Бронхиальная астма

Лекция

Подготовила Юдакова З.М.

2006

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Частота и распространенность.

Чаще болеют лица молодого возраста: у большинства астма развивается в детстве, у 1/3 - в возрасте до 40 лет. Заболеваемость определяется преимущественно двумя факторами - наследственным и экологическим. В среднем, считается, что на Земном шаре бронхиальной астмой болеют не менее 2% всего населения. Так в США более 10 млн. больных, подобная же картина в Англии, Германии, Швеции, Франции - 5%. В России эпидемиологические вспышки были в Киришах, Ангаре, Волгограде, что связано с использованием грибов рода кадида в производстве белково-витаминных концентратов, которые выбрасывались в большом кол-ве в атмосферу и приводят к сенсибилизации населения. Очень высокая заболеваемость в Новой Зеландии, Австралии. И до сих пор наблюдается неуклонный рост случаев бронхиальной астмы, и возрастает смертность. Каждое десятилетие кол-во больных увеличивается на 1-2 %, при этом больше стала тяжелых случаев болезни, кончающихся летально, в то время как в прошлом смерть от бронхиальной астмы была редкостью. Среди беременных бронхиальную астму диагностируют у 1-2 %.

Определение Бронхиальная астма - это хронический воспалительный процесс в дыхательных путях, который ведет к развитию приступов удушья. Воспалительный процесс приводит к:

• спазму гладкой мускулатуры дыхательных путей;

• отёку слизистой оболочки;

• образованию вязкого бронхиального секрета;

• необратимому склеротическому процессу в дыхательных путях.

Этиология и формы бронхиальной астмы.

1. Различный органические и неорганические аллергены: пыльца растений, уличная и домашняя пыль (в домашней пыли обнаружено более 30 видов клещей, основной аллергенной активностью обладают испражнения клещей), перо, перхоть и шерсть животных, пищевые аллергены (мел, орехи, цитрусовые, крабы, рыбный продукты, белок коровьего молока, куриного яйца, злаков), лекарственные вещества (антибиотики, витамины группы В, ацетилсалициловая кислота, НПВП и др.), производственные химические вещества (чаще всего формалин, пестициды, цианиды, соли тяжёлых металлов и пр.). Такую бронхиальную астму называют аллергической пли атонической.

2. Причиной инфекционной (инфекционно-аллергической) формы БА являются различные микроорганизмы: вирусы (гриппа, парагриппа и пр.), бактерии (пневмококки, гемофильная палочка, стрептококки и пр.).

3. Профессиональная БА развивается у пациентов, работающих на деревообрабатывающих предприятиях, ткацком производстве и пр.

4. Астма физического усилия связана с охлаждением бронхиального дерева в результате гипервентиляции и вдыхании холодного воздуха.

5. Психогенная БА описана в XXII веке, её причиной является нервно-психическая перегрузка.

6. Дисгормональная БА развивается вследствие эндокринных нарушений.

В возникновении БА имеет значение наследственная предрасположенность, курение, наличие в организме очагов хронической инфекции, хронический бронхит.

Патогенез.

Выделяют 3 стадии:

1. Иммунологическая

Попадая в организм, аллерген обуславливает выработку антител, которые, соединяясь с антигеном, образуют иммунный комплекс (ИК). ИК фиксируется на мембране тучных клеток, повреждая её.

2. Патохимическая

Тучные клетки начинают выделять биологически активные вещества (гистамин, серотонин, брадикинин и пр.)

3. Патофизиологическая

Эти биологически активные вещества вызывают бронхоспазм, увеличивают проницаемость сосудистой стенки и секрецию слизи, т.е. развивается приступ БА.

По степени тяжести БА делится:

БА лёгкое течение

Приступы 1-2 раза в неделю и реже. Они носят лёгкий, кратковременный характер, быстро купируются бронхолитиками. Ночной приступ удушья не чаще 1-2 раза в месяц. В межприступный период никаких признаков болезни нет.

БА средней тяжести: приступы чаще 2-х раз в неделю, сопровождаются нарушением дневной, физической активности, ночные приступы чаще 2-х раз в месяц, купируются парэнтеральным введением бронхолитиков, в межприступный период наблюдаются признаки бронхоспазма.

БА тяжелого течения: приступы удушья частые, они становятся длительными,

купируются с трудом. Обострения астмы возникают каждую ночь. Физическая активность снижена. Периодически разви­ваются астматические состояния. Больные вынуждены часто госпитализироваться, постоянно принимать бронхолитические и противовоспалительные препараты.

Клиническая картина.

В течение приступа БА выделяют три периода: предвестников, удушья и обратного развития.

1. Период предвестников: вазомоторный ринит, слезотечение, кожный зуд, стеснение в грудной клетке, приступообразный ночной кашель. Они появляются, как правило, после контакта с аллергеном, после физической нагрузки, на холоде, при вдыхании веществ, обладающих раздражающими свойствами или резким запахом, после простудных заболеваний. Они появляются в разные сроки: за несколько минут, часов, иногда дней.

2. Приступ удушья: приступ начинается с упорного непродуктивного кашля, появляется резкое затруднение выдоха, стеснение в груди, мокрота вначале не отделяется. В разгар приступа появляется вязкая мокрота в небольшом кол-ве. При осмотре: пациент принимает вынужденное положение - "поза астматика", сидит, опираясь на колени или край кровати (для фиксации плечевого пояса и включения вспомогательной дыхательной мускулатуры). Лицо бледное, одутловатое, с цианозом, кожа покрыта испариной. ЧДД - 10-14 в минуту, дыхание шумное, свистящее, слышны дистанционные хрипы (т.е. слышимые на расстоянии). Грудная клетка расширена. Перкуторный звук коробочный. Определяется удлинение выдоха - экспираторная одышка. Выслушивается жёсткое или везикулярное ослабленное дыхание, рассеянные сухие хрипы. Со стороны ССС - тахикардия, АД - в норме или незначительно повышено.

3. Период обратного развития.

Начинает отделяться мокрота, становясь, всё более жидкой и обильной, хрипы быстро исчезают, выдох укорачивается. Одним из осложнений БА, угрожающим жизни больного, является астматический статус - это состояние тяжелой асфиксии, которое не купируется обычными средствами в течение многих часов или нескольких суток и может закончиться развитием гипоксической комы и смертью. Важную роль в его возникновении играет нарушение дренажной функции бронхов - закупорка бронхиол слизью, отёк слизистой оболочки бронхов, вызывающий развитие гипоксии и гиперкапнии, декомпенсированного ацидоза.

Состояние крайне тяжелоё. Имеются цианоз, тяжелая экспираторная одышка с очень частым, а затем редким поверхностным дыханием. В результате образования слизистых пробок, закупоривающих просвет бронхиол и бронхов и нарушающих проведение звука к поверхности грудной клетки, снижается звучность и кол-во сухих хрипов, вплоть до исчезновения - "немое лёгкое". Отмечаются тахикардия, гипотензия. В терминальной стадии появляются психические расстройства: двигательное беспокойство, страх, тревога, потеря сознания, брадипноэ, АЛ не определяется. Наступает смерть oт асфиксии.

Дополнительные методы исследования:

• клинический анализ крови: эозинофелия;

• анализ мокроты: большое кол-во эозинофилов, спиралт Куршмана (спиралеобразные стенки мелких бронхов), кристаллы Шарко-Лейдена (продукты распада эозинофилов);

• исследование функций внешнего дыхания;

• рентгенологическое исследование грудной клетки.

Сестринская помощь при приступе ба

• Тактика действий медсестры

Действия		Обоснования
1.	Вызвать врача
2.	Измерить АД, подсчитать частоту пульса и ЧДД	Контроль состояния пациента
3.	Успокоить пациента	Уменьшение эмоциональное напряжение
4.	Усадить с опорой на руки, расстегнуть стесняющую одежду	Уменьшить гипоксию
5.	Сделать 1-2 вдоха из ингалятора, которым обычно пользуется пациент	Устранение бронхоспазма
6.	Дать 30-40% увлажнённый кислород.	Уменьшить гипоксию
7.	Дать горячее питьё, сделать горячие ножные и ручные ванны.	Уменьшить бронхоспазм

• Подготовить медикаменты, аппаратуру и инструментарий:

а - аминофиллин, преднизалон (ампулы), гидрокортизон (флаконы), 5% р-р глюкозы (флаконы), реополиглюкин (флаконы), гемодез (флаконы);

б - систему для в/венного введения, жгут, меток Амбу.

• Оценка достигнутого: уменьшение одышки, свободное отхождение мокроты, уменьшение хрипов в лёгких.

Лечение обострения ба

Обострение БА констатируется тогда, когда происходит усиление и учащение приступов удушья. Необходимо прежде всего выявить причины обострения. раздражающих дымов, газов, вирусная респираторная инфекция, климактерические факторы, нервные стрессы. Иногда причин обострения остается невыясненной.

Лечебные мероприятия при обострении БА должна быть направлены на устранение провоцирующих факторов и подавление аллергического воспаления в бронхиальном дереве.

Диетотерапия: исключить пищевые продукты, содержащие аллергены, белки яиц, молока, пшеницы, рыбу, клубнику, мёд, орехи, томаты, шоколад, бананы, цитрусовые и т.п. (и индивидуально непереносимые или плохо переносимые пищевые продукты). Если причиной обострения является домашняя пыль, то рекомендуют, частую влажную уборку, удаление предметов быта, который могут вызывать приступы удушья (постельное бельё из шерсти - одеяла и прочие, а также ковровые изделия).

Базисная терапия ба.

Она включает противовоспалительные средства и бронхорасширяющие

1. Противовоспалительные средства:

- интал (дитек, тайлет);

- задитен (кетотифен);

- глюкокортикоиды (преднизолон).

Интал - действует на мембрану тучных клеток, предупреждает их дегрануляцию и выделение тучными клетками биологически активных веществ. Он применяется только для профилактики бронхоспазма, но не для лечения приступов астмы. Улучшение состояния при приёме интала наступает спустя несколько дней, для достижения желаемого эффекта требуется несколько недель. Принимают интал в виде ингаляций порошка с помощью специального ингалятора - спинхалера. 1-2 капсулы 4 раза день. Перед вдыханием полезно проингалировать дыхательные пути 1-2 раза адреномиметиком.

Задитен действует аналогично инталу, и принимают его в таблетках по 0.001 грамма 2 раза в день в течение 2-3 месяцев.

Гормонотерапия глюкокортикоидами

• преднизолон - по индивидуальной схеме (таблетки от 2 до 5 мг в сутки);

• бекотид, бекломед - применяют в виде ингаляций по 2 вдоха 4 раза в день. Они оказывают местное действие па дыхательные пути. Перед их применением необходимо очистить дыхательные пути от секрета бронхов и предварительно проингалировать аэрозольными адреномиметиками.