Ущемленные грыжи

Стойкое сдавление грыжевого мешка с содержимым в грыжевых воротах называется ущемлением грыжи. Ущемление грыжи, содержащей кишку или ее брыжейку, приводит к острой кишечной непроходимости, некрозу (омертвению) кишки и перитониту. Если содержимым грыжи является сальник, то перитонит и кишечная непроходимость не возникают, но может развиться флегмона (гнойное воспаление) грыжевого мешка.

Наиболее часто ущемляются паховые грыжи, на втором месте —бедренные.

Симптомы ущемленных грыж. Вначале внезапно возникают боли в области грыжи, которая перестает вправляться в брюшную полость. Характер боли различный. Иногда она умеренная, и больные довольно легко переносят ее, но нередко боли достигают большой силы, даже сопровождаются обмороком и шокоподобным состоянием. Ранним симптомом является рвота, которая сначала носит рефлекторный характер и часто бывает однократной. Если ущемлена кишка и развивается острая кишечная непроходимость, то рвота повторяется, становится многократной, неукротимой. Рвотные массы быстро приобретают зловонный запах.

Рис. 53. Виды ущемления грыж.

Ущемленная грыжа (рис. 53) диагностируется по наличию напряженного болезненного выпячивания в зоне грыжевых ворот (паховая область, верхняя треть бедра, послеоперационный рубец, пупок).

При этом очень важны указания пациента на то, что раньше грыжа была вправима, а теперь перестала вправляться. При невправимых (фиксированных) грыжах пациенты отмечают увеличение грыжевого выпячивания и резкую болезненность при надавливании. Отличием ущемленной грыжи от неущемленной (как вправимой, так и фиксированной) служит отсутствие передачи ущемленной грыжей кашлевого толчка.

Острая клиническая картина начальной фазы стихает через несколько часов, но при ущемлении кишки нарастают признаки перитонита: учащается пульс, боли распространяются по всему животу, живот вздувается, становится напряженным. Маленькую ущемленную грыжу у тучных больных может не заметить и врач. Примером служит следующее наблюдение.

Тучная больная 50 лет поступила в приемный покой больницы ночью. Врач скорой помощи привез ее с диагнозом: «Почечная колика», так как вызов скорой помощи объяснялся внезапными болями в животе и пояснице, от которых больная проснулась. Боли отдавали в низ живота, отмечались слегка учащенные позывы на мочеиспускание. Была однократная рвота.

При осмотре больной хирургом никаких угрожающих симптомов найдено не было. Пульс был 80 ударов в минуту, температура тела 37,1°С, боли стихли после инъекции спазмолитиков. Больная сама попросилась домой и была отпущена под наблюдение врача поликлиники. К вечеру следующего дня она вновь появилась в приемном покое с просьбой осмотреть ее: вздулся живот. Хирург при повторном осмотре обнаружил у больной маленькую (с вишню) бедренную грыжу справа, которая не вправлялась в брюшную полость. Он заподозрил ущемление, но больная уверяла, что эту грыжу она «носит» уже несколько лет, и она всегда была невправимой. В дальнейшем хирурги несколько раз подходили к этой больной и предлагали операцию, от которой она отказывалась, уверяя, что грыжа «всегда была такой».

На утро следующего дня развилась картина перитонита. На операции было обнаружено ущемление и некроз участка тонкой кишки в бедренной грыже, разлитой гнойный перитонит. Эту больную спасти не удалось — она умерла на 6-е сутки после операции от прогрессирующего перитонита и резчайшей интоксикации. Задержка с операцией составила 29 часов.

Этот случай показывает, насколько важно у всех больных с болями в животе вовремя подумать о возможности ущемления грыжи, тщательно осмотреть типичные места грыжевых выпячиваний, нащупать ущем- ленную грыжу (она может быть очень маленькой) и настойчиво предлагать такому больному срочную операцию. Лечение ущемленных грыж, таким образом,— только оперативное. Результаты его обратно пропорциональны срокам ожидания хирургических вмешательств: чем позднее выполнена операция, тем результаты хуже.

Если во время транспортировки больного в больницу грыжа самостоятельно вправилась, то такого пациента все равно следует госпитализировать для наблюдения. Вправление может быть неполноценным, частичным. Особенно опасны попытки насильственного вправления ущемленных грыж. Иногда больные отрывают себе кишку вместе с удавкой, которая уходит в брюшную полость, где ущемление продолжается. Даже если вправление истинное, т. е. кишка вернулась обратно в живот, то она может уже оказаться частично некротизированной. Ущемление грыжи при этом ликвидируется, а некроз кишки приводит к перитониту. Вот для диагностики таких случаев и показана госпитализация для наблюдения.

Профилактикой ущемления грыж является их своевременное, плановое хирургическое лечение. Устранение грыжи хирургом в плановом порядке практически безопасно, тогда как операция по поводу ущемленной грыжи — это всегда спасение жизни.

При запущенных ущемлениях с перитонитом грыжу вообще не устраняют либо устраняют в последнюю очередь: главное —удаление некротизированной кишки и очистка брюшной полости. Поэтому отказываться от планового оперативного лечения обычных неосложненных грыж — неразумно.

Особенности лечения детей. У детей первого года жизни, имеющих грыжи, их ущемление легко происходит при крике, натуживании или беспокойстве. Если создать условия, при которых уменьшается боль, то ребенок успокаивается, наступает расслабление мышц брюшной стенки,- окружающих грыжевые ворота, и происходит самостоятельное вправление грыжи.

Все это позволяет в некоторых случаях производить консервативное вправление грыжи. Больным детям вводят обезболивающие средства в возрастных дозах, затем делают теплую ванну продолжительностью 10—15 минут либо на область грыжи кладут грелку. Постепенно ребенок успокаивается, засыпает, и грыжа вправляется.

Операция показана:

2. 1) у старших детей; у девочек любого возраста (у них часто ущемляются придатки матки, которые быстро омертвевают);

3. когда неизвестна длительность ущемления, либо с момента его прошло больше 12 часов;

4. при воспалительных изменениях в грыже;

5. при неэффективности консервативного вправления в течение часа.