Клиническая фармакология антигипертензивных лекарственных средств

Несмотря на революционные изменения в подходах к лече­нию АГ, появление в арсенале врача новых высокоэффективных АГЛС, само лечение АГ до настоящего времени носит эмпири­ческий характер. Причина тому -- существующие АГЛС снижают АД, не воздействуя на причину заболевания. Иначе говоря, на сегодняшний день не существуют АГЛС, которые обеспечивают этиотропное лечение АГ. В то же время, снижение АД при АГ не следует рассматривать как симптоматическое лечение, поскольку большинство АГЛС воздействуют на механизмы, ведущие к прогрессированию этой патологии.

Лечение больных с АГ преследует следующие цели:

❖снижение АД до желаемого уровня. Целевой уровень АД ниже 140/90 мм рт. ст. необходимо поддерживать изо дня в день на протяжении 24 ч в сутки

❖предупреждение поражений органов-мишеней (в первую очередь сердца и почек) и/или обеспечение обратного развития возникших, не допуская при этом чрезмерного снижения АД на максимуме действия АГЛС;

❖увеличение продолжительности жизни больного.

Отсутствие лечения при АГ приводит к возрастанию риска

развития ИБС, инсультов, поражений почек и увеличения общей смертности. Высокое АД может быть причиной таких грозных осложнений, как образование и разрыв аневризмы артериальных сосудов; геморрагический/ишемический инсульт; острая левожелудочковая недостаточность с развитием отека легких и т.д. Правильная и своевременная фармакотерапия АГ обеспечивает снижение риска этих осложнений.

Целью гипотензивной терапии у лиц молодого и среднего возраста должно быть снижение сАД до 120-130 мм рт.ст. и дАД до 80 мм рт.ст. У взрослых и пожилых АД необходимо снижать до 140/90 мм рт.ст.  Лечение больных с начальными признаками диабетической нефропатии необходимо начинать при более низких уровнях АД: сАД -- 130 мм рт.ст., дАД -- 85 мм рт.ст. (целевое АД при СД - ниже 130/80 мм рт.ст.)

Решение вопроса, когда надо начинать лечение лиц с АГ, зависит не только от уровня сАД и дАД, но и от риска сердечно-сосудистых заболеваний. Чем выше риск, тем ниже уровень АД, при котором необходимо начинать лечение.

Немедикаментозное лечение необходимо проводить всем лицам, имеющим повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, независимо от того, больны они АГ или нет. К снижению АД могут привести такие меры, как снижение избыточной массы тела, ограничение потребления алкоголя, повышение физической активности и ограничение потребления соли.

Препаратами выбора для лечения АГ являются диуретики, бета-адреноблокаторы, ИАПФ, антагонисты кальция, диуретики и блокаторы ангиотензиновых II-рецепторов 1 типа.  Другие классы препаратов можно использовать лишь в особых случаях, например, при гипертонических кризах, при беременности или для лечения социально незащищенных лиц.

Классификация АГЛС

1.Центрального действия

2.Ганглиоблокаторы

3.Симпатолитики

4.Блокаторы альфа -адренорецепторов

5.Блокаторы бета-адренорецепторов

6.Блокаторы альфа - и бета-адренорецепторов

7.Вазодилятаторы

8.Антагонисты кальция

9.Ингибиторы АПФ

10.Блокаторы рецепторов АТ11- рецепторов первого типа

11.Диуретики

12.ЛС других групп

Бета-адреноблокаторы

Фармакодинамика. Препараты, способные блокировать только бета₁-адренорецепторы, называются кардиоселективными (селективными бета1- адреноблокаторами). Они устраняют преимущественно влияние симпатомиметиков, оказываемое на сердце.

Влияние этих лекарственных средств на бета₂-адренорецепторы в терапевтических дозах практически не наблюдается, но может отмечаться при увеличении дозы пре­парата. Бета-адреноблокаторы блокируют бета1-адренорецепторы, в результате чего снижаются тонус миокардиоцитов (сократимость), частота сердечных сокращений (на 10-30 %). В результате этого уменьшается сердечный выброс. Уменьшается также высвобождение ренина из ЮГА почек.

Окон­чательная оценка антигипертензивной эффективности назначен­ных больному бета-адреноблокаторов, т.е. уточнение их дозировки, должны осуществляться только спустя несколько дней (как пра­вило, не раньше конца первой недели с начала лечения).

Бета₁- и Бета₂-адреноблокаторы (кардионеселективные) без внутренней симпатомиметической активности

Пропранолол (международное название -- propranolol)

Фирменные названия:Anaprilinum,, Inderal, Obsidan.

Гипо­тензивное действие стабилизируется к концу второй недели курсового назначения препарата.

Период полувыведения препарата -- 2,5-3,2 ч, Максимальный уровень концентрации после приема внутрь достигается через 1,5 ч; С мочой элиминируется 90 % принятой дозы, а в неизмененном виде -- порядка 1-4 %. С возрастом снижается метаболизм пропранолола в печени. При артериальной гипертонии назначают по 0,04 г 2 раза в сутки; при недостаточном эффекте дозу увеличивают до 0,04 г 3 раза в сутки или до 0,08 г 2 раза в сутки, при кризе 1/2-1 таблетка под язык.

Побочные эффекты. Довольно редко развивается головная боль, астения, снижение способности к быстрым психическим и двигательным реакциям, бессонница, кошмарные сновидения, возбуждение, депрессия, особенно при одновременном употреблении алкоголя.

Бета1-адреноблокаторы (кардиоселективные) без внутренней симпатомиметической активности

Атенолол (международное название -- atenolol)

Существуют комбинированные таблетированные препараты, содержащие 0,1 г атенолола и 0,025 г хлорталидона (Tenoretic, Tenoric); Фармакологические свойства. Атенолол яв­ляется кардиоселективным бета-адреноблокатором. Гипотензивный эффект препарата стабилизиру­ется к концу второй недели курсового лечения.

Фармакокинетика. Всасывание атенолола в ЖКТ -- 45-60 %; биодоступность -- 40-50 %. Препарат не имеет активных метаболитов. Экскреция медленная, практически полностью осуществляется через почки (90-100 %). Применяется 1 раз в сутки. При использовании атенолола у больных с выраженным нарушением выделительной функции почек необ­ходима коррекция режима дозирования.

Начало формы

Метопролол (международное название -- metoprolol) Фирменные названия: Betaloc, Corvitol,Egilок

Фармакокинетика. Метопролол быстро и полностью (90-100 %) всасывается в ЖКТ. Максимальная концентрация препарата в плазме крови опре­деляется через 1-2 ч после приема внутрь. Биодоступность состав­ляет порядка 50 % вследствие выраженного метаболизма при про­хождении препарата через печень (95%). Т₁/₂ -- 3-4 ч. Прием 2 раза в сутки.

Особые показания к применению. ХСН у лиц с высоким кардио-васкулярным риском (профилактика повторного инфаркта миокарда и острой коронарной смерти). Особая схема дозирования: медленное титрование дозы (от 1/8 средней терапевтической дозы до полной через 2-2,5 месяца при хорошей переносимости).

Бета1-и бета-2-адреноблокаторы (кардионеселектив­ные) с альфа-адреноблокируюшей активностью

Карведилол (международное название -- carvedilol)

 Фармакологические свойства. Карведилол -- неселективный бета-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической актив­ности. Препарат обладает вазодилятирующей активностью за счет одно­временной блокады а₁-адренорецепторов. Карведилол обладает антиоксидантным и цитопротекторным эффектами, что прояв­ляется в защите эндотелиальных клеток от повреждения свободными радикалами, практически не влияет на уровни липидов и глюкозы в крови.

Фармакокинетика. Карведилол после перорального приема хорошо всасывается. Практически полностью связывается с белками плазмы крови. Период полувыведения карведилола состав­ляет 7-10 ч. Концентрация препарата в плазме крови пожилых больных в среднем на 50 % выше, чем у молодых, поэтому им следует уменьшать дозу.

Особые показания к применению: препарат выбора у лиц с сахарным диабетом и атеросклерозом), ИБС, кардиомиопатия, хроническая сердечная недостаточность (у лиц, перенесших инфаркт миокарда, для профилактики повторного инфаркта миокарда и острой коронарной смерти; особая схема дозирования).

Побочные эффекты. В начале лечения (эффект пер­вой дозы) и при повышении дозы возможно выраженное снижение АД.

Особые указания.  В начале лечения, а также при повышении дозы карведилола в процессе лечения следует воздерживаться от управления транспортом и других видов деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстрой реакции. В пери­од лечения следует исключить употребление алкоголя.

Бета1-адреноблокаторы (кардиоселективные) с вазодилятируюшей активностью

Небиволол (международное название -- nebivololum)

Фирменное название:Nebilet.

Фармакологические свойства. Небиволол об­ладает исключительной бета₁-селективностью, которая превосходит таковую у бисопролола и метопролола в 10-12 раз. Отличитель­ной особенностью небиволола является его способность стиму­лировать высвобождение NOэндотелием сосудов, который, диф­фундируя к гладкомышечным клеткам, стимулирует продукцию цГМФ. В результате уменьшается концентрация свободных ионов кальция, и тонус гладких мышц сосудов снижается. Таким обра­зом, гипотензивный эффект небиволола обеспечивается селек­тивной блокадой в₁-адренорецепторов и влиянием на NOсисте­му. В результате уменьшается артериальное и венозное сосудис­тое сопротивление.

Фармакокинетика. Небиволол быстро абсорбируется в кишечнике и на 98 % связывается с белками плазмы. Пик концентрации в плазме достигается через 0,5-2 ч. В печени препарат метаболизируется путем ароматического гидроксилирования. Т₁/₂ небиволола составляет в среднем 10 ч. (препарат суточного действия).

Особые показания к применению. Эссенциальная АГ (препарат выбора у лиц с сопутствующим сахарным диабетом), ХСН у лиц старше 70 лет, в т.ч. у перенесших инфаркт миокарда для профилактики повторного.

Особые указания. Препарат следует отменить за 24 ч до введения в наркоз и хирургического вмешательства.