.Зміст теми:

Біль у спині – один з найпоширеніших станів, що зустрічається в практиці лікарів багатьох спеціальностей. Найбільше часто пацієнти з болем у спині звертаються по допомогу до неврологів і терапевтів. За деяким даними, у терапевтів, серед первинних пацієнтів, хворі з болем у попереково-крижовій області склали 23 %. Більшість сучасних клінічних рекомендацій з тактики ведення пацієнтів з болем у спині адресовано лікарям загальної практики. До демографічних факторів ризику розвитку болю в спині відносять: вік, стать, соціально-економічний статус і рівень освіти. Перший епізод болю в спині частіше виникає на третьому десятилітті життя. Висока захворюваність зберігається від третього до шостого десятиліття. Підвищена фізична активність осіб молодого віку, можливо, приводить до виникнення епізодів болю в спині. З іншого боку, більша звертальність за медичною допомогою осіб працездатного віку може бути пов'язана з більшим впливом болю в спині на їхню повсякденну активність у порівнянні з людьми старших вікових груп. Серед літніх біль у спині частіше реєструється у жінок, що, можливо, пов'язано з більшою поширеністю остеопороза хребта. Важливо й те, що жінки більш часто, ніж чоловіки, звертаються за медичною допомогою, у т.ч. із приводу болю в спині й частіше прибігають до тимчасового припинення роботи. Гострий біль у шийному відділі хребта також частіше відзначається в жінок, а поширеність хронічного болю (тривалістю більше 1 року) не має статевих розходжень. Більше низький соціальний статус і рівень утворення статистично пов'язані з більш високою інвалідізацією при болях в спині. Ожиріння (індекс маси тіла > 30) є незалежним чинником ризику болю в спині. Біль у спині частіше зустрічається в курящих, однак невідомо, що підвищує частоту епізодів болю в спині в цих випадках – безпосередні паління або пов'язані з ним стани (наприклад, частий кашель). Біль у спині частіше зустрічається при низькій самооцінці стану здоров'я й при наявності ряду захворювань: мігрені, захворювань серця, костей, суглобів і шлунково-кишкового тракту. У розвитку болю в спині й шиї має значення повторювана одноманітна фізична активність, пов'язана з роботою або особливостями проведення дозвілля. До факторів ризику виникнення болю в спині відносяться: підйом надмірної ваги, тривалі статичні навантаження, вплив вібрації на робочому місці. Біль у спині частіше зустрічається в операторів верстатів, працівників сфери обслуговування, фермерів, хірургів, стоматологів. Незадоволеність умовами праці також є чинником ризику виникнення болю в шиї й попереку. Є дані, що заняття певними видами спорту (веслування та лижний спорт) підвищує частоту виникнення болю в спині. Є незалежна від інших факторів значимий зв'язок між психологічними факторами: стресом, тривожністю, депресією, пасивними стратегіями подолання болю, страхом, пов'язаним з болем, і виникненням болю в спині. Психологічні фактори вносять більший вклад у розвиток інвалідізації, пов'язаної з болем у спині, чим біомеханічні порушення хребта й суглобів кінцівок. Біль у спині може бути класифікований по тривалості, характеру перебігу, локалізації, провідному патофізіологічному механізму, що приймає участь у його формуванні, причинам його виникнення. Біль тривалістю менш 6 тижнів уважається гострим, від 6 до 12 тижнів – підгострим і більше 12 тижнів – хронічним. Пацієнти з гострим, подгострим і хронічним болем у спині відрізняються прогнозом на одужання й відновлення працездатності, а також підходами до діагностики та лікування. У літературі прийнято етіологічно розділяти біль у спині на 2 категорії: механічний і немеханічний біль. Представлені нижче патологічні процеси відносять до осіб всіх вікових груп:

I. Механічний біль

За даними закордонних авторів, він становить від 90 до 97% обговорюваної патології:

1. Ідіопатичний біль (включає міофасциальний синдром і фіброміалгію) зустрічається найчастіше й становить від 70% до 90% по різних джерелах.

2. Дегенеративні процеси в міжхребцевому диску(МХД), фасеточних суглобах і крижово-здухвинних з'єднань.

3. Грижа міжхребцевого диска.

4. Остеопороз, ускладнений компресійним переломом хребця.

5. Спондилолистез і спондилоліз.

6. Вроджена патологія: кіфоз, сколіоз, «перехідний хребець» і інші деформації хребта.

7. Хребетний стеноз.

8. Нестабільність хребта.

II. Немеханічний біль

За даними різних авторів, він становить від 3 до 10% всіх болючих синдромів у спині. Найбільш часті причини:

1. Неопластичні процеси, що зачіпають хребет.

2. Інфекційно-запальні процеси в хребті (остеомієліт, дисцит, эпідурит).

3. Системні аутоімунні захворювання, при яких мішенню патологічного процесу може стати хребет.

4. Обмінні порушення, при яких у патологічний процес втягується хребет (остеохондропатії).

5. Патологія внутрішніх органів, при якій можливий відбитий біль у спині (хвороби органів малого таза, патологія шлунково-кишкового тракту, аневризма аорти й інші).

Як видно з вищенаведених даних, біль у спині може мати не тільки вертеброгенну причину, що має місце в осіб всіх вікових груп. Американські автори виділяють наступні найбільш часті причини болю в попереку в старших вікових групах:

1. Дегенеративні захворювання хребта: грижа диска, спондилолістез, центральний хребетний стеноз, а також стеноз латерального рецесуса й міжхребцевого отвору.

2. Поразка костей кістяка: в основному остеопороз, метастази пухлин і остеомаляція, рідше миєломна хвороба, первинні пухлини хребців, остеомієліт і епідуральний абсцес.

3. Вісцеральна патологія: панкреатит, рак підшлункової залози, виразкова хвороба шлунка, нефролітіаз, пієлонефрит, аневризма черевної аорти, кисти й пухлини яєчника, простатит і рак передміхурової залози.

4. Ушкодження периферійних нервів, корінців або спинного мозку (невральний біль).

Як відзначено вище, біль у спині може бути обумовлений невертебральними причинами. До них ставляться гінекологічна, ниркова, інша ретроперітонеальна патологія, судинні поразки, неврологічні захворювання. Нозологічно варто проводити диференціальний діагноз із опущенням і ретроверсією матки, інфекційною або пухлинною поразкою органів малого таза, захворюваннями нирок, сечових шляхів, підшлункової залози, аневризмою аорти. В основі даних болючих синдромів лежить відбитий біль. Незважаючи на те, що симптом «біль у спині» як основний прояв патології внутрішніх органів зустрічається набагато рідше, ніж при дегенеративних процесах у хребті й міофасциальному синдромі, у клініциста повинна бути сторожкість, щоб не пропустити патологічний процес, що вимагає принципово іншого лікування.

Остеохондроз хребта – дегенеративна поразка хряща МХД із реактивними змінами з боку тіл хребців. Первинно тут ушкодження студенистого (пульпозного) ядра з наступною дегенерацією фіброзного кільця, утворенням у ньому тріщин і пролабуванням фрагментів студенистого ядра. В умовах зміненої рухливості хребетного сегмента наступають зміни в МХ суглобах, розвивається спондилоартроз. Спондильоз - анкілоз хребців; це загальний неспецифічний термін, часто вживаний стосовно різних поразок хребта дегенеративної природи. Нагадаємо, що анкілоз - це ригідність або фіксація суглобів у результаті захворювань, що приводять до їхнього фіброзу або осифікації Під спондилоартрозом (спондилоартритом) розуміють частіше поразку тільки МХ суглобів. Надалі, щоб уникнути плутанини, буде вжитий термін “спондильоз” як більше ємний і що дозволяє уникнути непотрібних для практичного лікаря суперечок про те, що первинно при дегенеративних захворюваннях хребта: поразка диска або МХ суглобів. Характеристика болю. Іннервують хребет, його зв'язування й суглоби, а також паравертебральні зв'язування й м'язи три групи нервових галузей: задні галузі спинномозкових нервів, менінгіальні нерви й галузі симпатичного стовбура. Біль, пов'язаний з патологією перерахованих структур хребта (місцевий біль), не завжди укладається в конкретний дерматом, він може бути одно- і двосторонньої, може іррадіювати долілиць по ходу хребта, у сідниці, ноги, пряму кишку й мошонку, ділянку кульшового суглоба й т.д. Біль, викликаний компресією спинномозкового корінця (корінцевий біль), навпаки, частіше добре локалізований, відповідає певному дерматому. Але він може сполучатися з болем, що виходить від кістково-суглобних структур, і з болем, що виникає в результаті м'язового спазму.

БС (біль у спині), пов'язаний з патологією кістково-м'язової системи в результаті малих травм і хронічних навантажень на поперековий відділ хребта може привести до наступних патологічних проявів: розтяганню й розриву зв'язувань і м'язів, підвивиху в МХ суглобах; процесам, що сприяють надалі виникненню дегенеративних змін МХД і МХ суглобів. Сприяють ушкодженню кістково-м'язової системи ожиріння, порушення постави, гострий попереково-крижовий кут, що передують дегенеративні або запальні захворювання поперекового відділу хребта, переохолодження. Причина болю – травма із запальною реакцією зв'язувань, МХ суглобів або фіброзного кільця. Клінічна картина. Біль, часто інтенсивний, як правило, обмежується певною зоною поперекової області. Там же визначається м'язовий спазм. Слабість м'язів, теоретично характерну для цього ушкодження, визначити неможливо через розповсюджений спазм м'язів. На рентгенограмах якої-небудь патології не виявляють. Лікування включає постільний режим, анальгетики, ін'єкції лідокаіна в місця найбільшої хворобливості, місцеве охолодження. Прогноз. Гострий біль і виражений спазм проходять протягом декількох днів. Однак менш інтенсивний, ниючий біль, особливо при зміні положення тіла, може залишатися протягом декількох тижнів. Більше затяжні випадки болю пов'язані з не диагностованою поразкою МХД або МХ суглоба. БС, викликаний ушкодженням МХ суглобів. Клінічна картина. Гострий біль у попереку, можлива іррадіація в хрестець і сідниці. Іррадіації болю в ноги, як правило, не буває (вона можлива лише при сильних підвивихах з обмеженням корінця). Біль підсилюється при проведенні проби Вальсальви й кашлі. Рухи в попереково-крижовому відділі хребта обмежені в усі сторони, розгинання практично неможливо. Часто виражений значний спазм паравертебральних м'язів. Тести на розтягання нервового корінця (симптом Ласега й ін.) частіше негативні, але можуть виявитися позитивними через розтягання суглобної капсули під час піднімання ноги. При спондильозі у зв'язку з дегенерацією МХД і суглобної капсули остання послабляється й може затискатися в суглобі, що приводить до різаних болей в попереку й м'язовому спазмі. У цих випадках високоефективна мануальна терапія. Рентгенограми поперекового відділу хребта частіше представляють варіант норми.

Лікування консервативне. Постільний режим: у положенні лежачи на спині із зігнутими в колінах ногами, під якими підроблений валик. Застосовуються анальгетики й нестероїдні протизапальні препарати(НПЗП), а у випадку вираженого спазму м'язів – препарати з міорелаксуючим ефектом. В “холодному” періоді – лікувальна гімнастика із вправами для м'язів живота й спини, корекція фізичної активності, уникання провокуючих рухів, фізіотерапія, носіння корсета або широкого пояса. Прогноз. Повторні ушкодження МХ суглобів ведуть до дегенеративних змін і частому рецидуванню. Гострий біль стихає протягом декількох днів – тижня. Але менш інтенсивні болі можуть залишатися невиразно довго, особливо при розгинальних рухах у поперековому відділі хребта й у положенні лежачи на животі. Біль при розтяганні крижово-здухвинних з'єднань(КЗЗ).

Біль може іррадіювати у КЗ ділянку при поразці поперекового відділу хребта, але може з'являтися в цьому суглобі й первинно. Щире розтягання КЗЗ зустрічається вкрай рідко (тому що воно сполучається, як правило, з переломом костей таза), виключення становить останній триместр вагітності у зв'язку з фізіологічним розслабленням зв'язувань таза. Клінічна картина. Біль у КЗ області, що підсилюється при пальпації зчленування, а також при натисненні на таз в області симфізу й при бічному стисканні таза. Рентгенографія таза. Іноді можна виявити розширення КЗЗ. Лікування консервативне, котре включає постільний режим і прийом анальгетиків. Приносить полегшення бинтування таза (від гребенів здухвинних костей до гребінців стегнових костей) еластичним бинтом.

БС, пов'язаний із хребетним стенозом. Хребетний стеноз – синдром, при якому відбувається стиснення нервового корінця (корінців) у результаті зменшення розмірів хребетного каналу й/або МХ отворів (останнє спостерігається частіше). Найчастіша причина гостро розвиненого синдрому поперекового стенозу – грижа МХД і травма хребта. Поступово розвинений поперековий стеноз зустрічається: - при вродженій патології кісткової системи – ахондроплазії, мукополісахарідозі, гіпофосфатемічному рахіті й т.д.; - при набутих захворюваннях – спондильозі, спондилолістезі, посттравматичному / постламинектомічному стенозі, анкілозуючому спондиліті й інших спондилоартропатіях, хвороби Педжетта, дифузному ідіопатичному гіперостозі кістяка й кальцифікації жовтого зв'язування, епідуральному липоматозі (внаслідок синдрому Кушинга або терапії кортикостероїдами), акромегалії, флюорозі, псевдоподагрі. Грижа МХД Клінічна картина. Частіше відзначається класична клінічна картина: хворого турбує найгостріший біль у попереку, що виникає негайно або через якийсь час після травми або фізичної напруги. Біль підсилюється при кашлі, чиханні й проведенні проби Вальсальви. Біль супроводжується вираженим спазмом паравертебральних м'язів і обмеженням рухливості хребта. Біль іррадіює в ногу, задню поверхню стегна, тазостегновий суглоб, рідко пах, пряма кишка, яєчко й полові губи). Біль підсилюється при виконанні наступних прийомів: згинанні голови, згинанні, розгинанні й ротації хворої ноги. Пацієнт приймає змушену позу з нахилом у здорову сторону (частіше, але не завжди). Якщо пацієнт через біль не може стояти, то він лежить із зігнутої й наведеної до живота хворою ногою. Для гриж МХД характерно асиметричне обмеження рухливості в поперековому відділі (на відміну від спондилоартритів і спондильозу, при яких характерно симетричне ушкодження). Рентгенографія. У молодих пацієнтів оглядові рентгенограми поперекового відділу хребта можуть виявитися в межах вікової норми. Часто видно сколіоз. Непряме значення може мати зниження висоти МХ проміжку або його кутова деформація. Миєлографія - це інвазивна методика. Водорозчинна контрастна речовина метрозамід вводиться ендолюмбально. Випинання грижі диска в просвіт хребетного каналу деформує дуральный мішок або взагалі перекриває його контур. Ліквор, отриманий при виконанні миєлографії, обов'язково досліджується. Як правило, має місце невелике підвищення рівня білка, рідко більше 1 г/л. Більше високий рівень білка в лікворі характерний для пухлин. Комп'ютерна томографія ( КТ ). Метод незамінний при діагностиці поразок кісткових структур хребта й хребетного стенозу. Ступінь візуалізації гриж дисків незначна й уступає магнітно-резонансній томографії. Інформативність методу знижується також тим, що виробляються тільки поперечні зрізи, тому необхідно знати рівень поразки для зменшення променевого навантаження на пацієнта. Магнітно-резонансна томографія (МРТ). МРТ є методом вибору для виявлення гриж МПД і на відміну від КТ не пов'язана із променевим навантаженням. МРТ дає можливість проведення як поперечних, так і поздовжніх зрізів, що збільшує інформативність. МРТ візуалізує компресію корінців і ступінь дегенерації самого диска (протрузію, пролапс і секвестрацію). При МРТ чітко розмежовуються екстра- і інтрадуральні структури й добре виявляються латеральні грижі диска. Лікування. У гострому періоді – консервативна терапія, що проводиться до значного поліпшення стану пацієнта. Постільний режим: у положенні лежачи на спині із зігнутими в колінах ногами, під якими підроблений валик. Застосовуються анальгетики (при вкрай вираженому болючому синдромі наркотичні), НПЗП, препарати з міорелаксуючим ефектом. Після стихання гострих болів – контрольована фахівцем лікувальна фізкультура, фізіотерапія, носіння пояса або корсета. Оперативне лікування. У ньому бідує близько 20% пацієнтів. Прогноз. Якщо грижу МХД не видаляти оперативно, то частина, що випала, диска згодом зменшується в обсязі, диско-радикулярний конфлікт дозволяється, що сприяє поступовому зменшенню набряку корінця й гострій запальній реакції, це у свою чергу приводить до зменшення болю й м'язового спазму. Спондильоз. Під спондильозом більшість фахівців у цей час розуміють дегенеративну поразку всіх суглобів хребта, як МХ, так і диска. Спондильоз – одна з найчастіших причин хребетного стенозу. Клінічна картина. Практично всі пацієнти старше 40 років (на відміну від пацієнтів із грижею МХД), а переважна більшість старше 60 років. Прогресують симптоми частіше поступово, гострий початок захворювання нехарактерно. Біль у спині часто не є домінуючим симптомом. Однак як основну скаргу його пред'являє більше 50 % пацієнтів. Болю в попереку, що виникають спочатку лише при фізичному навантаженні, носять минущий характер. В одній третині випадків виявляються провокуючі фактори – неспритний різкий рух, підйом ваги або падіння, переохолодження. Пізніше інтенсивність і тривалість болю збільшуються, а причинним фактором для їхнього виникнення можуть стати кашель, різка зміна положення тіла й т.д. При нахилах уперед болю можуть зменшуватися, очевидно, через збільшення діаметра хребетного каналу й МХ отворів. По цій же причині болю при підйомі по сходам турбують менше, ніж під час спуска. Подальша динаміка болючого синдрому: він продовжує носити циклічний характер, але між нападами постійно залишаються біль і дискомфорт. Біль може іррадіювати у сідниці, хрестець і крижово-здухвинну область. При цьому її локалізація частіше не відповідає яким-небудь певним дерматомам. Біль у нозі, якщо він є, однаково часто буває одно- або двостороннім. Слабість у ногах і порушення сечовипускання – досить рідкі скарги. Для поперекового стенозу характерний симптом спинальной “перемежованої кульгавості” (“pseudoclaudication symptom” - дослівно симптом помилкової перемежованої кульгавості). При уважному з'ясуванні анамнезу цей симптом можна визначити практично у всіх хворих; головне - знати й пам'ятати про нього. Симптом являє собою відчуття дискомфорту в області сідниць, стегнах або ногах. Для опису цього дискомфорту пацієнти використовують такі поняття, як “біль”, “задубіння”, “задерев'янілість” або “слабість”, “відчуття ватяних ніг“. Дискомфорт виникає з однієї або із двох сторін під час ходьби, а іноді тільки після тривалого стояння. Симптом усувається, якщо пацієнт лягає, сідає або згинається в попереку. Іноді почуття дискомфорту залишається й у горизонтальному положенні доти, поки пацієнт не зігнеться “калачиком”. На відміну від судинної при спинальній “перемежованій кульгавості” біль/парестезії залишаються навіть тоді, коли пацієнт припинив ходьбу, але при цьому не зігнув спини. Діагноз поперекового стенозу ставиться на підставі анамнезу, характерних скарг, клінічних знахідок і радіографії. Рентгенографія. Колись спондильоз і синдром поперекового стенозу описували, ґрунтуючись тільки на змінах, видимих на оглядових рентгенограмах. Зараз на перше місце вийшли МРТ, мієлографія й КТ. На рентгенограмах поперекового відділу можуть відзначатися в різній комбінації й різному ступені виразності наступні зміни: зменшення висоти або зникнення МХ простору, остеофіти й тракційні шпори, субхондральний склероз тіл хребців, вузли Шморля, порушення лінії хребців, кальцифікація студенистого ядра диска, “вакуумний” диск або сліди газу в області пульпозного ядра. Мієлографія. На мієлограммах при поперековому стенозі можна виявити частковий або повний блок субарахноідального простору. Діагностика значно поліпшується при сполученні мієлографії із КТ. Магнітно-резонансна томографія. У цей час МРТ краще інших методів обстеження виявляє причину й довжину компресії хребетного каналу. Метод прекрасно диференціює над- і підоболочні утворення хребетного каналу, виявляє структуру МХД і дозволяє візуалізувати канал. Комп'ютерна томографія. Метод прекрасно виявляє кісткові аномалії й розміри поперекового каналу, але набагато менш, ніж МРТ, придатний для візуалізації хребетного каналу протягом і “мякотканинних” структур каналу. Електроміографія може допомогти виявленню денервации м'язів і визначенню ураженого корінця. Але її практичне значення при стенозі хребетного каналу мале. Диференціальний діагноз включає “перемежовану кульгавість”, викликану окклюзуючими артеріальними захворюваннями нижніх кінцівок. Для артеріальної судинної недостатності характерне зниження периферичної артеріальної пульсації й трофічні зміни шкіри гомілок і стоп. Аортоздухвинні окклюзуючі захворювання можуть не торкати периферичний пульс, але пульсація стегнових артерій звичайно знижена. “Перемежована кульгавість” при захворюваннях артерій не провокується одним лише тривалим стоянням без ходьби, крім того, для цих захворювань не характерні корінцеві симптоми. Біль при артеріальних захворюваннях локалізується в працюючих м'язах і триває рівно стільки, скільки працюють м'яза, незалежно від положення тіла. Спондилолістез і інші ортопедичні захворювання поперекового відділу хребта. Спондилолістез - це зсув вышого хребця вперед стосовно нижчого. Причина спондилолістеза - спондилоліз, тобто дефект міжсуставної частини дужки хребця. Спондилоліз, найімовірніше, викликається травмою врожденно аномального міжсуставного сегмента дужки. Клінічна картина. Болю в попереку, які можуть іррадіювати у сідниці й ноги. Може відзначатися біль в області тазостегнових і крижово-здухвинних суглобів. Як правило, збільшується поперековий лордоз. При рентгенографії попереково-крижового відділу хребта в бічній проекції виявляють зсув L5 хребця вперед.

Лікування спочатку консервативне. Постільний режим, анальгетики, міорелаксанти й місцеве тепло. Пізніше приєднується лікувальна фізкультура, спрямована на посилення м'язів спини й черевного преса. Хіругічне лікування: спондилодез. Вроджені й придбані ортопедичні аномалії: схована spina bifida, люмбализація й сакралізація хребців, сколіоз, занадто виражений поперековий лордоз, різна довжина нижніх кінцівок. Одним з найбільш частих видів патології попереково-крижової області є незрощення дуг одного або декількох поперекових хребців і/або хрестця. Ознакою цього стану може бути гіперпігментація шкіри в області хрестця, але часто дефект виявляється лише рентгенологічно. Біль у нижній частині спини при spina bifida може виникати спонтанно, особливо якщо spina bifida супроводжується пороком розвитку МХ зчленувань, а також після травми. Анкілозуючий спондилоартрит(АС) і інші спондилоартрити. Такі захворювання сполучної тканини, як АС, ревматоидный артрит, псориатический артрит, синдром Рейтера, артрити при запальних захворюваннях кишечника (виразковий коліт, хвороба Крона), реактивні артрити при дизентерії, можуть привести до наступних поразок: спондиліту, сакроілеіту, синовііту, артриту, запальній поразці ока, уретриту, поразці шкіри й слизуватих. При анкилозирующем спондиліті (Хвороба Бехтерева) і інших спондилоартритах відбуваються запалення й оссифікація МХ суглобів і зв'язувань хребетного стовпа, що може привести до інвалідізації хворого. Анкилозирующий спондиліт — хронічне системне запальне захворювання, що переважно вражає хребет і крижово-здухвинні з'єднання.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ Захворюваність становить 3,9 випадки на 100 000 населення, поширеність — 4–14 випадків на 1000 населення. Смертність при АС досягає 5%; основна причина летальних випадків - патологія шийного відділу хребта, що приводить до компресії спинного мозку. Частіше занедужують чоловіка (в 3 рази), переважно у віці 15-30 років. КЛАСИФІКАЦІЯ Нижче представлена класифікація АС.

• Ідіопатичний АС (у т.ч. ювенільний).

• АС як один із проявів інших спондилоартритів (псориатичного артриту, реактивних артритів).

• АС, асоційований з неспецифічним виразковим колітом і хворобою Крона.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

Діагноз АС необхідно припускати при наявності болей у нижній частині спини запального характеру в осіб молодого віку. Для підтвердження діагнозу варто провести фізикальне обстеження (з метою визначення критеріїв спондилоартропатії, при виявленні яких імовірність АС становить 80-95%) і рентгенологічне дослідження крижово-здухвинних з'єднань (ознаки сакроілеіта, які виявляються за допомогою МРТ).

АНАМНЕЗ

• Основні скарги при АС - болю в нижніх відділах спини, сідницях і грудній клітці, що підсилюються по ночах або в спокої й супроводжується ранковою скутості. Болі зменшуються після фізичного навантаження. При вираженому больовому синдромі в області шиї варто виключити підвивих у серединному атлантоосевому суглобі й перелом хребця на тлі остеопороза.

• Для гострого переднього увеіта характерні скарги на болі в очах, нестерпність світла, порушення зору.

• Задишка розвивається при фіброзі верхівок легенів, що з'являється у зв'язку з обмеженням рухливості грудного відділу хребта й ребер.

• Порушення функцій тазових органів можуть розвиватися при компресії кінського хвоста (рідке ускладнення АС).

• При зборі анамнезу важливо з'ясувати наявність АС, переднього увеіту, захворювань кишечника, псоріазу в родичів першого ступеня споріднення.

ФіЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

• Характерна, але пізня ознака захворювання - «поза прохача», обумовлена кіфозом шийного й грудного відділів хребта.

• Проводять тест Шобера. Відзначають крапку, що відповідає остистому відростку V поперекового хребця, і крапку, що перебуває на 10 см вище його. Пацієнта просять максимально зігнути спину в поперековому відділі й знову вимірюють відстань між зазначеними крапками. Зміна відстані менш чим на 4 см свідчить про обмеження рухливості поперекового відділу хребта.

• Для виміру екскурсії грудної клітки визначають окружність грудної клітки на рівні сосків на вдиху й видиху. У нормі різниця становить не менш 5 см, при АС вона зменшується.

• Хворобливість при пальпації в місцях прикріплення п'яткового сухожилля, підошовного апоневрозу, а також в області остистих відростків хребців і гребенів здухвинних костей.

• Діастолічний шум у проекції аортального клапану з'являється при розвитку аортиту (у висхідній частині аорти).

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ. До обов'язкових методів відносять наступні.

• Загальний аналіз крові.

  • Збільшення ШОЭ відбиває активність запального процесу.

  • В 50% пацієнтів виявляють нормохромную анемію.

• Загальний аналіз сечі: мікрогематурія (при Ig-Нефропатії), протеінурія (при амілоідозі нирок).

• Визначення концентрації креатиніна крові, підвищення якого свідчить про порушення функції нирок.

• Дослідження активності АЛТ, АСТ крові. Для АС зміни активності даних ферментів не характерні, тому їх підвищення свідчить про супутню патологію печінки, що вимагає уточнення причини такої поразки, а також корекції лікування.

• Імунологічні дослідження:

Додатковим методом лабораторного дослідження вважають визначення Аг HLA-B27. Хоча його виявлення підвищує ймовірність діагнозу АС, проте це не має достатньої для діагностики АС чутливості й специфічністі. Визначення антигену HLA-B27 – визначається в 81-97% хворих. При серологічному дослідженні крові при АС діагностується - серонегативна спондилоартропатія. Це відноситься до пацієнтів, у яких є всі симптоми АС, але негативний молекулярно-генетичний аналіз. Тільки при наявності симптомів АС і гена HLA-B27 можна остаточно затверджувати, що в пацієнта АС. При високому ступені активності процесу відзначається підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів, збільшення змісту в сироватці крові імуноглобулінів класу М и G.

Та у наш час для визначення ступеня активності АС перевага надається аналізу клінічних (біль і скутість), а не лабораторних показників запалення (ШОЕ або С-реактивний білок). Використовується сумарний показник самопочуття пацієнтів (BASDAI, Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), що визначається шляхом підрахунку кількісно виражених відповідей на ряд стандартних питань. Активність АС вважається високою, якщо BASDAI становить 40 і більше одиниць.