывают астенопические явления. При сочетании расходящегося косоглазия (экзотропия) с миопией следует назначать полную и постоянную коррекцию. Ношение

207

очков рекомендуется и при редком сочетании миопии со схо­дящимся косоглазием, хотя отрицательные линзы могут способ­ствовать увеличению степени отклонения глаза.

Можно рекомендовать следующий порядок обследования больного с миопией с целью назначения очков.

1. Проводят обследование больного в естественных условиях для определения характера аметропии и ориентировочной оцен­ ки ее величины. На этом этапе выполняют ориентировочную скиаскопию или рефрактометрию, определяют некорригирован­ ную остроту зрения и рефракцию с помощью линз для пред­ варительной коррекции, как правило, только сферическими линзами.

2. Обследуют больного в условиях циклоплегии для опреде­ ления статической рефракции каждого глаза. При первом обсле­ довании детей и подростков применяют стандартную трехднев­ ную атропинизацию. При последующих обследованиях детей и подростков, а также при обследовании взрослых ограничивают­ ся применением циклоплегических средств кратковременного действия (гоматропин, циклоборин, амизил и скополамин). У лиц старше 35 лет эти средства применяют только в случае необ­ ходимости после обязательного измерения внутриглазного дав­ ления.

На высоте циклоплегического эффекта проводят скиаскопию или рефрактометрию с последующим уточнением сферического и астигматического компонентов путем подбора оптимальных корригирующих линз. При этом используют дуохромный тест, пробы со скрещенными цилиндрами и астигматическими фигу­рами.

3. Проводят второе обследование больного в естественных условиях для оценки показателей динамической рефракции и бинокулярных функций и назначения оптической коррекции для дали и для близи. На этом этапе определяют абсолютную и относительную аккомодацию, бинокулярное зрение и форию, а в случае необходимости — и фузионные резервы, отношение аккомодационной конвергенции к аккомодации (АК/А), анизо- аккомодацию и анизейконию. При подборе линз для дали сле­ дят за тем, чтобы ни сферический, ни астигматический ком­ понент не превышал значений, полученных при циклоплегии. Меньшие значения силы обеих линз допустимы. После уточне­ ния коррекции для каждого глаза обязательно проверяют би­ нокулярную переносимость очков, в случае необходимости умень­ шая линзу, корригирующую глаз с худшей рефракцией.

При ослабленной аккомодации определяют оптическую коррек­цию для близи. Исследование проводят на приборе ПОЗБ-1 би-нокулярно путем симметричного ступенчатого добавления на оба

208

глаза положительных сферических линз к линзам, корригиру­ющим аметропию для дали. Добиваются ощущения максималь­ного комфорта у пациента при чтении шрифта № 4 с рассто­яния 33 см. Вспомогательным методом уточнения коррекции является дуохромный тест: подбирают линзы, обеспечивающие одинаковую четкость знаков на красном и зеленом фоне. При наличии выраженной экзофории для близи по общим правилам подбирают призматические элементы.

Определяют межзрачковое расстояние для дали и для близи и выписывают рецепт на одну или в случае необходимости на две пары очков.

4. Обследуют больного в готовых очках для проверки пра­вильности их изготовления, переносимости и в случае необхо­димости изменения оптической коррекции. Это обследование проводят не ранее чем через 2 нед после начала пользования очками. Если больной не удовлетворен изготовленными очками, проверяют их соответствие рецепту с помощью диоптриметра, определяют правильность положения линз перед глазами и их центрировку. Если после этого жалобы на дискомфорт в очках не могут быть объяснены, то вновь тщательно исследуют гете-рофорию и в случае необходимости вводят в коррекцию соот­ветствующие призменные элементы. При большой разнице в силе линз для каждого глаза ее уменьшают.

Разумеется, далеко не всегда необходимо проводить все четыре этапа обследования больного. Обязательным является третий этап, завершающийся назначением очков. У взрослых в тех случаях, когда применение циклоплегиков нежелательно, ориентировоч­ное исследование рефракции является и окончательным. В случае необходимости обследовать детей за один прием вначале про­водят все необходимые исследования в естественных условиях, а затем сразу же переходят к этапу циклоплегии. Подробное обследование детей в готовых очках обычно выполняют только при жалобах на их плохую переносимость.

ФИЗИЧЕСКИЕ И МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА АППАРАТ АККОМОДАЦИИ

На основе концепции о патогенетическом значении ослаб­ленной аккомодации в происхождении миопии, связанной со зрительной работой на близком расстоянии, была выдвинута идея о возможности профилактики близорукости и ее прогрес-сирования путем воздействия на аккомодационный аппарат глаз с помощью физических упражнений и медикаментозных средств [Аветисов Э.С., 1968].

209

Разработаны специальные упражнения с линзами и более простые упражнения для усиления аккомодации. Для лиц с близорукостью предложен комплекс общих физических упраж­нений, влияющих на аккомодацию. Показана возможность улуч­шения аккомодационной способности глаз посредством акупунк­туры или электропунктуры, а также медикаментозных и фи­зиотерапевтических воздействий на образования, ответственные за кровоснабжение и иннервацию цилиарной мышцы. Выявле­но стимулирующее влияние ряда медикаментов на цилиарную мышцу.

Основным является метод тренировочных упражнений для цилиарной мышцы с помощью линз [Аветисов Э.С., Мац К.А., 1971], который отличается следующими принципиальными особенностями:

• упражнения воспроизводят условия зрительной работы на близком расстоянии, так как основное назначение аппарата аккомодации — обеспечение длительной работы на близ­ ком расстоянии;

• для тренировки используют как минусовые, так и плю­ совые линзы, что позволяет осуществить принцип физи­ ологического «массажа» мышцы;

• применяют дозированное воздействие на аппарат аккомо­ дации, не превышающее субмаксимальных нагрузок.

Упражнения с линзами проводят следующим образом. Пред­варительно при чтении текста какой-либо книги, отстоящей от глаз больного на расстоянии 33 см, по обычным правилам определяют положительную и отрицательную части относитель­ной аккомодации. От величины максимальной плюсовой и мак­симальной минусовой линзы, с которой еще возможно чтение, отнимают 0,5—1,0 дптр. Полученные величины характеризуют субмаксимальную нагрузку для цилиарной мышцы.

После коррекции миопии соответствующими линзами начи­нают чтение с минусовой линзой 0,5 дптр. Силу линз постепен­но ступенчато увеличивают на 0,5—1,0 дптр и доводят до суб­максимальной величины положительной части относительной аккомодации. Чтение с каждой новой линзой продолжается 3— 5 мин. Затем силу последней минусовой линзы уменьшают на 1,0 дптр, оставляя каждую из таких линз примерно на 1 мин, после чего переходят к приставлению плюсовых линз. Силу их постепенно увеличивают до субмаксимальной величины отри­цательной части относительной аккомодации. Чтение с каждой новой линзой продолжается 3 мин.

В первые 3 дня указанную процедуру в течение ежедневного сеанса проводят один раз, а в остальные дни — 2 раза. Объем

210

относительной аккомодации для уточнения субмаксимальных нагрузок определяют каждые 3 дня. Курс тренировок состоит из 15—20 сеансов упражнений.

Эффективность тренировочных упражнений оценивают по результатам эргографии или путем измерения запаса относи­тельной аккомодации.

Опыт показывает, что для организации работы по широкому использованию метода тренировок цилиарной мышцы с помо­щью линз не требуется дополнительных штатов, эту работу можно осуществить за счет более рациональной расстановки среднего медицинского персонала. К ней могут быть также привлечены и немедицинские работники, предварительно обученные. Упраж­нения с линзами можно проводить в кабинетах охраны зрения детей, глазных кабинетах детских поликлиник, медицинских кабинетах общеобразовательных школ, школ-интернатов и про­фессионально-технических училищ, а в летнее время — в пи­онерских лагерях санаторного типа для детей с нарушениями зрения. В среднем одна медицинская сестра и специально обу­ченный немедицинский работник могут в течение одного часа провести упражнения с 10 школьниками.

Согласно указанному расчету, для проведения тренировоч­ных упражнений необходимо иметь примерно следующее обо­рудование: 1) столы письменные — 5 шт.; 2) подставки для книг — 10 шт.; 3) песочные часы (3- и 5-минутные) — 10 шт.; 4) настольные лампы — 10 шт.; 5) наборы тренировочных очков — 10 комплектов. Один комплект тренировочных очков включает 8 оправ с минусовыми линзами и 8 оправ с плю­совыми линзами. Диоптрийность очков с минусовыми линза­ми 0,5; 1,0; 2,0; 3,0; 4,0; 5,0; 6,0 и 7,0 дптр, с плюсо­выми линзами 0,5; 1,0; 1,5; 2,0; 2,5; 3,0; 3,5 и 4,0 дптр. Из 10 комплектов тренировочных очков целесообразно иметь три комплекта с межзрачковым расстоянием 56—58 мм, три ком­плекта — 60 мм, два комплекта — 62 мм и два комплекта — 64 мм.

Если после первого курса тренировок с линзами не достиг­нута стабильная нормализация работоспособности цилиарной мышцы, то аналогичные курсы повторяют с интервалами в 1— 2 мес до получения указанного эффекта. Для его закрепления, а также при отсутствии возможности проводить упражнения с линзами следует рекомендовать длительное проведение домаш­них упражнений — типа «объект на оконном стекле — дальний объект» и упражнений на аккомодотренере.

Методика выполнения упражнений «объект на оконном стек­ле — дальний объект» [Аветисов Э.С., 1969] следующая. Трени­рующийся (в назначенных очках для дали) встает у окна на

211

расстоянии 30—35 см от оконного стекла. На этом стекле на уровне глаз прикрепляют круглую метку диаметром 3—5 мм. Вдали на линии взора, проходящей через эту метку, он наме­чает какой-либо предмет для фиксации и затем поочередно переводит взгляд то на метку на стекле, то на этот предмет. Упражнения проводят 2 раза в день в течение 15—20 дней. В первые 2 дня продолжительность сеанса упражнений 3 мин, в последующие 2 дня — 5 мин, в остальные дни — 7 мин. При отсутствии стойкой нормализации аккомодационной способно­сти такие упражнения повторяют систематически с перерывами в 10—15 дней.

Ниже описана методика выполнения упражнений на домаш­нем аккомодотренере [Розенблюм Ю.З. и др., 1975]. Для их проведения необходимо изготовить простой прибор. Он пред­ставляет собой кусок плотного картона или фанеры в форме ракетки размером примерно 20x10 см. В нижней части ракет­ки над рукояткой имеется горизонтальная щель, в которую вставлена линейка длиной 50—60 см. Вертикально расположен­ная ракетка должна свободно перемещаться по линейке. На передней поверхности ракетки нанесена буква «с» величиной примерно 2 мм.

Тренирующийся надевает очки, полностью исправляющие аметропию с добавлением линз +3,0 дптр, приставляет линей­ку к нижнему краю орбиты одного из глаз (второй глаз прикрыт) и затем медленно перемещает ракетку по направле­нию к глазу до тех пор, пока буква «с» не станет расплыв­чатой и похожей на букву «о». После этого он медленно ото­двигает ракету от глаза. Буква «с» вначале ясно видна, а затем становится расплывчатой. Как только это произойдет, ракетку вновь приближают к глазу, вновь отодвигают и т.д. Упражне­ния проводят в течение 10 мин для каждого глаза. Необходимо следить за тем, чтобы знак на ракетке во время упражнений был хорошо освещен. Смысл приставления к глазу дополни­тельной линзы в 3,0 дптр — получить эффект редуцированной дальнейшей точки ясного зрения и обеспечить более полное расслабление цилиарной мышцы. Число сеансов упражнений за один курс 25—30. Если аккомодационная способность не нормализуется, то через 15—30 дней курс упражнений повто­ряют.

Исходя из результатов экспериментальных исследований Р.Г.Маликовой (1974), для улучшения деятельности цилиарной мышцы можно рекомендовать пилокарпин и мезатон. Пилокар­пин показан в тех случаях, когда необходимо быстро восста­новить ослабленную функцию цилиарной мышцы, а мезатон целесообразно использовать как одно из основных средств в

212

.

комплексном лечении нарушенной аккомодации. Его применя­ют во время первых двух-трех курсов упражнений для цили­арной мышцы, а также в период напряженной зрительной работы (экзамены, подготовка к контрольной работе и т.д.). В оба глаза инстиллируют по 1—2 капли 1 % раствора мезатона через день на ночь. Для улучшения аккомодационной спо­собности глаз и профилактики прогрессирования миопии Ы.М. Манд ель (1976) предложила использовать глазной эрго­граф. При этом выполняют такие же упражнения, как при исследовании работоспособности цилиарной мышцы на этом приборе. Их проводят ежедневно по 10—15 мин в течение 10—15 дней. Одновременно назначают комплекс упражнений для глазных мышц, которые выполняют дома. Это 5—10-крат­ные движения глазными яблоками из первичного положения вправо, влево, вверх, вниз и круговые движения в одну и другую сторону, а также упражнения для тренировки аккомо­дации и конвергенции. Они заключаются в том, что трениру­ющийся смотрит вдаль через окно, затем переводит взгляд на конец карандаша, удерживаемого в вытянутой руке, и, про­должая фиксировать карандаш, приближает его постепенно к глазам на расстояние 10 см. Такие упражнения повторяют 5— 10 раз.

В.В.Волков (1976) считает тренировки слабеющей порции цилиарной мышцы (по Шерду, Аветисову и соавт., микроза­туманиваниями по Дашевскому) патогенетически вполне обо­снованными. При хорошей силе мышцы, но инертном аккомо­дационном рефлексе автор предпочитает метод «раскачки» [Вол­ков В.В., Колесникова Л.Н., 1972] и инстилляции мезатона. По его мнению, указанные мероприятия позволяют максимально сохранить возможности аккомодации при перестройке оптичес­кой установки глаза в направлении миопии.

Методика тренировки аккомодации способом «раскачки» состоит в следующем. Больной сидит на расстоянии 5 м от таблицы для определения остроты зрения. В пробную оправу перед каж­дым глазом помещают последовательно одно за другим сфери­ческие стекла, начиная с +0,75 дптр. Больному предлагают внимательно смотреть на таблицу. Вначале со стеклом +0,75 дптр больной видит плохо, но через 3—5 мин острота зрения повы­шается. Эти стекла заменяют сферическими отрицательными стеклами —0,75 дптр, которые оставляют в оправе всего 20—30 с. За счет быстрой перестройки аккомодации больной отчетливо видит 10-ю строку таблицы. Затем в ту же оправу на 2—3 мин вставляют сферические стекла +0,5 дптр (а —0,75 дптр убирают). Эти стекла заменяют на стекла —0,5 дптр (на 15—20 с) и т.д., как указано в табл.36.

213

Таблица 36

Последовательность установки стекол в пробную оправу и время их экспозиции при упражнениях способом «раскачки»

М.С.Ремизов и Б.И.Гильдина (1971) для проведения реко­мендуемых ими упражнений в домашних условиях назначают оптимальную, допускающую чтение на расстоянии 33 см, кор­рекцию плюсовыми линзами от 0,5 до 3,0 дптр в комбинации с цилиндрами при роговичном астигматизме. Во время чтения рекомендуется пользоваться подставкой для книг, которую необходимо отодвинуть как можно дальше.

Через 15—20 мин после начала применения «стеклянного» атропина больному предлагают рассматривать обычный шрифт на расстоянии ближней и ближайшей точки ясного видения. Таким образом, занятия напоминают уже знакомые детям эр-гографические исследования, но без графической записи. Время тренировок постепенно увеличивают с 1 до 20 мин. Для рас­слабления мышц после нагрузки на 10—15 мин вновь дают очки с плюсовыми линзами.

По нашему мнению, упражнения типа «стеклянного» атро­пина можно применять лишь при сочетании миопии со спазмом аккомодации. Ведь и сами авторы отмечают, что в результате выполнения этих упражнений у большинства больных произош­ло уменьшение миопии на 0,5—1,0 дптр за счет частичного или полного снятия аккомодационного компонента. В равной мере это относится и к другим успешно применяемым при псевдо­миопии упражнениям релаксационного типа, основанным толь­ко на расслаблении цилиарной мышцы. При псевдомиопии их также целесообразно сочетать с упражнениями типа физиоло­гического «массажа» мышцы.

Критериями эффективности физических и медикаментозных воздействий на цилиарную мышцу должны быть нормализация эргографических кривых или запаса относительной аккомода­ции (ближайший показатель) и прекращение или резкое замед­ление процесса усиления статической рефракции глаза (отдален-

214

ный показатель). Наблюдаемое иногда при этом повышение остроты зрения без коррекции или уменьшение силы корриги­рующей линзы обычно связано со снижением привычного то­нуса аккомодации и носит, как правило, временный характер. Эти показатели не следует использовать для оценки эффекта указанных воздействий.

Это особенно важно иметь в виду при применении так называемых релаксационных методов: инсталляций циклоплеги-ков (атропин), упражнений с положительными линзами и при­змами, длительного ношения очков с призматическими элемен­тами. Названные методы могут быть полезны при астенопичес-ких явлениях, связанных с недостаточностью аккомодации и конвергенции. Однако оценивать их результаты при близоруко­сти следует по тем же критериям, что и результаты применения основных методов воздействия на аппарат аккомодации.

Н.И.Лохтина (1977) провела сравнительную оценку эффек­тивности физических и медикаментозных воздействий на цили­арную мышцу. По ее данным, в порядке снижения степени эффективности следуют: упражнения с линзами, на эргографе, упражнения типа метка на оконном стекле и инстилляции мезатона. Прирост запаса относительной аккомодации при ис­пользовании указанных методов составил в среднем 2,45; 1,84 дптр; 1,6 и 0,48 дптр соответственно. Наименее выраженный эффект наблюдался в возрастной группе 7—9 лет. Автор считает, что инстилляции мезатона могут иметь вспомогательное значе­ние и их следует применять в сочетании с физическими тре­нировками цилиарной мышцы, создавая для них более благо­приятный физиологический фон.

Показано, что тренировочные упражнения существенно улуч­шают кровоснабжение цилиарной мышцы и, следовательно, улучшают ее функцию [Аветисов Э.С. и др., 1971; Стишков-ская Н.Н., 1979; Елисеева С.Г., 1983, и др.]. Так, по данным С.Г.Елисеевой, после одного курса тренировок аккомодации по методу Аветисова—Мац у 30 больных с близорукостью в воз­расте от 10 до 17 лет отмечалось повышение реографического коэффициента с 2,69±0,19 до 5,03±0,35%₀.

Особое значение имеют работы, в которых физические и медикаментозные воздействия на цилиарную мышцу оценива­ются по главному критерию — они задерживают или замедляют прогрессирование миопии.

Н.И.Лохтина (1976) в течение 3 лет вела наблюдения за двумя группами школьников в возрасте 7—15 лет с миопией до 3,0 дптр. Со школьниками одной группы (167 человек) систематиче­ски проводили занятия, на которых выполняли тренировоч­ные упражнения для цилиарной мышцы и инсталлировали им

215

1 % раствор мезатона, в другой группе (562 человека) занятия и инстилляции мезатона не проводили. За 3 года наблюдений в первой группе увеличение степени миопии не было отмечено у 53 % наблюдавшихся, тогда как ко второй группе — только у 10,8 %. Средняя величина роста миопии составила соответ­ственно 0,38 и 1,43 дптр. Более редкое восстановление аккомо­дационной способности глаз и более частое и интенсивное прогрессирование миопии наблюдалось у детей младшей возра­стной группы (7—9 лет). В связи с этим, по мнению автора, школьникам указанного возраста целесообразно назначать более продолжительные курсы тренировочных упражнений для цили-арной мышцы с более короткими интервалами между курсами.

Широкая апробация указанной методики профилактики близорукости и ее прогрессирования была проведена детскими врачами-офтальмологами Калининской области [Медвецкая Г.И., 1981]. Определяли величину запаса относительной аккомодации у 717 школьников, которые в течение 2 '/₂ лет систематически выполняли тренировочные упражнения для цилиарной мышцы и которым проводили инстилляции 1 % раствора мезатона. Средняя величина запаса относительной аккомодации у школь­ников, выполнявших тренировочные упражнения, увеличилась с 1,2 до 4,7 дптр. У 431 школьника, которым не делали уп­ражнений, этот показатель практически не изменился. Спустя 2'/₂ года в группе школьников, которые выполняли трениро­вочные упражнения для цилиарной мышцы и получали инстил­ляции 1 % раствора мезатона, степень близорукости увеличи­лась у 21,06 % наблюдавшихся и не изменилась у 78,94 %. В группе школьников, которым указанные воздействия на цилиарную мышцу не проводились, эти показатели составили 79,58 и 20,42 % соответственно. Таким образом, в первой группе прогрессиро­вание миопии наблюдалось примерно в 4 раза реже, чем во второй группе.

Существенно меньше была в первой группе и средняя ве­личина прогрессирования близорукости. За период наблюдения она составила 0,39 дптр, тогда как во второй группе — 1,3 дптр, т.е. была примерно в 3 '/₂ раза больше.

Лучшие результаты были получены у школьников 13—14 лет, менее хорошие — у детей 7—10 лет.

Сводные данные об эффективности тренировочных упражне­ний для цилиарной мышцы в профилактике прогрессирования миопии представлены в табл.37.

Из данных таблицы видно, что при использовании таких упражнений частота и степень прогрессирования близорукости существенно уменьшаются по сравнению с контрольной груп­пой. Вместе с тем обращает на себя внимание тот факт, что

216

.

результаты, полученные разными авторами, неодинаковы. Не­обходимы, очевидно, дальнейшая более широкая апробация метода и его совершенствование (определение наиболее эффек­тивной методики упражнений, их оптимальной длительности и частоты, организационных форм проведения), а также выявле­ние условий, от которых зависит его эффективность. При этом следует иметь в виду, что с помощью упражнений для цили­арной мышцы можно предупредить или замедлить прогрессиро­вание миопии только в тех случаях, когда в механизме ее развития преобладает аккомодационный фактор, а не генетичес­кий или склеральный фактор.

Для стимуляции аппарата аккомодации с успехом использу­ют также акупунктуру и электропунктуру [Портнов Ф.Г. и др., 1982; Стишковская Н.Н., 1983; Валькова И.В., Нюренберг О.Ю 1984].

Т.Г.Березина (1983) установила, что может произойти ослаб­ление аккомодации вследствие повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга во время родов, ишемии и нарушения иннервации цилиарной мышцы. Она предложила использовать разработанную в клинике нервных болезней дет­ского возраста Казанского государственного института усовер­шенствования врачей методику лечения даже негрубых прояв­лений вертебрально-базилярной недостаточности как одно из средств, препятствующих возникновению близорукости и ее прогрессированию.

Т.Г.Березина (1983) провела такое лечение 104 детям с близорукостью, у которых были выявлены признаки негрубой катальной травмы шейного отдела позвоночника, позвоночных артерий и спинного мозга в виде синдрома периферической цервикальной недостаточности. У большинства детей (64) вы­явлена миопия слабой степени. После курса лечения у всех детей проведено повторное офтальмологическое обследование. Кроме того, у 72 детей оно было повторено через 10—12 мес, чтобы оценить длительность достигнутого эффекта. Наступившее после лечения улучшение показателей относительной аккомодации в значительной мере сохранилось и через год.

Особый интерес представляют данные о динамике миопичес-кой рефракции после лечения. Как видно из табл.38, прогрес­сирование миопии в группе детей, получавших лечение (72), было значительно менее выраженным, чем в аналогичной груп­пе нелеченых детей с миопией и такой же неврологической симптоматикой (56). Такое лечение можно назвать патогенети­ческим. Годичный градиент прогрессирования близорукости составил в первой группе 0,26 дптр, а в контрольной 0,51 дптр в год.

217

218

219

Продолжение

220

.

221

Продолжение

Таким образом, есть основания включать в систему мер по улучшению аккомодационной способности глаз с целью пре­дупреждения или замедления прогрессирования миопии описан­ное выше медикаментозное и физиотерапевтическое лечение при условии выявления у пациента синдрома периферической цер-викальной недостаточности.

В равной мере это относится и к предложенному Л.В.Мара-сановой и Г.ККорчаганым (1976) массажу мышц шейного отдела при спазме аккомодации и близорукости. Авторы обоснованно

Таблица 38

222

Состояние миопической рефракции в опытной и контрольной группах через год после лечения [Березина Т.Г., 1983]

считают, что такой массаж может стимулировать деятельность симпатической нервной системы и тем самым способствовать повышению тонуса и улучшению кровоснабжения цилиарной мышцы.

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ МИОПИИ И ЛЕЧЕНИИ ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

Медикаментозные препараты, применяемые при миопии, в соответствии с основным механизмом их действия можно ус­ловно разделить на следующие группы: препараты, влияющие на аккомодацию; средства, способствующие укреплению скле­ры; препараты, улучшающие гемодинамику глаза; медикамен­ты, усиливающие обменные процессы в сетчатой и сосудистой оболочках глаза и способствующие улучшению зрительных функций; гемостатические, рассасывающие и десенсибилизиру­ющие средства.

Очевидно, патогенетическое влияние на миопический про­цесс оказывают препараты, влияющие на аккомодацию, укреп­ляющие склеру и улучшающие гемодинамику глаза. Остальные медикаменты оказывают симптоматическое действие [Стишков-ская Н.Н., 1978].

Средства, влияющие на аккомодацию, можно разделить на две группы: расслабляющие аккомодацию и улучшающие рабо­тоспособность цилиарной мышцы. Препараты, стимулирующие аккомодацию, описаны в предыдущем разделе.

223

Сторонники концепции, согласно которой в основе развития миопии и ее прогрессирования лежит спазм (напряжение) аккомодации, рекомендуют при близорукости длительно при­менять циклоплегические средства: атропин, миндрин-М (ос­новной составной частью препарата является тропикамид), го­матропин, амизил, неосинефрин (мезатон). В ряде работ [Jamaji R., 1968; Jamaji R., Nakajima S., 1970, 1971; Gimbel H.V., 1973; Fechner P.U., 1976, и др.] сообщается о профилактическом действии циклоплегических средств при миопии. Так, H.V.Gimbel на протяжении 3 лет вел наблюдения за 279 детьми, которым в конъюнктивальный мешок длительно инсталлировали 1 % раствор атропина по одной капле на ночь. Через год рефракция у них уменьшилась на 0,59 дптр, а в контрольной группе она повысилась на 0,61 дптр. Спустя 3 года в основной группе рефракция снизилась на 0,07 дптр, а в контрольной повысилась на 1,22 дптр.

Проанализировав работы, освещающие опыт длительных инстилляций раствора атропина при близорукости, мы выска­зали предположение, что эффект такой процедуры должен быть временным. Он связан с тем, что при постоянном расслаблении цилиарной мышцы устраняется сигнал о ее непосильной работе, в результате чего размыкается цепь в управлении рефрактоге-незом. Бездеятельность цилиарной мышцы в условиях длитель­ной циклоплегии приводит к еще большему ее ослаблению, и следует ожидать, что после отмены препарата прогрессирование близорукости станет более интенсивным.

Это предположение получило подтверждение в работе E.Gaiber (1978). По его данным, основанным на результатах наблюдения за 100 больными, ежедневные инстилляций 1 % раствора ат­ропина в течение 3 лет привели к снижению годичного гради­ента прогрессирования миопии с 0,28 до 0,11 дптр, однако после отмены препарата наблюдалось более быстрое ее прогрессирова­ние — 0,46 дптр в год.

Предупреждению осложнений близорукости и ее прогресси­рования способствует применение ряда медикаментозных средств. Полезен прием внутрь глюконата кальция по 0,5 г перед едой: детям 7—9 лет — 1,5—2 г, 10—14 лет — 2—3 г, взрослым — 3 г в день в течение 10 дней. Препарат уменьшает проницаемость сосудов, способствует предупреждению кровоизлияний и ока­зывает дезаллергизирующее действие. Полагают, что он также укрепляет наружную оболочку глаза.

Способствует укреплению склеры и аскорбиновая кислота, которая улучшает обмен в тканях глаза и участвует в синтезе коллагена. Ее принимают по 0,05—0,1 г 2—3 раза в день в течение 3—4 нед.

224

Важное место в профилактике прогрессирования миопии и ее осложнений, а также в лечении последних занимают препа­раты, улучшающие регионарную гемодинамику. Необходимо выбирать такие сосудорасширяющие средства периферического действия, которые оказывают влияние на сосуды глаза и вместе с тем не приводят к существенным сдвигам в общей гемоди­намике. К таким препаратам относятся никотиновая кислота, галидор, нигексин, трентал и др.

Уже при миопии слабой степени полезно назначать никоти­новую кислоту по 0,005—0,05 г 3 раза в день после еды в течение 20 дней. Ее целесообразно принимать вместе с аскорбиновой кислотой. Хорошо зарекомендовал себя в таких случаях галидор. Его дозировка в зависимости от возраста больного 0,05—0,1 г 2 раза в день на протяжении 2—3 нед. Более сильное сосудо­расширяющее действие оказывают нигексин и трентал. Их на­значают при прогрессирующей миопии высокой степени и при наличии хориоретинальных осложнений: нигексин — по 0,125— 0,25 г 3 раза в день во время или после еды в течение месяца, трентал — по 0,05—0,1 г 3 раза в день после еды (не разже­вывая) на протяжении месяца. Более активно трентал действует при ретробульбарном введении (по 0,5—1,0 мл 2 % раствора препарата, 10—15 инъекций на курс). Сосудорасширяющие пре­параты не рекомендуются при геморрагической форме ослож­ненной миопии.

При хориоретинальных осложнениях полезны, кроме того, аденозинтрифосфорная кислота (АТФ), субконъюнктивальные инъекции 0,2 % раствора по 0,2 мл ежедневно или через день, всего 10—12 инъекций; рибофлавин — по 0,002—0,005 г 2—3 раза в день в течение 1—1 '/₂ мес, 1 % раствор рибофлавин-мононуклеотида: детям по 0,2—0,5 мл внутримышечно в тече­ние 3—5 дней ежедневно, затем 2—3 раза в неделю, взрослым по 0,5—1,0 мл ежедневно, курс лечения 10—15 инъекций. Препарат можно вводить одновременно и под конъюнктиву по 0,1—0,5 мл.

В случаях осложненной миопии можно применять тканевые препараты, лучшим из которых является взвесь плаценты. Ее вводят под кожу (после предварительной инъекции 0,5 % ра­створа новокаина) по 1 мл 1 раз в 7—10 дней, на курс 3— 4 инъекции. Курсы повторяют через 3—6 мес. Тканевую терапию не следует проводить в период полового созревания. Можно использовать и другие препараты общестимулирующего действия.

Для профилактики и лечения геморрагической формы ос­ложненной миопии с целью укрепления стенок сосудов при­меняют такие ангиопротекторы, как рутин (по 0,02 г), аскор­биновая кислота (по 0,05—0,1 г) 2—3 раза в день в течение 3—

225