Флегмона

Флегмона — гнойное воспаление жировой клетчатки. Различают поверхностные (подкожная клетчатка) и глубокие (межмышечная клетчатка) флегмоны (рис. 76).

Флегмона склонна прогрессировать и распространяться. Причинами ее являются ссадины, глубокие уколы и раны конечностей, являющиеся входными воротами для инфекции.

Иногда флегмона развивается после инфицированной потертости кожи от тесной обуви или неправильно обработанного вросшего ногтя; описаны случаи флегмоны

Рис. 76. Виды флегмон.

от укуса насекомым, а также после неудаленных инородных тел мягких тканей (например, занозы).

Подобно панарицию, флегмона проходит негнойную (инфильтрат) и гнойную стадию; при последней необходим разрез.

Боли при флегмоне — «воспалительного» характера: постоянные, вначале незначительные, затем нарастающие. Усиление болей не такое стремительное, как при панариции: процесс до нагноения может протекать 2—3 суток.

Поверхностные флегмоны дают все 5 признаков воспаления (см. выше), тогда как при глубоких отмечается лишь увеличение объема сегмента конечности (предплечья, плеча, голени, бедра) и тестоватая припухлость. Повышается температура тела, возникает лимфоаденит.

Лечение. До нагноения лечение направлено на рассасывание инфильтрата, т. е. является противовоспалительным.

При флегмоне, в отличие от панариция, желательно применение антибиотиков (через рот или внутримышечно). Лучшими антибиотиками для лечения флегмоны являются эритромицин (взрослым внутрь по 0,2 г 3—4 раза в день) и гентамицин (внутримышечно по 0,08—0,16 г 2 раза в день), цефуроксим (по 0,5—0,75 г 3 раза в день через рот или внутримышечно). Терапию антибиотиками продолжают 3—5 дней; отсутствие эффекта от них (не проходит боль, держится повышенной температура тела, не спадает или увеличивается отек конечности) указывает на нагноение.

Для рассасывания начинающейся флегмоны необходимы противовоспалительные компрессы: либо полуспиртовые (как при лимфоадените —см. выше), либо с мазью Вишневского, либо с отваром душицы или льняного семени (растительное сырье заваривают небольшим количеством воды, травяную «кашицу» отжимают и в марлевом мешочке, горячую, накладывают на воспалительный очаг на 12 часов).

Выгодно ставить такие компрессы вечером, на ночь, а днем чередовать лечение с физиотерапией. При флегмоне наилучшим действием обладает сочетания УФО с УВЧ или с индуктотермией.

При флегмоне мягких тканей конечностей помогает мумие («горный воск»). Препарат выпускается либо в таблетках с приложением инструкции по применению, либо в запечатанных пакетиках, в сыром виде. В последнем случае 1 г мумие-смолы растворяют в 250—300 мл горячей воды; в дальнейшем раствор держат в холодильнике и пьют по 1 столовой ложке натощак 2 раза в день.

Полезен и электрофорез мумие, при котором раствор мумие накладывают на больное место, под действием электрического тока он проходит прямо в воспаленные ткани (процедура производится в кабинете физиотерапии).

Как при любом остром воспалении мягких тканей, при флегмоне надо определить содержание сахара в крови. При диабете флегмоны протекают тяжелее, и, как правило, требуют мощной антибиотикотерапии и нормализации содержания сахара в крови.

ПОСТИНЪЕКЦИОННЫЙ АБСЦЕСС

Постинъекционный абсцесс локализуется на ягодичных областях либо бедрах. Возникает после нестерильных инъекций.

Способствующие факторы: 1) введение раздражающих ткани препаратов вподкожную клетчатку, а не в мышечную ткань (сульфатмагния, анальгин, кофеин и др.);

2. попадание иглой в кровеносный сосуд с последующим инфицированием образовавшейся гематомы (кровоизлияния);

3. общее ослабление организма, вынужденный постельный режим, пролежни.

После инъекции образуется болезненный «желвак», который не проходит в течение нескольких суток. Появляются небольшие боли в месте инъекций, повышается температура тела.

Краснота и припухлость появляются поздно, при сформировавшемся гнойнике. Тогда ощупывание воспалительного очага резко болезненно; при осторожном исследовании можно определить плотный инфильтрат с размягчением в центре.

Лечение. Назначают рассасывающие процедуры, смазывание кожи над формирующимся инфильтратом спиртовым раствором йода, тепло, физиотерапию. При появлении гноя производят прокол (пункцию) гнойника для отсасывания содержимого и промывания полости.

При большом количестве содержимого и глубоком расположении гнойника производят разрез.

Профилактика:

1. стерильность инъекций,

2. правильная техника инъекций с введением иглы в мышечную ткань, а не в подкожную клетчатку (при ее избытке следует пользоваться более длинной иглой),

3. использование новокаина с раздражающими ткани препаратами (например сульфат магния),

4. чистота в помещении, где находится больной.

* *

Все островоспалительные заболевания, независимо от их названия и локализации, сопровождаются развитием лабораторного воспалительного синдрома, выявляемого при анализах крови.

Его выраженность определяется тяжестью воспаления и реактивностью организма. При прочих равных условиях этот синдром более выражен при гнойном воспалении, чем при негнойном, а также проявляется ярче у молодых людей, чем у старых.

Острое воспаление сопровождается следующими изменениями.

1. Увеличение содержания лейкоцитов в крови человека.

В норме оно колеблется от 4000—8500 в 1 микролитре крови, или 4 000 000—8 500 000 в 1 литре крови (4—8,5 * 10⁹/л). После обильной еды и у здорового человека число лейкоцитов может быть увеличенным (пищеварительный лейкоцитоз). Лейкоцитоз может наблюдаться также при любой сильной боли, даже при отсутствии воспаления.

2. Изменения лейкоцитарной формулы, т. е. соотношения между разными видами лейкоцитов:

1. относительное увеличение числа сегментоядерных нейтрофилов (в норме у взрослого —до 70%, у новорожденного—до 20—25%, в 5 лет —до 50%);

2. относительное увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов (более 4—5%);

3. появление в крови незрелых форм лейкоцитов за счет раздражения костного мозга воспалительным очагом — так называемых «юных», промиелоцитов, миелоцитов (в норме — отсутствуют);

4. относительное снижение числа лимфоцитов (норма у взрослых 15—25%, у новорожденных — 65—75%, в 5 лет — 50%);

5) появление плазматических клеток (в норме —единичные);

6) появление токсической зернистости нейтрофилов.

3. Увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) свыше 15—20 мм/ч.

4. Появление в крови патологического белка —С-ре-активного протеина (в норме — отсутствует).

5. Увеличение концентрации фибриногена крови более 3 г/л.

6. Изменения соотношения белков крови (альбуминов и глобулинов) в сторону преобладания глобулинов и снижения альбумино-глобулинового коэффициента ниже единицы.

7. Увеличение концентрации среднемолекулярных веществ (так называемых средних молекул) в крови выше 300 ед.

Показатели под номерами 1—3 определяют путем клинического, а 4—7 — биохимического анализа крови. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

НЕПРОХОДИМОСТЬ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Хроническая непроходимость. Сужение артериальных стволов, как правило, отмечается на ногах В молодом и среднем возрасте непроходимость артерий возникает вследствие прогрессирующего заболевания — облитериру-ющего эндартериита. В развитии этого заболевания имеют значение такие факторы, как длительное охлаждение, отморожение конечностей, курение. В пожилом и старческом возрасте артерии конечностей, наряду с сосудами сердца и головного мозга, поражаются атеросклерозом. И облитери-рующий эндартериит, и атеросклероз сосудов нижних конечностей — процессы двусторонние, хотя одна конечность может поражаться более другой. Эти заболевания хронические, прогрессирующие. Больные легко узнают боли, вызываемые ими: боли голодающих тканей, усиливающиеся при нагрузке (ходьбе).

Они обычно локализуются в икрах и менее выражены в мышцах бедра. Ходьба, провоцируя боли, вынуждает пациента часто останавливаться, чтобы уменьшить потребность мышц в притоке крови. Конечности при непроходимости артерий бледные, холодные. Пульс на артериях ног резко ослаблен (исследуется пульсация бедренной артерии — в паховой складке, подколенной — в подколенной ямке, большеберцовой —сзади и книзу от внутренней лодыжки голени.

Острая непроходимость артерий. Непроходимость артерии может возникнуть остро, внезапно, на одной ноге или руке. Это бывает при отрыве кусочка тромба, расположенного в сердце при некоторых заболеваниях его (например, при мерцательной аритмии).

Кусочек тромба, продвигаясь с током крови, может закупорить артерию, обычно предплечья, плеча или голени (эмболия). Появляются внезапные резкие боли в сегменте конечности ниже закупорки. Конечность резко бледнеет и покрывается синими пятнами, причем через несколько минут после эмболии уже намечается граница между здоровыми и обескровленными тканями. Быстро нарушаются активные движения в пораженной конечности: больной не может самостоятельно пошевелить пальцами, согнуть кисть (стопу). Диагноз подтверждает отсутствие пульса на пораженной руке (ноге), в отличие от здоровой конечности. В этом случае необходима срочная госпитализация.

В некоторых случаях могут изолированно поражаться мелкие артерии рук (болезнь Рейно). Это состояние встречается чаще у женщин, в молодом и среднем возрасте.

Болезнь проявляется периодически появляющимися болями в кистях рук. Боли провоцируются охлаждением, сыростью; руки все время «зябнут». Характер боли — жгучий, пульсирующий; кожа при болях краснеет, может шелушиться.

Диагностика артериальной непроходимости, кроме ощупывания пульса, может включать:

1) ангиографию — контрастное исследование сосудов,

2) допплерографию — ультразвуковое исследованиескорости объемного кровотока по интересующей врачаартерии;

3) термографию — регистрацию теплового излученияот конечности, интенсивность которого пропорциональнастепени его кровоснабжения;

4) радинуклидное исследование скорости кровотока.Лечение артериальной непроходимости конечностей

начинается с консервативных (нехирургических) способов, но остро возникшая закупорка или неэффективность сосудорасширяющего лечения требуют хирургического вмешательства.

Полная непроходимость магистрального сосуда неизбежно приводит к некрозу (гангрене) части конечности. Наиболее быстро гангрена развивается при внезапной закупорке (эмболии) и при сахарном диабете, для которого характерны распространенные поражения сосудов. Поэтому эмболия сосуда конечности требует немедленной госпитализации в хирургическое отделение сосудистого профиля, где возможна специализированная хирургическая помощь — восстановление нарушенного кровотока путем операции на сосуде.

При гангрене любого происхождения предстоит ампутация конечности, которая может быть выполнена в общехирургическом отделении. Не следует дожидаться полного формирования гангрены конечности, диагноз которой может поставить любой человек, даже без медицинского образования.

Омертвение хотя бы пальца ноги сосудистого происхождения уже требует госпитализации в хирургический стационар: возможно, при комбинированном лечении удастся сохранить больший сегмент конечности, и уровень ампутации пройдет ниже.

Появление болей в ногах ишемического характера — «перемежающейся хромоты» — требует применения сосудорасширяющих лекарственных препаратов, которые выбирает специалист-ангиохирург.

Такие лекарства обычно вводят не только через рот, но внутримышечно, внутривенно, и даже непосредственно в пораженную артерию путем ее пункции. В домашних условиях и для поддерживающей терапии применяют папаверин, но-шпу, курантил и витамин РР (никотиновую кислоту).

При болезни Рейно применяют витамины РР, Е и С, иногда —гормональные препараты.

Такое лечение назначает специалист.

НЕПРОХОДИМОСТЬ ВЕН КОНЕЧНОСТЕЙ

Вены конечностей — удивительные образования: по ним кровь движется снизу вверх, против силы тяжести. Естественно, для такого движения необходима дополнительная энергия, преодолевающая силу тяготения: ведь если артериальная кровь струится и наполняет ткани за счет работы сердца под довольно большим давлением (80—100 мм рт. ст.), то давление оттекающей по венам крови близко к нулю. Энергию для оттока крови поставляет разрежение (вакуум) в правом предсердии, отчасти — присасывающее действие дыхательных движений, и, главное, мышечный насос конечностей. Ноги должны двигаться!

Давно замечено, что вынужденное обездвиживание ног, параличи мышц приводят к нарушениям оттока крови по венам, что проявляется отечностью. Отеки ног встречаются и при недостаточной работе сердца, когда оно не справляется с перекачкой крови; кровь застаивается, и прежде всего — в ногах.

Ранние стадии отечности выявляются путем нажатия пальцем на кожу голени в проекции большеберцовой кости, которая лежит близко от кожи. При нарушениях оттока, задержке жидкости в Организме палец оставляет ямку, тогда как в норме кожа мгновенно расправляется после прекращения нажатия.

Таким образом, вторичная венозная недостаточность может быть вызвана общими причинами, в первую очередь, заболеваниями сердца (а также печени и почек).

13 В.И.Филин

Существуют, однако, и местные причины венозной непроходимости, связанные с заболеваниями самих вен.

Вены конечностей делятся на поверхностные (подкожные) и глубокие, идущие рядом с крупными артериями. Вены имеют клапаны, пропускающие кровь только в одном направлении,— к сердцу.

Поверхностная сеть вен ноги впадает в глубокую (бедренную) вену вблизи паховой складки; кроме этого, между глубокими и поверхностными венами имеются сообщения на бедре и голени.

Клапанный аппарат вен не вечен, как и все наши органы — он изнашивается. Кроме того, наблюдается врожденная его слабость. Если страдают и теряют эластичность венозные клапаны вблизи паховой складки, то кровь застаивается на всем протяжении поверхностной венозной сети. Возникает варикоз поверхностных вен, хорошо видимый как расширенные, извитые, как черви, вены на внутренней поверхности бедра и голени. Ранние стадии варикоза проявляются венозными болями. Локализация их — голени и стопы, время появления — ближе к вечеру, к концу рабочего дня.

Боль нерезкая, ломящая, сопровождается чувством «усталости» ног, небольшой отечностью. Боли усиливаются в положении сидя или при вертикальном неподвижном положении (стоя в транспорте или в очереди) и уменьшаются при возвышенном положении ног (при котором уровень стоп превышает уровень расположения сердца).

Постепенно становятся видными голубые подкожные вены; утром они спадаются, но к концу дня наливаются вновь.

Варикоз вен может быть вторичным, за счет непроходимости глубокой вены; тогда весь объем крови вынужденно перекачивается по поверхностным, которые, не выдерживая перегрузки, расширяются. Вторичный варикоз обычно сегментарный и не захватывает все отделы конечностей.

Лечение варикозной болезни в начальных стадиях — нехирургическое. Необходимо приучиться в течение дня несколько раз включать мышцы голени и стопы, чтобы облегчить отток крови по венам (движения стопы кверху-книзу).

Следует избегать длительного стояния — предпочитайте пройтись, изменить позу. Не бойтесь задирать «по-американски» ноги на стол — объясняйте это терапев- тической необходимостью! Даже будучи кратковременной (1—2 минуты), такая процедура опорожняет вены и снимает боль.

Спите с подложенным под голени и стопы валиком или подушкой.

Резко варикозпо-расширениые вены, причиняющие боли, можно сдавить извне—эластическими чулками или бинтом.

При этом следует помнить, что, во-первых, этот вид лечения — пассивный и никак не влияет на причину и темпы развития заболевания (только уменьшает боли и дает косметический эффект), и, во-вторых, чулки противопоказаны при непроходимости глубоких вен, при которой поверхностные вены являются основным и единственным венозным коллектором.

Применение эластичных чулок при этом вызывает боли и отеки.

Замедлить прогрессирование венозной недостаточности на ранних стадиях варикоза помогают лекарственные препараты из группы венотоников.

Простейшим и доступным из них является отвар листьев и плодов каштана; спиртовыи экстракт из них носит название эскузан (выпускается в каплях и драже). Постоянный прием препарата в течение нескольких месяцев может нормализовать тонус вен и обеспечить нормальный венозный отток.

За последнее десятилетие синтезирован ряд новых препаратов венотонического действия; имея разнообразные коммерческие названия (венобиаза, дафлон, троксе-вазии и др.) они относятся к группе троксерутинов или комплексных соединений осмия (флебосмил). Венотони-ческим эффектом обладают и некоторые препараты из группы гипотензивных, содержащие алкалоид спорыньи дигидроэрготамин (тамик).

Вещества, обладающие венотоническим действием, содержатся в корне одуванчика, землянике (плоды, листья), сабельнике болотном. Попутно следует отметить, что практически все венотонические средства помогают и при других болезнях, сопровождающихся нарушениями оттока крови из различных органов (мигрень, геморрой).

Прогрессирующая и агрессивно протекающая (с осложнениями) варикозная болезнь требует хирургического лечения. Запущенные случаи варикоза приводят к хронической венозной недостаточности нижних конечно-

13 *

стей. Это — несчастные люди. Страдая от постоянных болей в отечных, распухших, ногах, они подвержены развитию частых и серьезных осложнений. Признаком хронической венозной недостаточности является постоянная отечность и коричнево-серая пигментация кожи голеней и стоп.

В таких ногах часто развиваются воспалительные заболевания (флегмоны, рожистое воспаление), переполненные вены тромбируются. Появляются варикозные трофические язвы (чаще в области внутренней лодыжки голени), которые очень долго заживают и склонны рецидивировать.

Лечение хронической венозной недостаточности требует не только внутреннего, но и наружного применения венотоников (троксевазиновая мазь). Назначают мочегонные (фуросемид, триампур), противовоспалительные (аспирин) средства.

Лечение трофических язв — компетенция опытного хирурга. В комплекс лечебных средств целесообразно включать препараты антиоксидантного действия, усиливающие усвоение тканями кислорода и питательных веществ.

Высокоэффективным отечественным аитиоксидаптом, синтезированным в Санкт-Петербурге, является препарат олифен, применяемый внутрь, внутривенно и наружно, в виде мази.

Распространенной болезнью вен конечностей являются тромбозы — закупорки венозных стволов кровяными сгустками — тромбами.

В норме кровяной сгусток всегда возникает при повреждении сосуда—эта спасительная реакция свертывающей системы крови предотвращает массивную кро-вопотерю. Но образование тромбов в неповрежденных венах обусловлено патологическими причинами: длительным застоем крови, медленным ее током, изменением свойств крови (склонность к тромбообразованию), и, наконец, воспалением венозной стенки. В последнем случае говорят о тромбофлебите.

Невоспалительный тромбоз часто встречается в венах мышц голени. Появляется боль в икре, усиливающаяся при движениях и резком разгибании стопы. Голень незначительно припухает; отечность больной ноги целесообразно верифицировать путем измерения окружностей голеней сантиметровой лентой. Цвет кожи не изменен; она может немного лосниться. Слегка повышается температура тела (37...37,5°С). Ходить больно. При некотором навыке можно обнаружить резко болезненную тромбированную вену путем легкого, нежного ощупывания («проглаживания») голени распрямленной ладонью.

Лечение. Постельный режим с возвышенным положением конечности, но активными движениями стопы. Внутрь — аспирин по 0,25—0,5 г 2 раза в день в течение недели. Исследование протромбинового индекса крови (норма —80—85%, при тромбозах — повышен). Местно-троксевазиновую или гепариновую мазь. Ногу бинтовать запрещается.

При сильном отеке назначают мочегонные средства. Мелкие тромбы либо рассасываются, и просвет вены восстанавливается; либо кровь находит себе окольные пути.

Полезно применение медицинских пиявок, выделяющих разжижающее кровь вещество гирудин; а также местное применение холода (пузыри со льдом). Теплые компрессы и припарки нецелесообразны, так как они могут усилить отек конечности.

Иная картина при тромбозе большой, магистральной вены (подколенной или бедренной). Резкие нарастающие боли сочетаются с быстрым опуханием конечности до невероятных размеров («как бревно»). Цвет конечности синий или бледный, но не мраморный, как при артериальной непроходимости.

В отличие от последней, пульсация артерий сохранена и нога теплая, движения в ней возможны, но резко болезненны.

Показана срочная госпитализация на носилках (больной ходить не может).

Острый тромбофлебит сочетает в себе признаки закупорки вены и острого воспаления. Боли средней интенсивности, в проекции пораженной вены, усиливаются при движениях. Повышается температура тела. По ходу вены (чаще — поверхностной) возникает краснота, отечность, местное повышение температуры, болезненный «шнур».

Воспаление может переходить на окружающую вену жировую клетчатку и вызвать нагноение — флегмону (см. выше).

Лечение: антибиотики, полуспиртовые компрессы, покой конечности (при тромбофлебите верхней конечности—косынка), мазь Вишневского, внутрь — аспирин, эскузан. Не следует пренебрегать лечением заболеваний вен. Тромбозы, особенно глубоких и мышечных вен, чреваты серьезным осложнением — тромбоэмболией легочной артерии, при которой кусочек тромба, отрываясь от стенки пораженной вены, проходит через сердце и закупоривает легочные сосуды. При закупорке основного легочного ствола наступает мгновенная смерть. Поэтому профилактикой тромбоэмболии является своевременное и полноценное лечение тромбозов.