Глава 2

ДИНАМИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ ГЛАЗА.

ЕЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИ ЭММЕТРОПИИ,

ГИПЕРМЕТРОПИИ И МИОПИИ

В естественных условиях в соответствии с задачами зритель­ной деятельности постоянно меняется преломляющая сила оп­тики глаза, т.е. действует не статическая, а динамическая реф­ракция глаза.

Динамическая рефракция и аккомодация глаза — это очень близкие, но не идентичные понятия: первое шире, второе уже. Аккомодация представляет собой основной механизм динами­ческой рефракции глаза. Упрощая, можно сказать, что бездей­ствующая аккомодация плюс сетчатка — это статическая реф­ракция, действующая аккомодация плюс сетчатка — это дина­мическая рефракция глаза. В том случае, если мы регистрируем изменения, которые происходят в аппарате цилиарная мышца -циннова связка — хрусталик, безотносительно к тому, как эти изменения отражаются на построении ретинальных изображе­ний, то мы изучаем собственно аккомодацию. Если же нас интересует, где находится фокальная плоскость изображения объекта при данном состоянии аппарата аккомодации и как эта плоскость относится к сетчатке, то мы изучаем динамическую рефракцию глаза.

АККОМОДАЦИЯ КАК ОСНОВНОЙ МЕХАНИЗМ ДИНАМИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ ГЛАЗА

Вопрос об иннервации аппарата аккомодации, основного механизма динамической рефракции глаза, недостаточно изучен. На основе обобщения данных литературы по этому вопросу можно отметить следующее.

Регуляция деятельности цилиарнои мышцы осуществляется как парасимпатическим, так и симпатическим отделом вегета­тивной нервной системы. Вегетативная иннервация аппарата аккомодации представляет собой сложный целостный процесс, в котором гармонично участвуют парасимпатическая и симпа­тическая нервные системы и который нельзя сводить к просто­му антагонизму действия этих систем. Основную роль в сокра­тительной деятельности цилиарнои мышцы ифает парасимпати-

20

Рис.12. Динамическая рефракция глаза как функциональной саморегу­лируемой системы. Объяснение в тексте.

ческая система. Симпатическая система выполняет главным образом трофическую функцию и оказывает некоторое тормо­зящее действие на сократительную способность цилиарнои мышцы. Вследствие этого при ее максимальном расслаблении в физи­ологических условиях применение симпатомиметиков дает не­большой дополнительный расслабляющий эффект. Однако это вовсе не означает, что симпатическая нервная система управляет аккомодацией для дали, а парасимпатическая — аккомодацией для близи. Такая концепция упрощает истинную картину и создает ложное представление о существовании двух относительно изо­лированных аппаратов аккомодации. Между тем аккомодация — это единый механизм оптической установки глаза к любому расстоянию, в котором всегда участвуют, сложно взаимодей­ствуя, и парасимпатический, и симпатический отделы вегетатив­ной нервной системы. Учитывая изложенное, целесообразно раз­личать положительную и отрицательную аккомодацию, или соответственно аккомодацию для близи и для дали, рассматривая и первую, и вторую как активный физиологический процесс. Динамическую рефракцию можно рассматривать как функ­циональную саморегулируемую систему, назначение которой — обеспечивать четкое фокусирование изображений на сетчатке, несмотря на изменение расстояния от глаза до фиксируемого объекта. Схема этой системы показана на рис. 12 [Аветисов Э.С., 1967]. Если при данном расстоянии до предмета X и данной длине оси глаза G кривизна хрусталика окажется недостаточ­ной, чтобы получить на сетчатке четкую проекцию изображе­ния Y, то информация об этом по каналам обратной связи V, Е поступит в центр управления аккомодацией. Сигнал Z, на­правленный отсюда к цилиарнои мышце и хрусталику, соответ­ственно изменит кривизну последнего и его преломляющую силу.

21

Вследствие этого изображение предмета в глазу совпадет с плоскостью сетчатки. Как только это произойдет, отпадет на­добность в дальнейшем регулирующем воздействии на цилиар-ную мышцу. Под влиянием каких-либо возмущений изменится ее тонус, и изображение на сетчатке расфокусируется. Возникает сигнал ошибки, за которым вновь последует корректирующее воздействие на хрусталик. Динамическая рефракция может выступать в роли как следящей (при перемещении фиксируе­мого объекта в переднезаднем направлении), так и стабилизи­рующей (при фиксации неподвижного объекта) системы.

Установлено, что порог ощущения нечеткости изображения на сетчатке, который служит сигналом рассогласования систе­мы динамической рефракции и вызывает регулирующее воз­действие на цилиарную мышцу, составляет 0,2 дптр [Campbell F.W., 1959; Campbell F.W. et al., 1959]. Величина 0,2 дптр соответствует, например, изменению расстояния предмета от глаза от оо5 до 5 м (и обратно), от 5 до 2,5 м, от 1,25 до 1 м, от 53 до 48 см, от 23 до 22 см. Таким образом, чем меньше расстояние, на которое сфокусирован глаз, тем меньше глу­бина четко видимого пространства. Следует отметить также, что весь диапазон расстояний от оо5 до 20 см может быть покрыт не более чем 25 разными фокусировками глаза [Смирнов М.С., 1971].

ОБЪЕМ И ОБЛАСТЬ, ИЛИ ШИРИНА, АККОМОДАЦИИ

При максимальном расслаблении аккомодации динамичес­кая рефракция совпадает со статической и глаз устанавлива­ется к дальнейшей точке ясного зрения. По мере усиления динамической рефракции вследствие увеличения напряжения аккомодации точка ясного видения все больше приближается к глазу. При максимальном усилении динамической рефрак­ции глаз оказывается установленным к ближайшей точке ясного зрения. Расстояние между дальнейшей и ближайшей точками ясного зрения определяет ширину, или область, аккомода­ции.

При эмметропии и гиперметропии эта область очень широка: она простирается от ближайшей точки ясного видения до бес­конечности. Чтобы ясно видеть в указанном диапазоне рассто­яний, гиперметропический глаз в отличие от эмметропического должен напрягать свою аккомодацию на величину, равную степени аметропии, уже при рассматривании предмета, находя­щегося в бесконечности. При миопии область аккомодации занимает небольшой участок вблизи глаза. Чем больше величина

22

миопии, тем ближе к глазу дальнейшая точка ясного зрения и тем уже область аккомодации. При этом миопическому глазу, преломляющая сила оптики которого и без того велика, акко­модация помочь не может. Наоборот, при напряжении цилиар-ной мышцы область аккомодации еще больше суживается.

При отсутствии стимула к аккомодации (в темноте или в безориентирном пространстве) сохраняется некоторый тонус цилиарной мышцы, за счет которого глаз устанавливается к точке, занимающей промежуточное положение между дальней­шей и ближайшей точками ясного зрения. Положение этих точек можно выразить в диоптриях, зная их расстояние от глаза. Разность между максимальной динамической (Р) и статической (R) рефракцией определит объем абсолютной (монокулярной) аккомодации. Этот показатель отражает, следовательно, способ­ность цилиарной мышцы к максимальному сокращению и рас­слаблению.

Объем относительной аккомодации характеризует возможный диапазон изменений напряжения цилиарной мышцы при бино­кулярной фиксации объекта, расположенного на конечном от глаз расстоянии. Обычно это 33 см — среднее рабочее расстояние для близи. Различают отрицательную и положительную части объема относительной аккомодации. О них судят соответственно по максимальной плюсовой или максимальной минусовой лин­зам, при которых еще сохраняется ясность видения текста на этом расстоянии. Отрицательная часть объема относительной аккомодации — ее израсходованная часть, положительная — неизрасходованная, это резерв, или запас, аккомодации.

АККОМОДАЦИЯ И КОНВЕРГЕНЦИЯ

При нормальном бинокулярном зрении взаимосвязь между аккомодацией и конвергенцией не бывает жесткой: при неиз­менной конвергенции возможны изменения аккомодации, при неизменной аккомодации — изменения конвергенции в доста­точных широких пределах. В первом случае речь идет об объеме относительной аккомодации, во втором — о фузионных резер­вах. При устранении условий для бинокулярного зрения путем разобщения глаз связь между аккомодацией и конвергенцией приобретает почти линейный характер: на каждую диоптрию напряжения аккомодации приходится определенная величина схождения зрительных осей. Эту величину называют отношени­ем аккомодационной конвергенции к аккомодации (АК/А). При гиперметропии отношение АК/А несколько меньше, чем при эмметропии, при миопии — больше.

23

10 14 18 22 26 30 34 38 42 46 50 54 I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I p 10 6,25 4,55 3,56 2,94 2,5 2,17 1,85 8,3 5,55 4,16 3,33 2,78 2,38 2,08 1,90 7,15 5,0 3,84 3,12 2,62 2,27 2,0

Рис.13. Зависимость длительности импульса от расстояния до тест-объекта.

1 — эмметропия (возраст пациента 20 лет); 2 — эмметропия (возраст 39 лет); 3 — миопия 2,0 дптр (возраст 35 лет); 4 — миопия 3,0 дптр (возраст 15 лет); 5 — миопия 5,0 дптр (возраст 12 лет); X — расстояние до тест-объекта (в сантиметрах); D — расстояние до тест-объекта (в диоптриях); U — длитель­ность импульса (в миллисекундах).

ОСНОВНЫЕ ЗОНЫ ДИНАМИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ ГЛАЗА

Как уже отмечалось, при перемещении объекта фиксации из бесконечности до ближайшего расстояния, на котором еще возможно четкое различение, а также в обратном направлении динамическая рефракция глаза выступает в роли следящей функциональной системы, при фиксации неподвижного объек­та—в качестве стабилизирующей системы.Методы исследования динамической рефракции глаза как

следящей системы сложны, их применяют в основном при решении специальных физиологических задач (определение ха­рактера аккомодационной кривой, скорости аккомодационного рефлекса и др.). На рис.13 представлены полученные при иссле­довании с помощью инфракрасного сканирующего аккомодо-метра графики зависимости изменения длительности импульса и соответственно динамической рефракции глаза от расстояния до тест-объекта при эмметропии и миопии в 2,0; 3,0 и 5,0 дптр [Ананин В.Ф. и др., 1996, 1997]. Начало подъема кривых харак­теризует дальнейшую, а вершина каждой кривой — ближайшую точку ясного зрения. По образцам записи и графикам можно установить объем аккомодации, латентный период ее включе­ния, ход и скорость изменения динамической рефракции, активность цилиарной мышцы, которую определяют по харак­теру кривизны кривой, т.е. производной -^- (угол наклона кри­вой к оси абсцисс). Чем выше это значение, тем активнее работает цилиарная мышца. С помощью инфракрасного сканирующего ак-комодометра регистрируют также микрофлюктуации аккомода­ции, показанные на рис. 13 пунктиром.

В клинической практике целесообразно использовать методы исследования динамической рефракции глаза как стабилизиру­ющей системы. Эти методы позволяют определить оптическую установку глаза к фиксируемым неподвижным объектам, нахо­дящимся в любой точке области аккомодации. Однако при этом наиболее информативным является определение динамической рефракции при установке оптической системы глаза на объек­ты, находящиеся в трех зонах: зоне дальнейшего видения, ближайшего видения и в зоне относительного покоя аккомо­дации. Смысл исследования заключается в том, что в зависи­мости от требований, которые предъявляются при применении того или иного метода к деятельности аккомодации, положение стабильных с позиции статической рефракции дальнейшей и ближайшей точек ясного зрения и точки покоя аккомодации меняется в достаточно широком диапазоне, что очень точно отражает участие динамической рефракции в зрительном акте [Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., 1981].

На рис. 14 представлено типичное распределение рефракции при фиксации объекта в зоне дальнейшего видения для эммет-ропического глаза у лиц молодого возраста, которое получено с помощью различных методов. Под цифрами 1,, 1,, 1₃ пред­ставлены значения рефракции, выявляемые в состоянии цик-лоплегии. Циклоплегики типа гоматропина вызывают неполный паралич аккомодации, однократная атропинизация обеспечивает более значительное ослабление рефракции, а применение атро-

25

Рис. 14. Динамическая рефракция эмметропического глаза в зоне даль­нейшего видения.

Положение дальнейшей точки ясного видения при исследовании посредством скиаскопии после разовой инсталляции 1 % раствора гоматропина (1,), одно­кратной инсталляции 1 % раствора атропина (1₂), многодневной атропиниза-ции (1,) и применения гипотетического препарата с более выраженным цик-лоплегическим эффектом, чем у атропина (1₄), с помощью линз (2) и при­боров — диоптрона, проксиметра, рефрактометра, оптометра (3,, 3₂, 3, и 3₄

соответственно).

пина в течение нескольких дней позволяет выявить состояние, близкое к эмметропии. Цифрой 1₄ показана рефракция, выяв­ляемая при применении гипотетического препарата, оказываю­щего более сильное циклоплегическое действие, чем атропин. Как видно, при этом определяется гиперметропия слабой сте­пени.

Цифрой 2 обозначена рефракция, полученная в условиях действующей аккомодации субъективным способом, т.е. путем приставления к глазу линз. Как правило, такая рефракция по сравнению с предыдущими оптическими установками глаза сдвинута в сторону миопии за счет некоторого тонуса аккомо­дации. Тонус аккомодации - - один из важных показателей динамической рефракции глаза. По его величине, знаку и ус­тойчивости можно оценить адаптационные возможности систе­мы динамической рефракции, способность глаза точно фокуси­ровать изображения предметов на сетчатке при зрении вдаль, определить функциональное состояние цилиарной мышцы. Для получения сравнимых результатов рефракцию в состоянии циклоплегии следует определять в стандартных условиях, лучше всего после инстилляций 1 % раствора атропина по 2 раза в день в течение 3 дней. Дополнительную характеристику тонуса аккомодации можно получить, сравнивая рефракцию, получен­ную в условиях циклоплегии, с рефракцией, измеренной с помощью приборов типа рефрактометра или оптометра. В норме у лиц с эмметропией тонус аккомодации составляет 0,5—1,0 дптр и имеет отрицательный знак, что в оптике указывает на усиление оптической системы. Увеличение или уменьшение тонуса аккомодации и особенно изменение его знака обычно свиде­тельствуют о патологических изменениях.

26

Под цифрой 3 показана рефракция, получаемая с помощью оптических устройств. В норме, как правило, наиболее близка к оптической установке глаза, выявленной субъективным спо­собом путем приставления линз, рефракция, полученная на диоптроне (3,). Несколько дальше отстоит рефракция по реду­цированной дальнейшей точке ясного видения (3₂), положение которой определено на проксиметре (аккомодометр). Дальней­ший сдвиг рефракции в сторону ее усиления (3₃) характерен для рефрактометров. Особенно значительное перемещение реф­ракции в сторону минусовых значений наблюдается при исполь­зовании оптометров (3₄).

Таким образом, динамическая рефракция эмметропического глаза при фиксации объекта в зоне дальнейшего видения ха­рактеризуется серией последовательных оптических установок от слабой гиперметропии до слабой миопии. Величина тонуса ак­комодации и изменение рефракции в зависимости от условий ее измерения отражают устойчивость рефракции в этой зоне.

При фиксации объекта, расположенного в бесконечности (5 м и далее), цилиарная мышца эмметропического глаза находится в расслабленном состоянии. Однако это не означает, что зрение вдаль не требует усилий. Удержание мышцы в расслабленном состоянии — это тоже активный физиологический процесс. Когда мы говорим о напряжении цилиарной мышцы, мы имеем в виду ту степень дополнительного тонуса мышцы, которая не­обходима для четкого различения объектов, находящихся на конечном расстоянии. Учитывая это обстоятельство, можно отметить, что для четкого различения эмметропическим глазом предметов, расположенных на расстоянии 5 м и более, допол­нительного напряжения тонуса аккомодации практически не требуется. Условно принимают, что аккомодация в этом случае равна нулю. Тогда окажется, что для четкого различения объек­тов, находящихся на расстоянии 33 см от глаза, потребуется напряжение аккомодации в 3,0 дптр, а для ясного видения предметов, расположенных на расстояниях 1; 2; 3 и 4 м — соответственно 1,0; 0,5; 0,33 и 0,25 дптр.

Как известно, в живом организме любая мышца никогда не находится в состоянии абсолютного покоя: ей свойствен опре­деленный тонус. Это в полной мере относится и к цилиарной мышце. Состояние относительного покоя этой мышцы наступает тогда, когда из поля зрения исключаются стимулы, возбужда­ющие аккомодацию. Однако при исследовании этого состояния создается парадоксальная ситуация: с одной стороны, нужно создать условия так называемого безориентирного пространства, т.е. устранить в поле зрения все зрительные стимулы, с дру­гой — без наличия таких стимулов вообще невозможно прове-

27

дение самого исследования. Вследствие этого любой из суще­ствующих методов позволяет составить лишь приблизительное представление о зоне относительного покоя аккомодации. Чем большее возбуждающее действие оказывает предъявляемый сти­мул на аккомодацию, тем все более далеки от истинной харак­теристики этой зоны получаемые результаты.

По-видимому, наиболее правильное представление о зоне покоя аккомодации можно получить при исследовании этой зоны с помощью кобальтового стекла, которое проводят в условиях минимальной стимуляции аккомодации [Волков В.В., Колесни­кова Л.Н., 1973]. Еще более информативным является метод лазеррефрактометрии, удивительно адекватный задачам иссле­дования динамической рефракции глаза вообще.

Динамическую рефракцию глаза при фиксации объекта в зоне ближайшего видения характеризуют четыре основных показате­ля: 1) изменение оптической установки глаза при перемещении фиксируемого объекта в пределах этой зоны; 2) оптическая установка глаза к ближайшей точке ясного видения; 3) резерв относительной аккомодации; 4) устойчивость аккомодации (ра­ботоспособность цилпарной мышцы). Рассмотрим эти показатели применительно к лицам молодого возраста с эмметропией. В от­личие от зоны дальнейшего видения даже небольшие переме­щения объекта фиксации в зоне ближайшего видения требуют существенного изменения напряжения (тонуса) аккомодации. Так, при перемещении объекта с 33 см до ближайшей точки ясного зрения степень напряжения аккомодации составит в среднем 9,0 дптр. Из этого видно, что, хотя известные нервно-мышечные усилия необходимы и для зрения вдаль, наибольшее напряже­ние аккомодации требуется при рассматривании предметов в зоне ближайшего видения. Оптическая установка глаза к ближайшей точке ясного зрения характеризует способность цилиарной мышцы к максимальному сокращению в естественных условиях. После медикаментозного возбуждения аккомодации посредством инстилляции 1 % раствора пилокарпина наблюдается усиление рефракции на 2,0—4,0 дптр. Этот показатель пока мало исполь­зуют, но, подобно циклоплегии, которая дает возможность выявить тонус аккомодации в зоне дальнейшего видения, он позволяет, по-видимому, определить состояние тонуса аккомо­дации в зоне ближайшего видения.

Важным показателем является резерв относительной аккомо­дации. В норме величина этого резерва составляет 5,0—6,0 дптр. За счет этого компенсируются необходимые затраты аккомода­ции и успешно выполняются различные виды зрительной ра­боты.

Между показателями динамической рефракции в разных зонах

28

существует взаимообусловленная сопряженность. Так, увеличе­ние объема аккомодации приводит к увеличению резерва акко­модации, повышение тонуса аккомодации обычно сопровожда­ется уменьшением величины рефракции в положении покоя аккомодации и в положении ближайшей точки ясного видения. Величина тонуса аккомодации в зоне дальнейшего видения коррелирует с рефракцией в положении ближайшей точки ясного видения.

В зависимости от физического состояния и изменений орга­низма происходят направленные сдвиги в положении основных показателей динамической рефракции. Так, при зрительном и физическом утомлении у лиц с эмметропией наблюдается сме­щение рефракции в сторону миопии и соответственно рефрак­ция в положении ближайшей точки ясного видения, как и резерв аккомодации, существенно ослабевает. По наблюдениям C.JI. Ша­повалова (1977), в стрессовых ситуациях происходит гипермет-ропизация глаза, и ближайшая точка ясного видения отодви­гается от глаза. При преобладании активности вагоинсулярной системы в зоне дальнейшего видения наблюдается усиление рефракции той или иной степени, а в зоне ближайшего виде­ния — приближение к глазу ближайшей точки ясного видения. По соотношению показателей динамической рефракции можно в известной мере судить не только о состоянии глаза, но и о патологических нарушениях в организме.

Для динамической рефракции гиперметропического глаза характерны следующие показатели. В зоне дальнейшего видения наблюдаются высокий тонус аккомодации и соответственно значительный сдвиг рефракции в сторону миопических значе­ний при исследованиях с помощью приборов. Рефракция в положении относительного покоя аккомодации мало отличается от таковой при эмметропии. В зоне ближайшего видения резерв аккомодации бывает обычно на 1,0—2,0 дптр меньше, чем при эмметропии, а рефракция в положении ближайшей точки яс­ного видения находится на уровне примерно 10,0 дптр. Как правило, после инстилляции пилокарпина рефракция усилива­ется и выявляется довольно значительное усиление аккомода­ции в зоне ближайшего видения. В целом динамическая рефрак­ция при гиперметропии характеризуется повышенным тонусом аккомодации.

При некорригированной гиперметропии для каждого рассто­яния требуется более сильная аккомодация, чем при эмметро­пии. Основными приспособительными механизмами к этому виду аметропии являются повышение тонуса аккомодации и ослаб­ление связи между аккомодацией и конвергенцией, которое проявляется уменьшением отношения аккомодационной конвер-

29

генции к аккомодации (АХ/А). Дезадаптация зрительной систе­мы к гиперметропии может выражаться в снижении корриги­рованной остроты зрения, часто неодинаковом на обоих глазах (рефракционная амблиопия), и возникновении астенопических явлений. Другими проявлениями дезадаптации служат расстрой­ства бинокулярного зрения и возникновение сходящегося ко­соглазия.

Сложные изменения динамической рефракции глаза отмеча­ются при миопии. Строго говоря, зона дальнейшего видения некорригированного миопического глаза должна располагаться в пределах области аккомодации, т.е. на близком конечном рас­стоянии. Однако при рассмотрении динамической рефракции глаза при миопии очень важно сохранить то же представление о зоне дальнейшего видения, которым мы пользовались при анализе динамической рефракции эмметропического и гиперметропичес-кого глаза. Это — зона оптических установок глаза к бесконеч­ности, т.е. к расстоянию 5 м и более. Только при таком условии можно получить сопоставимые данные и выявить важные осо­бенности зрения при миопии. Ведь и миопический глаз должен пользоваться зрением для дали, хотя это и зрение в кругах светорассеяния.

В случаях миопии слабой и высокой степени выявляются те же качественные показатели динамической рефракции глаза, что и при гиперметропии и эмметропии. Однако вследствие недо­статочности аккомодационного аппарата эти показатели мало служат интересам зрения. Так, рефракция в зоне дальнейшего видения после инстилляции циклоплегиков часто оказывается слабее, чем при определении с помощью линз в условиях действующей аккомодации. Это происходит вследствие чрезмер­ного напряжения аккомодации. Однако в отличие от гипермет­ропии, когда этот тонус аккомодации целесообразен, усиление его при миопии приводит к еще большей расфокусировке изображения. Может отмечаться, особенно при миопии высокой степени, и так называемый отрицательный тонус аккомодации, когда рефракция до применения циклоплегиков бывает слабее, чем в условиях циклоплегии (например, 9,0 и 11,0 дптр соот­ветственно). При некорригированной миопии зона относитель­ного покоя аккомодации практически отсутствует и оптическая установка глаза в безориентирном пространстве приближается к статической рефракции.

Степень миопии существенно влияет как на положение ближайшей точки ясного видения, так и на амплитуду изме­нения аккомодации в этой зоне. Даже при одной и той же степени миопии отмечается непостоянство положения этой точки из-за неустойчивости аккомодации. Для миопии характерно почти

30

полное отсутствие действия пилокарпина на рефракцию в зоне ближайшего видения. В этой зоне при миопии слабой степени резерв аккомодации ослаблен, а при миопии высокой степени может наблюдаться даже его отсутствие.

При некорригированной миопии потребность в аккомодации либо существенно снижена, либо отсутствует. Адаптация к оп­тическому дефекту при этом виде аметропии осуществляется за счет ослабления постоянного тонуса аккомодации и повышения отношения аккомодационной конвергенции к аккомодации (АК/ А). При миопии высокой степени может появиться еще один приспособительный механизм — снижение чувствительности зрения к расфокусировке изображения [Аветисов В.Э., 1976]. Дезадаптация зрительной системы к миопии обычно проявля­ется снижением некорригированной остроты зрения. Реже, чем при гиперметропии, наблюдаются астенопический синдром и нарушение бинокулярного зрения, приводящее к расходящему­ся косоглазию.

Помимо динамической рефракции в трех зонах, при некор­ригированной миопии важно знать оптическую установку в этих же зонах в условиях коррекции.