3. Диетическое питание.

Принципы диетотерапии.

1. Диетическое питание основано на требованиях к рациональному сбалансированному питанию.

2. Обеспечение физиологических потребностей больного организма в пищевых веществах и энергии.

3. Принцип соответствия химического состава пищи нарушенным функциям организма.

4. Учет воздействия пищи на функции организма.

5. Компенсация недостающих пищевых веществ

6. Стимулирование восстановительных процессов в организме.

7. Организация режима питания в диетологии (дробное частое питание небольшими порциями)

8. Технологические особенности производства диетической продукции.

Диетическое питание - это лечебное питание больного человека. Оно является обязательной частью комплексного лечения. В одних случаях диетическое питание - это основной лечебное средство, в других - необходимый, на фоне которого применяют все другие лечебные мероприятия.

В основу диетического питания положена теория сбалансированного питания. Диетическое питание основывается на принципе максимальной сбалансированности основных пищевых веществ в суточном рационе с учетом механизмов течения болезни и состояния ферментативных систем больного. Лечебное действие диетического питания обеспечивается:

1) специальным подбором пищевых продуктов;

2) определенными соотношениями между основными пищевыми веществами;

3) соответствующей технологией приготовления диетических блюд.

Например, исключением из диеты отдельных пищевых продуктов можно значительно снизить в ней содержание холестерина, жиров, натрия, сахара, а отварите мяса и рыбы - содержание пуринов и экстрактивных веществ.

О лечебных свойствах многих пищевых продуктов известно давно, но к концу XIX в. лечебное питание применяли эмпирически. Только с открытием акад. И.П.Павловым законов пищеварения диетическое питание получило научное обоснование. В 20-50-х годах XX в. проф. М.И. Певзнеру была разработана так называемая групповая диета система питания, при которой каждая группа родственных заболеваний получила свою диету. Сейчас существует 16 основных диет: № 0 - жидкая диета, № 1 - 14 - диеты при различных заболеваниях, № 15 - общий стол рационального питания в условиях лечебно-профилактических учреждений. В рамках одной диеты существуют пиддиеты (например, диета № 1а, № 16), поэтому общее количество диет достигает 60.

Н

, может быть освобождено в виде тепла. Пиковая температура в 45°С, при которой теноциты (синтезируют коллагеновые и эластические волокна) могут быть повреждены, измерена в центре сухожилия спустя 7 минут бега трусцой. Вызванная упражнениями гипертермия может способствовать дегенерации сухожилия. Хорошее кровоснабжение тканей должно препятствовать перегреву, однако такие ткани, как ахиллово сухожилие, с зонами бедного кровоснабжения, могут быть более чувствительны к эффекту гипертермии.

Механизм разрыва.

Выделяют три основные категории:

1. 50% происходят во время переноса веса, с отталкиванием передним отделом стопы и разгибании в коленном суставе. Это движение часто встречается во время старта в спринте и во время прыжков в таких видах спорта, как баскетбол. Это объясняет тот факт, что у правшей превалирует разрыв левого ахиллова сухожилия.

2. 17% разрывов происходит во время внезапного сгибания в голеностопом суставе, что происходит, например, при проваливании в яму или в результате падения на лестнице.

3. В 10% случаях сухожилие было разорвано в результате насильственного сгибания разогнутой ступни, что может произойти при падении с высоты.

В оставшихся случаях определить точный механизм травмы не удается.

3. Клиническая картина, диагностика.

При острых разрывах в момент травмы у пострадав­шего возникает сильная боль в области пяточного сухожи­лия с ощущением треска (при полном разрыве). В после­дующем в нижней трети голени, по задней ее поверхности в области пяточного сухожилия появляются значительная припухлость и кровоизлияние. Из-за отека и боли нередко прощупать пяточное сухожилие бывает трудно. Несмотря на боль и травму, больные часто могут активно произво­дить тыльную флексию (сгибание) стопы, в связи с чем неопытные врачи принимают нередко разрыв за растяжение или раз­рыв связок голеностопного сустава. Чтобы избежать диа­гностической ошибки, следует особое внимание обращать на анамнез и тщательно обследовать больного. Отсутствие во время ходьбы переката стопы и напряжения трехглавой мышцы голени при активной тыльной флексии стопы, а также невозможность стоять на пальцах должны навести врача на мысль о разрыве сухожилия. При незначительном отеке и кровоизлиянии четко удается определить дефект (западение) в области пяточного сухожилия вследствие расхождения его концов.

При застарелых разрывах диагностика проста, так как четко видно западение на месте разрыва пяточного сухо­жилия, больные жалуются на невозможность стоять на носках, на быструю утомляемость, ходят хромая. Отсут­ствует активное или значительно ослаблено подошвенное сгибание.

Детальный сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование чрезвычайно важны в диагностике разрывов ахиллова сухожилия. Хоть установление диагноза кажется простым, однако от 20 до 25% разрывов ахиллова сухожилия пропускается при первичном осмотре. Существует большое количество диагностических тестов и признаков – как клинических, так и инструментальных. Для диагностики острых повреждений ахиллова сухожилия, как правило бывает достаточно клинического исследования, в то время как установление диагноза застарелого повреждения может вызвать затруднение. УЗИ и МРТ существенно дополняют клиническую диагностику, они более чувствительны и менее инвазивны по сравнению с «мягкой» рентгенографией или ксерорадиографией.

Пациент с разрывом ахиллова сухожилия обычно указывает на внезапную боль в ноге, часто сообщая что во время повреждения у них было ощущение удара по задней поверхности голени. Некоторые пациенты сообщают, что травма сопровождалась слышимым щелчком. Они часто не в состоянии переносить нагрузку веса тела и ощущают слабость или тугоподвижность в пораженной конечности. Однако, они могут быть способны к подошвенному сгибанию, используя длинный сгибатель большого пальца, длинный сгибатель пальцев, заднюю большеберцовую и малоберцовую мышцы. Пациенты с застарелым разрывом ахиллова сухожилия часто затрудняются указать на момент травмы и впервые отмечают повреждение при неспособности выполнения каждодневных задач, таких как подъем по лестнице.

При обследовании могут быть выявлены диффузный отек и кровоподтеки и, если отек невелик, при пальпации выявляется западение по ходу сухожилия. Место разрыва обычно на 2-6 см проксимальнее точки прикрепления сухожилия.

Осмотр и пальпация должны быть дополнены другими тестами для подтверждения диагноза. И хотя тест Томпсона обычно довольно надежен, иногда он может быть сомнителен. В таких случаях он должен быть дополнен тестами О’Брайна и Копеланда. Также, пациенту может быть предложено подняться на мыски.

Тест Томпсона (Симмондса) или тест сжатия голени.

Пациент находится в положении на животе, стопы свободно свисают, врач сжимает мягкие ткани верхней трети голени. При повреждении ахиллова сухожилия сокращение икроножной мышцы не приводит к движению стопы. Следует всегда проводить сравнительное исследование обеих конечностей, чтобы избежать ложноотрицательного результата, который может наблюдаться при неполном разрыве.

Тест Матлса.

В положении пациента на животе его просят согнуть ноги в коленных суставах на 90°. Если во время этого движения стопа на пораженной стороне находится в положении тыльного сгибания, тест считается положительным.

Тест О’Брайна.

В место перехода апоневроза в сухожилие вводят иглу от медицинского шприца, двигают стопой и смотрят, как отклоняется игла.

Тест Копланда.

На голень надевают манжету сфингмоманометра. Надувают ее до давления в 100 мм ртутного столба и врач начинает двигать стопой. Если давление возрастает до 140 мм ртутного столба, то ахиллово сухожилие не порвано.

Рентгенография.

Боковая рентгенограмма голеностопного сустава ранее широко использовалась для диагностики разрыва ахиллова сухожилия. При разрыве треугольник Кагера (заполненное жиром треугольное пространство кпереди от ахиллова сухожилия и между задней частью большеберцовой кости и верхней частью пяточной кости) теряет свою правильную конфигурацию. В настоящее время рентгенография теряет свою актуальность в диагностике свежих и застарелых разрывов ахиллова сухожилия из-за все более широкого распространения ультразвуковой диагностики и магниторезонансной томографии, однако ее применение обосновано для определения изменений, предшествующих разрыву (болезнь Хаглунда, оссификаты ахиллова сухожилия), и исключения травматических повреждений скелета стопы.

Ультразвуковая диагностика.

Введение в клиническую практику ультразвукового исследования произвело значительные изменения в тактике лечения подкожного разрыва ахиллова сухожилия, так как появилась возможность не только подтвердить или опровергнуть наличие разрыва, но и определить важные для выбора метода лечения параметры: степень разволокнения сухожильных концов, величину диастаза, степень соприкосновения концов сухожилия при различных положениях стопы; а также производить контроль состояния сухожилия на этапах лечения.

При УЗИ пациент располагается на кушетке на животе, сначала стопы располагаются свободно в нейтральном положении над краем стола, затем, при необходимости производится исследование во время движений стопы (тыльное/подошвенное сгибание). Для сравнения всегда исследуются оба ахиллова сухожилия. При проведении исследования датчик должен располагаться строго параллельно сухожилию для обеспечения оптимального количества возвращаемой энергии и избежание артефактов в виде ложной гипоэхогенности. Предпочтительным является применение высокочастотных линейных датчиков (7, 5 - 10, 0 мегагерц), обеспечивающих наибольшую четкость изображения.

В продольном сечении ахиллово сухожилие выглядит как гипоэхогенная полоса, которая ограничивается вентрально и дорзально эхоплотным паратеноном. Внутренняя структура сухожилия представлена в виде чередующихся гипер- и гипоэхогенных полосок, разделенных при расслабленном положении сухожилия и более компактных при натяжении его. Проксимально определяется мышечно-сухожильный переход, дистально – прикрепление сухожилия к пяточной кости. Сухожилие веретенообразно вплетается в пяточную кость, чья дорзальная поверхность представляет эхоплотную слегка выгнутую кзади линию. Из-за веретенообразного хода волокон сухожилия в области прикрепления отражение звуковых волн теряет равномерный характер, и сухожилие в этой зоне часто выглядит гипоэхогенным. Вентрально от сухожилия располагается жировая клетчатка с нерегулярной эхо-плотностью, что соответствует рентгенологическому треугольнику Кагера. Кроме того, визуаизируются глубокие сгибатели, задняя поверхность большеберцовой кости с треугольником Фолькмана и задняя часть голеностопного сустава. Сагиттальный размер сухожилия легко измерить между листками перитенона. Особенности скольжения сухожилия определяются при движениях стопы.

На поперечных сонограммах в области прикрепления к пяточной кости сухожилие выглядит как серповидная структура, расположенная непосредственно под кожей. Далее проксимально сухожилие постепенно приобретает форму эллипса. Примерно на расстоянии 3-6 см от пяточного бугра сухожилие имеет почти круглые очертания а затем вновь уплощается. При исследования сухожилия в поперечном сечении практически всегда возможно измерение его размеров (толщина и ширина).

При разрыве сухожилия возникают следующие изменения УЗИ-картины:

- нарушение непрерывности сухожилия

- видимые ограниченные концы сухожилия

- гипоэхогенное скопление жидкости (гематома в области разрыва)

- разрыхление параллельно натянутых структур.

Перечисленные признаки регулярно обнаруживаются при накоплении соответствующего опыта, однако имеются различные варианты УЗИ-изображения свежих разрывов ахиллова сухожилия. В некоторых случаях отчетливый диастаз между концами сухожилия и накопившаяся гематома не наблюдаются, тогда для окончательного установления диагноза необходимым является проведение динамического исследования. При тыльном сгибании стопы практически постоянно наблюдается расхождение концов сухожилия.

Важная информация получается при подошвенном сгибании стопы, которое уточняет возможность адаптации концов сухожилия. При подошвенном сгибании определяется также целостность паратенона: при повреждении оболочки сухожильные концы накладываются друг на друга.

Магнитно-резонансная томография.

При сомнительной клинической и УЗИ-картине повреждения с успехом может применяться МР-томография ахиллова сухожилия.

На сагиттальных срезах здоровое ахиллово сухожилие выглядит как длинная, тонкая, гипоинтенсивная структура, начинающаяся от дистальной части икроножной мышцы и прикрепляющаяся к задней части пяточного бугра. На аксиальных срезах сухожилие выглядит слегка уплощенным, с закругленными наружным и внутренним краями. Передняя поверхность обычно плоская или слегка вогнутая, задняя – выпуклая. Окружающая жировая прослойка достаточно выражена и подчеркивает сухожильные структуры. Могут наблюдаться незначительные вариации в размере, форме и виде сухожилия, иногда видна некоторая дольчатость структуры передних отделов сухожилия. Внутрисухожильных сигналов в норме не наблюдается.

Любое увеличение внутрисухожильной интенсивности сигнала следует расценивать как аномальное. Для оценки сухожилия с подозрением на разрыв следует исследовать его структуру в Т1 и Т2 режимах. В режиме Т1 полный разрыв ахиллова сухожилия определяется как исчезновение сигнала внутри сухожилия, в Т2 режиме разрыв представляется как генерализованное увеличение интенсивности сигнала, отек и кровоизлияние в месте разрыва видны также как область с высокой интенсивностью сигнала. Исследование позволяет четко оценить уровень разрыва и степень расхождения концов сухожилия.

4. Методы лечения.

Лечение острых разрывов ахиллова сухожилия.

Лечение острых разрывов ахиллова сухожилия все еще в значительной степени зависит от предпочтений хирурга и пациента. Операция является методом выбора у спортсменов и молодых людей, в то время как свежие разрывы у не-спортсменов могут лечиться консервативно.

Консервативное лечение.

Некоторые авторы выступают против оперативного лечения, ссылаясь на высокую частоту осложнений, как его главный недостаток. Однако недавние исследования на больших популяциях сообщают о значительно более низком проценте осложнений. Эти осложнения включают в себя некроз кожи, раневую инфекцию, икроножные невриномы, развитие спаечного процесса, а также обычные анестезиологические риски. Проблемы с заживлением послеоперационной раны остаются наиболее распространенными и наиболее трудно управляемыми, учитывая бедную васкуляризацию области ахиллова сухожилия. Приверженцы консервативного метода лечения указывают, что возможности укрытия мягкими тканями области ахиллова сухожилия ограничены. К сожалению, кожные лоскуты не могут быть приживлены к открытому сухожилию, и пластика местными тканями может привести к неудовлетворительному результату. Поэтому эти дефекты часто требуют закрытия свободными лоскутами.

Несмотря на постоянное усовершенствование оперативной техники и опыта, проблемы с раной не могут быть полностью устранены в случае использования открытого метода оперативного лечения, при котором наиболее часто применяются продольный разрез, проходящий через зону бедного кровоснабжения.

У пожилых пациентов с застарелым повреждением ахиллова сухожилия, биологический возраст которых более 70 лет, допустимо одно лишь физиотерапевтическое лечение. Как правило, эти пациенты жалуются на слабость при подошвенном сгибании и нарушение походки. Они часто хорошо адаптируются к своему заболеванию.

Иммобилизация.

Наиболее часто используемыми формами нехирургического лечения является гипсовая иммобилизация, обычно в течение 6-10 недель. Сообщалось о хороших клинических результатах, сопоставимых с результатами оперативного лечения.

Хотя функция после консервативного лечения в целом хорошая, высокий риск повторного разрыва рассматривается как неприемлемый. Таким образом, в отдельных случаях брейсинг и гипсовая иммобилизация могут быть жизнеспособной альтернативой оперативному вмешательству.

Оперативное лечение.

В последние два десятилетия операция была методом выбора при лечении разрыва ахиллова сухожилия у молодых пациентов. Достижения в области хирургии и новые программы послеоперационной реабилитации склонили многих хирургов к выбору оперативного лечения. Кроме того, оперативный метод лечения уменьшает риск повторного разрыва с 13-20 до 1-4%, позволяет достигнуть большей прочности сухожилия, вызывает меньше случаев атрофии мышц голени, а также помогает большему числу спортсменов вернуться к прежнему уровню физической активности.

Лечение застарелого повреждения ахиллова сухожилия.

Более чем у 20% пациентов с разрывом ахиллова сухожилия его повреждение остается незамеченным. Обычно возможно сшить концы сухожилия конец-в-конец в течение 72 часов с момента его разрыва. В случае застарелого повреждения концы сухожилия невозможно сопоставить без излишнего натяжения. Неизвестно, когда острое повреждение переходит в застарелое, но обычно принято считать этим сроком 4-6 недель.

В случае застарелого разрыва, концы сухожилия могут быть сближены с помощью единого центрального (методика Чернавского) или 2 (медиального и латерального – методика Lindholm) миофасциальных лоскутов икроножной мышцы. Если это возможно, сухожилие подошвенной мышцы следует использовать для усиления сшиваемого сухожилия.

В случае разрывов не подлежащих прямому сшиванию могут быть использованы другие сухожилия например отсечение сухожилия короткой малоберцовой мышцы от основания пятой плюсневой кости с дальнейшим ее присоединением к пяточной.

Карбоновые и полиэфирные имплантаты также могут быть применены для соединения концов разрыва.

Заключение.

В связи с ростом популярности активного отдыха в последнее время актуальность разрывов ахиллова сухожилия продолжает расти. И не смотря на обширные исследования в данной области, этиология повреждения ахиллова сухожилия до сих пор остается до конца не ясной. Однако, вполне очевидно, что лечение разрывов ахиллова сухожилия должно быть индивидуальным для каждого пациента.

Список использованной литературы.

http://travmamnet.ru//Статья//А.П.Середа. Разрывы ахиллова сухожилия.

Доленко Ф. Л. Принципы оценки прочности связочного аппарата // Ортопедия, травматология и протезирование. 1976, № 3, с. 60-62.

Петерсен Л., Ренстрем П. Травмы в спорте. /Пер. со швед. - М.: ФиС, 2007.

Франке К. Спортивная травматология /Пер. с нем. - М.: Медицина, 2005.

Jozsa, Л., и Каннус П., Cухожилия человека: Анатомия, физиология и патология.1997.

омерная система диет.

№№ диет	Заболевания
1, 1а, 1б, 1р	Я звенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Заболевания желудка с повышенной секреторной функцией.
2	Заболевания желудка с секреторной недостаточностью
3	Заболевания кишечника с запорами
4, 4б, 4в	Заболевания кишечника с поносами
5, 5а, 5п (I, II)	Заболевания печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей. Хронический панкреатит
6	Подагра, мочекаменная болезнь (ураты)
7, 7а, 7б, 7в, 7г	Воспалительные заболевания почек
8, 8а, 8б, 8о	ожирение
9, 9а	Сахарный диабет
10, 10а, 10б	Заболевания сердца с недостаточностью кровообращения
10 c I, 10 c II	Атеросклероз, гипертоническая болезнь
10иI, 10иII, 10иIII	Инфаркт миокарда
11	Туберкулез
12	Функциональные заболевания нервной системы
13	Острые инфекционные заболевания
14	Мочекаменная болезнь (фосфаты)
15	Переход к обычному питанию Болезни, не требующие специального питания

Диетические продукты.

Диетические продукты - это специальные продукты, которые заменяют в питании больных традиционные продукты и отличаются от них химическому составу и (или) физическими свойствами.

Диетические продукты разделяют на 7 групп:

1. Продукты, которые обеспечивают механическое и химическое предохранения органов пищеварения. К этой группе относятся дробленые крупы, гомогенизированные овощные и фруктовые консервы, консервы без специй и пряностей, хлебные изделия с уменьшенной кислотностью и тому подобное.

2. Продукты с малым содержанием натрия (бессолевые). К этой группе относятся хлеб и сухари без соли (ахлоридни), продукты с заменителями поваренной соли (для больных гипертонической болезнью и с нарушением кровообращения).

3. Пищевые продукты с уменьшенным количеством белка (безбелковые) и с изъятием отдельных белков и аминокислот. К этой группе относятся заменители хлеба, макаронных изделий и круп, изготовленные из различных видов крахмала и не содержат белков. Кроме того, к этой группе относятся также продукты для больных отдельные энзимопатии, не содержащие белка пшеницы глютена или аминокислоты фенилаланина.

Хлеб с отечным крахмалом используют для лечения почечной недостаточности.

4. Продукты с измененным углеводным компонентом. Это - самая большая группа диетических продуктов, в которую входят пищевые продукты со сниженным количеством углеводов, безлактозные молочные продукты и продукты, в которых сахар заменен сахарозаменителями, а также сами сахарозаменители (сахарин, ксилит, сорбит, фруктоза, аспартам, ацесульфам К и др.). Пищевые продукты с уменьшенным количеством углеводов и с заменителями сахара используют при лечении больных ожирением, сахарным диабетом, сердечнососудистые болезни. Безлактозные молочные продукты назначают больным недостаточность фермента лактазы (алактазия).

5. Пищевые продукты с уменьшенным количеством жиров или улучшенным их составом. К этой группе относят молочные продукты с уменьшенным количеством жиров или полностью обезжиренные (10% сметана, кефир нежирный, кефир таллиннский, напитки с пахты, масло «Диетическое», «Здоровье», маргарин «Здоровье», майонез с белковыми добавками и др..). Жирно-кислотный состав продуктов улучшают уменьшением количества насыщенных жиров и обогащением полиненасыщенных жирных кислот за счет растительных масел (подсолнечного, оливкового).

6. Продукты пониженной энергетической ценности. Энергетическую ценность пищевых продуктов снижают уменьшением общего количества углеводов или жиров, а также добавлением различных наполнителей (карбоксиметилцеллюлозы и др..).

7. Продукты, обогащенные биологически активными веществами. Это - одна из наиболее распространенных групп диетических продуктов. Обогащают продукты введением полноценного белка, пектина, клетчатки, витаминов, лецитина, йода и других веществ. Наиболее известные продукты, которые относятся к этой группе, - паста «Океан», крилевая масло, СБС (сухая белковая смесь), кукурузно-солодовые экстракты, кондитерские изделия лечебного воздействия с различными наполнителями и задворки (конфеты, мармелад, драже из морковного ' яной, свекольной и другими подварки и пюре).