Критерии опасности
К ситуациям, вынуждающим искать специализированной помощи и срочной электрокардиографии (весьма вероятен острый инфаркт миокарда), относятся:
если во время сердечных болей резко снижается ранее повышенное давление (признак инфаркта);
если появляется аритмия, которой раньше не наблюдалось;
если после сердечных болей самочувствие полностью не восстановилось, но появились новые симптомы — слабость, лихорадка, одышка, отечность и т. п.;
если боли, повторяясь, меняют свою иррадиацию, распространяются по грудной клетке или животу, чего ранее не было.
Иногда приступ стенокардии переходит в инфаркт «мягко», без типичной, описанной выше, картины. Вот несколько примеров из собственной практики.
Мужчина 40 лет возвращался с друзьями с рыбалки на автомобиле. На трассе почувствовал боль в сердце и какую-то непонятную тревогу, хотя боли были небольшими. Заехав в районную больницу, попросил снять ЭКГ: на снятой пленке ничего угрожающего врач не обнаружил. Тогда он успокоился и доехал еще 150 км до Петербурга. Целую неделю он отстаивал перед сослуживцами преимущества рыбалки: свежий воздух, уха, прекрасные виды — так полезно для здоровья! У него даже нормализовалось давление — не поднимается выше 120 мм рт. ст., а раньше то и дело «скакало» — то 140/90, то 150/80 мм рт. ст. Правда, появилась какая-то непонятная тревога, стал плохо спать... На повторной ЭКГ были выявлены признаки острого ин- фаркта миокарда. Сложный, на задней стенке миокарда! Все обошлось, но могло бы...
В данном наблюдении имеется два пункта для размышления: ложная «нормализация» давления (а по-настоящему — оно снизилось: сердце не могло уже «держать» прежние 140— 150 мм рт. ст.!) и нормальная ЭКГ сразу после приступа стенокардии. Следует знать, что изменения ЭКГ, характерные для инфаркта, могут появляться не сразу!
Пожилая женщина очень любила свои шесть соток. Она и копала, и окучивала, и поливала грядки. Погода была хорошая, теплая, даже жаркая. Дама почти ничем никогда не болела. Странно — активно работая, она начала полнеть: видно по одежде! Как же так: ведь, трудясь на земле — худеют. Она продолжала работать. Вскоре заметила: у нее резко снизилось количество мочи, а ноги распухли. Доктор увидел ее ночью: спать она могла только сидя, так как в положении лежа появлялась одышка. Оказался обширный инфаркт миокарда. Женщину удалось спасти, но она приобрела стойкое отвращение к работе на садовом участке.
В этом случае развился так называемый безболевой инфаркт миокарда — без стенокардии. Он проявлялся лишь нарастающей недостаточностью сердечной деятельности (застой крови, одышка, отеки).
Больной средних лет и атлетического сложения, пошатываясь от боли и держась за щеку, прорывался к стоматологу без очереди, с острой болью. Очередь недовольно ворчала. Когда стоматолог осмотрела полость рта, она тоже стала ворчать — ничего особенного: никаких пульпитов, пара небольших «дырок». Доктор стала стыдить пациента: зачем он с такой ерундой без очереди лезет! Все вы, мужчины, такие — нетерпеливые! В ответ мужчина перестал разговаривать, захрипел и умер прямо в зубоврачебном кресле. На вскрытии — обширный инфаркт миокарда...
Подвела необычная локализация боли — в челюсти. Стоило бы заметить, что минимальные изменения зубов (небольшие «дырки») не соответствует реакции взрослого человека, который не. только кричит от боли, но и пошатывается при ходьбе. Кто знает, если бы нотация была заменена нитроглицерином, может быть не погиб бы цветущий мужчина? Примеры, сколько их ни приводить, не исчерпают разнообразие проявлений стенокардии и инфаркта. Они не научат всему, что бывает при этом. Но, может быть, на этих примерах будет видна польза обычной житейской (не только врачебной) наблюдательности, которая способна спасти жизнь. Может быть, когда-нибудь мы перестанем завидовать американским полицейским, обычным парням, способным разбираться в опасных медицинских ситуациях и эффективно оказывать первую помощь. Это станет возможным тогда, когда пушкинская характеристика «мы ленивы и нелюбопытны» перестанет соответствовать обобщенному, обывательскому взгляду на мир.
Признаки отличия приступа стенокардии от инфаркта миокарда приведены в табл. 7.
Таблица 7
Отличие приступа стенокардии (ишемической болезни сердца) от инфаркта миокарда
Признак |
Приступ стенокардии |
Мелкоочаговый инфаркт |
Крупноочаговый инфаркт |
Условия возникновения боли Длительность боли Положительный эффект от нитроглицерина Сердечная недостаточность (одышка, тахикардия и др.) Падение артериального давления Повышение температуры тела Лейкоцитоз Изменения электрокардиограммы Шум трения перикарда |
Физическое и нервно-психическое напряжение, выход на холод, подъем на возвышенность, реже — в покое До 15 мин Отчетливый Отсутствует Отсутствует Отсутствует Нет Отсутствуют или кратковременные Отсутствует ■ |
Физическое и нервно-психическое напряжение, в покое От 10 мин до нескольких часов Неотчетливый Может быть Может быть Может быть Имеется Имеются Отсутствует |
В покое, а также после больших эмоциональных и физических нагрузок От 10 мин до суток и дольше Как правило, отсутствует Может быть Может быть Как правило, сохраняется в течение нескольких дней Имеется, чаще несколько дней Выраженные Может бьпъ, чаще на 2—3-й день |
ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ
Острый перикардит — воспаление перикарда (околосердечной сумки) — чаще всего является осложнением различных заболеваний и травм сердца, легких и других органов (инфаркт миокарда, пневмония, туберкулез, ревматизм, заболевание почек, тяжелая травма груди). Перикардит может быть сухим (без наличия жидкости в полости перикарда) и экссудативным (с выпотом в полости перикарда).
При перикардите больные жалуются на боль в груди и одышку. Боль может быть различной интенсивности: острая, тупая, напоминает боль при стенокардии. Сила боли зависит от дыхания, движений, перемены положения тела. Боль и одышка уменьшаются в положении сидя с наклоном туловища вперед.
При сухом перикардите или с очень скудным выпотом в полости перикарда выслушивается грубый шум трения перикарда. Он появляется с первых часов болезни одновременно с повышением температуры тела и локализуется в области сердечной тупости (позади грудины и слева от нее).
Появление значительного выпота изменяет симптоматику перикардита. При этом исчезает боль, усиливается одышка, перестает прощупываться сердечный толчок, площадь сердечной тупости увеличивается во все стороны, тоны сердца резко ослабляются, исчезает шум трения перикарда, состояние больных резко ухудшается. Отличается набухание венозных стволов на шее, увеличение печени, отечность ног.
Лечение. Для снятия боли вводят внутривенно 2 мл 50% раствора анальгина, 1 мл 2,5% раствора пипольфена или подкожно 2 мл 2% раствора промедола или 1—2 мл 2% раствора пантопона Назначают противовоспалительные средства (салицилаты, кортикостероиды). Если имеется большое количество перикар-диального выпота и явления сердечной недостаточности, то необходимо выполнить пункцию (прокол) перикарда и медленно удалить 150—200 мл жидкости. В случаях гнойного перикардита удаляют гнойную жидкость, и в полость перикарда через иглу вводят большие дозы антибиотиков (пенициллин и др.).
БОЛИ ЛЕГОЧНО-ПЛЕВРАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
В грудной полости, кроме сердца, есть легкие, поставляющие в кровь кислород воздуха и забирающие углекислый газ (рис. 11). Кроме этого, легкие — огромное «сито», на котором оседает вся грязь как из вдыхаемого воздуха, так и из крови (токсины, пылевые частицы, обрывки тканей, микробы и т. д.). Легочная ткань обладает еще и выделительной функцией, что наглядно демонстрируется после принятия внутрь алкогольных напитков.
Артериальная кровь Кислород - 20% Углекислый газ - 50%
Рис. 11. Дыхательная функция легких.
Ткань легких лишена болевых нервных окончаний, зато ими богата плевра (рис. 12), окутывающая легкие,, что заставляет использовать термин «легочно-плевральные боли». Незначительное количество болевых рецепторов имеется и в крупных бронхах. Именно поэтому заболевания легких (воспаления, опухоли) только тогда «болят», когда процесс достигает поверхностных отделов легкого, окутанного плеврой, и вызывает так называемый сочувственный реактивный плеврит. Значит, боли могут появляться на поздних стадиях заболеваний и не являются ранним их признаком.
Рис. 12. Легкие, плевра и бронхи.