Тема занятия: «Очаговый туберкулез легких, клинико-рентгенологические разновидности. Туберкулемы. Сроки и методы лечения. Инфильтративный туберкулез. дифференциальная диагностика с шаровидными образованиями в легких».

1. Актуальность. Частота очагового и инфильтративного туберкулеза легких зависит от качества (своевременности) выявления туберкулеза среди населения. Очаговый туберкулез протекает, как правило, доброкачественно и прогностически благоприятно, в большинстве случаев при правильном лечении достигается клиническое излечение. Однако без лечения очаговый процесс может прогрессировать и в 10—12 % случаев переходит в фиброзно-кавернозный туберкулез. Известные трудности в настоящее время представляет диагностика активности очагового туберкулеза и определение врачебной тактики, особенно в соматических отделениях, куда больные очаговым туберкулезом могут поступать по поводу сопутствующих заболеваний. Поэтому уметь диагностировать очаговый туберкулез легких обязан в наше время врач любой специальности.

Туберкулемы в настоящее время редко диагностируются и развиваются вследствие несвоевременного выявления или неэффективного лечения других форм туберкулеза легких. Наиболее часто туберкулемы необходимо дифференцировать со злокачественными опухолями легких, и поэтому владеть методами их диагностики обязан врач любой специальности.

2. Цель занятия:

• научить диагностировать очаговый, инфильтративный туберкулез и туберкулемы легких на основании типичных клинико-рентгенологических проявлений болезни;

• проводить дифференциальную диагностику со сходными заболеваниями;

• назначать лечение.

3. Студент должен уметь:

• отличать по данным лучевых методов исследования очаговый, инфильтративный туберкулез и туберкулемы от других форм;

• обосновывать необходимость применения различных видов обследования больного с подозрением на очаговый, инфильтративный туберкулез легких, туберкулемы;

• определять значение результатов рентгенологического, клинического и лабораторного видов обследования больных очаговым, инфильтративным туберкулезом и туберкулемой для обоснования поставленного диагноза;

• выделять ведущие факторы профилактики очагового, инфильтративного туберкулеза легких и туберкулом.

4. При изучении темы студент должен иметь исходные знания по следующим вопросам:

• пути формирования первичных туберкулезных очагов;

• основные звенья патогенеза очагового туберкулеза;

• основные морфологические признаки обострения очагов.

5. Исходный материал

Международная классификация болезней (МКБ-10).

Шифр: А.15.0.1. Очаговый туберкулез легких

А.15.0.2.- инфильтративный туберкулез

А.15.0.4. Туберкулема легкого.

ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ — клиническая форма туберкулёза, объединяющая различные по патогенезу, морфологическим и клинико-ренгенологическим проявлениям поражения, при которых диаметр каждого патологического образования составляет не более 12 мм, т.е. не превышает поперечного размера лёгочной дольки. Отличительной чертой очагового туберкулёза лёгких считают ограниченность туберкулёзного поражения, которое локализуется в отдельных изолированных лёгочных дольках 1-2 сегментов.

Эпидемиология

Очаговый туберкулёз лёгких обычно развивается через несколько лет после завершения первичного периода туберкулёзной инфекции, поэтому выявляют его чаще увзрослых и диагностируют примерно у 6-15% впервые выявленных больных туберкулёзом. Среди контингентов противотуберкулёзных диспансеров больные очаговым туберкулёзом составляют около 25%.

Патогенез и патологическая анатомия

Свежий очаговый туберкулёз может возникнуть в результате экзогенной суперинфекции либо вследствие реактивации эндогенной инфекции в посттуберкулёзных изменениях. Необходимым условием развития вторичного очагового туберкулёза считают ослабление противотуберкулёзного иммунитета, сформировавшегося во время первичного периода туберкулёзной инфекции.

Экзогенное или эндогенное проникновение микобактерий в ранее не повреждённую лёгочную дольку по бронхам или лимфатическим сосудам сопровождается туберкулёзным лимфангитом вокруг внутридолькового бронха. Воспалительный процесс распространяется и на стенку бронха. Формируется внутридольковый казеозный панбронхит, происходит аспирация казеозно-некротических масс в дистально расположенные бронхиолы и альвеолы. Так развивается внутридольковая казеозная бронхопневмония (очаг Абрикосова). Аспирация микобактерий в соседние внутридольковые бронхи, а также их распространение по лимфатическим сосудам приводят к образованию нескольких очагов казеозной ацинозной, ацинозно-нодозной или лобулярной пневмонии.

Вначале бронхопневмонические очаги бывают преимущественно экссудативными. При отсутствии значительных нарушений в иммунной системе и нормергической реакции тканей на микобактерий туберкулёза воспалительная реакция в сформировавшихся очагах постепенно становится продуктивной. Дальнейшее ослабление иммунитета может привести к возникновению вокруг очагов выраженной воспалительной реакции с преобладанием экссудативного компонента. В этих условиях довольно быстро формируется туберкулёзный инфильтрат.

Свежие туберкулёзные очаги в ряде случаев полностьюрассасываются. Однако чаще процесс рассасывания сочетается с частичным замещением специфических грануляций соединительной тканью. Со временем на месте очага формируется рубец.

Воспалительная реакция при очаговом туберкулёзе может приобретать хроническое течение, когда признаки активного воспаления в очаге сочетаются с явлениями репарации. Постепенно вокруг отдельных очагов формируется фиброзная или гиалиновая капсула (очаги Ашоффа-Пуля).

При обострении хронического очагового туберкулёза казеозные массы в очагах могут подвергнуться расплавлению. В случае их выделения в бронх образуется полость распада. Микобактерии с казеозными массами проникают в другие бронхи - развивается казеозный бронхит, и образуются новые, свежие очаги. В воспалительный процесс наряду с бронхами могут быть вовлечены близлежащие лимфатические сосуды. Лимфогенное распространение возбудителя также приводит к появлению новых, свежих очагов в лёгком. Нарастание воспалительных изменений в ткани вокруг обострившегося очага может привести к формированию пневмонического фокуса и развитию более тяжёлой инфильтративной формы туберкулёза лёгких.