Беременность и миопия

Зрительный анализатор не остается в стороне от тех изме­нений, которые происходят в организме женщины во время беременности и родов. Описанные в литературе изменения в органе зрения, связанные с беременностью, весьма разнообразны, но обычно они выходят за рамки нормы только при патологичес­кой беременности.

Особое место в этой проблеме занимает вопрос о влиянии беременности и родов на глаза с высокой близорукостью, и без того предрасположенные к развитию осложнений. Детальному изучению этого вопроса посвящена работа В.В.Иванова (1973). Автором изучено в динамике состояние глаз и зрительных функций у 100 близоруких женщин при нормальной и пато­логической беременности, во время родов и в послеродовом периоде с учетом характера миопии (прогрессирующая или стационарная), ее степени и тяжести изменений на глазном дне. Дополнительно изучено влияние родов на стекловидное тело и сетчатку у 86 женщин с близорукостью.

По сферическому эквиваленту глаз с миопией от 4,0 до 6,0 дптр было 39, от 6,5 до 10,0 дптр — 74, от 10,5 до 20,0 дптр — 57 и свыше 20,0 дптр — 22. Самой высокой была миопия в 30,0 дптр, наблюдавшаяся у 2 женщин. По тяжести изменений на глазном дне глаза с высокой близорукостью были разделены на три группы: с начальными (81), умеренными (85) и резко выраженными (26) изменениями. Согласно данным анамнеза, близорукость была прогрессирующей у 54 беременных, стаци­онарной — у 27 и с неясным характером течения — у 19.

При исследовании резистентности кровеносных сосудов буль-барной конъюнктивы у женщин с эмметропией и миопией в период беременности и родов по разработанной автором мето­дике (подсчет микропетехий после дозированного вакуума над ограниченным участком слизистой оболочки) было установле­но, что: 1) у женщин с высокой близорукостью резистентность сосудов несколько выше, чем у женщин с эмметропией; 2) при физиологической беременности по мере увеличения ее срока резистентность кровеносных сосудов близоруких глаз несколько

194

повышается, а при патологической — понижается; 3) после родов независимо от течения миопии резистентность сосудов конъюн­ктивы глазных яблок повышается.

Кровоизлияний в стекловидное тело и усиления его помут­нений ни у одной из 100 женщин за период беременности и из 183 за время родов автор не наблюдал. В период беременности и родов даже без токсикозов и другой сопутствующей патоло­гии почти у половины женщин как с миопией, так и с эм­метропией отмечалось обычно преходящее сужение ретинальных артерий. Это сужение возникало, как правило, в последние недели беременности и во время родов. У беременных с анемией и ранним или поздним токсикозом беременности сужение артерий сетчат­ки было выражено сильнее, встречалось чаще и появлялось в более ранние сроки.

У женщин с тяжелой осложненной близорукостью кровоиз­лияния в сетчатку заднего отдела глаза во время беременности наблюдались редко — у 4 из 100 беременных. Ретинальные геморрагии у близоруких женщин во время родов не выявля­лись.

Важно отметить, что ни у одной из наблюдавшихся женщин во время беременности и родов автор не обнаружил отслойку сетчатки. Не ухудшилось также состояние глаз и зрительных функций у 4 женщин с самоотграниченными отслойками сет­чатки, имевшимися до беременности (у одной из них ранее произошла отслойка на втором глазу, по поводу которой про­изведена успешная операция).

В.В.Иванов отмечает, что нормальная беременность и бере­менность, осложненная рвотой, водянкой, гипертонией или нефропатией, а также роды, за исключением редких случаев особенно тяжелой миопии, не оказывали существенного влия­ния на увеличение ее степени. При физиологической и ослож­ненной беременности каких-либо изменений поля зрения, не характерных для миопии, автор не наблюдал.

Во время нормальной и патологической беременности у близоруких женщин отмечалось понижение ригидности оболо­чек глаза. Параллельно с этим несколько быстрее уменьшался уровень как истинного, так и тонометрического внутриглазного давления. После родов коэффициент ригидности склеры повы­шался, а внутриглазное давление еще больше снижалось.

При тяжелой осложненной миопии в отличие от близоруко­сти до 20,0 дптр с начальными и умеренными изменениями на глазном дне в период беременности наблюдалось понижение ригидности оболочек глаза при одновременном повышении истинного внутриглазного давления, что, по мнению автора, может быть предпосылкой к прогрессированию болезни.

195

Обобщенный анализ результатов наблюдений позволил В.В.Иванову прийти к заключению, что нормально протекаю­щая и осложненная беременность, а также роды, за исключе­нием редких случаев особенно тяжелой миопии, практически не оказывают существенного неблагоприятного воздействия на орган зрения и его функции у близоруких женщин. Следовательно, миопия даже высокой степени не может служить абсолютным показанием к прерыванию беременности.

Относительными противопоказаниями к сохранению беремен­ности автор считает высокую осложненную близорукость, со­стояние после отслойки сетчатки и грубые кистозные измене­ния ее на единственном зрячем глазу. Не рекомендуется бере­менность и при наличии особенно тяжелой миопии на обоих зрячих глазах. Если беременность все же сохранена, то показано выключение потуг. В остальных случаях беременным с высокой близорукостью при отсутствии акушерских и общих отягощаю­щих факторов следует, как полагает автор, разрешать естествен­ные роды с обязательным условием строго соблюдать меры предосторожности, рекомендуемые окулистом.

Как видно из изложенного выше, выводы В.В.Иванова о влиянии беременности и родов на глаза с высокой осложненной миопией и показаниях к прерыванию беременности у женщин с такой близорукостью окрашены в общем в оптимистические тона.

Представляют интерес мнения других авторов по этому вопросу. M.Goerlitz (1936) считает, что нормальная беременность явля­ется для женщины физиологической функцией и к высказы­ваниям о склонности миопии к прогрессированию под влияни­ем беременности следует относиться скептически. По его мне­нию, очень трудно установить причинную связь беременности и отслойки сетчатки в миопических глазах, где отслойка и без того наблюдается часто.

Близка к приведенной выше точка зрения W.Rohrschneider (1936). Он полагает, что беременность крайне редко оказывает неблагоприятное воздействие на глаза с высокой близорукостью и показания к прерыванию беременности следует ограничивать лишь теми случаями, когда это воздействие видно совершенно отчетливо (например, наступающая отслойка сетчатки на другом глазу).

Многие авторы [Розенблюм М.Е., 1952; I.Csapody, 1932; M.Goerlitz, 1936; A.Felgenbaum, 1951, и др.] считают, что если во время беременности возникла отслойка сетчатки на одном глазу, то следует произвести операцию и сохранить беремен­ность.

На основе результатов изучения этого вопроса М.Е.Розенб-

196

люм (1952) приходит к следующим выводам: 1) больных с отслойкой сетчатки, возникшей в последние месяцы и даже недели беременности, следует оперировать; 2) роды не влияют на исход операции; 3) появление идиопатической отслойки сетчатки у беременных не служит показанием к прерыванию беременности.

У.Х.Мусабейли (1956) высказывает мнение, что прерывание беременности показано лишь в том случае, когда у женщины с высокой близорукостью имеется единственный зрячий глаз или когда уже к моменту беременности произошла отслойка сетчатки на одном глазу.

Большой опыт собственных наблюдений за течением миопии при беременности позволил А.И.Быковой (1950, 1964) прийти к заключению об отсутствии какого-либо отрицательного воз­действия нормально протекающей беременности на глаза с миопической рефракцией. При высокой, в том числе «злокаче­ственной», близорукости и в случаях успешно оперированной отслойки сетчатки беременность не противопоказана. Автор счи­тает также, что при миопии с изменениями на глазном дне и отслойке сетчатки (как до ее оперативного лечения, так и после него) показано выключение периода изгнания, а при отслойке сетчатки на обоих глазах или на единственном зрячем глазу необходимо прервать беременность.

По мнению Э.Ф.Блессига (1929), при прогрессирующей близорукости с изменениями на глазном дне, «которая иногда действительно может ухудшиться под влиянием беременности», прерывание ее не изменит положения, а возможное увеличение миопии на несколько диоптрий неравноценно жизни будущего ребенка. Он считает непоказанным прерывание беременности в этих случаях, однако следующую беременность не рекомендует.

Более решительную позицию в отношении показаний к прерыванию беременности при близорукости занимает И.И.Ка-зас (1929, 1935), который отмечает, что прогрессирование ми­опии и все свойственные ей осложнения у беременных могут принять «крайне грозное течение». В частности, у женщин с высокой степенью близорукости во время беременности могут развиться заболевания стекловидного тела, проявляющиеся в его разжижении, помутнении, сморщивании, тяжелой отслойке сетчатки. Он полагает, что высокая близорукость и беремен­ность — несовместимые состояния и таким больным надо зап­рещать деторождение. По нашему мнению, такая крайняя точка зрения вряд ли обоснована.

Следует согласиться с теми, кто подчеркивает необходимость динамического наблюдения за беременными женщинами с высокой миопией и индивидуального подхода к каждой из них

197

при решении такого сложного и деликатного вопроса, как возможность сохранения беременности и естественных родов. При этом следует учитывать множество факторов: характер течения близорукости в последнее время, состояние стекловидного тела и глазного дна, особенно его периферии, корригированную остроту зрения, состояние гемодинамики глаза, склонность его в прошлом к геморрагиям, течение близорукости во время предыдущей беременности, если она имела место, общее состо­яние больной, наконец, ее желание иметь ребенка.

Прогнозирование течения миопии

Значение критериев прогнозирования индивидуального тече­ния миопии трудно переоценить. Наличие таких критериев позволило бы: 1) своевременно выявлять близоруких с небла­гоприятным прогнозом, в отношении которых требуются повы­шенное внимание и проведение энергичных мер по профилак­тике прогрессирования процесса; 2) более правильно решать вопросы профессиональной ориентации подростков с миопией; 3) более объективно оценивать эффективность лечебно-профи­лактических мероприятий при миопии, сравнивая полученный результат с прогнозируемым состоянием глаз.

Предложения по прогнозированию течения близорукости в основном содержат качественные признаки, которые, по мне­нию авторов этих предложений, предшествуют ее интенсивному прогрессированию.

В.В.Волков (1979) и В.А.Круглов (1975) к признакам, позволяющим выделить лиц с «миопической болезнью» еще до появления выраженных изменений на глазном дне, относят ослабление аккомодации вдаль, выявляемое при эргометрии, расширение слепого пятна, удлинение переднезадней оси глаза до 26,8 мм и более, истончение оболочек заднего полюса глаза, по данным ультразвуковой биометрии, до 1,3 мм и менее. Про­гностически неблагоприятными считаются также периоды зна­чительного усиления миопической рефракции за сравнительно короткий период (более чем 1,5 дптр за год) — так называемый симптом скачка [Авербах Г.И., 1981].

На основании результатов многолетних наблюдений за боль­шой группой лиц с близорукостью О.Г.Левченко (1984) вы­деляет следующие неблагоприятные прогностические признаки ее течения: 1) раннее (до 10 лет) начало развития; на этот признак указывают многие авторы, например М.Могга (1967), R.Sachsenweger (1976); 2) высокий средний градиент прогрес­сирования в первые 4 года — более 0,75 дптр в год; 3) «сим-

198

птом скачка»; 4) слабость аккомодационного аппарата, сниже­ние физиологического тонуса аккомодации и неравенство ее показателей на обоих глазах; 5) анизометропия и астигматизм более 2,0 дптр; 6) низкие гемодинамические показатели; 7) по­вышение порога электрического фосфена до 100—400 тА.

В качестве теста для выявления тенденции близорукости к прогрессированию предлагают использовать кампиметрию. Так, по наблюдениям В.Е.Шевалева (1950), при быстро прогресси­рующей миопии размер слепого пятна превышает площадь диска зрительного нерва и атрофического очага вокруг диска, тогда как при стационарной миопии он соответствует этой площади. Скотометрическая проба, предложенная БЛ.Радзиховским (1961), заключается в измерении слепого пятна до «нагрузки» чтением и после нее. Увеличение вертикального диаметра скотомы более чем на 5° автор считает признаком, свидетельствующим о прогрессировании миопии, хотя и не очень надежным. Обе эти пробы не получили распространения.

Возможно, более перспективными в прогностическом отно­шении окажутся биохимические пробы, позволяющие выявить нарушения метаболизма в склере, обусловливающие изменения ее биомеханических свойств и растяжение при прогрессирующей миопии. Такой тест — исследование экскреции гликозамино­гликанов с мочой — предложен Э.САветисовым и соавт. (1975). Использовав специальную биохимическую методику определе­ния величины экскреции гликозаминогликанов по уровню вы­ведения гексуроновой кислоты, авторы показали, что увеличе­нию степени миопии у детей предшествует повышенная экск­реция гликозаминогликанов. У больных с прогрессирующей близорукостью уровень экскреции гексуроновой кислоты соста­вил 11,0±0,83 мг/сут, тогда как у лиц со стационарной бли­зорукостью и другими видами рефракции он колебался от 5,6+0,72 до 6,1±0,90 мг/сут.

Большой интерес представляют работы, в которых делается попытка оценить течение миопии в количественном выраже­нии, т.е. предсказать ее конечную степень при отсутствии ле­чебных воздействий. Именно этот показатель в основном опре­деляет трудоспособность больного и его профессиональные возможности.

Создание методик прогнозирования степени миопии основы­вается на изучении закономерностей ее прогрессирования. Одна из первых работ подобного рода выполнена O.Blegvad (1918), который изучал динамику прогрессирования миопии у школь­ников Копенгагена. Он выявил обратную зависимость скорости роста близорукости от возраста пациента и прямую зависимость от ее степени в начале наблюдения. R.Sachsenweger (1976)

199

построил график, позволяющий предсказывать примерный ход развития близорукости у данного больного. Для прогнозирова­ния течения миопии предлагают использовать и другие коли­чественные характеристики, в частности соотношение рефрак­ции и анатомо-оптических параметров глаза [Nakajima A. et al., 1969].

А.В.Свирин (1991) разработал систему комплексной оценки состояния миопических глаз и определил следующие факторы риска прогрессирования близорукости:

• увеличение длины перед незадней оси более 25,0 мм при форме глаза, близкой к вытянутому эллипсоиду, и объеме более 7,5 см³;

• относительно повышенное внутриглазное давление (>1б мм рт.ст. по Гольдману или >21 мм по Маклакову);

• ослабленные на 1,5 — 2,0 дптр резервы относительной ак­ комодации;

• значение систолического прироста пульсового объема ниже 1,8 мм³;

• угол спада пульсовой волны менее 50°;

• отношение анакроты к катакроте более 0,5;

• коэффициент ригидности ниже 0,0170.

Ю.З.Розенблюм и соавт. (1979) разработали методику, кото­рая позволяет с большой долей вероятности предсказать, какой степени достигнет миопия у данного больного к 18 годам при отсутствии лечения. Эта методика основана на статистических данных о прогрессировании близорукости в зависимости от возраста, в котором она возникла. Методика учитывает также ряд факторов, отягощающих течение миопии; раннее время (возраст) ее возникновения, наличие и степень близорукости у родителей, ослабление аккомодации, наличие и степень сопут­ствующих астигматизма и анизометропии.

При изучении в течение 3 лет динамики миопии у 562 детей в возрасте от 6 до 15 лет установлено, что средний годичный градиент ее прогрессирования в возрасте 6—9 лет составил 0,6 дптр/год, 10—13 лет — 0,5 дптр/год и 14—18 лет — 0,4 дптр/ год. Эти величины были положены в основу расчета ожидаемого прироста степени миопии от момента обследования до 18 лет. Для повышения точности расчета были введены эмпирические поправочные коэффициенты, учитывающие влияние отягоща­ющих факторов.

Определение ожидаемой к 18 годам степени близорукости проводят следующим образом.

• Узнают возраст пациента в момент обследования (Т).

• Определяют у. него степень миопии в диоптриях (М_т).

200

Поправочные коэффициенты

Таблица 35

201

• Вычисляют ожидаемую к 18 годам степень миопии (М₁₈) для данного пациента по формуле: ДМ₁₈ = М + К,К₂К₃К₄-АМ.

При апробации данной методики на группе больных, дли­тельно находившихся под наблюдением [Вартанян А.С., 1984], совпадение действительной степени миопии с ожидаемой в пределах 1,0 дптр было отмечено у 69 % из них. Методика оказалась неэффективной при врожденной, а также высокой и осложненной миопии.

Данная методика, конечно, не лишена недостатков. Во-пер­вых, она исходит из предположения, что кривая прогрессиро-вания миопии имеет форму гиперболы, которая аппроксимиру­ется суммой линейных отрезков разного наклона. Между тем динамика рефракции при близорукости, очевидно, — более сложный процесс, протекающий по-разному в различные пери­оды жизни. Помимо того, периоды прогрессирования нерегуляр­но чередуются с периодами стабилизации процесса, причем про-грессирование может проходить как по гиперболической, так и по логарифмической (S-образной) кривой [Rosenberg Т., Goldschmidt E., 1981].

Во-вторых, методика не позволяет предсказать вероятность осложнений, их форму и время (возраст) возникновения. При дальнейшем совершенствовании методики необходимо предус­мотреть и эту возможность. Пока можно говорить о таких факторах риска развития осложнений, как раннее начало миопии (осо­бенно неблагоприятной в этом отношении является одна из форм врожденной миопии), большая длина переднезадней оси глаза, низкая острота зрения с оптимальной коррекцией, наличие осложненной миопии у кровных родственников и особенно на парном глазу больного. Для прогнозирования и соответственно предупреждения отслойки сетчатки особое значение имеет ис­следование периферии глазного дна, для прогнозирования ма-кулопатии — флюоресцентная ангиография центральной зоны сетчатки.