Лікування.

Лікування хворих репродуктивного і раннього клімактеричного періоду жит­тя із залозисто-кістозною гіперплазією та поліпозом ендометрію показана те­рапія, спрямована на нормалізацію діяльності центральної нервової систе­ми: настойка чи відвар валеріани, малі транквілізатори (седуксен), тріоксазин, еленіум по 1 таблетці 1-2 рази в день, комір по Щербаку, циркулярний душ, хвойні ванни, масаж коміркової зони. При астенічних станах паралель­но з загальнозміцнювальною терапією доцільне призначення перлових, морських чи хлоридно— натрієвих ванн. Тривалість седативної терапії від 2 до 4 тижнів.

Гормональна терапія призначається після клінічного обстеження, що ви­ключає рак ендометрія, субмукозну міому матки, поліп ендометрію, аденоміоз, пухлини та пухлиноподібні утворення придатків.

Гормональна терапія і профілактика проводяться з урахуванням проти­показань до застосування гормональних препаратів:

I. Комбіновані синтетичні прогестини: бісекурін, інфекундин, нон-ов-лон, що містять естрогенні і гестагенні компоненти, протипоказані:

а) жінкам після оперативних втручань з приводу пухлин молочних залоз, мастопатії, кістоми яєчників, консервативної міомектомії;

б) жінкам, які страждають на тромбоемболічну хворобу, гепатит, хо­лецистит;

в) при наявності виразкової хвороби шлунка чи дванадцятипалої кишки, варикозного розширення вен кінцівок, гіпертонічної хво­роби;

г) жінкам старше 45 років.

II. Андрогени протипоказані:

а) жінкам з тромбоемболічною хворобою чи тромбофлебітом;

б) при наявності гіпертонічної хвороби;

в) жінкам молодше 45 років.

Система диспансерного спостереження

Хворі гіперпластичними процесами ендометрію, яким після обстеження в гінекологічному стаціонарі призначається консервативне лікування, по­винні знаходитися під диспансерним спостереженням, що включає регу­лярні огляди (кожні 2-2,5 місяця), контроль за виконанням запропонова­ної схеми лікування, її корекція при необхідності; проведення в призначе­ний термін контрольних досліджень ендометрія; аспіраційного, цито­логічного і радіоізотопного дослідження матки, а при показаннях — окремого діагностичного вишкрібання. Останнє необхідно робити в всіх випадках, якщо при попередньому діагностичному вишкрібанні був вияв­лений аденоматозний поліп чи атипова гіперплазія ендометрію і почата спроба їх консервативного лікування. Цим хворим термін контрольного діагностичного дослідження призначається в залежності від ступеня вираз­ності аденоматозних змін (у середньому через 3-6 місяців), контрольне діагностичне вишкрібання призначається хворим залозистою гіперплазією чи поліпозом ендометрію, у яких при контрольному цитологічному чи радіоізотопному дослідженнях на тлі консервативного лікування вияв­ляється наростання ознак проліферації клітин ендометрію, виділення окре­мих рис їх атипії, зростання нагромадження Р в ендометрії чи виявлення осередкової нерівномірності його розподілу, незважаючи на проведене лікування.

Діагностичне вишкрібання може підтвердити та уточнити наростання гіперпластичних змін в ендометрії (необхідно, щоб препарати першого і наступного вишкрібань порівнювалися одним гістологом).

У цьому випадку проведене консервативне лікування визнається неефек­тивним, і в залежності від конкретних даних результатів дослідження ендо­метрію і загальний стан хворої ставиться питання про необхідну корекцію консервативного лікування, або проведення хірургічного лікування.Якщо в процесі диспансерного спостереження за хворими залозистою гіперплазією чи поліпами з'ясовується, що після проведеного лікування симптоми захворювання не відновлюються, а дані цитологічного чи радіоізотопного досліджень свідчать про ослаблення проліферативних процесів в ендометрії, то контрольне діагностичне вишкрібання не при­значається. Терміни контрольних оглядів і досліджень призначаються індивідуально.

Для чіткої організації диспансерного спостереження необхідні погод­женість і спадковість у роботі жіночих консультацій, гінекологічних стаціонарів, цитологічних і радіоізотопних лабораторій. Координуючою ланкою (центром) при цьому повинен бути спеціалізований кабінет па­тології ендометрію, створений на базі онкологічного диспансеру, або однієї з великих поліклінік міста, що мають цитологічну чи радіоізотоп­ну лабораторію.

Тривалість диспансерного спостереження за хворими, в яких у зіскрібку ендометрія були виявлені атипія чи гіперплазія, аденоматоз — 5 років. Після припинення гормональної терапії 2 рази в рік показане цитологічне дослідження вмісту матки, дослідження з радіоактивним фосфором, при кожному відвідуванні дослідження піхвового мазка. При сприятливих показ­никах протягом року по закінченні лікування цитологічне дослідження аспірата і дослідження з радіоактивним фосфором виробляється раз у рік протягом 5-ти років диспансерного спостереження.

Жінки, у яких у зіскрібку ендометрія були виявлені поліпоз чи залозис­та гіперплазія ендометрія знімаються з диспансерного обліку:

а) у віці до 40 років — через 1,5-2 роки регулярного менструального циклу;

б) понад 45 років - через 1,5-2 роки менопаузи.

Неодмінною умовою для зняття з обліку є позитивні результати досліджень, що контролюють ефективність лікування.Важливою умовою диспансерного спостереження за хворими є реєстрація характеру менструального циклу (чи кров'янистих виділень у жінок клімактеричного періоду) і гормональної терапії (назва препарату, дні введення чи прийому, загальна доза препарату).

Вперше термін "передрак" застосував Dubreuil (1896) при визначенні передракових кератозів. Відповідно рішенню групи експертів ВООЗ предраком шийки матки потрібно вважати дисплазію. Це гістологічне поняття. Також використовують такі терміни: атипія епітелію, анаплазія, дискератоз, гіперкератоз. Поділяють захворювання на облігатні форми (завершуються розвитком раку), та факультативні (не обов'язково переходять в рак).

Профілактика, діагностика та лікування запальних захворювань жіночих статевих органів є важливою проблемою акушерства та гінекології. Ці захворювання зустрічаються в 60-70% гінекологічних хворих, які звертаються до жіночої консультації. Термін "ерозія" означає дефект епітеліального покриву слизових оболонок чи шкіри (Лісфранк, 1834 р.). Патологічний процес на піхвовій частині шийки матки, який характеризується в початковій стадії дистрофією та десквамацією плоского багатошарового епітелію, називається ерозією шийки матки (В.П. Смєтник, 1995).

Ерозивний процес - захворювання, що вражає жінок молодше 30 років. Шийка матки розташована нижче перешийка і має довжину 2-4,5 см. Вона є продовженням тіла матки. На межі тіла і шийки розташований перешийок, з якого під час вагітності формується нижній сегмент матки. В шийці виділяють піхвову та надпіхвову частини. Канал шийки матки починається від гістологічного зіву і закінчується зовнішнім зівом піхвової частини шийки матки. В слизовій оболонці шийки розташовані трубчасті та слизові залози. Розрізняють надпіхвову частину, вкриту циліндричним епітелієм (ендоцервікс), який нагадує епітелій дна матки, і піхвову частину, покриту багатошаровим плоским епітелієм (ектоцервікс). Ці два епітелії утворюють дуже пластичну єдину систему як в умовах норми, так і при патології. Слизова надпіхвової частини частково нагадує будову ендометрію дна матки. В слизовій розташовані залози, але вони не досягають як в тілі матки м'язового шару. Кількість цервікальних залоз та їх довжина у жінок варіюють. Найглибший шар багатошарового плоского епітелію - гермінативний - шар призматичних клітин, на якому розташовані 8-10 шарів полігональних клітин, які в поверхневих шарах мають сплощену форму. Явища зроговіння в нормі не спостерігаються. В результаті зсуву межі між епітеліями в ділянці ектоцервіксу виникають так звані вроджені "ерозії" шийки матки.

Етіологія. Широке розповсюдження отримала концепція про етіологічну роль запальних захворювань, особливо ендоцервіциту, що супроводжується підвищеною секрецією залоз слизової оболонки шийки матки. Менш суттєве значення мають патологічні виділення з матки (ендометрит, поліпи, які розпадаються, інфіковані міоматозні вузли та ін). Вважають також, що виникнення ерозій шийки матки пов'язано з пологовими травмами, які призводять до утворення ектропіону. Дисгормональна теорія передбачає, що головну роль відіграє порушення балансу стероїдних гормонів. Про це свідчить велика кількість ерозій при запальних захворюваннях яєчників, виникнення ерозій під час вагітності та регрес їх після пологів. Основна роль у розвитку ерозії належить запальним захворюванням, етіологічно пов'язаних з травмами. Ендокринні порушення і супутні запальні захворювання сприяють розвитку і тривалому перебігу ерозій.

Важлива роль в етіології відводиться факторам ризику:

• порушення менструального циклу;

• велика кількість абортів в анамнезі;

• кольпіти (в тому числі трихомонадний та викликаний асоціаціями мікробів);

• порушення гормонального та імунного фону;

• безконтрольне статеве життя;

• зниження pH вмісту піхви нижче 7.

Патогенез. Під дією пошкоджуючих факторів покривний епітелій піхвової частини шийки матки піддається мацерації, дистрофії і наступній десквамації. Справжня ерозія існує не більше 1-2 тижнів. Потім багатошаровий плоский епітелій замінюється на циліндричний за рахунок гіперплазії резервних клітин. Результатом цього є утворення солідних пластів з недиференційованих клітин з утворенням просвітів. З пластів формуються інтраепітеліальні залози, які трансформуються в трубчасто-альвеолярні залози (формується псевдоерозія). Псевдоерозія може існувати роками, поки не почнеться епітелізація. Епітелізація починається з розростання багатошарового плоского епітелію, який вростає під циліндричним, відокремлюючи його. Циліндричний епітелій піддається дистрофії та десквамації, а потім відшаровується. Після відторгнення багатошаровий епітелій заповнює дефект слизової. В процесі епітелізації, якщо не встановлений етіологічний фактор, може виникнути рецидив.

Розрізняють ерозії:

• вроджена ерозія;

• справжня ерозія;

• псевдоерозія.

Виникнення вроджених "ерозій" намагалися пояснити переміщенням циліндричного епітелію ендоцервіксу та витісненням плоского епітелію ендоцервіксу (Р.Мейер), наростанням циліндричного епітелію на площині.

Аналіз ділянки межі епітеліїв екто- та ендоцервіксів дав можливість найбільш правильно представити механізм утворення вроджених "ерозій". В основі процесу зміщення межі багатошарового плоского епітелію та призматичного епітелію донизу лежить гіперплазія резервних клітин, які знаходяться в ділянці межі двох видів епітелію. При цьому утворюються багатошарові солідні пласти, які в подальшому диференціюються в напрямку залозистих структур Новоутворення "заселяють" слизову піхвової частини шийки матки, що призводить до зсуву межі епітеліїв донизу і виникненню так званих "ерозій".

Коли мова йде про зсув межі вгору (в пубераті, періоді статевої зрілості, клімаксу та менопаузи), то вона може бути в результаті двох окремих процесів активного росту багатошарового плоского епітелію ектоцервіксу, який відсепаровує циліндричний епітелій від сполучної тканини і заміщує його або шляхом метаплазії циліндричного епітелію в багатошаровий за рахунок трансформації резервних клітин. В цьому випадку резервні клітини циліндричного епітелію утворюють солідний пласт, який диференціюється вже в напрямку багатошарового плоского, а не залозистого епітелію Вроджені "ерозії" є не патологічним, а фізіологічним станом, варіантом норми, що зустрічається у 50% новонароджених дівчат і поступово зникають до статевого дозрівання. Вроджені "ерозії" шийки матки за гістологічною будовою поділяються (І.Я. Яковлєва):

• прогресуючі;

• стаціонарні;

• в стадії зворотнього розвитку.

Прогресуючі ерозії характеризуються гіперплазією резервних клітин з наступною диференціровкою на межі з багатошаровим плоским епітелієм чи в ділянці дна "ерозії".

В стаціонарних ерозіях гіперплазії нема. Для зворотнього розвитку типова заміна вроджених "ерозій" багатошаровим плоским епітелієм, який може бути як і попереднім, так і новоутвореним. Якщо він попередній, то відбувається розростання епітелію ендоцервіксу. Якщо новоутворений - то за рахунок гіперплазії резервних клітин в ділянці ерозії і диференціровки їх в багатошаровий плоский епітелій.

Прогресуючі ерозії частіше спостерігаються у новонароджених, стаціонарні - у дітей грудного і раннього дитячого віку, в стадії зворотнього розвитку - у дітей в пубертатному періоді.

Вроджені "ерозії" округлої чи неправильної форми, яскраво-червоні, з гладекою поверхнею. Ознак патологічної секреції з цервікального каналу звичайно нема, при кольпоскопії симптомів запалення не відмічається. Вроджені ерозії регресують без лікування. Рідко вони зберігаються до періоду статевого дозрівання. Тоді можливе їх інфікування, розвиток запалення з наступними змінами. В окремих випадках можливе виникнення гострокінцевих кондилом. Вроджені ерозії не мають тенденції до малігнізації.

Справжня ерозія шийки матки - набутий патологічний процес з ушкодженням і наступною десквамацією багатошарового плоского епітелію піхвової частини шийки матки. В результаті десквамації утворюється раньова поверхня (дефект епітелію) з проявами запальної реакції. Справжня ерозія звичайно розташовується навколо зовнішнього вічка чи переважно на задній губі шийки матки. Ерозія яскраво-червона, неправильної форми, нерідко кровоточить при дотику.

Псевдоерозія утворюється в процесі подальшого розвитку процесу на основі ерозії, коли ділянка дефекту епітелію заповнюється циліндричним епітелієм. Справжня ерозія існує до 1-2 тижнів, потім настає заповнення ерозивної поверхні циліндричним епітелієм. Тому псевдоерозію можна вважати стадією перебігу ерозивного процесу. Найчастіше псевдоерозія спостерігається у дітородному віці, рідше - в похилому віці. Псевдоерозія при дослідженні у дзеркалах визначається як ділянка яскраво-червоного кольору, оточена блідо-рожевою слизовою. Псевдоерозії бувають різної величини та форми, розташовуються навколо зовнішнього вічка, легко кровоточать. Іноді при псевдоерозії спостерігається гіпертрофія шийки матки. Хоча більшість псевдоерозій піддається лікуванню, деякі дослідники відносять ці утворення до передпухлинних процесів. До передпухлинних процесів відносять ті псевдоерозії (фолікулярні, залозисті, змішані), які відрізняються тривалістю перебігу, відсутністю ефекта при застосуванні консервативних методів лікування, схильністю до рецидивів, наявністю ознак дисплазії, встановленої при мікроскопії. Симптомом, підозрілим на розвиток малігнізації, є контактні кровотечі, що виникають при механічній дії (інструментальне дослідження, статеві контакти).

Мікроскопічна картина псевдоерозій шийки матки виділяє 5 форм:

1) поверхнева;

2) залозиста або фолікулярна;

3) залозисто-м'язова гіперплазія;

4) кістозна;

5) загоююча або епідермізуюча.

Поверхнева - поверхня псевдоерозії вкрита рівним шаром цервікального залозистого епітелію, який вистилає цервікальні залози. Формування залозистих структур відсутнє або слабко виражене. Занурюючий ріст циліндричного епітелію не спостерігається або виражений незначно. Під епітеліальним покривом відмічаються небагаточисленні скупчення лімфо-гістіоцитарних елементів.

Залозиста (фолікулярна) - розростання залозистого (призматичного) епітелію, який зміщує попередній багатошаровий плоский епітелій. Дуже "пишні" залози розгалуджуються, утворюють складки, витягуються, дають бічні вирости. При такому інтенсивному формуванні залозистих структур, частина з яких має характер замкнутих порожнин, що нагадують фолікули. Ці залозисті структури називають "ерозивні” залози. Просвіт їх висланий цервікальним епітелієм, що продукує слиз.

Залозисто-м'язева гіперплазія - на перший план виступають багаточисленні вирости вкриті цервікальним залозистим епітелієм. Поряд з сосочковими виростами відмічаються і "залозисті" розростання, що залягають компактно. Строма рихла пухка, багата на судини. Спостерігається лімфоплазмоцитарна інфільтрація.

Кістозна - це та ж залозиста (фолікулярна) псевдоерозія, але характеризується різким розширенням залозистих утворень, що розтягнуті та переповнені слизом.

Загоююча або епідермізуюча - характеризується вираженим розростанням серед цервікального, залозистого епітелію багатошарового епітелію, що його витісняє. Розростання плоского епітелію виражені з різною інтенсивністю. Тому говорять про стан епідермізації, напівепідермізації та епідермізованої ерозії.

Шляхи епідермізації:

А) плоский багатошаровий епітелій перекидається ніби містком через протоки ерозивних залоз ніби перекриваючи їх;

Б) багатошаровий плоский епітелій проникає, проростає з країв в так звані ерозивні залози, росте під залозистий епітелій, який потім відпадає. В процесі загоєння під плоским багатошаровим епітелієм може залишитись частина ерозивних залоз та перетворитись у ретенційні кісти (наботові кісти). Кісти бувають від 3-5 мм до 1-2 см та більше (викликають деформацію шийки матки).

В процесі загоєння псевдоерозії багатошаровий плоский епітелій може проникнути під ерозійні залози, що призводить до повного відторгнення, з наступною повною регенерацією нормального епітеліального покриву. При порушенні процесу загоєння можливе рецидивування процесу або малігнізація псевдоерозії.

Сучасні уявлення про класифікацію ерозій шийки матки.

Я.В.Бохман (1976) запропонував клініко-морфологічну класифікацію патологічних процесів шийки матки:

фонові процеси: псевдоерозія, лейкоплакія, поліп, плоскі конділоми;

передраковий процес - дисплазія: слабка, помірна, важка;

преінвазивний рак (carcinoma in situ), внутрішньоепітеліальний рак;

мікроінвазивний рак;

інвазивний рак: плоскоклітинний зроговілий, плоскоклітинний незроговілий, аденокарцинома, диморфний, залозисто-плоскоклітинний (мукоепідермоїдний), низькодиференційований.

Згідно класифікації Є.В. Коханевич та К.П. Ганиної (1970, 1974, 1984), основаної на порівнянні даних кольпоцервікоскопії з даними гістологічного дослідження матеріалу цілеспрямованої біопсії патологічні процеси, в ділянці шийки матки ділять на 4 групи:

1. Доброякісні патологічні процеси шийки матки та ендоцервіксу:

-ектопія призматичного епітелію (папілярна ерозія, простий ендоцервікоз);

-доброякісна зона трансформації:

-незакінчена зона трансформації (залозиста ерозія, проліферуючий ендоцервикоз),

-закінчена зона трансформації (фолікулярна ерозія, епідермізуючий ендоцервікоз, ретенційні кісти): екзо- та ендоцервікоз; субепітеліальний ендометріоз та крововиливи; атрофія слизистої оболонки шийки матки;

справжня ерозія; залозистий та епідермізований поліп, папілома з багатошарового плоского епітелію.

2. Передракові стани (дисплазія епітелію):

-лейкоплакія (з гладким рельєфом);

-поля дисплазії:

-поля гіперплазії багатошарового епітелію;

-поля метаплазованого плоского епітелію;

-папілярна зона дисплазії:

-папілярна зона гіперплазії багатошарового епітелію,

-папілярна зона метаплазованого плоского епітелію:

-передпухлинна зона трансформації;

-кондиломатоз;

-поліпи з дисплазією набивного чи метаплазованого епітеліального покрову.

3. Передклінічний рак (внутрішньоепітеліальний, та початковий інвазивний -мікрокарцинома).

-проліферуюча лейкоплакія;

-поля атипового епітелію;

-папілярна зона атипового епітелію;

-зона трансформації атипового епітелію;

-зона атипової васкуляризації, поліп з атиповим епітеліальним покривом,

4. Клінічно виражений рак (І - IV стадії) з оцінкою за ступенем поширеності процесу за ТМN.

Виходячи з того, що псевдоерозія є передраковим процесом Р.Н. Шилер-Волкова (1964) запропонували класифікацію цитологічних заключень. В ній слід звернути увагу на два фактори: морфологічний стан епітеліальних клітин; "фон мазку" - наявність та кількість лейкоцитів, еритроцитів, бактеріальних включень, фрагменів клітинних елементів.

На сучасному етапі з точки зору кольпоскопічних картин в клініці зручною є класифікація Л.Н. Василевської та М.Л. Винокур. Згідно цієї класифікації, різні картини та зміни слизової оболонки піхвової частини шийки матки поділені наступним чином:

-нормальна слизова оболонка піхвової частини шийки матки;

-доброякісні зміни слизової оболонки (ектопія, зона перетворення, поліпи шийкового каналу, ендометріоз, зміни слизової після діатермокоагуляції чи при випадінні матки);

-атиповий епітелій (лейкоплакії, утворення полів, ерітроплакія, атипова зона перетворення, папілома);

Рак шийки матки (поєднання атипового епітелію з атипією судин).

Клініка.

Нерідко ерозії протікають без значних симптомів, скарги залежать від інших захворювань, яким супутня ерозія та псевдоерозія.

Більшість обстежених хворих з ерозіями та псевдоерозіями шийки матки скарг не мають. Захворювання виявляються при профоглядах. Жінки можуть скаржитися на періодичний біль тянучого або ниючого характеру внизу живота чи в ділянці поперека, що пов'язано із хронічним запаленням придатків. Хворі відмічають порушення менструального циклу з проміжками між менструаціями від 40 до 60 днів.

Скарги, що пов'язані із зміною епітеліального покрову шийки матки: підсилення виділень слизового характеру, рясні гнійні білі, атипові міжменструальні кров’янисті мажучі виділення скудні до та після менструації. Таким чином, у більшості хворих захворювання протікає у стертій формі.

Діагностика ерозій та псевдоерозій.

Комплекс обстежень при псевдоерозіях шийки матки крім збору анамнезу, загального та гінекологічного обстеження, повинен включати розширену кольпоскопію, цитологічне, гістологічне дослідження, а також дослідження на основні види сексуально-трансмісивних інфекцій, вивчення ендокринного (стан функції яєчників) та імунного статусу.

Збираючи анамнез слід з'ясувати:

-Наявність тривалого запального процесу статевих органів.

-Ерозію шийки матки, що довго не загоюється або рецидивує на протязі кількох місяців, а інколи і років, незважаючи на лікування.

-Зазначення на колишню травму шийки матки.

-Контактні та ациклічні кровотечі.

При обстеженні необхідно застосувати спеціальні методи обстеження:

-Обстеження за допомогою піхвових дзеркал.

-Обзорна кольпоскопія.

-Прицільна кольпоскопія.

-Кольпоцитологія.

-Піхвове та прямокишкове дослідження.

-Біопсія прицільна та гістологічне дослідження біоптата.

-Урологічні дослідження.

При огляді у дзеркалах можна запідозрити псевдоерозію, яка звичайно знаходиться навколо зовнішнього зіву, найчастіше має вигляд плями з неправильним контуром від яскраво-червоного до блідо-рожевого кольору.Розпізнавання здійснюється при ретельному огляді шийки матки за допомогою кольпоскопа. При огляді можливо відрізнити псевдоерозію (та ерозію) від ектропіону для якого типові бічні рубці після травм шийки матки та виворіт ендоцервіксу в ділянці передньої або задньої губи шийки матки.

При розширеній кольпоскопії псевдоерозія може бути представлена ектопією та різними поєднаннями її із зоною перетворення. Ділянки ектопії представлені китицеподіними скупченнями округлих та продовгуватих сосочків яскраво-червоного кольору, що обумовлено просвічуванням кровоносних судин через одношаровий циліндричний епітелій. Зона перетворення на фоні яскраво-червоної поверхні ектопії виділяється у вигляді ніжних блідо-рожевих язичків багатошарового плоского епітелію, при цьому можуть бути відкриті та закриті залози, а також виражена судинна сітка, особливо на поверхні закритих залоз.

Кольпоцервікоскопія. Кольпоцервікоскопією розрізняють червоні плями з рівним рельєфом, з чіткими місцями завернутими краями епітелію, на фоні незміненої слизової оболонки, в ділянці ектопії маточного епітелію, доброякісної зони трансформації, у вогнищі запалення.

Справжні ерозії запального чи травматичного характеру мають особливі кольпоцервікоскопічні ознаки. Ерозії запального характеру, на відміну від травматичних, менш яскраві, іноді темно-червоного, коричневого кольору, з ознаками набряку та виразкування до глибоких шарів слизової оболонки, визначаються згортки фібрину, грануляційна та некротична тканини, межі ерозії дещо "розмиті”.

Проба з оцтовою кислотою мало змінює кольпоцервікоскопічну картину: стає тільки менш яскравим дно ерозії за рахунок реакції судин сполучної тканини. Проба Шиллера залишається негативною в ділянці дефекту епітелію на відміну від оточуючого епітелію, реакція якого залежить від його стану. Після обробки 5% розчином йоду ерозія (псевдоерозія) стає світло-рожевою, зони перетворення - жовтими, атипові процеси - білими (відсутній глікоген у ракових клітинах).

У деяких хворих методом кольпоцервікоскопії із застосуванням вказаних проб не вдається відрізнити справжню ерозію від вогнищевої атрофії слизової оболонки. В цьому випадку застосовують пробу з 2% розчином нітрату срібла. Вогнище справжньої ерозії вкривається чорним струпом, а вогнище атрофії не змінюється. Цю пробу слід застосовувати з диференційно-діагностичною метою та при так званих еритроплакіях - червоних плямах.

При справжній ерозії травматичного характеру в цитологічному препараті виявляються клітини поверхневих, проміжних і особливо базально-парабазальних шарів сквамозного епітелію, іноді групи призматичних клітин та еритроцити. При запаленні на фоні справжньої ерозії в мазку ще визначають нейтрофіли, гранулоцити, макрофаги.

Для більш глибокого дослідження шийки матки застосовують мікрокольпоскопію, яка дозволяє зі збільшенням у 90 та більше разів досліджувати стан епітелію шийки матки.

При наявності ділянок, підозрілих у відношенні атипії (дисплазії), проводять прицільну біопсію в підозрілій ділянці з глибоким захопленням слизової оболонки та нижче лежачої сполучної тканини, бажано висікання з ділянкової зони перетворення Після біопсії края рани з'єднують швом, щоб попередити можливість деформації шийки. Біоптат кладуть у ємкість з 5-10% розчином формаліну та направляють на гістологічне дослідження. В супровідному бланку вказують основні данні хворої (вік, скарги, лікування, клінічний діагноз, супутні захворювання), необхідні для правильної оцінки даних гістологічного дослідження.

При гістологічному дослідженні виявляють дефект в покривному епітелії, а в сполучній тканині - різного ступеню прояви гіперемії та лімфоплазмоцитарної інфільтрації строми, іноді грануляційну тканину або склеротичні тяжі.

При співставленні результатів кольпоцервікоскопічних та гістологічних досліджень можна впевнитися в тому, що основні ознаки справжніх ерозій різного типу, полягають не в характеристиці дефекту покривного епітелію, а в особливості фону, на якому він утворився.

Лікування ерозій та псевдоерозій.

Загальновизнаними є наступні правила (Бодяжина В.І.):

1. Вроджені ерозії підлягають спостереженню; в проведенні лікування необхідності немає.

2. Лікування справжніх ерозій, псевдоерозії шийки матки проводиться одночасно з лікуванням захворювань, що сприяють їх виникненню (ендоцервіцит, цервіцит, кольпіт, ендометрит, сальпінгоофорит, ектропіон, ендокринні порушення і т.д.).

3. При запальній етіології псевдоерозії (ерозії) виясняють характер збудника і проводять курс лікування (за відповідними показаннями) трихомоніазу, хламідіозу, гонореї та ін. Інфекцій за правилами, що прийняті для терапії вказаних захворювань.

4. Справжню ерозію та псевдоерозію з вираженою загальною реакцією в оточуючих тканинах рекомендують лікувати наступним чином: до ураженої поверхні шийки прикладають тампони, що просякнуті обліпиховим чи вазеліновим маслом, риб'ячим жиром, емульсіями, які містять антибактеріальні речовини. Одночасно проводять лікування кольпіту, ендоцервіциту та інших захворювань з урахуванням збудника і стадії процесу;

5. Методи лікування, що пов'язані із застосуванням припікаючих засобів (ляпіс і т.д.), в зв'язку з їх малою ефективністю та негативною дією на оточуючі тканини зараз не застосовуються.

Методи лікування

І. Консервативні

1) Фармакотерапія:

• протизапальна,

• гормональна,

• імунокоригуюча,

• біостимулятори (тканинна терапія),

• хімічна коагуляція (не застосовується)

2) Немедикаментозне і нетрадиційне лікування:

• апаратна фізіотерапія,

• голкорефлексотерапія,

• низько інтенсивне лазерне випромінювання,

• магнітотерапія ,

• шийкова декомпресія,

• бальнеолікування,

• фітотерапія, озонотерапія.

Радикальні методи лікування (локальна деструкція шийки матки):

А. Фізичні методи:

1)Діатермохірургічний метод (діатермоелектрокоагуляція).

2) Діатермоелектроконізація (електроексцизія).

3) Кріодеструкція.

4) Кріолазерна терапія, кріозвукова терапія.

5) Лазерна деструкція.

Б. Радикальні хірургічні методи.

Найстарішим є медикаментозний метод лікування, але він не повинен тривати більш, ніж 2-3 тижні бо може бути фактором проліферативного процесу.

Застосовують мазьові і жирові тампони, речовини з антибактеріальною активністю (5% емульсія стрептоциду, 5% лінімент синтоміцину, 10% цирегал, 1,5% емульсія лізоциму, галаскорбіну, граміцидін, 3% мазі тетрацикліну, Волкова, Конькова, ацеміну, етонію)

Хімічна коагуляція (за допомогою ваготилу, солковагіну) широко не розповсюджена у зв'язку з рецидивами.

В останні роки в клінічній практиці при лікуванні доброякісних і передпухлинних захворювань різної локалізації застосовують препарати з групи норстероїдів, які на відміну від прогестерону забезпечують більш виражений біологічний і гестагенний ефект і мають безпосередньо гальмівну дію на гіперпластичні процеси.

Фізичні методи лікування.

Необхідною умовою для проведення операцій на шийці матки є відсутність запального процесу статевих органів. При наявності ендоцервіциту, кольпіту проводять попередню санацію (спринцювання дезинфікуючими розчинами). Чистота піхви повинна бути 1-2 ступеню.

Діатермокоагуляція.

Застосовується при лікуванні псевдоерозії без деформації і гіпертрофії шийки матки.

Методика: шийка матки оголюється за допомогою дзеркал, обробляється розчином фурациліну, і пуговчатим зондом-електродом проводиться коагуляція змінених тканин до утворення білого струпу. Сила струму від 0,2 до 0,9 А. Струп відторгається до 15-го дня після коагуляції. Повне заживлення - через 1,5-3 міс.

Електроексцизія (електро- чи діатермокоагуляція).

Застосовують для лікування ектропіону, лейкоплакії, еритроплакії, дисплазії. Техніка операції:

Електрод-конізатор вставляється в канал шийки матки в передньозадньому розмірі, вмикають струм, електрод обережно проводиться на необхідну глибину і повертається навколо свої вісі, вирізаючи конус з шийки матки. Заживлення - під струпом. Повна епітелізація через 5-6 тижнів

Ускладнення при проведенні діатермокоагуляції і електроексцизії: кровотеча в момент операції, чи при відторгненні струпу, стриктура цервікального каналу, інфікування, безпліддя, біль при проведенні операції.

Кріодеструкція.

Виконують в передовуляційний період чи в любу фазу менструального циклу. Температура заморожування від -100 до -175 С Експозиція при різних стадіях псевдоерозії не менш 3-4 хвилин при виконанні. Форма кріозонда вибирається індивідуально з урахуванням необхідної глибини коагуляції, поставленої задачі (коагуляція, конізація).

Контрольний огляд - через 6-8 тижнів.

Переваги методу: не буває кровотеч, стриктур шийкового каналу, синдрому коагульованої шийки та інших ускладнень, що дозволяє застосовувати цей метод у жінок репродуктивного віку, які раніше не народжували, та не були вагітними. Цю операцію можна застосовувати в амбулаторних умовах.

Вперше на кафедрі акушерства та гінекології №3, яку очолював проф. В.Я.Голота, розроблена і впроваджена в широку гінекологічну практику кріогенна універсальна автономна установка “Кріоелектроніка-3”.

Лазерна терапія.

Проводять при псевдоерозії шийки матки на 4-7 день менструального циклу вуглекислими і аргоновими, гелій-неоновими лазерами.

Протипоказання: величина ектопії більше 250 кв. мм, ерозований ектропіон, рубцева деформація шийки матки, друга фаза менструального циклу

Перед операцією протягом 7 – 10 днів проводять санацію піхви і шийки матки антисептиком, ектропіону терапію - за показаннями.

Також для лікування використовують інфрачервоні промені.

Радикальне хірургічне лікування.

Застосовується при значній деформації і гіпертрофії шийки матки, виражених післяпологових розривах, наявності ектропіону, не ефективності інших методів терапії.

Попереднім етапом лікування є лазерохірургія (ектопія, поліпи, ретенційні кісти, вогнище ендометріозу), а потім виконується операція. Така методика значно покращує результати лікування.

Найбільш часто проводяться:

1. Ерозіоектомія.

2 Ампутація шийки матки:

-клиновидна - за методом Шредера

-конусовидна - за методом Штурмдорфа

-висока

3. Реконструктивно-пластичні операції (за методом Еммета, Єльцова -Стрєлкова)

Суть операції по методу Єльцова - Стрєлкова полягає в тому, що висікаються патологічне змінені тканини шийки матки, проводиться розрахування шийки матки і формування каналу і шийки матки в цілому.

Після проведеного лікування хворі повинні знаходитися на диспансерному нагляді не менше 3 років.

Профілактика раку шийки матки.

1. Велику роль в предостережені різних патологічних станів відіграють засоби особистої гігієни під час менструації, вагітності та в післяпологовому періоді, а також ведення пологів і післяпологового періоду. Сюди входить огляд за допомогою дзеркал з метою раннього виявлення розривів та їх ушивання в перші часи після пологів.

2. Для профілактики захворювань шийки матки необхідне проведення своєчасного лікування запальних процесів піхви, шийки матки, матки та її придатків, своєчасна корекція порушень менструального циклу; раціональне ведення пологів; попередження абортів, пропаганда культури сексуальних стосунків, використання сучасних методів контрацепції і, що особливо важливо, своєчасна і правильна тактика ведення хворих зі застосуванням скринінгового дослідження.

3. Онкопрофогляди організованого та неорганізованого населення.

Ектропіоном називають виворіт слизової оболонки цервікального каналу на піхвову частину шийки матки в результаті розривів циркулярних м'язових волокон шийки. Найчастіше ектропіон виникає після пологів, травматичного розширення шийки матки при абортах, діагностичних вискоблюваннях слизової матки й по суті являє собою сполучення псевдоерозії з рубцевою деформацією шийки матки. Патогномонічних скарг пацієнтки не пред'являють. При огляді на деформованій шийці матки із зяючим або щелевидним зовнішнім зівом видно червоні ділянки циліндричного епітелію, нерідко із зоною трансформації. Залежно від ступені деформації шийки матки, гіпертрофії, кист наботієвих залоз, а також з урахуванням віку й стану репродуктивної функції хворій вибирають той або інший метод хірургічного лікування (криодеструкція, лазерокоагуляція, радиохірургичний вплив діатермоелектроконізація).

Лейкоплакія шийки матки (у перекладі із грецького — «білу пляму») являє собою локальні процеси зроговіння багатошарового плоского епітелію різної виразності (паракератоз, гіперкератоз, акантоз) з формуванням лімфогистиоцитарных інфільтратів навколо посудин підлягаючої строми. Виділяють просту лейкоплакію (фоновий процес) і проліферуючу з атипією клітин. Лейкоплакію з атипиєю клітин відносять до передраку шийки матки й класифікують залежно від ступеня атипії. За сучасними даними, у виникненні лейкоплакії відіграють роль ендокринні, імунні, інфекційні (хламідії, віруси) фактори, травми.

При обстеженні лейкоплакія може мати клінічно виражені форми, видимі неозброєним оком білі бляшки, що як піднімаються, на ектоцервіксі, або виявляємі тільки кольпоскопічно. Кольпоскопічна картина лейкоплакії може виглядати як йоднегативна зона у вигляді білуватої блискучої плівки із гладкою або горбистою поверхнею за рахунок розвитку рогового шару епітелію. Множинні червоні крапки в основі лейкоплакії (пунктація) і лінії, що утворять багатокутники в полях лейкоплакії (мозаїка), обумовлені кровоносними посудинами в сполучнотканинних сосочках і виростах, що вдаються в епітеліальні шари при лейкоплакії. У ділянках лейкоплакії відсутні проміжні клітки, що накопичують глікоген, що обумовлює негативну пробу Шиллера. Клітки накопичують кератин. Цитологічне дослідження не дозволяє надійно диференціювати просту лейкоплакію й лейкоплакію з атипією, оскільки клітки, узяті з поверхні епітелію, не відбивають процесів, що відбуваються в базальних шарах; необхідна біопсія шийки матки з гістологічним дослідженням.

Лікування проводиться індивідуально залежно від виду лейкоплакії, її розмірів, а також віку й репродуктивної функції пацієнтки. При лейкоплакії з атипиєю кращі методи з гістологічним контролем видаляємої части, що, шийки матки — діатермоелектроконізація, радіохірургична конізація. У молодих жінок при простій лейкоплакії щоб уникнути рубцевих змін на шийку матки застосовують кріодеструкцію, лазерну вапоризацію, радіохірургичне лікування.

Ерітроплакія (у перекладі із грецького — «червона пляма») має на увазі процеси локальної атрофії й дискератоза багатошарового плоского епітелію з різким витонченням до декількох шарів (відсутні проміжні клітки) зі збереженням нормального епітеліального покриву на прилеглих ділянках ектоцервікса. Ділянки ерітроплакії визначаються як червоні плями на ектоцервіксі, що обумовлено просвічуванням судин строми через стоншений епітелій. Дотепер етіологія, патогенез і прогноз цієї рідко зустрічаємої патології, чітко не вивчені. Лікування ерітроплакії полягає в руйнуванні вогнища шляхом діатермокоагуляції, конізації, кріодеструкції.

Поліпи слизової оболонки цервікального каналу являють собою сполучнотканинні вирости, покриті епітелієм. Розрізняють залізисті (покриті однорядним циліндричним епітелієм) і епідермізовані (покриті метапластичним багатошаровим епітелієм) поліпи. Поліпи виглядають як яскраво-рожеві утворення подовженої або листоподібної форми, що звисають із зовнішнього вічка шийки матки. Необхідна диференціальна діагностика з поліпами ендометрія більших розмірів або з поліпами, що виходять із нижньої третини порожнини матки, тому поліпектомію здійснюють під контролем гістероцервікоскопії. Сучасна ультразвукова апаратура з високою розв'язною здатністю дозволяє діагностувати поліпи невеликих розмірів, що не виходять за межі зовнішнього вічка. Вони виглядають, як включення підвищеної або середньої ехогенності в цервікальному каналі. Після встановлення діагнозу поліпа слизової оболонки цервікального каналу незалежно від віку пацієнтки показана поліпектомія з ретельним видаленням ніжки поліпа або її коагуляцією під ендоскопічним контролем.

Передрак і рак шийки матки мають спільні етіологію й патогенез. Вважають, що канцерогени попадають на шийку матки при статевих контактах. Багатьом традиційним канцерогенам і інфекційним агентам зараз приділяється дуже скромна роль (трихомонади, хламидії, вірус герпесу, сперма й ін.). Тільки вірус папіломи людини в цей час вважають реальною причиною передраку й раку шийки матки. Вірус виявляється в 90% спостережень помірної, важкої дисплазії й раку шийки матки. Відомо більше 60 типів вірусу папіломи людини, 20 з них можуть вражати статеві органи, онкогенними властивостями володіють серотипи 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58. Найчастіше зустрічаються серотипи 16 і 18 (більше 70%), інші серотипи виявляються менш ніж в 30% спостережень.

Папіломавірусна інфекція може бути латентною (носійство), субклінічною (цитологічні зміни) і клінічно вираженою (ендофітні, екзофітні кондиломи). У більшості випадків зараження вірусом папіломи людини залишається непоміченим, інфекція безсимптомна й відбувається елімінація вірусу. У частини хворих, що мають спадкоємну схильність або обтяженість по раку шийки матки, виникає дисплазія шийки матки. Серед хворих, у яких не відбувається видалення вірусу серотипів 16 і 18, вірус інфікує клітину, вбудовується в геном, починається реплікація, а надалі в 80% випадків розвиваються дисплазія й рак. Вважається, що у виникненні дисплазії й рака шийки матки можуть відігравати роль спадково обумовлені дефекти механізмів захисту, сприйнятливість епітелію.

Під цервікальною інтраепітеліальною неоплазією (CIN) мають на увазі процеси структурної й клітинної атипії (порушення диференціювання клітин) з порушенням шарування епітелію без залучення базальної мемебрани. Відповідно до класифікації ВІЗ (1995) виділяють легку, помірну й важку CIN. Якщо порушення структури епітелію, поліморфізм клітин, збільшення мітозів, дискаріоз ядер спостерігаються в нижній третині епітеліального шару, то говорять про CIN I, у нижній і середній третинах — про CIN II, якщо вищевказані зміни захоплюють весь шар — про CIN III. Умовною межею важкої дисплазії й преінвазивного раку є залучення в процес поверхневого шару епітелію. Всі ці стани є послідовними етапами розвитку одного досить тривалого злоякісного процесу. Перехід дисплазії в рак in situ займає в середньому 2—10 років, для виникнення інвазивного раку також потрібно в середньому 10—15 років. Отже, для виявлення передракового процесу й початкових стадій рака шийки матки є досить часу.

Дисплазія залишається безсимптомною і може виникати при візуально незміненій шийці матки (10%) і при фонових процесах (90%). Кольпоскопічна картина дисплазії може містити в собі патологічні судини (розширені, неправильного ветвящиеся) у зоні перетворення, пунктації, мозаїки, білувате фарбування епітелію. Дисплазія обумовлює локальне побіління епітелію при ацетоуксусному тесті і йоднегативні зони при пробі Шиллера. Цитологічне дослідження виявляється інформативним в 60—90% спостережень. Однак ні кольпоскопія, ні цитологія не дозволяють визначити ступінь дисплазії й виключити передінвазивний і мікроінвазивний рак. Остаточний діагноз встановлюють на підставі гістологічного висновку. Прицільна ножова біопсія шийки матки з вискоблюванням цервікального каналу дозволяє одержати матеріал для гістологічного дослідження. Не рекомендується робити біопсію конхотомом (спеціальні щипці), оскільки ця методика не дозволяє оцінити підлягаючу строму. Не рекомендується й електропетлева біопсія, тому що коагуляційні ушкодження тканин затушовують патологічні зміни. Необхідно уникати невиправданої біопсії шийки матки й прагнути до повного видалення патологічного вогнища з наступним гістологічним дослідженням, оскільки при біопсії порушується цілісність базальної мембрани епітелію й рак може перейти в наступну стадію.

При визначенні тактики ведення хворої з дисплазією враховують виразність змін, вік, репродуктивну функцію. Легка дисплазія в 50-60% випадків самостійно піддається зворотному розвитку, а в інших спостереженнях стабілізується або прогресує. При легкої дисплазії показані динамічне спостереження й специфічне лікування при виявленні урогенітальних інфекцій. Якщо протягом 1-2 років регресії патології не відбувається або наступає погіршення, роблять конізацію. При помірній і важкої дисплазії показана конізація шийки матки (ножова, лазерна, електроконізація). При раку in situ у жінки репродуктивного віку виконують конусоподібну конізацію шийки матки з пошаровим інтраопераційним гістологічним дослідженням, що дозволяє точно визначити стадію процесу й максимально зберегти шийку матки. У пацієнток у постменопаузі з раком in situ, розташованим у перехідній зоні в цервікальному каналі, методом вибору є екстирпація матки.

ЗЛОЯКІСНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ.

Серед злоякісних новоутворень жіночих статевих органів розглядають: рак вульви, рак шийки матки, рак яєчників, рак тіла матки.

Рак вульви складає 2–5% рака статевих органів жінки. Хворіють переважно жінки похилого віку. Виникненню злоякісних новоутворень передують змі­ни шкіряного покриву вульви. Раку вульви передують захворювання, що мають яскраву клінічну симптоматологію: роздратування, дискомфорт, сверблячка, гнійні виділення. На жаль, нерідко лікар проводить консервативне лікування з приводу «краурозу і лейкоплакії» протягом багатьох місяців чи навіть років без гістологічного уточнення діагнозу.

Якщо у дорослих жі­нок карциномі вульви звичайно передують лей­коплакії і крауроз, то у дітей в якості передракового захворювання частіше спостерігаються бородавчаті розростання (кондиломи) епіте­лію і екзематозні процеси на поверхні ніжної шкіри вульви. Ці патологічні стани шкіри вульви виникають здебільшого після тривалого за­пального процесу (вульвовагініту). Зараз домінує думка, що папіломавірусна інфекція є однією з причин новоут­ворень вульви. Вірус інфікує плоский епітелій і призво­дить до його проліферації, що характеризується утворенням гострокінцевих кондилом. Вірус сприяє розвитку клі­тинної атипії, дисплазії, карциноми in situ і інвазивного раку. Останні ураження є характернішими при при­сутності плоских кондилом. Багаточислені захворювання вульви є факторами ризику раку вульви.

До них відносяться:

• крауроз та лейкоплакія вульви;

• дисплазія вульви;

• преінвазивний рак (Ca in situ);

• мікроінвазивний (або ранній інвазивний) рак — інвазія до 5 мм.

Різновидом Са in situ є хвороба Боуена і еритроплазія Кейра.

Для хвороби Боуена характерні білясті новоутворення. При видаленні яких з’являється глянцевий, вологий епітелій, що має темно-червоний колір.

Для хвороби Кейра характерне враження слизової частини вульви чи стику слизової зі шкірою. Візуально — це плоскі червоні плями. Іноді преінвазивний рак вульви представлений у вигляді хвороби Педжета, що має інвазивний варіант.

Дисплазія і преінвазивний рак вульви останнім часом прийнято поєднувати терміном «інтраепітеліальна неоплазія вульви» (VIN). Відомо, що розвиток раку з дисплазії відзначається в середньому в 20–30% спостережень, прогресування ж преінвазивної карциноми в інвазивний рак має місце в 50%.

Часто перехідною формою раку вульви є інтраепітеліальна неоплазія вульви. У 15% випадків вагінального раку зустрічається первинна аденокарцинома вагіни, яка має високу часто­ту метастазування в інші відділи генітального тракту та внутрішні органи. Більше 90% злоякісних епітеліальних пухлин вульви мають будову плоскоклітинного рака різного ступеня зрілості. Локалізація пухлини може бути різною. Найбільш часто зустрічається рак клітора і великих статевих губ.

Гістологічно рак вульви поділяється:

1) плоскоклітинний (зі зроговінням і без);

2) залозистий.

Шляхи розповсюдження пухлини — рано виникають метастази в пахові лімфатичні вузли, по ходу стегнових судин, круглих зв’язок матки в зовнішні підздухвинні та підочеревинні вузли. Ще однією особливістю злоякісного процесу вульви є те, що крім ендофітних і екзофітних варіантів росту, первинна пухлина може характеризуватися мультицентричним ростом (18%) чи мати інфильтративно-набрякову форму (14%).

До основних параметрів захворювання необхідно віднести: локалізацію злоякісного процесу, форму росту пухлини, ступінь диференціювання плоскоклітинного раку, стан периферичних лімфатичних вузлів.

Класифікація раку вульви за стадіями:

0 стадія — преінвазивна карцинома.

І стадія — пухлина до 2см у діаметрі, обмежена вульвою. Регіонарні метастази не визначаються.

II стадія — пухлина більше 2см у діаметрі, обмежена вульвою. Регіонарні метастази не визначаються.

IIIа стадія — пухлина будь-якого розміру, що поширюється на піхву і (чи) нижню третину уретри, і анус. Регіонарні метастази не визначаються.

IIIб стадія — пухлина того ж чи меншого ступеня поширення з метастазами, що зміщуються, у пахово-стегнових лімфатичних вузлах.

IVa стадія — пухлина поширюється на верхню частину уретри і (чи) сечовий міхур, і (чи) пряму кишку, і (чи) кісти таза. Регіонарні метастази не визначаються чи зміщуються.

IVб стадія — пухлина того ж ступеня місцевого поширення з будь-якими варіантами регіонарного метастазування, у тому числі з регіонарними метастазами, що не зміщуються, чи пухлина будь-якого ступеня місцевого поширення з віддаленими метастазами.

Клініка.

Розглядають три клінічні форми рака вульви:

1) пухлинний вузол;

2) нориця (язва);

3) дифузне потовщення.

Клінічні симптоми.

ранні: свербіж, білі;

пізні: болі, гнійні виділення, кровотеча.

При раку вульви виділяють особливу локалізацію — клітор. Саме при даній локалізації злоякісний процес відрізняється найбільш агресивним клінічним плином, що обумовлено особливостями кровопостачання і характером лімфовідтоку. Близьке розташування до уретри і швидке метастазування нерідко позбавляють сенсу виконання хірургічного втручання.

Саркома вульви — найбільш часто зустрічається саркома клітора і статевих губ. Спочатку пухлина має вигляд вузла, який швидко проростає тканини та розпадається і має вигляд мозокоподібної маси з сірим відтінком. Прогноз несприятливий.

Діагностика.

1. Збір анамнезу.

2. Огляд зовнішніх статевих органів.

3. Бімануальне обстеження.

4. Бактеріоскопічне та бактеріологічне обстеження.

5. Біопсія з послідуючим гістологічним обстеженням біоптату.

6. Ro - обстеження.

7. Цистоскопія.

Дифдіагностика: з туберкульозом, сифілісом, м’яким шанкром.

Принципи лікування.

Принципи, що визначають підходи до вироблення тактики лікування, спираються на наступну тезу: обсяг лікувальних впливів повинен відповідати найкращому прогнозу при оптимальних (і навіть мінімальних) терапевтичних втручаннях. Ця теза тим більше важлива в пацієнток з раком вульви, тому що переважно це жінки похилого віку з безліччю супутніх захворювань.

Лікування може бути:

1) оперативним;

2) променевим;

3) поєднаним (застосування радія і Rö промінів).

Операція складається з розширеного видалення вульви (вульвектомія) та пахвинних лімфатичних вузлів. При неоперабельності пухлини — радієва терапія і променева терапія.

Варіанти обсягу хірургічного втручання залежать від стадії захворювання.

Пре- і мікроінвазивний рак — проста вульвектомія.

I стадія — радикальна вульвектомія.

II стадія — радикальна вульвектомія з пахово-стегновою лімфаденектомією.

При III стадії захворювання можливість хірургічного лікування визначається при наявності ефекту після променевої терапії, як I етапу комбінованого лікування.

За останні роки з метою підвищення можливостей виконання радикальних хірургічних втручань стали використовувати кріодеструкцію, гамма-терапію.

Перебіг та прогноз:

• хвороба прогресує швидко;

• смерть наступає через 3–4 місяця після початку хвороби.

Причини смерті: кахексія, уросепсіс, тазовий флебіт, кровотеча, метастази в віддалені органи.

Рак шийки матки. В даний час вірусна природа ряду злоякісних новоутворень людини не викликає сумнівів. До них у першу чергу варто віднести рак шийки матки, основним етіологічним фактором якого є віруси папілом. Роль вірусів папілом у виникненні раку шийки матки загально признаним є те, що рак шийки матки відноситься до захворювань, які передаються статевим шляхом.

Встановлені наступні фактори ризику захворюваності на рак шийки матки:

1. Ранній початок статевого життя;

2. Велика кількість сексуальних партнерів;

3. Перші пологи в дуже ранньому віці;

4. Венеричні захворювання в анамнезі;

5. Застосування пероральних контрацептивів.

Серед хворих на рак шийки матки переважають повторновагітні і повторнонароджуючі, у яких при викиднях або пологах виникли глибокі пошкодження, деформація шийки матки, в більшості з них був довготривалий запальний процес. За даними В.В.Д’яконова такі процеси були у 55,5% хворих.

Клініко-морфологічна класифікація патологічних процесів шийки матки:

1. Фонові процеси: псевдоерозія, лейкоплакія, поліп, плоскі кондиломи.

2. Передраковий процес — дисплазія: слабка, помірна, важка.

3. Преінвазивний рак (Ca in situ, внутрішньоепітеліальний рак).

4. Мікроінвазивний рак.

5. Інвазивний рак: плоскоклітинний ороговіваючий, плоскоклітинний неороговіваючий, аденокарцинома, диморфний залозисто-плоскоклітинний, низькодиференційований.

За гістологічною будовою розрізняють:

• плоскоклітинний рак шийки матки, що розвивається з багатошарового плоского епітелію піхвової частини шийки матки (95–98% випадків);

• первинну аденокарциному, що росте з епітелію цервікального каналу (2–5%).

Розрізняють наступні форми пухлин за напрямком росту:

1. ендофітна;

2. екзофітна;

3. змішана;

4. виразково-інфільтративна;

5. поліпозна.

Найбільш характерним є ендофітний ріст пухлини (52%), при якому шийка матки гіпертрофується, набуває діжкоподібної форми, стає щільною, малорухомою.

Поверхня пухлини звичайно гладка, слизова піхвової частини шийки матки ціанотична або темно-багряна з вираженою сіткою капілярів. При ендофітній формі, ракова пухлина проростає в товщу шийки матки, при ній переважають процеси розпаду. В початковій фазі розвитку ендофітної форми раку піхвова частина шийки не змінюється, в подальшому спостерігається збільшення шийки матки, яка набуває діжкоподібної форми.

Рідше зустрічається екзофітна форма росту (32%), при якій є дрібно-смочкові розростання на шийці матки типу «кольорової капусти», деколи великих розмірів, заповнюючи всю порожнину піхви. Така пухлина виникає на широкій основі із гіпертрофованої (внаслідок розростання) сполучної тканини. При цій пухлині, в основному, мають перевагу процеси проліферації над процесами розпаду. Пухлина звичайно кровоточить при доторканні (контактні кровотечі). Ця форма відрізняється ранньою симптоматикою.

Змішана форма (16%) характеризується сполученням інфільтративного росту з екзофітним (звичайно в ділянці цервікального каналу).

Виразково-інфільтративна форма звичайно є показником занедбаності процесу (III й IV стадії рака) частіше при ендофітному, рідше змішаних й екзофітному процесах. Вона характеризується наявністю некрозу й розпаду пухлини, при якому шийка матки частково або повністю руйнується.

У склепінні піхви утворюється виразка з нерівними краями, покрита брудно-сірим некротичним нальотом. Секрет виразки гнійно-кров’янистий зі специфічним неприємним запахом. При розпаді вузла, який близько розташований до піхвової частини шийки матки, виникає об’ємна кратероподібна виразка. Якщо вузол пухлини розпадається у напрямку до каналу шийки матки, то виразки на піхвовій частині шийки матки не утворюється, з’являються ациклічні кровотечі з каналу. Рак шийки матки у вигляді поліпа на ніжці являє собою пухлину, що легко кровоточить, часто з сірою поверхнею хрящової або м’якої (при некрозі) консистенції.

Шляхи поширення раку шийки матки:

Рак поширюється в основному по лімфатичним шляхам або на протязі, значно рідше, гематогенно або периневрально.

● При поширенні на протязі в першу чергу втягується піхва, параметральна клітковина і тіло матки. Далі пухлина може поширюватись на сусідні органи (сечовий міхур, пряму кишку, стінки таза).

● При поширенні раку по лімфатичним шляхам частіше всього уражаються найближчі реґіонарні лімфатичні вузли, а потім більш віддалені, верхні поперекові та параортальні.

● При подальшому лімфогематогенному поширенні пухлини виникають метастази в легенях, в печінці, рідше в наднирниках, підшлунковій та щитоподібній залозах, в мозку, кістках, нирках. Метастази в яєчник спостерігаються рідко; за даними окремих авторів частота подібних метастазів коливається від 0 до 1,39%.

Слід відмітити, що питання про можливість виліковування хворих раком шийки матки тим чи іншим методом, — знаходиться в безпосередньому зв’язку із стадією захворювання, із ступенем поширеності пухлини до моменту початку лікування.

Класифікація рака шийки матки:

0 стадія — карцинома in situ, преінвазивний або внутрішньоепітеліальний рак.

І стадія — рак суворо обмежений шийкою матки. Матка рухома, склепіння не інфільтровані (1а стадія — пухлина, обмежена шийкою матки з інвазією в строму не більше 3мм — мікроінвазивний рак; 1б стадія — пухлина, обмежена шийкою матки з інвазією в строму більше 3мм). За пропозицією наукового суспільства гінекологів 1а стадія була розділена на дві групи: глибина інвазії до 1мм і 2–3 мм. Виходячи з помітного наростання частоти метастазування при інвазії пухлини 4 і 5мм, ці спостереження були віднесені до стадії 1б.

ІІ стадія — рак вийшов за межі шийки матки:

1) інфільтрує параметрій з однієї або з двох сторін, але без переходу на стінку малого тазу (II ст. параметральний варіант);

2) інфільтрує піхву в межах двох верхніх її третин (ІI ст. піхвовий варіант);

3) інфільтрує тіло матки (ІІ ст. матковий варіант).

ІІІ стадія

1) ракова інфільтрація параметріїв з однієї або двох сторін, з переходом на стінку малого тазу (III ст. параметральний варіант);

2) рак поширюєтеся на нижню третину піхви (ІІІ ст. піхвовий варіант);

3) мають місце ізольовані метастази в стінки тазу, хоча б при відносно малій первинній пухлині шийки матки (ІV ст. метастатичний варіант).

IV стадія

1) рак переходить на сечовий міхур, що підтверджується цитоскопічно або виникненням нориці (IV ст. — міхуровий варіант).

2) рак переходить на пряму кишку (IV ст. — ректальний варіант).

3) рак вийшов за межі малого тазу. Віддалені метастази (IV стадія — метастатичний варіант).

Преінвазивний рак. Під терміном «Са in situ» прийнято розуміти патологію покривного епітелію шийки матки, в усій товщі якого маються гістологічні ознаки раку, втрата шаруватості і полярності, але відсутня інвазія в підлягаючу строму. Са in situ знаходиться в стані динамічної рівноваги.

По морфологічній будові виділяють 4 варіанти Са in situ: зрілий, незрілий, перехідний, змішаний. В кожному конкретному спостереженні при переході в інвазивний рак зберігається гістотин, що був характерний преінвазивному раку.

Преінвазивний і мікроінвазівний раковий процес виникає в зоні трансформації. Це порівняно невелика зона епітелію навколо зовнішнього маткового вічка. Далі пухлина поширюється на ектоцервікс чи ендоцервікс або в обох напрямках.

Відповідно із стадіями, що встановлені до початку лікування, проводиться підведення його підсумків, тобто виявлення ефективності різних методів лікування, після закінчення 5-річних спостережень. Для складання плану лікування хворої необхідно визначення клінічної групи.

Розподіл онкологічних хворих по клінічним групам:

Іа — хворі із захворюваннями підозрілими на злоякісні новоутворення.

Іб — хворі із передпухлинними захворюваннями.

II — хворі із встановленим діагнозом злоякісної пухлини, що підлягають спеціальному лікуванню,

ІІа — хворі із злоякісними пухлинами, що підлягають радикальному лікуванню (хірургічне, променеве, комбіноване), де є надія на повне одужання.

III — практично здорові (вилікувані від раку).

ІV — хворі в запущеному стані захворювання, які підлягають лише симптоматичному лікуванню.

Клінічний перебіг та симптоматологія.

Дуже важливо підкреслити, що у більшості хворих рак шийки матки не позначається на загальному стані (як це часто спостерігається при раку шлунково-кишкового тракту).

Основні клінічні симптоми: білі, кровотеча, болі.

I. Першим симптомом, який повинен загострити увагу хворої і лікаря, потрібно врахувати, посилення звичайного типу білей, часто водянистих (сигнальний симптом). Поява білей у дитини, дівчинки і жінки будь-якого віку, особливо клімактеричного і похилого, завжди вимагає з боку лікаря особливої уваги і ретельного обстеження. Білі з домішками крові (сукровичні білі), кольору м’ясних помиїв, з іхорозним запахом свідчать про розлад і інфікування пухлини, і різко збільшують підозру на рак.

II. Другий важливий першопочатковий симптом раку шийки матки — контактні кровотечі — незначні кров’янисті плями на білизні, рідше — типу справжньої кровотечі. Вони виникають при статевих стосунках, спринцюваннях, піхвовому дослідженні, введенні дзеркал, деколи при дефекації. Спостерігаються також кровотечі в міжменструальному періоді. Рак шийки матки може проявитись раптово досить значними кровотечами (при розпаді пухлини).

Всі інші симптоми (болі, симптоми зі сторони сусідніх органів, зміни загального стану хворої) свідчать про запущеність раку. Болі, спочатку не постійні, гризучого характеру, нерідко виникають вночі, а в подальшому прогресують і виникають, як вдень, так і вночі, що негативно позначається на загальному стані хворої.

При переході раку на сечовий міхур виникають дизуричні явища (біль при сечовиділенні, відчуття тиску на сечовий міхур). При стискуванні сечоводів раковим процесом виникає гідроуретрит, гідронефроз, уремія. При розпаді ракового інфільтрату в стінці сечового міхура виникає міхурові-піхвова нориця; теж саме спостерігається в прямій кишці.

Загальні симптоми при ракові шийки матки спостерігаються при далеко тривалих випадках раку. До них відносяться: відчуття слабкості, болі, малокрів’я, втрата апетиту, порушення сну, кахексія, лихоманка, що пов’язана з розпадом і інфікуванням пухлини. У окремих хворих виникає генералізований септичний процес, висхідний перитоніт або піонефроз.

Діагностика рака шийки матки.

В сучасній онкогінекології висунута концепція двохетапної системи обстеження:

На 1 етапі — проводиться первинне виявлення (скринінг),

На 2 етапі — методи поглибленої діагностики проводяться при підозрі на рак органів репродуктивної системи.

Збираючи анамнез, потрібно виявити:

1. Наявність довготривалого запального процесу статевих органів.

2. Ерозію шийки матки яка довго не загоюється або дає рецидиви протягом декількох місяців, а деколи і років, не дивлячись на лікування.

3. Вказівку на стару травму шийки матки.

4. Наявність білей.

5. Контактні та ациклічні кровотечі.

6 Діагностика ранньої стадії розвитку рака шийки матки можлива при ретельному обстеженні хворої і застосуванні додаткових методів дослідження.

При обстеженні необхідно застосувати наступні спеціальні методи дослідження особливе значення серед яких мають цитологія й кольпоскопія, гістероскопія.

Кольпоскопія — огляд піхвової частини шийки матки за допомогою спеціального оптичного приладу, що дає багаторазове збільшення.

Кольпоскопія буває проста (при огляді звертають увагу на форму шийки матки, наявність її деформації, стан епітелію, судин шийки матки) і розширена (спеціальна обробка — проводять обробку піхвової частини шийки матки 3% оцтовою кислотою, це дозволяє уточнити характер змін шийки матки).

В практичній медицині використовують класифікацію кольпоскопічних картин, розроблену Л.Н.Василевською:

1) Нормальна слизова піхвової частини шийки матки: гладка, блідо-рожевого кольору;

2) Доброякісні зміни слизової: ектопія, зона трансформації, поліпи, справжня ерозія, ендометріоз;

3) Атиповий епітелій: лейкоплакія, основа лейкоплакії, ерітроплакія, атипова зона трансформації.

Існують додаткові методи (спеціалізоване відділення, гінекологічний стаціонар), які включають: кольпомікроскопію, цервікоскопію, хромокольпоскопію, флюоресцентну кольпоцервікоскопію, дослідження з радіоактивним фосфором, визначення статевого хроматину та ін.

Для скринінг діагностики онкозахворювань шийки матки найбільш поширений цитологічний скринінг.

Згідно наказу МОЗ України №503 від 28.12.2002 «Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні»: Жінки у віці з 18 років, а також такі, які живуть статевим життям, і в більш молодшому віці — обов’язково 1 раз на рік проходять цитологічний скринінг.

Кольпоцитологія. Для цитологічного дослідження беруть мазки з підозрілих ділянок піхвової частини шийки матки, або зони трансформації (зовнішнє вічко шийки матки) цервікального каналу та передньобокової частини шийки матки.

Результати цитологічного дослідження класифікуються за системою Papanicolau:

1) відсутність атипових клітин;

2) атипові клітини без ознак злоякісності;

3) підозра на рак;

4) деякі ознаки раку;

5) рак.

Для встановлення діагнозу рака шийки матки (наряду з біопсією шийки матки) виконують операцію роздільного діагностичного вишкрібання слизової цервікального каналу і стінок матки з послідуючим гістологічним дослідженням матеріалу (біоптата).

Піхвове та ректальне дослідження. При бімануальному дослідженні хворої раком шийки матки відзначається збільшення щільності шийки матки, обмеження її рухливості.

Значне поширення процесу обумовлює наявність вираженої гіпертрофії шийки матки й інфільтрації стінок піхви (піхвовий варіант), збільшення тіла матки (матковий варіант), пухлиноподібне утворення в параметральній клітковині (параметральний варіант). Більш точну інформацію про поширеність процесу звичайно вдається одержати при ректовагінальному дослідженні хворої.

Діагностика.

Такі проби як: проба із зондом (Хробака) та проба зі стисканням шийки матки по Сиредею — зараз не використовується. Обробка підозрілої на рак ерозії шийки матки розчином Люголя (проба Шиллера) — місце ракового ураження залишається світлим (відсутній глікоген в клітинах), тоді як інші частини шийки матки зафарбовуються в бурий колір.

Для встановлення діагнозу рака шийки матки використовується також (поряд з біопсією шийки матки) операція окремого діагностичного вишкрібання слизової цервікального каналу та стінок матки з послідуючим гістологічним дослідженням отриманого матеріалу (біоптату).

При обстеженні хворої, підозрілої на рак, необхідно проводити загальнеобстеження (легень, шлунково-кишкового тракту, кісток тазу). Це обстеження має велике значення при виборі лікування: оперативного чи променевого.Цифрова панорамна рентгенівська система, що дозволяє швидко і точно поставити діагноз і скласти оптимальний план лікування. Процес керування здійснюється з персонального комп’ютера.

При виявленні на шийці матки ерозії або виразки, підозрілої на рак, треба пам’ятати, що ряд захворювань супроводжується симптомами і змінами на шийці матки схожими на рак. В зв’язку з цим необхідно проводити диференційну діагностику між раком шийки матки та:

1) Істинною ерозією. Для якої характерні:

а) вона комбінується з ендоцервіцитом;

б) має оксамитову поверхню, поступово переходить на здорові тканини;

г) рівномірно підвищується над незміненою слизовою оболонкою;

д) при гарному освітленні ерозія шийки матки блискуча;

е) проба із зондом негативна;

ж) проба із Люголем негативна — зафарбовується в бурий колір.

В підозрілих випадках — біопсія.

2) Виразковим ектропіоном — для нього характерно:

а) наявність розриву шийки матки та її деформація;

б) різке почервоніння каналу шийки матки;

в) відсутність ознак крихкості тканин (проба із зондом і Сиредея — негативна).

3) Туберкульозом. Тут обов’язково анамнез і туберкульозна виразка на відміну від ракової характеризується:

а) наявність на дні виразки і по її краям просоподібних бугорків;

б) більш м’якої консистенції;

в) негативна проба із зондом.

Однак ці ознаки не патогномонічні для туберкульозу. В підозрілих випадках проводиться біопсія, де виявляються, при дослідженні, специфічні бугорки.

4) Сифілісом. Первинне ураження шийки матки зустрічається рідко. Правильне розпізнання можливе при врахуванні даних анамнезу, огляду і пальпації:

а) сифілітичне ураження шийки матки при антифлексії не локалізується переважно на передній губі шийки;

б) виразка має округлу форму;

в) колір її коричнево-червоний, дно гладке, глянцеве;

г) на периферії виразка відділена від оточуючих тканин тонкою червоною демаркаційною лінією.

В підозрілих випадках — біопсія.

5) М’який шанкр шийки матки зустрічається рідко. При такому шанкрі:

а) виразки часто бувають багаточисленними;

б) не мають підритих країв;

в) обмежені запальним червоним кольором;

г) при бактеріологічному дослідженні виділень із виразки м’якого шанкра виявляється паличка Дюкрея.

6) Декубітальна або трофічна виразка шийки матки, пролежень при довготривалому випадінні матки характеризується наступними ознаками:

а) шийка матки різко гіпертрофована, набрякла;

б) консистенція виразки м’яка;

в) крихкості тканини (проба із зондом) не відмічається.

7) Актиномікоз

Лікування раку шийки матки. У світовій практиці розроблені різні методики лікування передракових станів шийки матки, однак не одна з них не має 100% ефективності. Більшість сучасних методів лікування базується на руйнуванні ураженої тканини за допомогою електрохірургічного висічення, інфрачервоної, лазерної або кріодеструкції.

Лікування сьогодні розвивається в таких основних напрямках:

1) поєднана променева терапія;

2) комбіноване лікування (променева терапія й хірургічне лікування);

3) тільки хірургічне лікування;

4) ліцензована вакцина Кагоцел.

Хірургічне лікування як самостійний метод лікування хворих раком шийки матки є доцільним при лікуванні хворих ранніми формами раку шийки матки.

При 0 стадії (TIS N0 M0) преінвазивний рак:проводиться конізаціюя шийки матки електрохірургічним способом. У результаті такої невеликої в обсязі операції наступає клінічне виліковування у 99% хворих.

При І ст. раку шийки матки рекомендовано оперативне лікування (проста екстирпація матки з додатками) з наступною променевою терапією.

При II та ІІІ ст. раку шийки матки — оперативне лікування не виправдано, як правило застосовується поєднаний променевий метод: (променева терапія або телегаматерапія) і внутрішньо-порожнинна аплікаційна радієва терапія.

При Ш ст. раку шийки матки, хірургічний метод — операція Вертгейма-Губарева-Лур’є — екстирпація матки з придатками, видалення верхньої третини піхви, клітковини малого тазу, тазова лімфаденектомія. Операція протипоказана, якщо хвора страждає органічним захворюванням серця, судин, з явищами стійкої декомпенсації при загальному ожирінні. Таким хворим проводиться променева терапія.

При ІV ст. раку проводиться в основному симптоматичне лікування (R-терапія носить паліативний характер). Хіміотерапія.

У всіх випадках оперативне втручання поєднується з наступним або попереднім опроміненням і, таким чином, хірургічний метод замінюється комбінованим.

Променевий метод. В основу його покладено поєднання зовнішнього і внутрішнього порожнинного опромінення, тому він і отримав назву «поєднаного променевого методу». Цей метод повинен застосовуватись у вигляді R- терапії або телегаматерапії, або внутрішньо-порожнинної — аплікаціями природних радіоактивних препаратів, або їх ізотопів (радій, радіоактивний кобальт).

Комбінований метод лікування. Аналіз численних робіт вітчизняних та зарубіжних авторів переконує в доцільності застосування розширеної екстирпації матки з додатками з наступним курсом променевої терапії.

Гормонотерапія застосовується як додатковий метод лікування. Застосовують андрогени.

Удосконалювання методів діагностики, використання широкої мережі профілактичних заходів, застосування новітніх методів лікування дозволило вже в цей час істотно знизити летальність від раку шийки матки. Так, наприклад, 75% хворих переживають 5-річний строк після проведеного лікування. Статистичні дані показують, що практично одужує 100% хворих з I стадією, 85% — з II-й, 60% — з III стадією.