Глава 3

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ РЕФРАКТОГЕНЕЗА

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОПТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА

Начало изучению оптического аппарата на живом глазу было положено Гельмгольцем, который в 1855 г. предложил метод, основанный на измерении размеров изображений, отраженных от поверхностей роговицы и хрусталика. Хотя офтальмометр Гельмгольца был еще несовершенен и работа с прибором была связана с большими трудностями, использованный в нем так называемый катоптрический принцип лег в основу и других методов изучения оптического аппарата глаза, предложенных

впоследствии.

С появлением в 1881 г. офтальмометра Жаваля измерение радиуса кривизны роговицы заметно упростилось. В 1890 г. был разработан офтальмофакометрический метод Чернинга, вслед­ствие чего стало несколько более доступным и измерение ра­диуса кривизны поверхностей хрусталика. В 1935 г. Финчем предложил фотографический метод измерения расстояний меж­ду роговичными и хрусталиковыми изображениями от светя­щихся предметов. Более точным и удобным является разработан­ный в 1945 г. А.И.Дашевским фотоофтальмометрический метод, основанный на другом принципе — измерении фотографичес­ких снимков оптических срезов роговицы и хрусталика.

При использовании всех этих методов длину переднезадней оси глаза определяли косвенным путем, зная его общую пре­ломляющую силу, положение задней главной плоскости и реф­ракцию. В 1938 г. Рештон разработал рентгеноскопический метод определения длины глаза по световому ощущению от рентгено­вских лучей при пересечении сетчатки. Этот метод, однако, не получил распространения.

Существенно расширил возможности изучения оптической системы глаза, особенно у детей, метод ультразвуковой биомет­рии. С помощью ультразвука измеряют длину переднезадней оси глаза, а затем, зная радиус кривизны передней поверхности роговицы и статическую рефракцию глаза, определяют его общую преломляющую силу и преломляющую силу хрусталика по формуле, выведенной Н. Gernet (1963), или более точной формуле, предложенной Ю.З.Розенблюмом и М.Б.Кодзовым (1974). 32

Несмотря на то что до применения ультразвука методика определения анатомо-оптических показателей глаза постоянно совершенствовалась, она оставалась весьма трудоемкой, и ис­следование оптического аппарата глаза у достаточно большой группы лиц производили лишь отдельные авторы. Особые труд­ности возникали при определении анатомо-оптических элемен­тов глаза у новорожденных и детей раннего возраста. Для этого измеряли размеры энуклеированного глаза, а затем, исходя из статической рефракции (обычно не индивидуальной, а средне­возрастной), расчетным путем вычисляли величину его оптичес­ких элементов. Такие исследования были в буквальном смысле единичными.

За последние 30 лет данные об анатомо-оптических элемен­тах глаз у новорожденных существенно пополнились благодаря использованию метода ультразвуковой биометрии [Альбанский ВТ., 1974, 1976; Ковалевский Е.И., 1969; Gernet H., 1963, 1964; Luyckx J., 1966; Grignolo A., Rivara A., 1968; Molnar L., 1970; Янков Л., 1982, и др.]. В.Г.Альбанским (1974, 1976) определены анатомо-оптические показатели глаз у 525 новорож­денных — 200 доношенных и 325 недоношенных (100 детей I степени недоношенности, 100 — II степени, 100 — III степени и 25 — IV степени). I степень недоношенности была установлена у новорожденных, масса тела которых составила 2001—2500 г, II - 1501-2000 г, III - 1001-1500 г и IV степень - у детей до 1000 г. Первое исследование проводили в первый месяц жизни, второе — спустя 3—5 мес после рождения, третье — через год после рождения. Число обследованных доношенных детей и детей с I, II, III и IV степенью недоношенности в возрасте 1 года составило соответственно 55; 34; 29; 14 и 7.

Результаты определения анатомо-оптических показателей глаз у новорожденных и у детей в возрасте одного года представлены в табл. 2. Следует иметь в виду, что эти показатели у детей и взрослых отличаются вариабельностью и в таблице приведены только их средние величины. При анализе таблицы четко вы­являются две важные особенности оптической системы глаз новорожденных. Это прежде всего значительно большая, чем у взрослых, преломляющая сила и роговицы, и хрусталика (58,3 и 30,2 дптр соответственно), что определяет и большую общую преломляющую силу глаза (87,3 дптр). Казалось бы, сильная оптика глаза новорожденных должна обусловить миопическую рефракцию. Между тем типичной рефракцией глаз доношенных новорожденных была гиперметропия, средняя величина которой составила 2,2 дптр. Это объясняется второй особенностью глаз новорожденных — их небольшим размером (длина переднезад­ней оси 17,3 мм).

33

со

СП

Существенные изменения претерпевает оптическая система глаз у детей в течение первого года жизни. Резко уменьшается общая преломляющая сила глаза (с 87,3 до 67,1 дптр) за счет умень­шения преломляющей силы как роговицы (с 58,3 до 51,8 дптр), так и особенно хрусталика (с 30,2 до 18,8 дптр). Уменьшение оптической силы глаза настолько выражено, что удлинение его с 17,30 до 20,47 мм практически не влияет на рефракцию глаза: сохраняется гиперметропия величиной 2,3 дптр.

Для оптической системы глаз недоношенных новорожденных характерны еще большая величина преломляющей силы рого­вицы, хрусталика и глаза в целом и несколько меньшая длина глаза, чем у доношенных. Более сильная оптика глаза обуслов­ливает сдвиг рефракции в сторону миопии. Эти особенности глаз более выражены по мере перехода от I к IV степени недоно­шенности. К концу первого года жизни различия анатомо-оп-тических показателей глаз у доношенных и недоношенных детей существенно уменьшаются. Эти различия тем меньше, чем меньше степень недоношенности.

Данные об анатомо-оптических показателях глаз у лиц раз­ных возрастов [Дашевский А.И., 1956, 1962] представлены в табл. 3 и 4. Для детей 3—5 лет эти данные получены расчетным путем на основе определения длины энуклеированных глаз и средневозрастной рефракции, для детей старше 5 лет и взрос­лых — фотоофтальмометрическим методом.

Сопоставление данных, приведенных в этих таблицах, по­зволяет сделать заключение, что интенсивное увеличение раз­меров глаза и уменьшение его преломляющей силы продолжа­ются до 5 лет, а затем резко замедляются. Уже к этому возрасту преломляющая сила глаза приближается к значениям, характер­ным для взрослых. В дальнейшем она почти не изменяется, происходит только некоторое увеличение размера глазного яб­лока.

Таблица 3

36

Анатомо-оптические показатели глаз у детей 3—5 лет

СТРУКТУРА И ВОЗРАСТНАЯ

ДИНАМИКА СТАТИЧЕСКОЙ

РЕФРАКЦИИ ГЛАЗА

Глаз новорожденного, как правило, имеет гиперметропи-ческую рефракцию [Уткин В.Ф., 1966; Ковалевский Е.И., 1969; Хухрина Л.П., 1970]. По данным разных ав­торов, средняя величина реф­ракции глаз у новорожденных широко варьирует — от 1,8 до 3,6 дптр. Такие различия объясняются, очевидно, не только вариабельностью самого признака, но и применением неодинаковых методик цик-лоплегии, большим или мень­шим числом недоношенных среди обследованных новорож­денных, а также трудностью определения рефракции у де­тей такого возраста, в связи с чем увеличивается вероят­ность ошибок при исследова­нии.

Представление о частоте отдельных видов рефракции глаз в детском и молодом возрасте дает рис. 15, пост­роенный нами по данным В.Ф.Уткина (1971). Преобла­дающим видом рефракции в первые годы жизни ребенка является гиперметропия. Так, в возрасте до 3 лет она ус­тановлена в 92,8 % всех ис­следованных глаз. Частота эм-метропии и миопии в этот период очень мала — 3,7 и 2 % соответственно. С возра­стом распространенность ги-перметропии уменьшается, но остается на достаточно вы-

37

25

Возраст, годы

Рис.15. Изменение частоты отдельных видов рефракции с возрастом.

1 — с Нт и Нт-астигматизмом; 2 — с М и М-астигматизмом; 3-е Em; 4 — со смешанным астигматизмом.

Таблица 5

Динамика изменения рефракции глаз у детей дошкольного возраста при наблюдении в течение 3—5 лет

соком уровне, а частота эмметропии и миопии увеличива­ется.

Особенно заметно увеличивается частота близорукости начи­ная с 11—14 лет. В возрасте 19—25 лет ее удельный вес достигает 28,7 %. На долю гиперметропии и эмметропии в этом возрасте приходится 31,2 и 39,7 % соответственно. С возрастом умень­шается частота астигматизма в результате перехода его в сфе­рические виды рефракции. Особенно интенсивно этот процесс происходит в дошкольном периоде [Балабанов В.И., 1971; Уткин В.Ф., 1971]. Хотя количественные показатели распространенно­сти отдельных видов рефракции глаз у детей, приводимые разными авторами, заметно варьируют, отмеченную выше об­щую закономерность изменения рефракции глаз с возрастом подчеркивают все.

Предпринимаются попытки выделить средневозрастные нор­мы рефракции глаз у детей и использовать этот показатель для решения ряда практических задач. Однако, как показывает статистический анализ [Козорез Л.П., 1974], величина реф­ракции у детей одного и того же возраста настолько вариа­бельна, что о таких нормах можно говорить лишь весьма условно.

Итак, с возрастом происходит закономерное усиление реф­ракции: степень выраженности гиперметропии уменьшается, гиперметропия низкой степени переходит в эмметропию и даже в миопию; эмметропические глаза в части случаев становятся близорукими. Указанная закономерность выявлена на основе

38

анализа результатов однократного обследования большого числа детей (так называемый поперечный срез структуры рефрак­ции) и в принципе правильно отражает общую тенденцию формирования рефракции глаз у детей. Однако, как показы­вают результаты многократного обследования одной и той же группы детей на протяжении многих лет («продольный срез» структуры рефракции), помимо указанной выше общей тен­денции развития рефракции глаз у детей, имеются и некото­рые особенности этого процесса, не всегда укладывающиеся в приведенную схему.

При динамическом наблюдении за рефракцией у 733 детей на протяжении 3—5 лет (табл. 5) выяснилось, что процесс рефрактогенеза значительно сложнее: у одних детей рефракция на протяжении ряда лет не изменяется, у других — усиливается с различной степенью интенсивности, у третьих — даже не­сколько ослабевает [Козорез Л.П., 1974; Аветисов Э.С. и др., 1976]. У 47,1 % всех детей, которых наблюдали с 2 до 7 лет, средняя величина гиперметропии на протяжении всего срока наблюдения находилась в пределах от 1,66±0,04 до 1,79±0,09 дптр. Индивидуальная величина гиперметропии у детей этой группы находилась в пределах от 1,0 до 4,0 дптр. На основании этих данных можно сделать заключение, что примерно у поло­вины детей клиническая рефракция формируется уже ко 2-му году жизни и на протяжении последующих 5 лет практически остается на одном уровне.

При анализе динамики рефракции у 32,6 % детей, у ко­торых она усиливалась, т.е. степень гиперметропии уменыиа-

39

+8,0 -

Рис.16. Развитие рефракции в детском возрасте. Сплошные линии -динамика средней рефракции, пунктирные — данные длительных на­блюдений, заштрихованная зона — область, в которую укладывается 75 % всех глаз в данном возрасте.

лась, было отмечено, что в возрасте 2 лет средняя величина гиперметропии в этой группе была несколько больше (2,14±0,059 дптр), чем у детей, у которых величина рефрак­ции оставалась постоянной. Индивидуальная величина гипер­метропии колебалась от 1,5 до 4,0 дптр и выше. В этой группе ежегодное усиление рефракции составило в среднем 0,16 дптр. В возрасте 7 лет средняя величина гиперметропии была равна 1,38±0,049 дптр. Поскольку в возрасте 5, 6 и 7 лет темп усиления рефракции у детей этой группы возрастал и тенденции к стабилизации рефракции не отмечалось, можно предположить, что данная группа составляет резерв для формирования мио-пической рефракции в школе.

Особый интерес представляет группа детей (20,3 %), у которых было отмечено ослабление рефракции. В возрасте 2 лет у них была выявлена более низкая средняя величина гиперметропии -1,53±0,1 дптр. Индивидуальные величины ее находились в пределах от 0,5 до 2,5 дптр. Отличительной чертой формирова­ния рефракции в данной группе было увеличение степени гиперметропии в 3, 4 года и 5 лет в среднем на 0,2 дптр.

40

К 6-му году процесс ослабления рефракции замедлялся. Судя по тому, что в 6 лет величина гиперметропии составляла в среднем 2,26±0,075 дптр, можно предположить, что ослабление рефрак­ции в этот период практически прекращалось. Очевидно, у детей данной группы имеется особый тип формирования рефракции, когда процесс ослабления преломляющей силы оптики глаза опережает процесс его удлинения.

Судя по данным «продольного среза» структуры рефракции у детей школьного возраста [Коган А.И., 1968; Балабанов В.И., 1971; Шевцов В.Г., 1977; Hirsch M.J., 1964], более чем у половины из них (52,7 %, по данным В.Г.Шевцова, и 51,5 %, по данным В.И.Балабанова) за период наблюдения в течение 3—5 лет рефракция оставалась стабильной. Ослабление рефрак­ции, т.е. увеличение степени гиперметропии, в процессе наблю­дения отмечалось лишь у некоторых обследованных (по данным А.И.Когана, у 4 из 393 человек). По сравнению с дошкольни­ками несколько большим было относительное число детей, у которых рефракция за период наблюдения усиливалась. Среди лиц с гиперметропией относительное число случаев усиления рефракции было наибольшим (57,7 %) в период обучения с 3-го по 4-й класс, у лиц с миопией и эмметропией — в период обучения с 4-го по 7-й класс (86,7 %) и с 5-го по 8-й класс (34,6 %) соответственно (В.Г.Шевцов).

Развитие рефракции в детском возрасте представлено на рис. 16 [Аветисов Э.С. и др., 1976]. Как видно из рисунка, помимо приближения средней рефракции к эмметропии, происходит уменьшение ее вариабельности.

Общая тенденция изменения средней величины рефракции, начиная с рождения и кончая возрастом 70 лет, отчетливо видна на рис. 17 [Sachsenweger R., 1971]. На этой схеме можно выделить две фазы гиперметропизации глаза, т.е. ослабления статической рефракции, — в раннем детстве и в период с 30 до 60 лет, и две фазы миопизации глаза, т.е. усиления реф-

41

ракции, — во втором и третьем десятилетиях жизни и после 60 лет.

Механизм указанных возрастных изменений рефракции не­достаточно изучен. Высказано предположение, что они обуслов­лены либо ослаблением преломляющей способности хрусталика, либо уплощением роговицы. Не исключается также и возмож­ность комбинированного влияния обоих этих факторов [Schober Н., 1964]. Причиной ослабления преломляющей способности хрусталика считают дегидратацию его вещества, которая при­водит к уменьшению показателя преломления и увеличению радиуса кривизны передней и задней поверхностей хрусталика, т.е. к его некоторому уплощению. Что касается уплощения роговицы, то данные об этом весьма противоречивы. Среди возможных причин гиперметропизации глаза в пожилом возра­сте называют также уменьшение величины глазного яблока вследствие инволюционных изменений склеры, уплотнение хрусталиковой капсулы и увеличение диаметра хрусталика. Все эти данные нуждаются в проверке. Поскольку при исследова­ниях такого рода циклоплегики либо вообще не применяли, либо инсталлировали однократно, не исключена возможность, что увеличение распространенности гиперметропии после 40 лет отчасти является результатом перехода скрытой дальнозоркости в явную.

Что касается сдвига рефракции у лиц старше 60 лет в сто­рону миопии, то его отмечают не все авторы. Остается откры­тым вопрос о том, представляет ли собой этот сдвиг законо­мерную возрастную тенденцию или связан с относительно большим числом среди обследованных лиц с начинающейся катарактой, при которой, как известно, отмечаются набухание хрусталика и увеличение его преломляющей способности.

К характерным особенностям изменений рефракции в пожи­лом и старческом возрасте относится уменьшение частоты ас­тигматизма прямого типа и увеличение частоты астигматизма обратного типа. Так, по данным P.P. Fischer (1974), в возрасте 5 лет частота астигматизма обратного типа составляет 10 %, а прямого типа — 90 %, в 90 лет — соответственно 80 и 20 %. Указывается, что это явление связано главным образом с из­менением формы роговицы и в меньшей степени с изменением формы хрусталика. Относительно патогенетической основы этих изменений приводятся различные гипотетические высказывания: меньшая сопротивляемость роговицы давлению верхнего века, неравномерная тяга наружных прямых мышц глаза, неодинако­вые эластические свойства разных участков склеры, неравно­мерное изменение преломляющей способности ядра хрусталика в разных меридианах и др.

42

КОМПОНЕНТНЫЙ АНАЛИЗ РЕФРАКТОГЕНЕЗА

Для понимания сложного механизма рефрактогенеза, поми­мо анализа возрастной динамики оптической системы и рефрак­ции глаза, большое значение имеет изучение вопроса о вели­чине, изменчивости и соотношении компонентов, из которых складывается рефракция глаза, т.е. компонентный анализ реф­рактогенеза.

Как известно, статическая рефракция глаза определяется главным образом соотношением двух компонентов — оптичес­кого (преломляющая сила оптических поверхностей) и анато­мического (длина переднезадней оси). Ряд авторов [Авербах М.И., 1900; Трон Е.Ж., 1929; Дашевский А.И., 1956; Steiger A., 1913; Stenstrom S., 1946, и др.] в исследованиях на большом мате­риале установили, что величина этих компонентов варьирует в широких пределах. Так, по данным Е.Ж.Трона, преломляющая сила роговицы колеблется в пределах от 37,0 до 48,98 дптр, хрусталика — от 12,9 до 33,8 дптр, глаза в целом — от 52,59 до 71,3 дптр, длина оси — от 20,54 до 38,18 мм. Наиболее из­менчивы преломляющая сила хрусталика и длина переднезадней оси глаза.

Для изменчивости многих признаков живого организма ха­рактерно так называемое нормальное распределение, аналогич­ное распределению коэффициентов в развернутой формуле бинома Ньютона: в середине вариационного ряда имеется мак­симальный по величине признак, а по обеим сторонам его симметрично расположены убывающие по величине варианты. Кривая, графически изображающая распределение коэффици­ентов в биноме Ньютона, носит название биноминальной кри­вой. Для характеристики степени отклонения эмпирической кривой, полученной в результате конкретного исследования, от теоретической биноминальной кривой пользуются двумя пока­зателями — коэффициентом асимметрии, указывающим на неодинаковую группировку вариант по обе стороны от средней величины, и величиной эксцесса, которая отражает степень несовпадения вершин эмпирической вариационной кривой и биноминальной кривой.

Установлено [Трон Е.Ж., 1947], что вариационные кривые преломляющей силы роговицы (рис. 18), хрусталика (рис. 19) и глаза в целом (рис. 20) совпадают с биноминальной кривой. Исключение составляет длина переднезадней оси глаза: харак­теризующая ее кривая резко отличается от биноминальной кривой высоким расположением вершин и асимметрией (рис. 21). Это объясняется тем, что при построении эмпирической кривой учитывают случаи близорукости высокой степени. При исклю-

43

38 40 42 44 46 48

Рис.18. Вариационные кривые преломляющей силы роговицы. 1 — теоретическая биноминальная; 2 — эмпирическая.

52 56 60 64 68

Рис.20. Вариационные кривые преломляющей силы глаза. Обозначения те же, что на рис. 18.

Рис.19. Вариационные кривые преломляющей силы хрусталика. Обозначения те же, что на рис. 18.

чении их из разработки получается вариационная кривая, хо­рошо совпадающая с биноминальной кривой. В связи с этим очевидна связь миопии с длиной переднезадней оси глаза.

Несмотря на большую изменчивость анатомо-оптических элементов глаза, у взрослых превалирует рефракция, близкая к эмметропии. В настоящее время средней рефракцией у лиц в возрасте 20—35 лет принято считать гиперметропию 0,75 дптр. Это хорошо видно на гистограмме (рис. 22), отражающей час­тоту различных видов рефракции в этой возрастной группе [Stenstrb'm S., 1946]. Гистограмма представляет собой высоковер­шинную кривую, пик которой находится в пределах от 0 до

44

20 24 28 32 36 40

Рис.21. Вариационные кривые длины переднезадней оси глаза. Обозначения те же, что на рис. 18.

+ 1,0 дптр. На стороне гиперметропии кривая крутая, на стороне миопии — более пологая.

Очевидно, компоненты, из которых складывается рефракция глаза, сочетаются не случайным образом. Имеется высокая обратная корреляция между анатомическим и оптическим ком­понентами глаза: в процессе его роста и формирования рефрак­ции проявляется тенденция к сочетанию более значительной преломляющей силы оптического аппарата с более короткой переднезадней осью, и наоборот, более слабой преломляющей силы с более длинной осью. Благодаря этому у большинства взрослых людей рефракция приближается к эмметропии (эм-метропизация глаза). Эта закономерность, открытая Е.Ж.Троном

45

(1929), была подтверждена затем многими исследователями [Дашевский А.И., 1956; Фридман Ф.Е., Савицкая Н.Ф., 1966; Розенблюм Ю.З., Кодзов М.Б., 1974; Stenstrom S., 1946, и др.]. По их данным, коэффициент корреляции (г) между указанны­ми компонентами лежит в пределах от —0,45 до —0,8.

Некоторые исследователи возражали против такой законо­мерности [Малиновский А.А., 1955; Hofstetter H., 1969], считая ее математическим артефактом. Эмметропизацию глаза объясня­ли просто тем, что в глазу большего диаметра больше и ради­усы кривизны оптических поверхностей и, следовательно, меньше их преломляющая сила. Какая наивность! Ведь прежде всего кривизна роговицы не повторяет кривизну склеральной оболоч­ки глаза. Затем глаз представляет собой не простую, а сложную оптическую систему, преломляющая способность которой зави­сит не только от роговицы, но и от хрусталика. Дальше пока­зано, что радиусы кривизны роговицы и поверхностей хруста­лика могут встречаться в любой взаимной комбинации. Нако-

46

нец, установлено, что при одной и той же величине глаза преломляющая сила его может быть различной.

Тщательный математический анализ всех корреляций между анатомо-оптическими элементами глаза, проведенный С. van Alphen (1961) на материале S. Stenstrwom (1946) и A. Sorsby и соавт. (1961), подтвердил закономерность рефрактогенеза, от­крытую Е.Ж.Троном.

Особое место в компонентном анализе рефрактогенеза зани­мает вопрос о значении переднезадней оси глаза в формирова­нии рефракции. С ним тесно связан и вопрос о классификации рефракции глаза. Взяв за основу изменчивость оптического аппарата глаза при эмметропии, Е.Ж.Трон (1947) в своей монографии «Изменчивость элементов оптического аппарата глаза и ее значение для клиники» предложил следующую классифи­кацию аметропии:

• Осевая: преломляющая сила глаза в пределах величин, наблю­ дающихся при эмметропии; длина оси больше или меньше, чем при эмметропии.

• Рефракционная: длина оси в пределах величин, наблюдающих­ ся при эмметропии; преломляющая сила глаза больше или меньше, чем при эмметропии.

• Смешанного происхождения: как длина оси, так и преломля­ ющая сила глаза находятся вне пределов величин, наблюдаю­ щихся при эмметропии.

• Комбинационная: как длина оси, так и преломляющая сила глаза не выходят за пределы величин, наблюдающихся на эм- метропических глазах, но взаимная комбинация их иная, чем при эмметропии.

По данным Е.Ж.Трона, частота осевой, рефракционной, смешанной и комбинационной аметропии составила 30; 3,4; 5,6 и 61 % соответственно. На этом основании автор приходит к заключению, что «изменения в длине оси отнюдь не являют­ся причиной, обусловливающей возникновение аметропии». Е.Ж.Трон считает комбинационную аметропию биологическим вариантом, не относящимся к области патологии. Он рассмат­ривает эмметропию и комбинационную аметропию как нечто единое. Исходя из этого, он считает «нормой» рефракцию от + 15,0 до -10,0 дптр (?!).

Приходится удивляться тому, как Е.Ж.Трон, этот крупный авторитет в области рефракции глаза, мог прийти к таким ошибочным заключениям, не только не вытекающим из его фактического материала, но и противоречащим ему. Именно поэтому в другом месте монографии автор, даже находясь в плену своих неправильных умозаключений, вынужден признать, что «длина оси глаза оказывает существенное влияние на реф­ракцию». Об этом же в сущности свидетельствует и выявленная

47

Рис.23. Влияние положения задней главной плоскости гла­за на вид рефракции.

Объяснение в тексте.

Е.Ж.Троном корреляционная зависимость между оптическими и анатомическими компонентами глаза, препятствующая возник­новению аметропии. Ведь сам автор показал (см. рис. 21), что дискорреляция между указанными компонентами, приводящая к формированию миопии, связана с осевым компонентом. Очевидно, неправильна сама отправная посылка Е.Ж.Тро-на: признавая изменчивость анатомо-оптических элементов важ­нейшим свойством оптического аппарата глаза, он вместе с тем считает «нормальными» только те элементы, которые встре­чаются при эмметропии. Ведь главное здесь — не величина самих элементов, а их сочетание, рефракция, которую они образуют.

А.И.Дашевским (1956) и его сотрудниками убедительно показано, что нет больших различий в преломляющей силе гиперметропических и миопических глаз, но имеются корен­ные различия в длине оси. Автор приходит к выводу, что нет рефракционных аметропии, а есть только осевые. А.И.Дашев­ским введены понятия соразмерных (первичных) и несораз­мерных (вторичных) аметропии. Как и Е.Ж.Трон (1947), он обратил внимание на то, что при одной и той же длине оси и одной и той же оптической силе глаза рефракция может быть не совсем одинаковой вследствие изменения положения задней главной плоскости. Сдвиг ее кпереди приводит к оп­тической миопии, кзади — к оптической гиперметропии (рис. 23). Величина этих первичных аметропии не превышает, по данным автора, 2,0 дптр. Он считает, что они являются таким же нормальным биологическим вариантом рефракции, как и эмметропия, и возникают в шаровидных глазах в результате нормального их развития. При неблагоприятных факторах внеш­ней и внутренней среды организма форма глаза вместо шаро­видной (первичной) становится удлиненной (вторичной), вслед­ствие чего рефракция усиливается, т.е. появляется вторичная рефракция.

48

A. Sorsby (1957) также рассматривает слабые аметропии (от +4,0 до —4,0 дптр) как нормальные отклонения от эмметропии, вызванные недостаточной корреляцией оптического и анатоми­ческого компонентов глаза. В отличие от таких, по терминоло­гии автора, корреляционных аметропии компонентные аметро­пии, выходящие за эти пределы, относятся к осевым, патоло­гическим. К сожалению, врач не в состоянии различать опти­ческие и осевые аметропии.

Прав М.И.Авербах (1949), который писал: «Отдавая должное известным индивидуальным колебаниям, зависящим от харак­тера преломляющей системы и величин отдельных констант, в общем мы имеем право говорить, что чем клиническая рефрак­ция глаза слабее, тем он короче, чем рефракция сильнее, тем глаз длиннее. Гиперметропический глаз — это короткий, а миопический — это длинный глаз. Конечно, диоптрический аппарат глаза надо изучать, надо уметь его измерять, но en masse, в клинике так называемая рефракционная аномалия -это теория, математика, осевая же аномалия рефракции — это практика, биология».

В общем аметропии следует рассматривать как результат дис-корреляции между оптическим и анатомическим компонента­ми глаза. В такой дискорреляции в первую очередь «повинна» длина оси глаза, которая более изменчива, чем его преломля­ющая сила.

К аметропиям в равной степени относят и гиперметропию, и миопию, рассматривая их как отклонения в обе стороны от «нулевой» рефракции — эмметропии. Однако они далеко не равнозначны. Гиперметропия представляет собой нормальную рефракцию растущего глаза. Ее можно считать отклонением от нормы только в тех редких случаях, когда она сопровождается снижением остроты зрения или астенопическими явлениями. Другое дело миопия. Это рефракция, не свойственная челове­ческому глазу, это всегда отклонение от нормы. Нельзя считать нормальной рефракцию, при которой ясное видение ограничи­вается только небольшой зоной вблизи от глаза, при которой нельзя видеть мир без очков.

ЧАСТОТА, СТРУКТУРА И ВОЗРАСТНАЯ ДИНАМИКА МИОПИИ

Как уже отмечалось, типичной рефракцией глаз ново­рожденных является гиперметропия. Однако у небольшой ча­сти их встречается миопия. При анализе работ последнего времени по этому вопросу обращают на себя внимание три факта:

49

• значительные различия в частоте и величине миопической рефракции у новорожденных до и после применения цик- лоплегических средств;

• относительно высокий уровень частоты близорукости у но­ ворожденных и после циклоплегии, снижающийся к воз­ расту одного года;

• большая частота близорукости к этому периоду у недоно­ шенных II—IV степени.

Это хорошо видно по результатам определения как средних величин рефракции, так и относительной частоты миопии в указанный возрастной период.

По данным Л.П.Хухриной (1970), частота близорукости у новорожденных до применения циклоплегических средств соста­вила 85,4 %, а после инстилляции 1 % раствора гоматропина резко снизилась, оставаясь, однако, довольно высокой (7 %). Соответствующие изменения претерпела и структура миопичес­кой рефракции. Важно отметить, что к концу первого года жизни число детей с близорукостью уменьшилось до 1,4 %. Аналогич­ное явление отметил и В.Г.Альбанский (1984), причем, в от­личие от Л.П.Хухриной, изучавшей структуру по данным «по­перечного среза», он обследовал в период новорожденное™ и в возрасте 1 года одну и ту же группу детей (доношенных и недоношенных). По его данным (табл. 6), частота близорукости у доношенных детей, составлявшая в период новорожденное™ 15,7 %, снизилась в возрасте 1 года до 4,5 %. Значительно уменьшилась за этот период частота близорукости и среди недоношенных детей, однако уровень ее к первому году жизни при недоношенности II—IV степени был существенно выше, чем у доношенных детей.

Таким образом, даже при использовании циклоплегических средств миопическую рефракцию у новорожденных выявляют значительно чаще, чем в возрасте 1 года. Очевидно, это объяс­няется недостаточным эффектом циклоплегических средств из-за недоразвития иннервации цилиарной мышцы, возникнове­нием ее спазма при раздражении глаз ярким светом, а также более сильной преломляющей способностью хрусталика, имею­щего более выпуклую форму. У недоношенных эти факторы проявляются в еще большей степени. По мере созревания ци­лиарной мышцы и уплощения хрусталика влияние этих факто­ров ослабевает и число детей с миопией уменьшается.

Большую частоту близорукости у недоношенных детей объяс­няют также тем, что у них сохраняется описанное Ammon выпячивание задневисочного отдела склеры, возникающее у плода на III—VII месяце внутриутробной жизни и исчезающее

Таблица 6

Частота и структура близорукости у доношенных и недоношенных детей

в период новорожденное™ и в возрасте 1 года после инстилляции