История психиатрии

Нужно ли в курсе общей психопатологии рассказывать молодому врачу об исто­рии психиатрии? У себя дома мы вешаем на стены фотографии самых дорогих людей - отца и матери, детей, самых близких друзей. Дерево без корней сохнет. Не сегодня и даже не вчера начиналась психиатрия, не сегодня и не вчера люди начали болеть умом и душой. Более двухсот лет насчитывает так называемый на­учный период нашей специальности, а до него многие монастыри, церкви, под­час тюрьмы и приюты для бродяг уже содержали и как могли помогали блажен­ным и умалишенным. Как лучше рассказывать историю? Можно повествовать о больницах, колониях, диспансерах, интернатах. А можно вспомнить о людях, о врачах, отдавших жизнь непростому, часто неблагодарному, опасному делу. Вспомним о них, Воздадим должное нашим учителям — они были нашими воспи­тателями и педагогами.

Первые упоминания о психически больных и психиатрической помощи ухо­дят, как многое в нашей истории, к Библии. Главы священного писания расска­зывают, что примерно 4 тыс. лет назад царь Саул заболел депрессивными присту­пами. Послали за молодым человеком Давидом, который играл на струнном инс­трументе и пел Саулу песни, и это было первое описание музыкотерапии. Царь Навуходоносор был наказан за надменность и гордость безумием. Он скитался как вол, оброс, одичал и питался травой. Мифология Древней Греции дает прек­расные описания симуляции безумия Одиссеем и ее разоблачения, когда на паш­ню, где он засевал солью землю, положили под плуг его маленького сына, и Одиссей остановил волов. Дочери тиринфского царя Прэта ушли из дома, бро­дили по лесам и полям, утверждая, что превратились в коров, и это было одно из первых описаний бреда метаморфоза. Спартанский царь Клеомен заболел безу­мием, употребляя чрезмерно неразбавленное вино. При изучении древнего иуда­изма обнаружили, что еще в 490 г. до нашей эры в Иерусалиме была построена специальная лечебница для душевнобольных. Их лечение опиралось на понима­ние иудеями различия души и тела [76].

В Средние века Западную Европу сотрясали «эпидемии» ведьмовства и кол­довства, ведьм жгли на кострах, были уничтожены сотни тысяч безумных. Между тем еще Гиппократ писал в главе о «священной болезни» — эпилепсии: «Но при­чина этой болезни, как и прочих великих болезней, есть мозг. От этой же самой части нашего тела мы и безумствуем, и сумасшествуем, и являются нам страхи и ужасы, одни ночью, другие днем, а также сновидения и заблуждения неумест­ные...» [18].

Письма из Ламбарена Альберта Швейцера дают представление о том, как пер­вобытные племена обращались с душевнобольными. Из этих воспоминаний одно­го из главных этических символов XX в. мы узнаем, что в экваториальной Африке совсем недавно, менее века назад, психически больных зачастую лечили весьма кардинально: завязывали им руки и ноги и сбрасывали в воду рек, кишащих беге­мотами, крокодилами и прочими страшилищами. А. Швейцер сообщал, что, про­лечивая многих больных от «сонной» болезни (трипаносомоз), оперируя безнадеж­ных больных, накладывая повязки с мазями на гниющие ноги и руки негров, он только для одной категории больных не всегда мог найти место в своей больничке в Ламбарене - душевнобольных. Он вспоминает: «Условия, в которых здесь живут эти страдальцы, ужасны. Туземцы не умеют себя от них защитить. Запереть их нет никакой возможности, и они в любую минуту могут вырваться из бамбуковой хи­жины, поэтому их привязывают сплетенными из лыка веревками, отчего возбужде­ние их еще больше возрастает. Дело кончается тем, что от них тем или иным спосо­бом избавляются» [71]. Даже самые выдающиеся гуманисты мира отказывались от помощи душевнобольным, если на это не хватало помещений, ресурсов, места, ле­карств и всего остального. Почему именно термин «бедлам» — название психиат­рической лечебницы — используют как нарицательный для обозначения всего из ряда вон выходящего? Поняв это, мы постигнем суть общественного явления, име­нуемого стигматизацией. Кстати, Бедлам как психиатрическая лечебница возник в 1547 г. из общежития религиозного братства «Господа нашего из Вифлеема». Ис­тория психиатрии складывается из подвижнической деятельности выдающихся психиатров прошлого, которые были и носителями идей и замыслов о реформиро­вании психиатрической помощи, и исполнителями собственных замыслов. Исто­рические факты мы можем почерпнуть из «Истории психиатрии» Ю. Каннабиха [32], из книг «100 великих врачей» М.С. Шойфета [75], «Очерки об истории рос­сийской психиатрии» Т.И. Юдина [78], «История шизофрении» Жана Гаррабе [15] и многих других источников.

И конечно, первым вспомним Филиппа Пинеля (Франция). И не потому, что психиатрия зародилась во Франции. С именем Ф. Пинеля мы связываем начало научного периода развития психиатрии, так как после снятия больных с цепей ста­ло возможным изучать душевные болезни в их первозданном виде, не отягощен­ными страшными условиями содержания душевнобольных. Пинель родился в 1745 г. в семье врачей. Его отец и дед лечили людей. Он же хотел быть священни­ком, но закончил в 1770 г. физико-математический факультет Тулузского универ­ситета, затем поступил на медицинский факультет и в 1773 г. защитил докторскую диссертацию. Изучает философию, посещая салон просветителей Франции -

А.  Лавуазье, П. Кабаниса, Ж. Деланбера. Пинель не смог получить высшей степе­ни — доктора регента, хотя многие из тех, кому он писал диссертации, подрабаты­вая таким способом, получили эту степень. Удивительно, но уже в те времена были величайшие умы, не обремененные научными степенями, и трутни, паразитирую­щие на талантах своих соплеменников. 25 августа 1793 г. Пинель был назначен на должность главного врача больницы в Бисетре. Этот замок был основан в 1250 г. В смутные времена в его развалинах селились разбойники, место это считалось проклятым. В 1657 г. Бисетр стал частью Генерального госпиталя Франции, служа одновременно богадельней, сумасшедшим домом и государственной тюрьмой.

Условия содержания больных были изуверскими: в неотапливаемых помеще­ниях лежали по 8—13 человек в одной кровати из соломы. Грязь, насекомые, те­лесные наказания. На 800 человек было 83 служителя (один специально для уничтожения вшей). В одном из отделений находились дети со следами сексуаль­ного растления.

В сентябре 1792 г. в период Великой французской революции в Бисетре слу­чился страшный самосуд. Толпа парижан, одурманенная революционными фра­зами, убила 166 человек из 433, в том числе 33 детей. Отделение для душевноболь­ных было отделено от эпилептиков и идиотов (обратим внимание на этот факт:

ведь он отражал интуитивное разделение всех больных на эндогенных, «душевно­больных от бога» и больных с экзогенно-органическими причинами психических расстройств). Это отделение состояло из 172 камер, по 2 м² каждая, окон не было, свет проникал через отверстие двери. Больные были прикованы за руки, ноги и шею. Став главным врачом, Пинель не раз обращался в Парижскую коммуну за разрешением снять цепи с душевнобольных. Одним из главных противников был член руководства коммуны — Кутон, параплегик, главный поставщик жертв на революционную казнь. Он казнил не только людей, но и здания столицы мира — Парижа. Его носили по городу на руках или носилках, Кутон бил молоточком по стенам, после чего эти дома должны были разрушить. Когда Кутона внесли в от­деление Бисетра, где находились прикованные к стенам буйные больные, он ска­зал Пинелю: «Гражданин, делай, что знаешь, но сам ты, должно, сошел с ума, если хочешь спустить с цепей этих безумных». В этот же день Пинель приказал расковать 12 больных. Первый был прикован в течение 40 лет. Получив свободу, он долго бегал по палате; с того времени приступы буйства у него прекратились. Вторым был освобожден больной, прикованный цепями на протяжении 36 лет. Ноги его были сведены. Он умер, так и не заметив освобождения. Третьего раско­вали через 12 лет. Он поправился и выписался, «вмешался» в политику и был каз­нен. Четвертый обладал большой физической силой, был на цепи 10 лет. Спустя некоторое время стал помогать Пинелю и однажды спас ему жизнь, когда толпа набросилась с криком: «На фонарь» [75]. В служебном кабинете автора этих строк висит художественное полотно, написанное на мотивы известной картины фран­цузского художника Р. Флери. В этой картине обращает на себя внимание отсутс­твие особой одежды для душевнобольных — пижам, халатов, смирительных руба­шек, как, впрочем, и у врача, отдающего распоряжение расковать больных. Кро­ме снятия с цепи, Ф. Пинель добился осуществления врачебных обходов, лечебных процедур. В 1798 г. были сняты с цепей последние больные. По требо­ванию Кутона Пинель был смещен с должности. Спустя два года его назначили старшим врачом госпиталя Сальпетриер, где он провел аналогичные реформы. В 1794 г. он издал «Философскую нозографию». Не обнаружив при вскрытии в мозге больных никаких патологических изменений, он выдвинул теорию «мо­ральной детерминированности» психических расстройств.

Жан-Этьен-Доминик Эскироль — врач-психиатр - стал автором первого науч­ного руководства по психиатрии «О душевных болезнях», первым профессором психиатрии в современном значении этого слова. Он родился в 1772 г. в г. Тулузе, где и закончил медицинский факультет. В 1798 г. Эскироль приезжает в Париж, знакомится в Сальпетриере с Пинелем и становится его учеником. В 1802 г. отк­рывает небольшую частную психиатрическую лечебницу для состоятельных лиц, ас 1811 г. работает исключительно в Сальпетриере, сначала как врач-наблюда­тель, а затем как врач-ординатор. Сальпетриер занимал огромную площадь в 31 га, на которых расположились 45 отдельных зданий. В больнице постоянно находились 6 тыс. пациентов. В 1817 г. Эскироль представляет Парижской Акаде­мии доклад «О галлюцинациях у душевнобольных». Термин «галлюцинация» впервые употребил француз Франсуа Буассье де ла Круа Соваж, у которого это слово означало «ошибку». Деление таких обманов и ошибок на галлюцинации и иллюзии установил Эскироль. С 1825 г. он занимает должность главного врача больницы Шарантон. В городке Шарантон-Ле-Пон, основанном в 1641 г., он в течение 10 лет лечил от помешательства философа Огюста Конта. Ж. Эскироль принимал участие в разработке первого в истории закона о душевнобольных. В Законе от 30 июня 1838 г. впервые в мире были изложены принципы, защища­ющие права и интересы душевнобольных. Согласно ему ни один больной не мо­жет быть лишен свободы без медицинского освидетельствования.

Реабилитация душевнобольных начинается в Европе и России с внедрения в психиатрию системы «не стеснения», предложенной Джоном Конолли. В своем докладе он пишет: «Я вступил в должность врача 1 июня 1839 года. Отношение врачей к насильственным мерам здесь было таким же, как во всех домах умали­шенных. Но после 1 июля, всякий раз, когда я требовал ежедневный отчет о при­менении мер стеснения, таковых было не больше 18 на 800 больных, с июля их число никогда не превосходило 8, а после 12 августа ограничивалось одним. На­чиная с 12 сентября, насильственными мероприятиями уже перестали пользо­ваться» [32]. При новой системе они были заменены удерживанием больных ру­ками служителей и изолированием их в отдельных комнатах, которые иногда обивались матрацами. Эти усовершенствованные изоляторы представляли большой шаг вперед, если сравнивать их, например, со смирительным стулом или ру­башкой. Раньше всех других стран и в наиболее полной степени осуществила за­веты Дж. Конолли Шотландия. В начале 70-х годов XIX в. Бетти Тьюк заявил, «что он противник полумер и потому полностью изгнал замки и решетки из свое­го заведения и отпускал больных под честное слово. Эта знаменитая шотландская система — «система открытых дверей» (open door system) — получила в оценке «комиссаров по душевным болезням» следующую характеристику:

«Когда преграды для больных были удалены, служитель не мог уже более пола­гаться на них в случае беспокойства или недовольства больного и должен был посто­янно находиться настороже. Нужно было в собственных интересах поддерживать в больном довольное настроение, стараясь занять его тем или иным путем и дать исход его энергии, отвлечь его ум от мысли о бегстве. Естественно, что при этих условиях от­ношения служителя к больному должны были принять иной характер. Прежний тю­ремный надсмотрщик превратился в товарища. Опыт показал, что система контроля применима к содержанию несравненно большего числа больных, чем можно было предполагать a priori. Отсутствие замков уменьшает у многих желание бежать. Кроме того, система открытых дверей дает хорошие результаты в других отношениях; одно из них то, что устранение стеснения заставило врачей внимательней изучать каждого вверенного им больного, чтобы знать, при каких условиях он приходит в возбуждение и иметь возможность устранить эти условия».

Вильгельм Гризенгер родился в 1817 г. в немецком городе Штутгарте. Прежде чем говорить об одном из основателей научной и клинической психиатрии, необ­ходимо сделать особое замечание: «С момента своего зарождения психиатрия встречается с одними и теми же основными вопросами и загадками. Речь идет не о проблемах до сих пор не решенных, а о проблемах, которые по своей сущности не могут быть решены. Психиатрия как наука метафизична. Психиатрия не может быть единой в методологическом отношении дисциплиной, поскольку она имеет дело одновременно с телом, душой и духом человека. Проблема души и тела ме­тафизична и необъяснима с точки зрения науки» [75].

Еще в 1708 г., почти триста лет назад, Г.Э. Шталь выделил две группы психо­зов: первичные психозы, первичные заболевания души без участия тела и те, что возникают в результате телесных болезней. «Психики считали, что имеются собс­твенные болезни души, психогенно обусловленные, соматики же убеждали, что «душа сама не может заболеть, заболевает только тело, психические расстройства обусловлены соматически». Профессор В. Гризенгер первым поставил вопрос об истории развития души и психической индивидуальности, выйдя за пределы био­логического понятия развития организма. Он считал, что самые важные причины «сумасшествия» — психические. Он добился равновесия между патологоанатоми­ческим и психопатологическим направлением. В практической деятельности он стремился к устранению мер стеснения душевнобольных. При его содействии была открыта первая в Германии психоневрологическая поликлиника (прообраз сегодняшних психоневрологических диспансеров).

Теодор Мейнерт родился в 1833 г. в Австрии. С 1873 г. и до 1892 г. он заведует кафедрой психиатрии Венского университета. Т. Мейнерт претендовал на звание «главного разработчика анатомической локализации мозговых функций». Он на­чинал свою врачебную деятельность в приюте для умалишенных в Нижней Авс­трии. Работая там, он занимался исследованием образцов спинного и головного мозга. Именно там он вступил в конфликт с врачами германского «движения в за­щиту психически больных», которые считали, что их задача облегчать судьбы лу­натиков, обеспечивать им защиту в условиях психиатрических больниц и тюрем­ных камер, дать им нормальное питание и уход. Мейнерт полагал, что только ра­бота в лаборатории представляет ценность, только благодаря анатомии головного мозга можно найти пути улучшения состояния больных. Он был противником представления о человеческой душе, утверждая, что вся работа психологов, пыта­ющихся найти ей место в теле, не только бесполезна и бесплодна, но и вводит в заблуждение. Наиболее значительной работой в клинической психиатрии яви­лось описание им клинической картины аменции. В понимании Мейнерта аменция представляла собой сборную группу острых психозов с бессвязностью мыш­ления и речи. Мейнерт повсюду искал патологоанатомические изменения, стре­мился перевести на патологоанатомический язык все психопатологические процессы. Многие критики называют построения Мейнерта «мозговой мифоло­гией». В конце жизни он признался 3. Фрейду, что тот был прав и мужская исте­рия существует, что он принимал кокаин и яростно боролся с Фрейдом, так как больше всех был убежден в его правоте.

В.Х. Кандинский (1849—1889 гг.) родился в Нерчинском районе Забайкальской губернии, в местах, куда ссылали декабристов. Его отец - почетный гражданин, ку­пец 1-й гильдии. После гимназии, которую Кандинский закончил в Москве, он пос­тупил на медицинский факультет Московского университета. Кандинский первым пропагандировал в России клинико-нозологическое направление, опубликовав две работы: «Изложение речи Пауля Замта «Естественно-научный метод в психиатрии» и анализ работы Кальбаума «Клинические работы по душевным болезням». С 1876 по 1879 гг. он находился на военной службе. В первом сражении парохода «Великий князь Константин» с турецким сторожевым пароходом Кандинский во время взрыва бросился в воду, чтобы покончить с собой. Его спасли, сестра милосердия выходила его. По болезни его списали с парохода. Лечился в морском госпитале, а затем в Пе­тербургском военно-сухопутном госпитале, в отделении для душевнобольных. Выз­доровев, Кандинский женился на Елизавете Фреймут, дочери провизора, выходив­шей его во время первого приступа и в дальнейшем разделившей его трагическую судьбу. В 1881 г. он был зачислен старшим ординатором психиатрической больницы св. Николая Чудотворца в Петербурге. В 1883 г. у него случился второй приступ бо­лезни, однако через месяц великий врач был выписан в состоянии практического выздоровления. В дальнейшем он пишет свой знаменитый труд «О псевдогаллюци­нациях», в которых описывает в большей части свои собственные переживания. Вы­дающийся русский психиатр покончил с собой 3 июля 1889 г. в пос. Шувалово и по­хоронен, согласно завещанию, на местном кладбище. Вдова обратилась в общество психиатров с просьбой издать посмертно его труды, но оно не смогло из-за отсутст­вия средств даже посмертно напечатать его знаменитые работы. Вдова сама издала две работы Кандинского — «О псевдогаллюцинациях» и «К вопросу о невменяемос­ти» [58].

Мы не можем не упомянуть в нашей краткой истории профессора А.У. Фре­зе - первого директора Казанской окружной психиатрической больницы. Как указывает Т.И. Юдин [78], профессор Фрезе работал в Казани в то время, когда Казанское общество врачей впервые в России заговорило о санитарно-профилак­тической медицине. Под его руководством в Казани была открыта «Окружная психиатрическая лечебница во имя Божьей Матери всех скорбящих». Обсуждая планы строительства и открытия окружных психиатрических больниц, Фрезе учил, что «лечебная работа — основное в деятельности психиатрических учрежде­ний; изоляция из общества опасных больных, содержание хроников — это функ­ции важные, но второго плана». Он широко пропагандировал трудовые процессы как лечебное средство для душевнобольных. На первом съезде психиатров Рос­сии С.С. Корсаков сообщал, что проф. Фрезе сделал первые опыты введения в России принципов «не стеснения». В его отчете за 10 лет деятельности Казанс­кой окружной лечебницы упомянуто, что за эти годы было только 3 случая связы­вания больных по случайным причинам. В служебном кабинете автора имеются 2 истории болезни Казанской окружной лечебницы за 1882 г. В них поражает все. Мы привыкли оценивать психиатрию царской России по «Палате №6» А.П. Че­хова с обязательной кислой капустой во флигеле, санитаром-держимордой и заб­рошенными больными. Из подлинника истории болезни № 168 больного Яко­ва П. следует, что «его превосходительству, директору лечебницы, доктору Фрезе, разрешение на пребывание в лечебнице гражданина Якова П. давало Особое при­сутствие второго отделения Губернского правления. Оно же издавало постанов­ление о признании данного гражданина «сумасшедшим». Предварительно дирек­тор больницы уведомлял губернатора г. Казани о прибытии Якова П. на лече­ние». Вот вторая история болезни, в которой полицмейстер обращается к директору лечебницы со словами: «Имею честь препроводить при сем к Вашему превосходительству на излечение душевнобольного, бывшего учителя Чисто- польского духовного училища Михаила Н....» Поражает опись личных вещей, с которыми больной поступал на лечение. Яков П. имел в больнице: два одеяла,

7 простыней, 11 наволочек, 10 рубах, 12 кальсон, 5 полотенец, 28 пар носков, пару халатов, 5 пар обуви, шапку меховую, щетку головную, фуражку (!). На фоне изобилия личных вещей пациента конца XIX в., высочайшей степени уважения общества, государственной власти, родственников к душевнобольным как же по­рой убого выглядят наши «казенные дома», наши формальные записи, наши дур­ные требования к перечню личных вещей больных, к больничному образу их жизни. А.У. Фрезе умер от злокачественной опухоли (саркома) в расцвете своих творческих сил. Недавно коллеги-психиатры установили на центральном входе в Казанскую республиканскую клиническую больницу памятную доску как дань глубокого уважения своему выдающемуся первому директору лечебницы.

Кроме А.У. Фрезе, одним из первых и самых выдающихся приверженцев сис­темы «не стеснения» в России был Сергей Сергеевич Корсаков, который с 1881 г. на­чал работать в лечебнице супругов Беккер. Здесь ему удалось впервые полностью осуществить свои реформаторские идеи о «не стеснении» больных, здесь он был учителем, воспитавшим целую группу выдающихся психиатров, принадлежащих к школе, получившей название корсаковской. «Все до крайних мелочей было предус­мотрено, чтобы внешне лечебное заведение походило на пансион, на санаторий. Не было на окнах решеток, цветы украшали комнаты, окраска стен, обои, ласкающие глаза, успокоительного цвета, а полы устланы мягкой тканью. Тишина улицы, сад, бе­седки, широкая терраса и балкон, увитые диким виноградом, дополняли обстановку». В конце XIX в. губернские земства начинают проводить реорганизацию психиат­рической помощи. В провинциальных психиатрических учреждениях искореняют­ся смирительные рубахи, в больницах организуются мастерские и работы больных на открытом воздухе, создается патронаж как в городе, так и в деревне. С 1887 г. С.С. Корсаков начал заведовать клиникой Московского университета.

Через поколения, через столетия люди приходят к одним и тем же способам сохранения и лечения больной души, ибо меняются десятилетия, появляются но­вые и новейшие лекарства, но неизменным остается боль этой души, неизменны­ми остаются теплые руки и щедрые сердца настоящих целителей. Корсаков сле­дил за тем, чтобы всевозможные желания больных исполнялись, если это не про­тиворечило чисто врачебным показаниям. Ставя важным условием успешности лечения привязанность больных к учреждению и персоналу, Корсаков настаивал на необходимости для врачей входить в личную жизнь больных и быть для них не только врачами, но и друзьями. Сам он всегда был первым примером этому, не жалея времени, часто по вечерам и даже ночью появляясь у постели тех больных, которых могло успокоить или утешить его присутствие. Он сам вводил зонд, сам кормил из рук, сам катетеризировал, сам извлекал пальцами каловые массы из прямой кишки, если того требовала польза больного. Среди больных для него не существовало интересных и неинтересных: ко всем без различия относился с оди­наковым вниманием и любовью. Забота о больных, о том, как бы сделать пребы­вание их в клинике приятным, побуждала Корсакова устраивать различного рода спектакли, музыкальные и увеселительные вечера, как самостоятельные, так и с привлечением профессиональных артистов. Обычно эти вечера приурочены были к каким-нибудь праздникам. В журнале «Русская жизнь» в 1893 г. некто Ядринцев писал: «2 января в Москве в клинике душевнобольных был танцевальный вечер. На этом вечере участвовало и до 20 выздоравливающих душевнобольных, кроме того, много гостей; в числе их были выдающиеся артисты и артистки Мос­ковского театрального мира... Вечер отличался простотою, живым весельем и се­мейным характером». Подобные вечера соединяли профессоров, врачей и быв­ших пациентов, а также лиц, близких к этому учреждению. В этой семье и общес­тве больные сознательно чувствовали свое прикосновение к остальному миру. Корсаков понимал, как никто больше, больную человеческую душу, он был так полон гуманного отношения к людям, что каждый человек, не желавший никому другому открывать своего «я», с охотой и готовностью открывал все ему, уверенный в том, что тот все поймет, поможет разобраться в самом себе, поддер­жит в горе, укажет путь к выходу.