Глава 7

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БЛИЗОРУКОСТИ

Клиническая классификация близорукости должна служить практическим целям и предусматривать выделение наиболее характерных и информативных ее признаков, позволяющих в каждом конкретном случае правильно установить развернутый диагноз, определить динамику процесса, рациональную тактику лечения, его эффективность и прогноз. Клиническая классифи­кация не должна содержать такие признаки, которые врач не в состоянии выявить, основываясь на анамнестических данных и результатах обследования пациента.

По мнению ряда авторов, прогрессирующая осложненная близорукость представляет собой отдельную нозологическую форму, которая имеет характерный только для нее патогенез. Видимо, все согласны с тем, что это действительно особая форма миопии. Однако никто еще не представил доказательств того, что она с самого начала отличается какими-то особенностями развития. Как показывают катамнестические данные и длитель­ные наблюдения, все формы миопии, за исключением врож­денной, практически начинаются одинаково. Исследования пос­ледних лет все больше убеждают в том, что близорукость из оптического дефекта может превратиться в серьезную болезнь глаза, если в организме имеются для этого потенциальные бла­гоприятствующие условия, в частности ослабленная склера. . Словом, осложненная близорукость может быть и формой, и стадией миопии. Рассматриваемая тема выходит за рамки чисто научного спора, она имеет важное практическое значение. Воп­рос ставится так: предупреждая дальнейшее развитие начальной миопии, исключаем ли мы тем самым возможность возникно­вения в части случаев высокой осложненной близорукости? По нашему мнению, на этот вопрос можно ответить утвердительно.

Для упомянутой формы близорукости предлагают термин «миопическая болезнь». Однако он не содержит никакой кон­кретной характеристики и ничего не добавляет к тому, что мы знаем о миопии. Не случайно немногочисленные авторы, пользу­ющиеся этим термином, для характеристики особенностей каж­дого случая «миопической болезни» прибегают к таким призна­кам, как степень миопии, прогрессирование процесса, его осложненный характер. Очевидно, в клинической классифика-

174

лучше использовать эти конкретные признаки, а не заме­нять их нечетким и аморфным понятием.

Следует различать истинную близорукость, или миопию, о которой идет речь в настоящей книге, и ложную близорукость, или псевдомиопию. Последняя включает: а) собственно псевдо­миопию, или спазм аккомодации, как отдельную нозологичес­кую форму; б) ночную миопию, или миопию пустого поля; в) транзиторную (преходящую) миопию (медикаментозную, на почве общих заболеваний, связанную с местными патологичес­кими процессами). Клиническая классификация миопии, разра­ботанная Э.С.Аветисовым, представлена в табл.32.

• Хотя выделение миопии слабой (до 3,0 дптр включитель­ но), средней (от 3,25 до 6,0 дптр) и высокой (6,0 дптр и более) степени не имеет четких обоснований, целесообраз­ но сохранить указанные градации, ставшие общеприняты­ ми. Это позволит правильно оценивать нынешний и пре­ дыдущий опыт изучения миопии, получая сопоставимые данные по однородным группам. В общем можно отметить, что слабая степень — это в основном аккомодационная миопия, чаще всего проявление приспособительной реак­ ции организма к зрительной работе на близком расстоянии при ослабленной аккомодации. Миопия средней степени свидетельствует о тенденции к прогрессированию процесса, о потенциальной возможности превращения близорукости из оптического дефекта в болезнь глаза. При миопии высокой степени могут развиться осложнения (хотя они могут в прин­ ципе наблюдаться и на стадии миопии средней степени). Эти две формы миопии, особенно последняя, требуют к себе повышенного внимания и применения энергичных про­ филактических и лечебных мер, включая склероукрепляю- щую инъекцию или операции по укреплению заднего полюса глаза.

• По равенству или неравенству величин рефракции обоих глаз следует различать изометропическую и анизометропи- ческую миопию. Последнюю выделяют в том случае, когда разница в величинах рефракции составляет 1,0 дптр и более. Если эта разница большая (4,0—5,0 дптр и более), то может появиться анизометропическая амблиопия. В связи с этим анизометропическая миопия требует как можно более ран­ ней и правильной оптической коррекции.

• Выделение миопии без астигматизма и миопии с астигма­ тизмом не требует пояснений. В последнем случае требуется особенно тщательная оптическая коррекция. Следует учи­ тывать астигматизм в 1,0 дптр и более.

175

Клиническая класси

фикация миопии

Таблица 32

• По времени (возрасту) появления целесообразно различать врожденную, рано приобретенную (в дошкольном возрас­те), приобретенную в школьном возрасте и поздно приоб­ретенную (во взрослом состоянии) миопию.

По происхождению можно выделить три формы врожденной миопии:

1. врожденная миопия вследствие дискорреляции между ана­ томическим и оптическим компонентом рефракции как ре­ зультат сочетания относительно длинной оси глаза с отно­ сительно сильной преломляющей способностью его опти­ ческих сред (главным образом хрусталика). Если это не сочетается со слабостью склеры, то такая близорукость обычно не прогрессирует: удлинение глаза в процессе роста сопровождается компенсаторным уменьшением преломляю­ щей силы хрусталика;

2. врожденная миопия, связанная со слабостью склеры и ее повышенной растяжимостью. Такая близорукость интен­ сивно прогрессирует и представляет собой одну из наи­ более неблагоприятных в прогностическом отношении форм;

3. врожденная миопия при различных пороках развития глаз­ ного яблока в целом. Миопическая рефракция, обусловлен­ ная анатомо-оптической дискорреляцией, сочетается в этом случае с различной патологией и аномалиями развития глаза (косоглазие, нистагм, колобомы оболочек глаза, подвывих хрусталика, частичное его помутнение, частичная атрофия зрительного нерва, дегенеративные изменения сетчатки и др.). При условии ослабления склеры такая близорукость может прогрессировать.

Общая особенность всех форм врожденной миопии, — как правило, низкая корригированная острота зрения. Причинами этого являются органические изменения в зрительной системе и относительная амблиопия, связанная как с этими изменени­ями, так и с длительным проецированием на сетчатку неясных изображений предметов внешнего мира. Такая амблиопия обыч­но требует плеоптического лечения.

Неблагоприятен прогноз обычно и при близорукости, при­обретенной в дошкольном возрасте, что указывает на роль склерального фактора в ее происхождении. Последний может оказывать отрицательное влияние и на течение миопии, связан­ной с ранним приобщением детей к зрительной работе на близ­ком расстоянии.

Близорукость, возникающая у взрослых, нередко бывает профессиональной, обусловленной условиями труда. Обычно это

178

1

прецизионные виды труда, связанные с рассматриванием мел­ких деталей на близком расстоянии.

• Основная цель лечебно-профилактических мероприятий при миопии — замедлить или задержать ее прогрессирование. В связи с этим указанный признак — один из важнейших в клинической классификации. К стационарной следует относить близорукость, величина которой при повторных исследованиях, остается без изменений по меньшей мере в течение 2 лет. Необходимо учитывать возможность перехода стационарной формы миопии в прогрессирующую и наобо­ рот. Быстрое прогрессирование близорукости — одно из ос­ новных показаний к укреплению склеры заднего отдела глаза.

• Форма и стадия морфологических изменений в глазу при осложненной миопии, представленных в классификации, во многом определяют тактику лечения и ориентировоч­ ный прогноз. Сопоставление этих изменений в процессе лечения позволяет оценить его эффективность и уточнить прогноз.

• Как известно, слабовидящими считают лиц, у которых ос­ трота зрения лучшевидящего глаза с обычной оптической коррекцией составляет 0,05—0,4. К категории практически слепых относят лиц с остротой зрения лучшевидящего глаза с переносимой коррекцией от светоощущения до 0,04.

Указанные градации послужили основанием для выделения в классификации соответственно II, III и IV стадий функци­ональных изменений при осложненной близорукости. К первой стадии таких изменений отнесены все остальные случаи — с остротой зрения 0,5—0,8.

Хориоретинальные изменения при осложненной миопии могут протекать как по центральному, так и по периферическому типу. Для более детальной оценки этих изменений, особенно в на­учных целях, целесообразно пользоваться двумя приводимыми ниже дополнительными классификациями.